В рамках передач цикла «ЭКГ-это интересно!» будут рассмотрены базовые основы электрокардиограммы как в норме, так и при различных патологических состояниях, анализируются клинические задачи, где ЭКГ играет ключевую роль в постановке диагноза.
Тема очередной передачи: «АВ-диссоциация».
Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация – это состояние, при котором предсердия и желудочки не активируются синхронно, а сокращаются независимо друг от друга, при этом ритм сокращения желудочков либо совпадает с ритмом сокращения предсердий, либо превышает его.
АВ-диссоциация в большинстве случаев возникает как симптом при различных состояниях или заболеваниях сердца.
В программе примет участие:
24.11.2017 16:00 – 17:00 (мск)
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
В рамках передач цикла «ЭКГ-это интересно!» будут рассмотрены базовые основы электрокардиограммы как в норме, так и при различных патологических состояниях, анализируются клинические задачи, где ЭКГ играет ключевую роль в постановке диагноза.
Тема очередной передачи: «АВ-диссоциация».
Атриовентрикулярная (АВ) диссоциация – это состояние, при котором предсердия и желудочки не активируются синхронно, а сокращаются независимо друг от друга, при этом ритм сокращения желудочков либо совпадает с ритмом сокращения предсердий, либо превышает его.
АВ-диссоциация в большинстве случаев возникает как симптом при различных состояниях или заболеваниях сердца.
В программе примет участие:
24.11.2017 16:00 – 17:00 (мск)
В ТРАНСЛЯЦИИ ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
При полной атриовентрикулярной диссоциации невозможно как антероградное, так и ретроградное проведение импульсов, поэтому на ЭКГ отсутствуют желудочковые захваты и интерференция двух ритмов, чередование зубцов Р и комплексов QRST полностью разобщено, частота обоих ритмов приблизительно одинакова (изоритмическая атриовентрикулярная диссоциация).
Атриовентрикулярная диссоциация часто носит преходящий характер и может возникать при выраженной брадикардии, СССУ, СА блокаде, АВ блокаде ІІ –ІІІ степенипроксимального типа, интоксикациях (сердечные гликозиды, хинидин, атропин, новокаинамид, симпатомиметики, опиаты и др.). Эта патология характерна для состояний, сопровождающихся повышенным тонусом блуждающего нерва (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, ликворо-гипертензионный синдром, воздействие на каротидный синус, глазные яблоки и др). Возможно появление атриовентрикулярной диссоциации у спортсменов при синусовой брадикардии. ИБС, миокардиты, кардиомиопатии, пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальные гипертензии симптоматического генеза и многие другие состояния могут приводить к возникновению этого нарушения ритма.
Лечение проводится с учётом конкретной клинической ситуации и этиологии нарушения ритма: холинолитики (атропин 0,1% 1-2 мл внутривенно или подкожно, платифиллин 0,2% 1-2 мл подкожно, белласпон 3-6 табл./сут) при брадикардии; дезинтоксикационные мероприятия при передозировке лекарственных препаратов (неогемодез 200-400 мл внутривенно капельно, унитиол 5% 5-10 мл внутримышечно 2-3 раза в сутки при интоксикации сердечными гликозидами, активированный уголь 10,0 внутрь 3 раза в сутки, полисорб 30 мл внутрь 3 раза в сутки, специфические антидоты), форсированный диурез (фуросемид 40-120 мг/сут), терапия острого инфаркта миокарда и других заболеваний, вызвавших аритмию.
АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.
Коды по МКБ-10: I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада I45.2 Двухпучковая блокада I45.2 Трехпучковая блокада I49.5 Синдром слабости синусового узла
• АВ блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада, полная поперечная блокада) возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма.
Синдром тахикардии-брадикардии – сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией.
Синус-арест представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.
Хронотропная недостаточность (некомпетентность) – неадекватное увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку.
