Что такое hipec терапия
Инновационная методика HIPEC
Онкология стремительно развивается, и сегодня даже запущенные формы рака успешно поддаются лечению. Даже если заболевание не удается излечить полностью, применение инновационных методик позволяет добиться длительной ремиссии рака и увеличивает продолжительность жизни на несколько лет. В развитых странах всё чаще применяется HIPEC – метод лечения рака подогретыми химиопрепаратами, которые вводятся в полость брюшины.
Зачем проводится HIPEC
Некоторые опухоли в запущенной стадии распространяются по брюшине и поражают многие органы брюшной полости. В наибольшей степени диссеминация рака по брюшине характерна для рака кишечника, желудка и яичников.
Без лечения такие формы рака приводят к смерти пациента в течение 3-12 месяцев. Стандартное лечение предполагает проведение системной химиотерапии. Но она не всегда бывает достаточно эффективной из-за перитонеально-плазменного барьера. Из крови в брюшину лекарства проникают в недостаточно высоких концентрациях.
Поэтому современная стратегия лечения поздних форм рака органов брюшной полости с распространением по брюшине предусматривает:
В ходе циторедуктивной операции удаляются все видимые очаги опухолевой ткани. Затем брюшную полость промывают подогретым раствором химиопрепаратов.
Результаты
Интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия обычно не излечивает рак полностью. Но HIPEC терапия позволяет значительно увеличить продолжительность жизни человека.
Результаты зависят от многих факторов, в первую очередь – от типа рака и стадии заболевания. В ходе операции врачи оценивают индекс карциноматоза брюшины (PCI), который отражает количество и размеры опухолевых очагов. Лучшие результаты лечения достигаются у пациентов с PCI меньше 10-13 баллов, критическим считается PCI выше 20 баллов.
Многочисленные исследования демонстрируют повышение выживаемости пациентов, если врачи проводят после циторедуктивной операции HIPEC. Например, в исследовании Elias et al. отмечается увеличение 5-летней выживаемости пациентов с раком толстого кишечника до 48%. В исследовании Yang et al. было продемонстрировано достижение медианы выживаемости для пациентов с раком желудка 27,7 месяцев.
Таким образом, циторедуктивная операция и HIPEC позволяет человеку прожить на несколько лет дольше. Чем ниже PCI, тем лучше будут результаты. Некоторые пациенты могут прожить ещё 5-10 лет и более после проведенного лечения.
Куда обратиться
Даже если HIPEC уже доступна в вашей стране, лучше делать эту процедуру в специализированных онкологических центрах за границей. Она проводится неодинаково в разных клиниках: врачи используют разные лекарства и разные способы их доставки в полость брюшины, что сказывается на результатах терапии.
Чтобы пройти лечение в одной из лучших клиник мира, воспользуйтесь услугами компании Booking Health. На нашем портале можно сравнить цены и выгодно забронировать медицинскую программу. Наши преимущества:
Специалисты Booking Health предоставляют качественные сервисные услуги. Мы забронируем для вас гостиницу и авиабилеты, организуем трансфер из аэропорта в клинику и обратно.
— Вернуться в оглавление раздела «Онкология»
Что такое технология HIPEC в лечении рака
О методике, которая возвращает пациентам с перитонеальным канцероматозом надежду на выздоровление, рассказал в интервью порталу «Здоровье.Mail.ru» врач-онколог-хирург «СМ-Клиника», доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Егиев.
О методике, которая возвращает пациентам с перитонеальным канцероматозом надежду на выздоровление, рассказал в интервью порталу «Здоровье.Mail.ru» врач-онколог-хирург «СМ-Клиника», доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич Егиев.
Количество выявляемых онкологических заболеваний, увы, продолжает увеличиваться — причём этот рост наблюдается по всему миру, в том числе и в России. Современная онкология бурно развивается, появляются новые препараты, «таргетно» воздействующие на опухоли, методы иммунотерапии.
Однако есть области, до сих пор остающиеся в разделе «трудных» или «малоперспективных» для лечения. К таким областям относятся метастазы в брюшине (или плевре) при различных видах злокачественных опухолей. В последние десятилетия и в этой области появилась надежда.
В чем опасность перитонеального канцероматоза?
Если опухоль брюшной полости (желудок, кишечник, матка, придатки яичников и т. д.) уже дала метастазы по брюшине, её удаление считается бесперспективным.
