Что такое iga нефропатия

IgA-нефропатия при системных заболеваниях, персистирующих инфекциях, хронических болезнях печени (обзор литературы)

В обзоре анализируются особенности вторичной IgA-нефропатии, осложняющей пурпуру Шенлейна–Геноха, серонегативные спондилоартриты, глютеновую энтеропатию, HCV-инфекцию, ВИЧ-инфекцию, цирроз печени, наследственные нефриты.

The review discusses peculiarities of secondary IgA-nephropathy, complicating Henoch–Schonlein purpura, spondyloarthropathies, gluten enteropathy HCV infections, AIDS, liver cirrhosis, hereditary nephritis.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) — одна из самых частых форм хронического брайтова нефрита, отличающаяся гематурией с медленным прогрессированием в хроническую болезнь почек (ХБП). Среди больных терминальной уремией, сегодня находящихся на заместительной почечной терапии, у каждого четвертого диагностируется IgA-нефропатия [1]. Более редкие формы IgA-нефропатии характеризуются такими признаками активности, как высокая протеинурия, диффузная пролиферация мезангия, пролиферация эндотелия капилляров клубочков, экстракапиллярная пролиферация, гломерулярные депозиты фибрина, выраженный фокальный гломерулосклероз [2, 3].

Трактовка впервые обнаруженной IgA-нефропатии часто затруднительна. IgA-нефропатия выступает не только как форма распространенного брайтова нефрита, но часто должна расцениваться как «почечная» маска системных заболеваний (геморрагический васкулит, анкилозирующий спондилоартрит), персистирующих инфекций (ВИЧ-инфекция, HCV-инфекция, туберкулез), цирроза печени (ЦП), заболеваний кишечника (целиакия, болезнь Крона, неспеци­фический язвенный колит — НЯК), тяжелых форм кожных заболеваний — псориаз, герпетиформный дерматит (см. табл.) [4–6].

Дальнейшее изучение этиологии и патогенетических механизмов вторичных IgA-нефропатий перспективно для разработки новых методов лечения и профилактики болезни Берже.

IgA-нефропатия при хронических заболеваниях печени

IgA-нефропатия при HCV-инфекции

Для IgA-нефропатии при HCV-инфекции более характерна поздняя манифестация — после многолетнего медленного формирования вирусного ЦП, когда нарушается деградация IgA в печени и формируется инсулинорезистентность. Значительно раньше (на стадии хронического гепатита) формируется вирусный мембранопролиферативный нефрит (МБПГН). Поэтому от характерных проявлений IgA-нефропатии в виде гематурии с умеренной протеинурией на фоне нормотензии необходимо отличать криоглобулинемический МБПГН с рецидивами острого нефритического синдрома (ОНС), а также иммунотактоидный нефрит [7, 8]. При этом важное диагностическое значение имеет обнаружение криоглобулинемии смешанного II типа (СКГ II) с выраженной репликацией вируса гепатита С [9]. Криоглобулиемический МБПГН и иммунотактоидный нефрит отличаются ускоренным прогрессированием или развитием быстропрогрессирующего нефрита. Крайне неблагоприятен прогноз при HCV позитивной тромботической тромбоцитопенической пурпуре с злокачественной гипертензией (ЗГ) и прогрессирующей энцефалопатией.

IgA-нефрит при алкогольном циррозе печени

При алкогольном декомпенсированном ЦП признаки IgA-нефропатии обнаруживаются у каждого десятого больного. При этом механизмы нарастания в крови уровня IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов, обусловленные снижением печеночной деградации IgA при прогрессировании цирроза [10], проявляются типичной картиной латентного нефрита с гематурией [11, 12]. Стойкая гипертензия наблюдалась в 15–20%, чаще носит контролируемый характер, ассоциируется с хроническими нарушениями пуринового обмена [13]. У половины больных алкогольным гематурическим нефритом обнаруживается кальцинирующий панкреатит, алкогольная кардиомиопатия, периферическая полинейропатия. Течение почечного процесса медленно прогрессирующее или рецидивирующее [13]. Рецидив нефрита развивается у 30% больных в первые сутки после алкогольного эксцесса, нередко ассоциирован с атакой острого алкогольного гепатита и напоминает ОНС. В 5% развивается экстракапиллярный быстропрогрессирующий нефрит (БПГН), наиболее неблагоприятный прогностически. У больного с далеко зашедшим портальным ЦП необходимо дифференцировать прогрессирующую IgA-нефропатию с гепаторенальным синдромом, алкоголь-парацетамоловым синдромом, а также с отравлениями суррогатами алкоголя (гликолин, метиловый спирт, дихлорэтан).

IgA-нефропатия при ВИЧ-инфекции

У ВИЧ-инфицированных больных [14] белой расы чаше других форм нефрита обнаруживается IgA-нефропатия. Мезангиальные IgA-депозиты обнаруживаются у 8% умерших от СПИДа. Дифференциальную диагностику указанной вторичной IgA-нефропатии следует проводить с такими ВИЧ-ассоциированными формами, как коллабирующий вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза, мембранозная нефропатия, люпус-подобный пролиферативный нефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, для которых, в отличие от IgA-нефропатии, характерны тяжелый нефротический синдром (НС), рецидивирующий ОНС или неконтролируемая гипертензия [15, 16].

В 30% ВИЧ-ассоциированной IgA-нефропатии характерна ЗГ. ЗГ сопровождается высокой протеинурией и быстрым прогрессированием в терминальную стадию хронической почечной недостаточности [17]. При этом биопсия почки демонстрировала сочетание мезангиопролиферативного IgA-нефрита с экстракапиллярной пролиферацией в 10–20% клубочков, тяжелым нефроангиосклерозом и фибриноидным некрозом артериол, напоминающим тромботическую микроангиопатию. Выявлена корреляция между тяжестью артериальной гипертензии и нефроангиосклероза, с одной стороны, и степенью вирусной нагрузки (ВИЧ) — с другой. Предполагается, что ЗГ с признаками ТМА обусловлена прямым повреждающим действием ВИЧ на эндотелий почечных артериол.