Клиническая классификация АВ блокад
По степени АВ блокады: • АВ блокада I степени
• АВ блокада II степени — тип Мобитц I
— тип Мобитц II — АВ блокада 2:1 — АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: • ЭКГ; • Холтеровскоемониторирование ЭКГ; • Эхокардиография.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:
• общий анализ мочи; • микрореакция преципитации с антилипидным антигеном; • биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза); • коагулограмма; • ИФА на ВИЧ; • ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С; • группа крови, резус фактор; • обзорная рентгенография органов грудной клетки; • ФГДС; • дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог); • консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.
Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: • общий анализ крови (6 параметров); • общий анализ мочи; • микрореакция преципитации с антилипидным антигеном; • биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза); • коагулограмма; • ИФА на ВИЧ; • ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С; • группа крови, резус фактор; • обзорная рентгенография органов грудной клетки; • ФГДС; • дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог); • консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • ЭКГ; • Холтеровское мониторирование ЭКГ; • Эхокардиография.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • массаж каротидного синуса; • проба с физической нагрузкой; • фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином; • ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);
При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза: • рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника; • исследование глазного дна и полей зрения; • ЭЭГ; • 12/24 – часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов); • эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию); • компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию); • ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: • измерение АД; • ЭКГ.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез – основные симптомы • Потеря сознания • Головокружение • Головные боли • Общая слабость • Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады
Лабораторные исследования: не проводятся.
Инструментальные исследования ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ(основные критерии):
При АВ блокаде: • Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R) • Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)
При СССУ: • Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P) • Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р • Синусовая брадикардия • Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)
ЭхоКГ: • Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка • Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка
НЕИНВАЗИВНОЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ АНОМАЛИЯХ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА (АТЛАС)
Автор Шубик, Ю. В.
Номера и рубрики ИНКАРТ, С.Петербург, 1999 от 01/01/1999 /.. Пособия Методические материалы
Версия для печати PDFs
НЕИНВАЗИВНОЕ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ АНОМАЛИЯХ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА (АТЛАС)
Санкт-Петербург 1999 г.
В руководстве, написанном ведущим научным сотрудником лаборатории сложных нарушений ритма Санкт-Петербургского научно-исследовательского института кардиологии МЗ РФ доктором медицинских наук Ю.В.Шубиком, изложены краткие сведения о патогенезе пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий при синдроме WPW и других аномалиях проводящей системы сердца, описана клиническая картина заболевания. Особое внимание уделено неинвазивным методам обследования больных, которыми в совершенстве владеет автор. Большое количество рисунков позволяет подробно ознакомиться со всеми особенностями чреспищеводной электрографии и программированной чреспищеводной электростимуляции предсердий.
Руководство будет чрезвычайно полезным не только студентам медицинских ВУЗ’ов, врачам-терапевтам, но и кардиологам, электрофизиологам.
Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии (ПНЖТА) у больных с аномалиями проводящей системы сердца (ПСС) представляют собой целый спектр нарушений ритма. Из числа ПНЖТА в целом лишь пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) встречается чаще. Само понятие “ПНЖТА у больных с аномалиями ПСС” включает в себя комплекс аритмий, самой частой из которых является, безусловно, пароксизмальная атриовентрикулярная (АВ) реципрокная тахикардия (ПАВРТ). Существенно реже встречаются фибрилляция и трепетание предсердий. Любая из этих тахиаритмий, которыми чаще страдают молодые люди работоспособного возраста, приводит к существенному снижению качества жизни, в ряде случаев ведет к инвалидизации, а иногда является причиной внезапной смерти.
В то же время нельзя не отметить, что именно эти аритмии лечатся в последние годы наиболее успешно. Это связано в первую очередь с внедрением в широкую практику инвазивных и неинвазивных методов электрофизиологических исследований (ЭФИ), появлением целого ряда новых антиаритмических препаратов (ААП), быстрым развитием хирургических методов лечения.