Дело в том, что метастазы, оставшиеся в брюшине после удаления опухолевого очага (так называемый «перитонеальный канцероматоз»), через небольшой промежуток времени (2-3 месяца) вызывают прогрессию болезни, и хирургическая операция не даёт эффекта.
Начиная с 1980-х гг. появилась методика гипертермохимиотерапии (HIPEC), позволяющая уничтожить мелкие, в том числе невидимые глазу метастазы в брюшине. Согласно современным научным исследованиям, число которых постепенно растет, HIPEC снижает риск повторного развития болезни, увеличивая продолжительность жизни пациента до 5 лет в 35–50% случаев. При различных заболеваниях прогноз выживаемости также различный: при раке аппендикса или яичников он несколько выше, чем при раке кишечника и т. д.
Очевидным преимуществом использования методики HIPEC является её небольшая, по сравнению с химиотерапией, токсичность для пациента, поскольку раствор химиопрепарата проходит непосредственно через брюшину, а не по венам или артериям, как при выполнении традиционной химиотерапии.
История появления технологии HIPEC
Ещё в 1930-е годы предпринимались попытки удаления подобной опухоли, даже при метастазах брюшины, с надеждой на продление жизни и повышение её комфортности. К сожалению, накопленный опыт показал, что этого не происходит.
В 1940–1950-е годы к таким операциям добавили внутрибрюшное введение химиопрепаратов, что также не давало значительного эффекта. В начале 1980-х гг. хирург-онколог Пол Шугабейкер высказал предположение, что нагрев химиопрепарата увеличит чувствительность опухолевых клеток к нему и одновременно увеличит и проницаемость клеток для препарата.
Шугабейкер начал внедрять в практику HIPEC в сочетании с циторедуктивными операциями (удалением опухоли). В 1990-е гг. накопленный командой Шугабейкера опыт позволил разработать принципы применения этой методики и методики оценки ее эффективности. В тот же период Пол несколько раз приезжал в Россию и показывал свою методику, делился результатами. В XXI веке эта методика достаточно широко применяется в США и некоторых странах Европы как эффективный метод лечения распространённой онкологии.
Как проводится HIPEC
Вначале подчеркну, что эта терапия всегда осуществляется в сочетании с максимально полным удалением опухоли и всех канцероматозных очагов. Часто это сложная, многочасовая операция. Только после того, как удалось максимально удалить все онкологические очаги, проводится гипертермохимиотерапия.
Сейчас методика HIPEC полностью компьютеризирована. В брюшную полость пациента вводят шесть трубок для закачивания и удаления раствора. В каждой трубке расположен термодатчик: техники контролируют температуру раствора на «входе» и «выходе». Кроме того, дополнительно вводят ещё два термодатчика, контролирующих температуру непосредственно внутри брюшины.
После этого хирурги ушивают брюшную стенку — создают «замкнутую полость». Далее специальный раствор нагревается в HIPEC-системе и подается в брюшину таким образом, чтобы на входе температура была 43–45° С, на выходе 41-42° С, а в самом перитонеуме — не менее 41° С. Только после достижения этой температуры в раствор добавляется цитостатик (химиопрепарат).
Все параметры работы системы контролируются компьютером. Время выполнения гипертермохимиотерапии составляет 40–60 минут. После завершения процедуры проводится «промывание» брюшной полости от цитостатика и постепенное охлаждение раствора. Раствор (также в автоматическом режиме) полностью удаляется, и продолжается операция.
Как принимается решение о проведении HIPEC
Решение о том, проводить HIPEC или нет, принимается в несколько этапов:
Дальнейшее развитие методики
В настоящее время накоплен достаточный совокупный опыт, который говорит о целесообразности и эффективности применения этой методики для лечения распространённых онкозаболеваний.
В последние годы появились статьи о возможности применения HIPEC-терапии для «профилактики» развития канцероматоза при опухолях желудка и кишечника в той стадии, когда развитие канцероматоза весьма вероятно в ближайшее время после операции. Всё больше накапливается опыта, связанного с повторным применением методики при рецидиве заболевания: в первую очередь это касается сарком — тех злокачественных опухолей, которые малочувствительны к любым видам лечения. Появляются методики и препараты, специально предназначенные для лечения рецидивов.