IgA-нефропатия при серонегативных спондилоартритах

К серонегативным спондилоартритам относятся болезнь Бехтерева, артритры при распространенном псориазе, синдроме Рейтера, НЯК, болезни Крона. Данные формы объединяет патология иммунного ответа с антигеном гистосовместимости HLA В27 [18]. Общим для всех указанных спондилоартритов является нарушение клеточного иммунитета (СD4-Т-лимфоцитов). Реактивные артриты, ассоциированные с хронической воспалительной диареей (НЯК), хроническим уретритом (синдром Рейтера) характеризуются гиперпродукцией IgA с высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции, нефропатиями и васкулитами [19]. Среди клинических маркеров — сакроилеит, гемоколит, мальабсорбция, прогрессирующий передний увеит, иридоциклит, конъюнктивит с уретритом [20]. IgA-нефропатия, как правило, проявляется микрогематурией с минимальной протеинурией без стойкой гипертензии и медленным прогрессированием.

Дифференциальная диагностика вторичной IgA-нефропатии должна проводиться с лекарственным хроническим тубулоинтерстициальным нефритом при свойственном сакроилеиту длительном приеме ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, с хроническим уретритом и пиелонефритом (чаще при синдроме Рейтера). При далеко зашедшем спондилоартрите с нарастанием протеинурии и формированием стойкого НС на фоне тенденции к гипотензии вероятен диагноз генерализованного АА-амилоидоза. Решающее значение в диагностике амилоидной нефропатии имеет биопсия почки или слизистой прямой кишки.

IgA-нефропатия при целиакии

Целиакия (лат. Morbus coeliacus; целиакия) — заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена (с сенсибилизацией к нему). При этом всасывающиеся продукты неполного расщепления глютена оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, индуцируют аллергические реакции (вплоть до глиадинового шока), что приводит к гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки с развитием синдрома мальабсорбции.

При врожденной форме целиакии прогрессирующее поражение тонкого кишечника с тяжелым синдромом мальабсорбции препятствует росту и развитию ребенка [21]. Непереносимость глютена у взрослых мало изучена. Популяционные исследования последних десятилетий показали, что серологические и гистологические признаки целиакии регистрируются в десятки и сотни раз чаще, чем манифестные формы заболевания [22]. Также целиакия может иметь приобретенный характер, осложняя хронические энтериты.

Поражение почек при целиакии обусловлено циркулирующими иммунными комплексами, содержащими IgA-антитела к белку глиадину, которые способны фиксироваться на мезангиальных клетках с помощью глиадин-опосредованных лектиновых связей [23]. По данным многочисленных исследований антиглиадиновые IgA-антитела выявляются у большинства больных с IgA-нефропатией (70–100%), в то же время типичная целиакия обнаруживается лишь у 3% из них [24–28]. IgA-нефропатия при целиакии проявляется микрогематурией и протеинурией менее 1 г/сутки без гипертензии или может протекать субклинически [29, 30]. Имеются данные о положительном влиянии аглютеновой диеты на течение IgA-нефропатии [23, 31, 32].

IgA-нефропатия при геморрагическом васкулите

Типичным проявлением геморрагического васкулита (пурпуры Шенлейна–Геноха) является сочетание рецидивов кожной геморрагической пурпуры с преходящим поражением крупных суставов, абдоминальным синдромом и поражением почек [33]. Атака абдоминального синдрома может осложниться желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью. Наблюдаются случаи нетипичного течения: почечная манифестация с отсроченным (на несколько месяцев, иногда — 1–2 года) присоединением артритов вместе с кожно-абдоминальной пурпурой. Учитывая указанные клинические наблюдения и общность патогенетических механизмов IgA-нефрита при геморрагическом васкулите с болезнью Берже, предполагается, что имеют место системная и локальная (почечная) формы одного и того же заболевания [34].

IgA-нефрит Шенлейна–Геноха чаще проявляется микрогематурией в сочетании с протеинурией, не превышающей 1 г/сутки. Гипертензия наблюдается не чаще чем у 15–20% больных [35]. Нефротический синдром формируется в 20–30% случаев чаще на поздней стадии болезни. В 5–10% случаев развивается БПГН с экстракапиллярной пролиферацией [36].

IgA-нефропатия и синдром Альпорта

Синдром Альпорта — наследственный гематурический нефрит с прогрессирующей потерей слуха, наследуемый по доминантному типу и сцепленный с Х-хромосомой. Поражение почек, приводящее мужчин с синдромом Альпорта к исходу в терминальную стадию ХБП, не связано с иммунокомплексными механизмами, а обусловлено мутацией генов коллагена БМК клубочков [37, 38]. IgA-нефропатия в семьях носителей патологических генов и больных синдромом Альпорта встречается чаще и протекает с более быстрым прогрессированием. Дифференциальная диагностика IgA-нефропатии с синдромом Альпорта осложняется развитием обоих заболеваний в молодом возрасте и преимущественно у мужчин, а также сходством почечной симптоматики. Для разграничения c IgA-нефропатией имеют ценность инструментальное исследование слуха, выявление аномалий хрусталика и роговицы, иммунологических нарушений, а также генетический анализ и изучение родословной. В сложных случаях применяется биопсия почки [39].

Заключение

В основе формирования аномального IgA-опосредованного иммунного ответа могут быть постэнтероколитическая или урогенитальная инфекция, нарушение печеночной деградации IgA при прогрессирующем ЦП, наследственная предрасположенность, включая носительство генов синдрома Альпорта, гена гистосовместимости HLA B27. Повышение в крови полимерного IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов наблюдается у большинства ВИЧ-инфицированных, у пациентов с целиакией, НЯК и у 90% больных псориатическим артритом. Общим для большинства форм вторичной IgA-нефропатии является нарушение функции Т-хелперов (СD4-Т-лимфоцитов) с высоким риском иммунокомплексных осложнений, прогрессирования ВИЧ-инфекции. Полимерный IgA1 демонстрирует антительную активность к HIV-IgG и HIV-IgM [40, 41]. При IgA-нефритах необычно высока инфицированность другими вирусами. Так, от 60% до 80% больных алкогольным ЦП являются хроническими носителями HCV или HBV, что дополнительно усугубляет иммунодефицит. Иммунокомплексная патология реализуется рецидивами кожного васкулита, аортита, увеита, иммунокомплексным нефритом, инфекционными осложнениями. У 30–40% указанных больных выявляются инфицирование микобактериями туберкулеза, стафилококками.

Лечение вторичной IgA-нефропатии в первую очередь зависит от основного заболевания. При этом если при алкогольном циррозе и целиакии могут быть эффективны нелекарственные методы (алкогольная абстиненция, аглютеновая диета), то при ВИЧ+ и при HCV+ IgA-нефропатии показана противовирусная терапия, а при IgA-нефропатии в рамках Шенлейн–Геноховского васкулита или активного спондилоартрита показаны иммуносупрессанты.

Литература

ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

IgA- нефропатия при системных заболеваниях, персистирующих инфекциях, хронических болезнях печени/ А. Ю. Николаев, А. В. Малкоч

Для цитирования: Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 48-51

Теги: инфекция, болезни печени, поражение почек

Источник

Публикации в СМИ

Болезнь Берже

Болезнь Берже (IgA-нефропатия) — заболевание клубочкового аппарата почки с мезангиальными отложениями IgA, основным проявлением которого является рецидивирующая гематурия. Статистические данные. Наблюдают часто. Составляет от 5 до 50% случаев хронического гломерулонефрита; чаще болеют мужчины молодого возраста.

Генетические особенности • Выявлена ассоциация между IgA-нефритом и наличием Аг HLA-DR4, а также HLA-BW35 • Возможны семейные случаи • Выявлена связь прогрессирования IgA-нефропатии с полиморфизмом гена АПФ.

Патогенез • Выяснен далеко не полностью • Генетический или приобретённый дефект иммунной регуляции гиперпродукция IgA с его отложением в мезангии.

Патоморфология • Пролиферация мезангия • В мезангии отложения IgA.

Клиническая картина • Чаще развивается в молодом возрасте • Микрогематурия в сочетании с минимальной протеинурией (до 1 г/сут) без экстраренальных проявлений и нарушений функций почек. Характерна «синфарингитная» (возникающая после острого респираторного заболевания [ОРЗ]) макрогематурия, иногда с эпизодами болей в почках, ОПН. Гематурия появляется через 1–2 дня после лихорадочного состояния (в отличие от постстрептококкового гломерулонефрита) • Редко возникают нефротический или остронефритический синдром • У 30% больных наблюдают артериальную гипертензию; при длительном течении заболевания её частота увеличивается до 50%.

Лабораторные данные • Уровень комплемента в сыворотке не снижен • У 50–70% больных выявляют повышенную концентрацию в крови ЦИК, повышение IgA.

Диагностическая тактика • Диагноз основан на биопсии почек — отложения IgA обнаруживают методом иммунофлюоресценции • IgA-нефропатию следует предполагать, если у больного молодого возраста имеется рецидивирующая макрогематурия или изолированные микрогематурия и протеинурия, часто в сочетании с повышенным АД и эпизодами инфекций дыхательных путей.

Лечение • Иногда эффективны антибиотикотерапия или изменение диеты • Больным с изолированной гематурией назначают ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда, дипиридамол • При протеинурии более 1 г/сут, нарушении функций почек, артериальной гипертензии, отёках или морфологических признаках активности дополнительно назначают ГК: преднизолон в дозе 60 мг/сут через день в течение 3 мес с постепенным снижением дозы • При протеинурии более 3 г/сут или нефротическом синдроме — ГК, цитостатики, в т.ч. пульс-терапия циклоспорином. Лечение ХПН.

Наблюдение • Пациентов наблюдает нефролог или терапевт (педиатр): контроль АД, анализов крови, мочи, функции почек • Диета, санация очагов инфекции, коррекция артериальной гипертензии, антиагреганты.

Профилактика • Первичная профилактика не разработана • Вторичная —соблюдение диеты, предупреждение переохлаждений, простудных заболеваний.

Течение и прогноз вариабельны • 20-летняя выживаемость — около 50% • У 15–30% больных через 10–15 лет развивается почечная недостаточность. Прогностически неблагоприятные факторы: пожилой возраст, выраженная протеинурия, артериальная гипертензия и обнаружение полулуний или сегментарного склероза при биопсии почки.

МКБ-10. N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия.

Код вставки на сайт

Болезнь Берже

Болезнь Берже (IgA-нефропатия) — заболевание клубочкового аппарата почки с мезангиальными отложениями IgA, основным проявлением которого является рецидивирующая гематурия. Статистические данные. Наблюдают часто. Составляет от 5 до 50% случаев хронического гломерулонефрита; чаще болеют мужчины молодого возраста.

Генетические особенности • Выявлена ассоциация между IgA-нефритом и наличием Аг HLA-DR4, а также HLA-BW35 • Возможны семейные случаи • Выявлена связь прогрессирования IgA-нефропатии с полиморфизмом гена АПФ.

Патогенез • Выяснен далеко не полностью • Генетический или приобретённый дефект иммунной регуляции гиперпродукция IgA с его отложением в мезангии.