Завершая, отмечу ещё раз: методика HIPEC — молодая, быстроразвивающаяся, и пациентам она дарит надежду не только на продление жизни, но и на реальное выздоровление даже при такой сложной патологии, как канцероматоз.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
Внутрибрюшинная химиотерапия HIPEC – один из высоко результативных методов лекарственной противоопухолевой терапии, который подразумевает введение разогретых химиопрепаратов в зону опухолевого поражения. Методика обеспечивает наиболее полноценное уничтожение раковых клеток, повышает общую и безрецидивную выживаемость онкобольных.
Особенности HIPEC в Онкологическом центре «СМ-Клиника»
Онкология как наука не стоит на месте. Инновационная гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия HIPEC – одно из ее последних достижений. Метод позволяет добиваться хороших результатов при лечении онкопациентов, но, к сожалению, не является широко распространенным методом в клиниках РФ.
Для проведения HIPEC требуется высокотехнологичное и дорогостоящее оборудование, прекрасно оснащенная операционная, а также слаженная бригада, состоящая из хирургов, врачей-онкологов и химиотерапевтов. Онкологический центр «СМ-Клиника» располагает базой для проведения интраперитонеальной химиотерапии, необходимым оборудованием и высококвалифицированными врачами, с опытом проведения подобных операций.
В нашем Центре активно используются как классические, так и инновационные методы лечения рака. Врачи успешно применяют гипертермическую химиотерапию HIPEC для лечения внутрибрюшных злокачественных опухолей. К нам могут обратиться для лечения пациенты как с неустановленным диагнозом при наличии жалоб (проводится комплексное обследование), так и лица, уже обследованные в других медучреждениях. Наши врачи персонифицированно подбирают наиболее оптимальное лечение. Гипертермической интраперитонеальной химиотерапией HIPEC может быть дополнена циторедуктивная хирургия и курсы системной химиотерапии, что в разы повышает эффективность этих методик.
Что такое гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия — HIPEC
На поздних этапах развития злокачественные образования органов брюшной полости распространяются на брюшину (внутреннюю выстилку брюшной полости). На этой стадии опухоли удаляют хирургическим путем, однако полное устранение всех раковых клеток в процессе операции невозможно.
Мелкие очаги могут локализоваться на соединительнотканных структурах и впоследствии давать начало росту новых образований. Риск распространения рака снижается благодаря внутривенному введению химиотерапевтических средств.
Препараты циркулируют в системном кровотоке и наносят ущерб не только больным тканям, но и здоровым. При этом нельзя гарантировать ликвидацию всех очагов, поскольку даже при применении высоких доз цитостатиков создание терапевтических концентраций во внутрибрюшинных структурах затруднительно.
Гипертермическая интраперитониальная химиотерапия HIPEC проводится после циторедуктивных операций (удаления опухоли) и подразумевает заполнение брюшной полости разогретым раствором химиопрепарата. Повышенная температура неблагоприятно воздействует на раковые клетки и облегчает проникновение лекарства в ткани. Вещество уничтожает остаточные онкоструктуры и злокачественные клетки, которые распространились в брюшной полости, но еще не привели к формированию визуально видимой опухоли. Метод повышает выживаемость онкобольных, улучшает качество жизни, а также снижает риск развития рецидива.
Показания к проведению
Основным показанием к проведению HIPEC считаются первичные опухоли, локализованные в брюшной полости. Внутрибрюшинную химиотерапию HIPEC задействуют при раке следующей локализации:
Техника проведения
Перед началом лечения пациент проходит расширенное предоперационное обследование. Госпитализацию проводят за сутки до вмешательства. Техника проведения внутрибрюшинной химиотерапии HIPEC следующая:
Общая продолжительность операции составляет 5-8 часов. Стационарное наблюдение длится 7-10 дней.
Результат лечения и преимущества методики
Преимущества методики HIPEC очевидны.
Результат гипертермической интраперитонеальной химиотерапии HIPEC – это направленная борьба практически со всеми злокачественными клетками, присутствующими в брюшной полости. В результате здоровье пациента улучшается и повышается показатель выживаемости.
Рак можно победить! Обращайтесь в «СМ-Клиника» за передовыми методиками лечения и контроля состояния организма!
Гипертермическая интраперитонеальная (внутрибрюшная) химиотерапия (HIPEC)
Борьба с раком это научная война, ведущаяся в этом веке. И хотя в этом направлении были предприняты важные шаги, желаемый результат еще не достигнут. Гипертермическая химиотерапия является одним из важных шагов в этом направлении. Некоторые виды раковых заболеваний и их продвинутые стадии не лечатся традиционной внутривенной химиотерапией, и желаемый результат не может быть достигнут. Несмотря на химиотерапию, болезнь прогрессирует, а жизнь пациента ухудшается быстрее, чем ожидалось. Именно в этих областях используется гипертермальная внутрибрюшная химиотерапия.
Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия известна как «Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия», сокращенно HIPEC.
Почему используется внутрибрюшная химиотерапия?
Многие виды раковых заболеваний, возникающие из внутрибрюшных органов, также могут влиять на брюшную мембрану, называемую «перитонеум (брюшина»)». Перитонеум — это ткань, которая облегчает трение органов, выделяя небольшое количество жидкости, которая покрывает как внутреннюю часть брюшной стенки, так и поверхность органов. При раковых заболеваниях, происходящих из внутрибрюшных органов, раковые клетки включают перитонеум, находящийся в близи или при секретировании. Обычно это указывает на то, что рак достиг последней стадии. При раковых заболеваниях, связанных с брюшиной, внутривенная химиотерапия неэффективна, поскольку лекарства не могут полностью достичь брюшины. Основным принципом лечения рака брюшной полости является рассмотрение перитонеума как органа и удаление пораженной брюшины и пораженных органов с помощью циторедуктивной хирургии. Внутрибрюшная химиотерапия проводится после этой операции, т.е. после удаления всех опухолевых тканей с целью уничтожения остаточных микроскопических метастазов.
Какова логика HIPEC?
Почему используется гипертермическая химиотерапия? Каков эффект нагрева химиотерапевтического препарата?
Для каких пациентов и заболеваний показана HIPEC?
Эта терапия чаще всего используется для лечения рака яичников у женщин. Кроме того используется при раке толстой кишки (прямой кишки), желудка, аппендикса и раковых заболеваниях брюшины (pseudomyxoma peritonei). В последние годы она также используется при раке панкреаса /поджелудочной железы/.
Перитонеальная болезнь часто включает накопление жидкости (асцит) в брюшной полости. Этот асцит вызывает как вздутие живота пациента, так и распространение раковых клеток до диафрагмы и других внутрибрюшных областей. Иногда собирается так много жидкости, что пациент не может лежать. Часто эту жидкость выводят наружу, но это не решение проблемы. Асцит будет появляться до тех пор, пока будет существовать основная причина, которая его вызывает. Многих таких пациентов отправляют домой, сообщив им, что они находятся на последнем этапе болезни, и больше им ничем не могут помочь. Именно для таких пациентов и вышеупомянутых клинических состояний и используется циторедуктивная хирургия и HIPEC.
Достаточна ли только химиотерапия HIPEC в качестве лечения?
Нет, одной только химиотерапии HIPEC недостаточно. HIPEC является частью лечения, а лечение проводится в три этапа. Во-первых, необходима операция, при которой из перитонеума и органов извлекаются все опухолевые ткани, обеспечивая полную или почти полную циторедукцию. При этой операции брюшная полость вскрывается по всей линии и оценивается состояние всей полости. Удаляется брюшина и пораженные органы (толстая кишка, яичники, желчный пузырь, часть желудка). В то же время, возможно, потребуется удалить часть толстой или тонкой кишки и сделать анастомоз как для кишечника, так и для брюшной стенки (колостомия или илеостомия). Обычно это временная мера, и кишечник восстанавливается после завершения лечения. Применение HIPEC не имеет смысла, если не будет сделана эта операция, и выполнение этой операции бессмысленно без применения HIPEC. Циторедуктивная хирургия и HIPEC должны сопровождаться системной химиотерапией. Это должно быть трио «циторедуктивная хирургия + HIPEC + системная химиотерапия».
В каких случаях противопоказана HIPEC?
HIPEC не используется при метастазах, находящихся за пределами брюшной области (черепные, легочные, костные метастазы). Заболевание должно быть ограничено в брюшной полости. Кроме того, химиотерапия HIPEC не применяется для пациентов с множественными метастазами в печени или метастазами в печени, которые невозможно удалить. Если есть три или менее метастазы в печени, которые можно удалить, то для применения HIPEC нет никаких препятствий.
У пациентов с очень частым и тяжелым повреждением тонкого кишечника, удаление большей части тонкого кишечника не подходит для терапии с HIPEC, потому что несовместимо с жизнью. Большинство таких случаев нельзя обнаружить до операции, это возможно сделать лишь во время самой операции.