Патоморфология • Пролиферация мезангия • В мезангии отложения IgA.

Клиническая картина • Чаще развивается в молодом возрасте • Микрогематурия в сочетании с минимальной протеинурией (до 1 г/сут) без экстраренальных проявлений и нарушений функций почек. Характерна «синфарингитная» (возникающая после острого респираторного заболевания [ОРЗ]) макрогематурия, иногда с эпизодами болей в почках, ОПН. Гематурия появляется через 1–2 дня после лихорадочного состояния (в отличие от постстрептококкового гломерулонефрита) • Редко возникают нефротический или остронефритический синдром • У 30% больных наблюдают артериальную гипертензию; при длительном течении заболевания её частота увеличивается до 50%.

Лабораторные данные • Уровень комплемента в сыворотке не снижен • У 50–70% больных выявляют повышенную концентрацию в крови ЦИК, повышение IgA.

Диагностическая тактика • Диагноз основан на биопсии почек — отложения IgA обнаруживают методом иммунофлюоресценции • IgA-нефропатию следует предполагать, если у больного молодого возраста имеется рецидивирующая макрогематурия или изолированные микрогематурия и протеинурия, часто в сочетании с повышенным АД и эпизодами инфекций дыхательных путей.

Лечение • Иногда эффективны антибиотикотерапия или изменение диеты • Больным с изолированной гематурией назначают ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда, дипиридамол • При протеинурии более 1 г/сут, нарушении функций почек, артериальной гипертензии, отёках или морфологических признаках активности дополнительно назначают ГК: преднизолон в дозе 60 мг/сут через день в течение 3 мес с постепенным снижением дозы • При протеинурии более 3 г/сут или нефротическом синдроме — ГК, цитостатики, в т.ч. пульс-терапия циклоспорином. Лечение ХПН.

Наблюдение • Пациентов наблюдает нефролог или терапевт (педиатр): контроль АД, анализов крови, мочи, функции почек • Диета, санация очагов инфекции, коррекция артериальной гипертензии, антиагреганты.

Профилактика • Первичная профилактика не разработана • Вторичная —соблюдение диеты, предупреждение переохлаждений, простудных заболеваний.

Течение и прогноз вариабельны • 20-летняя выживаемость — около 50% • У 15–30% больных через 10–15 лет развивается почечная недостаточность. Прогностически неблагоприятные факторы: пожилой возраст, выраженная протеинурия, артериальная гипертензия и обнаружение полулуний или сегментарного склероза при биопсии почки.

МКБ-10. N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия.

Источник

Клинические рекомендации по диагностике и лечению IgA-нефропатии

«Утверждено»
18 декабря 2014 г.

Рабочая группа

Шилов Е.М. Вице-президент НОНР, главный нефролог РФ, зав. кафедрой нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, д.м.н., профессор

Бобкова И.Н. Зав. НИО нефрологии НИЦ, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, д.м.н., ответственный секретарь НОНР

Колина И.Б. Старший научный сотрудник НИО нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, к.м.н.

Камышова Е.С. Старший научный сотрудник НИО нефрологии НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, к.м.н.

АННОТАЦИЯ

Представленные рекомендации обобщают принятые в мире подходы к диагностике и лечению одного из наиболее распространенных видов гломерулонефрита – IgA-нефропатии. Они cоставлены в соответствии с современными международными [1] и отечественными [2] рекомендациями по лечению гломерулонефритов, основанными на результатах систематических обзоров и мета-анализов релевантных клинических исследований, а также накопленном на сегодняшний отечественном опыте адаптации международных рекомендаций к условиям Российского здравоохранения.

Данные Рекомендации не следует рассматривать в качестве стандарта оказания медицинской помощи, поскольку в существующей клинической практике объем диагностики и лечения определяется индивидуальными особенностями пациентов, доступностью ра зличных лекарственных средств и спецификой конкретного лечебного учреждения. За уместность применения данных Рекомендаций в конкретной ситуации несет ответственность использующий их врач.

ОЦЕНКА СИЛЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ И УРОВНЯ ИХ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

Для рекомендаций сила указана как уровень 1, 2 или «нет степени» (табл.1), качество доказательной базы обозначено как А, В, С (табл.2).

Таблица 1. Оценка силы рекомендаций (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

Уровень

Оценка рекомендаций

Со стороны пациентов

Со стороны врача

Дальнейшее направление использования

Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»

Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь

Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем

Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций

Уровень 2 «Эксперты полагают»

Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь

Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента

Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта

«Нет градации» (НГ)

Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя эксперта или тогда, когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств,используемых в клинической практике.

Таблица 2. Оценка качества доказательной базы (составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO)

А – высокое

Эксперты уверены, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому

Эксперты полагают, что наблюдаемый эффект близок к ожидаемому, но может и существенно отличаться

С – низкое

Наблюдаемый эффект может существенно отличаться от ожидаемого эффекта

D – Очень низкое

Ожидаемый эффект очень неопределенный и может весьма далек от наблюдаемого

Методы, используемые для формулировки рекомендаций: Консенсус экспертов

Сокращения:

блокаторы рецепторов ангиотензина II

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

острая почечная недостаточность

скорость клубочковой фильтрации

терминальная почечная недостаточность

хроническая болезнь почек

хроническая почечная недостаточность

КОДИРОВАНИЕ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10- ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

Класс XIV: Болезни мочеполовой системы

Блок N00-N08: Гломерулярные болезни

Острый нефритический синдром – диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий нефритический синдром – диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Рецидивирующая и устойчивая гематурия – диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Хронический нефритический синдром – диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Нефротический синдром – диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Нефритический синдром неуточненный – диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением – диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

Наследственная нефропатия, не классифицированная в других рубриках – диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит

1. ВВЕДЕНИЕ

IgA-нефропатия (синонимы – IgA-нефрит, болезнь Берже, синфарингитная гематурия) – иммунокомплексный гломерулонефрит, характеризующийся преимущественным отложением в мезангии иммуноглобулина А (IgA), при классическом течении– мезангиальной пролиферацией.

Эпидемиология

Патогенез IgA-нефропатии

Клиническая картина

Основные клинические проявления IgA-нефропатии:

Протеинурия – обычно небольшая ( Таблица 3. Причины вторичной IgA-нефропатии

Заболевания печени: цирроз печени любой этиологии

Заболевания кишечника: целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит

Болезни кожи: псориаз, герпетиформный дерматит

Заболевания легких и бронхов: саркоидоз, муковисцидоз, идиопатический гемосидероз легких, облитерирующий бронхиолит

рак легкого, гортани, поджелудочной железы, опухоли кишечника

Другие системные и аутоиммунные заболевания: геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, криоглобулинемия, склеродермия, синдром Шегрена, болезнь Бехчета, синдром Рейтера

Заболевания, которые могут сочетаться с IgA-нефропатией: ANCA-васкулиты (гранулематоз Вегенера), диабетическая нефропатия, мембранозная нефропатия.

IgA-нефропатию следует дифференцировать с другими мезангиальными формами ГН и рядом наследственных нефропатий, протекающих с гематурией (синдром Альпорта, болезнь тонких мембран).

Необходимо провести полноценное урологическое обследование для исключения опухолей почек и мочевыводящих путей, аномалий строения и положения почек, мочекаменной болезни, которые могут симулировать клиническую картину IgA-нефропатии, а также сосуществовать с ней.

3.ЛЕЧЕНИЕ

Специфического (этиологического) лечения первичной IgA-нефропатии в настоящее время не существует, основная цель терапии – отсрочить начало заместительной почечной терапии [1].

Рекомендация 3. Тактика лечения больных IgA-нефропатией основывается на оценке риска прогрессирования с помощью клинико-лабораторных и морфологических критериев (НГ).

Установлен ряд факторов, оказывающих наиболее значимое влияние на почечный прогноз у больных IgA-нефропатией 39(табл. 4).

Клинико-лабораторные

Снижение СКФ или повышение уровня креатинина в крови на момент установления диагноза или в течение заболевания

Артериальная гипертензия на момент установления диагноза или в течение заболевания

Персистирующая протеинурия ≥ 1 г/сут

Старший возраст на момент начала заболевания

Генетические

Отягощенный по IgA-нефропатии семейный анамнез;

Носительство генотипа DD полиморфного маркера I/D гена АСЕ.

Морфологические

Светооптическая микроскопия: спайки с капсулой и полулуния, гломерулярный склероз, атрофия канальцев, интерстициальн ый фиброз, утолщение сосудистой стенки

Иммунофлюоресценция:отложения IgA в капиллярных петлях

Электронная микроскопия:мезангиолизис, дефекты гломерулярной базальной мембраны

Для стандартизации выраженности изменений при световой микроскопии, определения прогноза и выбора тактики лечения была разработана Оксфордская классификация IgA-нефропатии [41,42]. Показано, что с неблагоприятным почечным прогнозом (независимо от исходных клинический проявлений, а также уровня ПУ и качества контроля АГ) коррелирует выраженность следующих морфологических изменений (шкала MEST):

мезангиальной гиперклеточности (М: M₀ 0,5);

эндокапиллярной гиперклеточности (Е: E₀ = нет; E₁ = есть);

сегментарного гломерулосклероза (S: S₀ = нет; S₁ = есть);

тубулярной атрофии и интерстициального фиброза (Т: T₀ 50%).

Однако данная классификация не учитывает наличие полулуний и некротизирующих повреждений.

Оксфордская классификация применяется в Европе, Северной Америке, Китае. В нашей стране доказательная база ее валидности недостаточная, необходимы дальнейшие исследования.

Стратификация групп риска больных IgA-нефропатией:

Низкий риск: пациенты без ПУ или с ПУ 0,5-1 г/сут и сохранной функцией почек и/или с умеренно сниженной СКФ (но не 2 ) и/или с АГ.

Отбор больных в группы терапии осуществляется в соответствии с выявленным риском прогрессирования (табл. 5), общий алгоритм лечения представлен на рис. 1.

Больным с изолированной гематурией, а также с сочетанием гематурии с минимальной ПУ ( 0,5 г/сут показана нефропротективная терапия.
Возможно присоединение рыбьего жира.

При ПУ нефротического уровня или персистировании ПУ > 1 г/сут (несмотря на терапию иАПФ/БРА в течение 3-6 мес. и адекватный контроль АД) и СКФ > 50 мл/мин/1,73 м 2 показана иммуносупрессивная терапия.

3.1.Нефропротективная терапия 44

Рекомендация 3.1.1. Предлагается лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) при ПУ от 0,5 до 1 г/сут. (2D)

Рекомендация 3.1.2. Рекомендуется длительное лечение иАПФ или БРА при ПУ > 1 г/сут, с повышением дозы препаратов в зависимости от АД. (1В).

Рекомендация 3.1.3. При IgA-нефропатии целевым следует считать АД 1 г/сут. (НГ)

При отсутствии ответа на монотерапию кортикостероидами (ГКС) тактика дальнейшей иммуносупрессивной терапии не определена, соответствующие рандомизированные клинические исследования не проводились.