Существуют ли условия, при которых HIPEC используется самостоятельно?
У некоторых пациентов HIPEC можно проводить с помощью катетеров, поставленных в брюшную полость с помощью лапароскопии, для лечения асцита и улучшения комфорта пациента. Обычно это паллиативное лечение и оно не продлевает жизнь пациента.
Как проводится HIPEC?
HIPEC является частью процесса лечения. В конце продолжительной тяжелой операции по удалению внутрибрюшной опухоли, когда пациент всё еще находится под наркозом, проводится HIPEC. Перед закрытием брюшной полости в нижний и верхний квадрант живота помещают два дренажа. Эти дренажи и специальное устройство, которое нагревает химиотерапевтическую жидкость, связывают между собой, а в верхний и нижний квадранты живота помещают два датчика для контроля температуры. Эти датчики гарантируют, что пока проводится химиотерапия, температура препарата постоянно находится в диапазоне между 41 и 43 градусами. Продолжительность химиотерапии составляет 60 минут. Жидкость для химиотерапии (3,5 литра) выливается в брюшную полость и полость обрабатывается вручную с внутренней стороны и встряхивается снаружи, чтобы химиотерапевтический раствор достиг любой его полости. В конце процедуры жидкость из брюшной полости удаляется и процесс завершается.
Какие специалисты участвуют в циторедуктивной хирургии и HIPEC?
Операция длится 6-10 часов. Это требует опыта, как в области хирургии таза, так и в области хирургии печени. В команде участвуют общие хирурги, а когда это необходимо и гинекологи-онкологи. Кроме уже указанных специалистов, команда состоит из опытных радиологов для предоперационного образного исследования, медицинских онкологов для регулирования программ по химиотерапии и лечению пациентов, опытных патологов для проверки диагноза, специалистов по ядерной медицине для оценки ПЭТ томографии, экспертов диетологов для регулирования питания, опытных анестезиологов, которые отслеживают состояние пациента, опытного и квалифицированного персонала для интенсивной терапии и медицинских сестёр — все они являются важной частью этой большой команды. Данная терапия является многодисциплинарным методом.
Какой эффект оказывает HIPEC на выживаемость?
Большинство кандидатов на эту терапию — это пациенты, находящиеся в продвинутой стадии болезни, чья продолжительность жизни ограничена месяцами. Эта важная деталь не должна быть забыта, когда речь идет о выживании.
Использование HIPEC имеет разные долгосрочные результаты для различных типов рака. Наиболее благоприятно данное лечение влияет на пациентов с раком яичников — пятилетняя выживаемость составляет около 50%. Это соотношение составляет около 30% у пациентов с раком толстой кишки. Время выживания составляет 43% для рака желудка в течение 1 года и 11% в течение 5 лет. Учитывая, что обычный срок жизни составляет менее 6 месяцев, особенно у пациентов с метастатическим раком брюшины, успех является видимым. Пятилетняя выживаемость при pseudomyxoma peritonei составляет 66-97%.
Каковы риски при HIPEC терапии?
HIPEC это сложная комплексная терапия, поэтому уровень риска при её проведении выше, чем при стандартных операциях. Однако, независимо от её сложности, хороший результат был достигнут у пациентов, которые были хорошо подготовлены перед операцией, за ними хорошо наблюдали и их хорошо управляли во время операции. Наиболее распространенной является временная потеря функции желудочно-кишечной системы. Во время операции могут возникнуть осложнения, такие как геморрагия /кровоизлияние/, почечная недостаточность из-за лечения, образование сгустков в легких или мозге, недостаточность костного мозга из-за химиотерапии, раневая инфекция, диссекция ран и утечка анастомоза. Большинство из них преодолеваются с помощью мер, осуществляемых в медицинских центрах с соответствующим опытом и хорошей заботой о пациентах. И хотя в различных исследованиях приведены различные данные о процентах, риск потери пациентов после этой терапии составляет около 0-7%. Осложнения и риск смертности приемлемы, если обдумать и рассмотреть степень и тяжесть заболевания и провести оценку рисков и полученной пользы.
В заключение, циторедуктивная хирургия и HIPEC требуют длительной, тщательной подготовки и готовых к риску опытных хирургов и команды специалистов, но это современный метод лечения с обещающими результатами. Мотивация пациента и его семьи к лечению и их содействие медицинской бригаде являются важными факторами, повышающими успех лечения.