Рекомендация 3.2.4. Предлагается не использовать микофенолата мофетил для лечения IgA-нефропатии в качестве препарата «первой линии». (НГ)

3.3.Лечение атипичных форм IgA-нефропатии 79

Болезнь минимальных изменений с депозитами IgA

Рекомендация 3.3.1. У пациентов с НС и выявленными при биопсии признаками болезни минимальных изменений смезангиальными депозитами IgA рекомендуется проводить лечение в соответствии с рекомендациями для болезни минимальных изменений. (2В)

IgA-нефропатия с макрогематурией и ассоциированной с ней ОПН

Рекомендация 3.3.3. Предлагается проводить поддерживающую терапию ОПН при IgA-нефропатии, если при биопсии, выполненной во время эпизода макрогематурии, имеются только признаки острого канальцевого некроза с эритроцитарными цилиндрами в просвете канальцев. (2С)

IgA-нефропатия с полулуниями

Рекомендация 3.3.4. При IgA-нефропатии с быстропрогрессирующим ухудшением функции и выявлением в биоптате полулуний более чем в 50% клубочков предлагается лечение кортикостероидами и циклофосфамидом по схеме, аналогичной схеме лечения АНЦА-васкулитов. (2D)

3.4.Другие виды лечения 82

Диета. Диетические рекомендации разрабатываются индивидуально с учетом особенностей течения заболевания у конкретного больного в соответствии с рекомендациями по лечению ХБП.

Ограничивается потребление соли (до 3–5 г/сут).

Низкоаллергенная диета (ограничение глютена, мяса, молока) не замедляет прогрессирования заболевания, но может быть предложена при сочетании IgA-нефропатии с целиакией (НГ).

По мере снижения функции почек при отсутствии противопоказаний ограничивают потребление белка с пищей: до 0,6 г/кг массы тела/сут при СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м 2 (при условии применения кетоаналогов аминокислот).

Больным с ожирением, гиперлипидемией, снижением толерантности к углеводам, лимитируют употребление животных жиров и легко усваиваемых углеводов.

Отказ от курения и употребления алкоголя.

Устранение очагов инфекции.

Рекомендация 3.4.1. Целесообразна санация очагов инфекции, провоцирующих обострение заболевания. (НГ)

Применение дезагрегантов.

4.ПРОГНОЗ

Течение IgA-нефропатии считают в целом благоприятным. У больных с минимальной ПУ отмечается низкий риск прогрессирования.

Факторы неблагоприятного прогноза обсуждались выше (см. п. 3 «Оценка риска прогрессирования»).

IgA-нефропатия рецидивирует в 20-60% трансплантатов. Рецидив заболевания приводит к ухудшению функции и потере трансплантата в 1,3-16% случаев [11,12].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Сhapter 10: immunoglobulin A nephropathy. Kidney Int Suppl 2012;2: S209-S217.

Мухин Н.А., Козловская Л.В., Шилов Е.М. и др. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Рук. для практикующих врачей. М.: Литерра, 2006; 896 с.

Li P.K., Ho K.K., Szeto C.C. et al. Prognostic indicators of IgA nephropathy in the Chinese–clinical and pathological perspectives. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 64– 69.

Nair R., Walker P.D. Is IgA nephropathy the commonest primary glomerulopathy among young adults in the USA? Kidney Int 2006; 69:1455–1458.

Maisonneuve P., Agodoa L., Gellert R. et al. Distribution of primary renal diseases leading to end-stage renal failure in the United States, Europe, and Australia/New Zealand: results from an international comparative study. Am J Kidney Dis 2000;35:157- 65.

Waldherr R., Rambausek M., Duncker W.D., Ritz E. Frequency of mesangial IgA deposits in a non-selected autopsy series. Nephrol Dial Transplant 1989; 4: 943–946.

Suzuki K., Honda K., Tanabe K. et al. Incidence of latent mesangial IgA deposition in renal allograft donors in Japan. Kidney Int 2003; 63: 2286–2294.

J ennette J.C., Wall S.D., Wilkman A.S. Low incidence of IgA nephropathy in blacks. Kidney Int 1985; 28:944-50.

D ’Amico G., Colasanti G., Barbiano di Belgioioso G. et al. Long-term follow-up of IgA mesangial nephropathy: clinico-histological study in 374 patients. Semin Nephrol 1987; 7: 355-8.

Ibels L.S., Gyory A.Z. IgA nephropathy: analysis of the natural history, important factors in the progression of renal disease, and a review of the literature. Medicine (Baltimore) 1994; 73: 79-102.

Choy B.Y., Chan T.M., Lai K.N. Recurrent glomerulonephritis after kidney transplantation. Am J Transplant 2006; 6: 2535-2542.

Moroni G., Longhi S., Quaglini S., et al. The long-term outcome of renal transplantation of IgA nephropathy and the impact of recurrence on graft survival. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1305-1314.

Suzuki H., Kiryluk K., Novak J. et al. The pathophysiology of IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1795-803.

Novak J., Julian B.A., Mestecky J., Renfrow M.B. Glycosylation of IgA1 and pathogenesis of IgA nephropathy. Semin Immunopathol 2012; 34: 365-82.

Boyd J.K., Cheung C.K., Molyneux K. et al. An update on the pathogenesis and treatment of IgA nephropathy. Kidney Int 2012; 81: 833-43.

Gharavi A.G., Yan Y., Scolari F. et al. IgA nephropathy, the most common cause of glomerulonephritis, is linked to 6q22-23. Nat Genet 2000; 26: 354–357.

Bisceglia L., Cerullo G., Forabosco P. et al. Genetic heterogeneity in Italian families with IgA nephropathy: suggestive linkage for two novel IgA nephropathy loci. Am J Hum Genet 2006; 79: 1130–1134.

Szeto C.C., Lai F.M., To K.F. et al. The natural history of immunoglobulin a nephropathy among patients with hematuria and minimal proteinuria. Am J Med 2001; 110: 434-437.

Donadio J.V., Grande J.P. IgA nephropathy. N Engl J Med 2002; 347: 738-748.

Wyatt R.J., Julian B.A. IgA nephropathy. N Engl J Med 2013; 368: 2402-2414.

Habib R., Niaudet P., Levy M. Schцnlein-Henoch purpura nephritis and IgA nephropathy. In: Tisher C, Brenner BM, eds. Renal pathology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1994: 472-523.

D’Amico G. Influence of clinical and histological features on actuarial renal survival in adult patients with idiopathic IgA nephropathy, membranous nephropathy, and membranoproliferative glomerulonephritis: survey of the recent literature. Am J Kidney Dis 1992; 20: 315-323.

Berthoux F., Mohey H., Laurent B. et al. Predicting the risk for dialysis or death in IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 752-761.

Wakai K., Kawamura T., Endoh M. et al. A scoring system to predict renal outcome in IgA nephropathy: from a nationwide prospective study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2800-2808.

Coppo R., D’Amico G. Factors predicting progression of IgA nephropathies. J Nephrol 2005; 18: 503-512.

Bartosik L.P., Lajoie G., Sugar L., Cattran D.C. Predicting progression in IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 2001; 38: 728-735.

Ikee R., Kobayashi S., Saigusa T. et al. Impact of hypertension and hypertension-related vascular lesions in IgA nephropathy. Hypertens Res 2006; 29: 15-22.

Donadio J.V., Bergstralh E.J., Grande J.P., Rademcher D.M. Proteinuria patterns and their association with subsequent end-stage renal disease in IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1197-1203.

Le W., Liang S., Hu Y. et al. Long-term renal survival and related risk factors in patients with IgA nephropathy: results from a cohort of 1155 cases in a Chinese adult population. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1479-1485.

Maixnerova D., Bauerova L., Skibova J. et al. The retrospective analysis of 343 Czech patients with IgA nephropathy—​one centre experience. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1492-1498.

Harden P.N., Geddes C., Rowe P.A. et al. Polymorphisms in angiotensin-converting- enzyme gene and progression of IgA nephropathy. Lancet 1995; 345: 1540-1542.

Hunley T.E., Julian B.A., Phillips J.A. 3rd. et al. Angiotensin converting enzyme gene polymorphism: potential silencer motif and impact on progression in IgA nephropathy. Kidney Int 1996; 49: 571-577.

Bonnet F., Deprele C., Sassolas A. et al. Excessive body weight as a new independent risk factor for clinical and pathological progression in primary IgA nephritis. Am J Kidney Dis 2001; 37: 720-727.

Syrjänen J., Mustonen J., Pasternack A. Hypertriglyceridaemia and hyperuricaemia are risk factors for progression of IgA 48. nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 34-42.

Yamamoto R., Nagasawa Y., Shoji T. et al. Cigarette smoking and progression of IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 2010; 56: 313-324.

Daniel L., Saingra Y., Giorgi R. et al. Tubular lesions determine prognosis of IgA nephropathy. Am J Kidney Dis 2000; 35: 13-20.

Weber C.L., Rose C.L., Magil A.B. Focal segmental glomerulosclerosis in mild IgA nephropathy: a clinical-pathologic study. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 483-488.

Lee H.S., Lee M.S., Lee S.M. et al. Histological grading of IgA nephropathy predicting renal outcome: revisiting H. S. Lee’s glomerular grading system. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 342-348.

Manno C., Strippoli G.F., D’Altri C. et al. A novel simpler histological classification for renal survival in IgA nephropathy: a retrospective study. Am J Kidney Dis 2007; 49: 763- 775.

Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Cattran D.C., Coppo R. et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int 2009; 76: 534- 545.

Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Roberts I.S., Cook H.T. et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009; 76: 546-556.

Reid S., Cawthon P.M., Craig J.C. et al. Non-immunosuppressive treatment for IgA nephropathy. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD003962.

Kunz R., Friedrich C., Wolbers M., Mann J.F. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008; 148: 30-48.

Kanno Y., Okada H., Saruta T., Suzuki H. Blood pressure reduction associated with preservation of renal function in hypertensive patients with IgA nephropathy: a 3-year follow-up. Clin Nephrol 2000; 54: 360-365.

Praga M., Gutiérrez E., González E. et al. Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors: a randomized and controlled trial. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1578-1583.

Li P.K., Leung C.B., Chow K.M. et al. Hong Kong study using valsartan in IgA nephropathy (HKVIN): a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Kidney Dis 2006; 47: 751-760.

Coppo R., Peruzzi L., Amore A. et al. IgACE: a placebo-controlled, randomized trial of angiotensin-converting enzyme inhibitors in children and young people with IgA nephropathy and moderate proteinuria. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880-1888.

Cattran D.C. Is proteinuria reduction by angiotensin-converting enzyme inhibition enough to prove its role in renal protection in IgA nephropathy? J Am Soc Nephrol 2007;18:1633-1634.

Li P.K., Kwan B.C., Chow K.M. et al. Treatment of early immunoglobulin A nephropathy by angiotensin-converting enzyme inhibitor. Am J Med 2013; 126: 162-168.

Catapano F., Chiodini P., De Nicola L. et al. Antiproteinuric response to dual blockade of the renin-angiotensin system in primary glomerulonephritis: meta-analysis and metaregression. Am J Kidney Dis 2008; 52: 475-485.

Donadio J.V. Jr, Bergstralh E.J., Offord K.P. et al. A controlled trial of fish oil in IgA nephropathy. Mayo Nephrology Collaborative Group. N Engl J Med 1994; 331: 1194- 1199.

Donadio J.V. Jr, Larson T.S., Bergstralh E.J., Grande J.P. A randomized trial of high- dose compared with low-dose omega-3 fatty acids in severe IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 791-799.

Ferraro P.M., Ferraccioli G.F., Gambaro G. et al. Combined treatment with renin- angiotensin system blockers and polyunsaturated fatty acids in proteinuric IgA nephropathy: a randomized controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 156-160.