Трио «циторедуктивная хирургия + HIPEC + системная химиотерапия» это единственный на сегодняшний день способ лечения, обеспечивающий шанс продления жизни пациента (20-50%).
HIPEC. Годы жизни вместо месяцев при злокачественных опухолях брюшной полости
Многие злокачественные опухоли распространяют метастазы на брюшину – тонкую «оболочку», которой покрыты внутренние органы и стенки брюшной полости. Называется это явление (от лат. peritoneum – брюшина) перитонеальный карциноматоз (канцероматоз – не всеми признаваемый, но общепринятый синоним, который мы тоже употребляем). Просовидные (мелкие, как пшено) метастазы рассеяны по всей поверхности брюшины.
Это случается в 50% случаев в абдоминальной онкологии (опухоли ЖКТ или репродуктивных органов). Напомним, колоректальный рак (толстой и прямой кишки) и рак желудка находятся на 2 и 3 месте по количеству смертей среди всех онкозаболеваний.
Средняя продолжительность жизни при карциноматозе брюшины без лечения – от 1,5 до 6 месяцев. Лечить же таких больных еще совсем недавно было нечем. Ни хирургия, ни химиотерапия не справлялись. Пациентов признавали инкурабельными (неизлечимыми). Показатель 5-летней выживаемости в начале 90-х был практически равен 0.
Но последние 20 лет активно развивается методика лечения перитонеального канцероматоза с применением HIPEC (англ. hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) – гипертермической интраперитонеальной (внутрибрюшинной) химиотерапии. Методика дает отличные результаты: увеличивает 5-летнюю выживаемость до 40-50%, а иногда дает полное излечение.
В Россию методика HIPEC пришла с сильным опозданием. Кроме нашей «Медицины 24/7» ее до сих пор применяют в считанном количестве клиник даже в Москве, а в регионах это совсем редкий случай. Лечение, которое успешно используется в мире более 20 лет, пациентам в России почти не доступно. Причина – высокая стоимость расходных материалов.
Самое плохое – даже многие врачи не знают, что при канцероматозе существует способ продлить жизнь. Поэтому сегодня мы расскажем про HIPEC подробно: кому это поможет, какие дает результаты и сколько стоит.
Что такое HIPEC
Суть методики HIPEC – в том, что сразу после циторедуктивной (т.е. направленной на удаление опухолевых клеток) операции на брюшине и органах брюшной полости, пациенту в течение 60-90 минут проводят перфузию – «промывают» брюшную полость концентрированным раствором химиопрепарата, нагретым до 42-43 °C.
Цель – уничтожить максимум опухолевых клеток, которые неизбежно останутся даже после самого тщательного хирургического удаления очагов и спровоцируют рецидив.
Свойства, которые делают HIPEC действительно уникальной методикой, мы разъясним чуть ниже, а сначала определимся, при каких диагнозах она может помочь и почему она иногда оказывается единственным способом продлить жизнь человеку на последних стадиях рака.
При каких опухолях образуется канцероматоз брюшины, и почему он так опасен
В брюшную полость распространяются многие из часто встречающихся видов рака.
Развитие канцероматоза при колоректальном раке: из прямой кишки в брюшную полость
Стоит раковым клеткам попасть в полость, ограниченную брюшиной – они, скорее всего, дадут начало вторичным опухолям, метастазам. Перитонеальная ткань – богатый источник факторов роста и комфортная среда для их развития. Микроскопические метастазы распространяются по поверхности брюшины, поражают внутренние органы.
Метастазы нарушают кровоток и лимфоток, лишают внутренние органы питания и пространства, зачастую становятся причиной непроходимостей (например, кишечной, или сдавливают мочеточники). Кроме того, это провоцирует асцит – выпот и скопление жидкости в брюшной полости – наиболее распространенный симптом при канцероматозе.
Асцит – скопление жидкости в брюшной полости
Застой крови и лимфы, интоксикация, сдавление внутренних органов метастазами и/или скопившейся жидкостью при асците – это причины, почему пациенты с канцероматозом без лечения не проживают и года.
Другие методы лечения в таких случаях – не работают
На протяжении почти всей истории онкологии считалось, что перитонеальный карциноматоз и опухоли брюшины не поддаются никакому из существующих видов лечения.
Лучевая терапия в лечении канцероматоза не применяется, поскольку высокие дозы облучения такой обширной области живота опасны для пациента еще более серьезными осложнениями.