Floege J., Eitner F. Present and future therapy options in IgA-nephropathy. J Nephrol 2005; 18: 354-361.

Locatelli F., Del Vecchio L., Pozzi C. The patient with IgA glomerulonephritis-what is the role of steroid treatment? Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1057-1060.

Lv J., Xu D., Perkovic V. et al. Corticosteroid therapy in IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1108-1114.

Pozzi C., Andrulli S., Del Vecchio L. et al. Corticosteroid effectiveness in IgA nephropathy: long-term results of a randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol 2004; 15:157-163.

Manno C., Torres D.D., Rossini M. et al. Randomized controlled clinical trial of corticosteroids plus ACE-inhibitors with long-term follow-up in proteinuric IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 3694-3701.

Lai K.N., Lai F.M., Ho C.P., Chan K.W. Corticosteroid therapy in IgA nephropathy with nephrotic syndrome: a long-term controlled trial. Clin Nephrol 1986; 26: 174-180.

Mustonen J., Pasternack A., Rantala I. The nephrotic syndrome in IgA glomerulonephritis: response to corticosteroid therapy. Clin Nephrol 1983; 20: 172-176.

Cheng I.K., Chan K.W., Chan M.K. Mesangial IgA nephropathy with steroid-responsive nephrotic syndrome: disappearance of mesangial IgA deposits following steroid-induced remission. Am J Kidney Dis 1989; 14: 361-364.

Walker R.G., Yu S.H., Owen J.E., Kincaid-Smith P. The treatment of mesangial IgA nephropathy with cyclophosphamide, dipyridamole and warfarin: a two-year prospective trial. Clin Nephrol 1990; 34: 103-107.

Ballardie F.W., Roberts I.S. Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 142-148.

Yoshikawa N., Honda M., Iijima K. et al. Steroid treatment for severe childhood IgA nephropathy: a randomized, controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 511-517.

Pozzi C., Andrulli S., Pani A. et al. Addition of azathioprine to corticosteroids does not benefit patients with IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1783-1790.

Floege J., Eitner F. Combined immunosuppression in high-risk patients with IgA nephropathy? J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1604-1606.

Floege J., Eitner F. Current therapy for IgA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011; 22: 1785-1794.

Kamei K., Nakanishi K., Ito S. et al. Long-term results of a randomized controlled trial in childhood IgA nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 1301-1307.

Maes B.D., Oyen R., Claes K. et al. Mycophenolate mofetil in IgA nephropathy: results of a 3-year prospective placebo-controlled randomized study. Kidney Int 2004; 65: 1842- 1849.

Tang S.C., Tang A.W., Wong S.S. et al. Long-term study of mycophenolate mofetil treatment in IgA nephropathy. Kidney Int 2010; 77: 543-549.

Dal Canton A., Amore A., Barbano G. et al. One-year angiotensin-converting enzyme inhibition plus mycophenolate mofetil immunosuppression in the course of early IgA nephropathy: a multicenter, randomised, controlled study. J Nephrol 2005; 18: 136-140.

Lai K.N., Lai F.M., Li P.K., Vallance-Owen J. Cyclosporin treatment of IgA nephropathy: a short term controlled trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 295: 1165-1168.

Kim Y.C., Chin H.J., Koo H.S., Kim S. Tacrolimus decreases albuminuria in patients with IgA nephropathy and normal blood pressure: a double-blind randomized controlled trial of efficacy of tacrolimus on IgA nephropathy. PLoS One 2013; 8: e71545.

Welch T.R., McAdams A.J., Berry A. Rapidly progressive IgA nephropathy. Am J Dis Child 1988; 142: 789-793.

Lai K.N., Lai F.M., Leung A.C. et al. Plasma exchange in patients with rapidly progressive idiopathic IgA nephropathy: a report of two cases and review of literature. Am J Kidney Dis 1987; 10: 66-70.

Roccatello D., Ferro M., Coppo R. et al. Report on intensive treatment of extracapillary glomerulonephritis with focus on crescentic IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1995; 10: 2054-2059.

McIntyre C.W., Fluck R.J., Lambie S.H. Steroid and cyclophosphamide therapy for IgA nephropathy associated with crescenteric change: an effective treatment. Clin Nephrol 2001; 56: 193-198.

Tumlin J.A., Lohavichan V., Hennigar R. Crescentic, proliferative IgA nephropathy: clinical and histological response to methylprednisolone and intravenous cyclophosphamide. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 1321-1329.

Xie Y., Nishi S., Ueno M. et al. The efficacy of tonsillectomy on long-term renal survival in patients with IgA nephropathy. Kidney Int 2003; 63: 1861-1867.

Rasche F.M., Schwarz A., Keller F. Tonsillectomy does not prevent a progressive course in IgA nephropathy. Clin Nephrol 1999; 51: 147-152.

Kawamura T., Yoshimura M., Miyazaki Y. et al. A multicenter randomized controlled trial of tonsillectomy combined with steroid pulse therapy in patients with immunoglobulin A nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2014; 29: 1546-1553.

Zand L., Fervenza F.C. Does tonsillectomy have a role in the treatment of patients with immunoglobulin A nephropathy? Nephrol Dial Transplant 2014; 29:1456-1459.

Wang Y., Chen J., Wang Y. et al. A meta-analysis of the clinical remission rate and long- term efficacy of tonsillectomy in patients with IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1923-1931.

Ferri C., Puccini R., Longombardo G. et al. Low-antigen-content diet in the treatment of patients with IgA nephropathy. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 1193-1198.

Coppo R., Roccatello D., Amore A. et al. Effects of a gluten-free diet in primary IgA nephropathy. Clin Nephrol 1990; 33: 72-86.

Источник

• ← Что такое iga антитела на ковид
• Что такое iga что это →

Качество доказательной базы	Значение