Хирургическое лечение малоэффективно, т.к. метастазы на поверхности брюшины могут быть микроскопического размера, либо расположены в недоступных местах, и врач не видит их во время операции. А для быстрого рецидива канцероматоза достаточно и единичных раковых клеток, оставшихся в полости брюшины.
Системная химиотерапия почти не дает чувствительного воздействия на опухоли брюшины –опухолевые очаги размером до 3 мм (таких при канцероматозе большинство) практически не развивают систему собственных кровеносных сосудов – и поэтому слабо доступны для системной внутривенной химиотерапии.
Вводить химиотерапию в более высоких дозах, чтобы повысить концентрацию препаратов в перитонеальной области – невозможно, т.к. это может необратимо навредить остальным органам и тканям, до которых доберется перенасыщенный химиопрепаратом кровоток.
Поэтому долгое время считалось, что пациенты с карциноматозом брюшины – неизлечимы. И до сих пор многие врачи – кстати, в разных странах – придерживаются того же мнения. Среди наших пациентов часто бывают те, кого «выписали» из больницы, потому что «канцероматоз нечем лечить». Когда они приходят к нам и узнают про возможность лечения с помощью HIPEC – оказывается, что о такой методике они слышат впервые.
Во второй половине 20 века появились первые работы, рассказывающие о возможностях применения внутрибрюшинной химиотерапии. Последние 20 лет это направление активно развивается, а создал его еще в 80-х годах XX века американский хирург-онколог Пол Шугабейкер – он первым придумал совместить циторедуктивную операцию с горячей химиотерапией, вводимой непосредственно в брюшную полость. И это дало результат
HIPEC – в чем секрет эффективности
5 параметров, определяющих результативность HIPEC
В названии «гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия» важны оба прилагательных.
Гипертермия – это повышение температуры.
Как все происходит
Процедура HIPEC – это, строго говоря, вторая половина целого комплекса мероприятий. Без циторедуктивной хирургической операции HIPEC может проводиться в считанном количестве случаев по особым показаниям. Обычно процедура – продолжение хирургической операции, которое дает серьезное улучшение прогноза выживаемости.
Вместе с удалением опухолевых очагов, все вмешательство занимает от 6 до 18 часов. Процесс можно разделить на 4 этапа.
1) Ревизия брюшной полости. Проводится она для того, чтобы понять, показано ли лечение с помощью HIPEC для этого пациента, принесет ли оно увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Во время ревизии хирург внимательно осматривает брюшную полость и определяет перитонеальный индекс рака (peritoneal cancer index – PCI).
Чтобы его рассчитать, брюшную полость и тонкую кишку условно делят на 13 областей-квадрантов, в каждом из них оценивают самый крупный опухолевый очаг по шкале от 0 до 3:
Баллы суммируются по всем квадрантам – это и есть значение PCI. Чем больше баллов – тем хуже прогноз. Если PCI выше критического (принимая во внимание тип опухоли и состояние пациента) – то и операцию, и процедуру HIPEC могут признать нецелесообразными.
Проводят ревизию интраоперационно – т.е. непосредственно перед проведением основной операции. В некоторых случаях ее можно провести в виде отдельной диагностической лапароскопической операции – малотравматичной, через небольшие проколы в стенке живота.
2) Циторедуктивная операция. Если по результатам ревизии PCI оценен как удовлетворительный, то хирург приступает к удалению всех видимых и пальпируемых (те, что чувствуются наощупь) опухолевых узлов.
Удаляют отдельные участки брюшины, орган, в котором находится первичная опухоль, соседние внутренние органы или их части, если они тоже поражены метастазами. Часто это участки кишечника, селезенка, желчный пузырь.
У нас в «Медицине 24/7» хирурги могут провести у стола на этом этапе и 6, и 9 часов, потому что понимают – от того, как тщательно они выполнят свою работу, зависит то, как эффективно будет и дальнейшая процедура HIPEC. А значит и то, насколько дольше проживет пациент.
3) Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Собственно, HIPEC. В брюшную полость вводят катетеры и температурные датчики, соединенные со специальным аппаратом и емкостью с раствором химиопрепарата. Эта перфузионная система (под контролем врачей, конечно) поддерживает заданную температуру и давление циркулирующей жидкости. Раствор химиопрепарата в течение 60–90 минут циркулирует в брюшной полости пациента.
За это время он и чисто механически «вымывает» все сгустки крови и лимфы, на которых опухолевые клетки могли закрепиться. Горячий химиотерапевтический препарат глубоко действует на ткани, где могли остаться невидимые для хирурга микро-метастазы и уничтожает эти зарождающиеся опухоли до того, как они усеют развиться. Кроме того, химиопрепарат активно проникает в лимфоузлы, которых множество в брюшной полости, что препятствует дальнейшему распространению метастазов по организму.
После процедуры препарат удаляют из брюшной полости, промывают ее физраствором, удаляют датчики и катетеры.
Схема проведения HIPEC
4) Реконструктивная операция. Если удалены части кишечника, хирург восстанавливает непрерывность кишки – формирует анастомоз, выводит верхний конец толстой/тонкой/слепой кишки на поверхность живота для отхождения каловых масс.
В среднем, в клинике пациент проводит 2-4 недели. Через 2-3 недели после операции проводится контрольное обследование. Его необходимо повторять через 3 месяца, и постепенно частоту проверок снижают до 1 раза в год.
В этом видео наши коллеги проводят процедуру HIPEC пациентке с раком яичников.
Как любое лечение, HIPEC имеет риски и противопоказания
Послеоперационный период стоит отдельным этапом, но он не менее важен. Мы всегда понимаем, насколько сложным для наших пациентов (а многие попадают к нам в крайне тяжелом состоянии) может быть период восстановления после такого длительного и достаточно агрессивного вмешательства, как циторедуктивная операция + HIPEC. Поэтому сразу после операции мы переводим пациента в отделение интенсивной терапии, под круглосуточное наблюдение.
Осложнения могут быть те же, что и после любого хирургического вмешательства на брюшной полости, поэтому за пациентом внимательно следят на случай появления признаков кровотечения или воспаления послеоперационной раны – и готовы в любую минуту оказать помощь.
Побочные действия от химиотерапевтического препарата при внутрибрюшной гипертермической химиотерапии даже менее выражены, чем при внутривенном введении – при том, что дозировки, а значит, и противоопухолевое действие, при HIPEC в десятки раз выше.
К сожалению, при всем нашем желании и мастерстве наших хирургов, есть пациенты, для которых полезный эффект вмешательства не оправдает сложностей послеоперационного восстановления.
Чтобы циторедуктивная операция с последующей процедурой HIPEC была эффективной, нужно соблюдение нескольких условий:
Однако, плюсов у HIPEC все же значительно больше, чем ограничений
Большому числу людей нам удается помочь. Одна из таких пациенток попала к нам после лечения в нескольких клиниках – в том числе в Израиле и Сингапуре. Причем, долгое время врачи не находили первичной опухоли, причины прогрессирующего канцероматоза. Оказалось, что еще в 2012 г. ее оперировали по поводу «аппендицита», и не сообщили ей, что в аппендиксе была редкая опухоль – псевдомиксома, За последние 5 лет пациентке сделали 13 операций – их проводили по 2-4 раза в год! Но ни в одном из лечебных учреждений ей не предложили проведение HIPEC, хотя в ее случае это было идеальным решением. Об этой методике пациентка даже не слышала после стольких лет лечения.
Мы провели ей циторедуктивную операцию и процедуру HIPEC, и после этого она уже 10 месяцев живет без прогрессирования заболевания.
В некоторых случаях HIPEC приводит к устойчивому излечению. Например, коллеги из США сообщали о женщине с мезотелиомой брюшины. С помощью HIPEC она преодолела болезнь, уже 3 года живет без признаков рака и смогла родить ребенка.
Jessica Blackford-Cleeton, которой HIPEC позволила выжить и стать мамой.
Проблемы методики HIPEC в России
К сожалению, HIPEC пока применяется в считанном количестве клиник. Причин этому несколько, и они характерны для всех новых технологичных способов лечения.
Клинические исследования из разных стран показывали результаты, когда пациенты после лечения канцероматоза брюшины с применением HIPEC жили 7 лет при опухолях аппендикса, более 5 лет при мезотелиоме брюшины, 5 лет при колоректальном раке, 2 года при раке яичников – тогда как при стандартном лечении их выживаемость колебалась от 2 до 14 месяцев.
Мы в свою очередь убедились в эффективности HIPEC на собственном обширном клиническом опыте. Мы надеемся, что через несколько лет HIPEC будет внедряться в стандарты лечения по ОМС и станет доступна по всей стране. А пока – мы даем пациентам возможность не искать подобную помощь за рубежом, а получить ее в Москве.