Вот уже более 20 лет альтернативой классическому эндокардиальному ЭФИ при обследовании больных с аномалиями ПСС является чреспищеводная электрография (ЧПЭГ) и чреспищеводная электростимуляция предсердий (ЭСП). Эти методики, конечно, уступают в информативности эндокардиальному ЭФИ, однако их использования в подавляющем большинстве случаев бывает достаточно для выявления ПНЖТА, определения характера аномалии ПСС, выбора лечебной тактики и подбора ААТ.
Методики ЧПЭГ и программированной чреспищеводной ЭСП (ПЧПЭСП) сравнительно просты и доступны. Однако врач, проводящий эти исследования, должен быть хорошо знаком с техникой их выполнения и уметь правильно интерпретировать полученные данные. Именно знакомство с основами ЧПЭГ и ПЧПЭСП является целью настоящего атласа. Достаточно большое число иллюстраций должно помочь в интерпретации результатов неинвазивных ЭФИ. Возможно, эти иллюстрации позволят избежать тех ошибок, которые были в свое время сделаны автором.
Хотелось бы выразить глубокую признательность за помощь в создании руководства моему учителю, профессору Л.В.Чирейкину, а также коллегам, кандидату медицинских наук М.М.Медведеву и доктору медицинских наук Б.А.Татарскому.
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ.
Основой реципрокных тахикардий является механизм re-entry, т.е. циркуляции волны возбуждения внутри АВ узла, между АВ узлом и ДПП или между двумя ДПП. Наиболее часто встречающимися аномалиями ПСС являются диссоциация АВ узла на a- и b-канал, а также различные варианты синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
В тех случаях, когда возникает преждевременный предсердный импульс (экстрасистола), он может застать b-канал в состоянии рефрактерности и распространяется по медленному каналу. Если возбуждение проводится по a-каналу достаточно медленно и b-канал успевает выйти из состояния рефрактерности, то оно распространяется ретроградно на предсердия: возникает предсердный эхо-ответ. Если возбудимость a-канала не восстановилась ко времени последующего антероградного проведения, то предсердный эхо-ответ только один. А в том случае, когда a-канал успел выйти из состояния рефрактерности, возбуждение вновь распространяется по нему антероградно. Таким образом, возникает устойчивая “внутриузловая” тахикардия, при которой предсердия и желудочки не являются составной частью цепи ре-ентри.
Принято выделять также интермиттирующий и латентный синдромы WPW, которые в принципе можно считать вариантами манифестирующего, т.к. пучок Кента способен к антероградному проведению возбуждения. Интермиттирующий синдром характеризуется тем, что возбуждение распространяется антероградно то по пучку Кента, то по АВ узлу. Поэтому на ЭКГ признаки предвозбуждения то имеются, то отсутствуют. Это связано с тем, что электрофизиологические свойства нормального и аномального путей проведения возбуждения достаточно близки. С точки зрения клинической это важно, так как при интермиттирующем синдроме WPW нет условий для формирования устойчивой цепи ре-ентри и приступы тахикардии обычно бывают непродолжительными.
При латентном синдроме WPW признаки предвозбуждения появляются только во время ЭСП. Видимо, это обусловлено тем, что стимуляция сама изменяет электрофизиологические свойства ПСС.
Переходя к краткому описанию клинической картины заболевания у больных с аномалиями ПСС, хотелось бы отметить, что наиболее важным дифференциально-диагностическим признаком ПАВРТ является внезапное начало и окончание приступа. Больные обычно отмечают внезапное начало сердцебиения с резким увеличением частоты сердечных сокращений. Заканчивается приступ столь же внезапно, ощущением удара (толчка), “замирания сердца”. Каждый четвертый больной во время приступа отмечает полиурию.
Действия, предпринимаемые больными для прекращения приступов сердцебиения, достаточно часто помогают определить происхождение этих приступов. Еще до первого обращения к врачу каждый третий больной для прекращения приступа сердцебиения использует глубокий вдох и задержку дыхания. У некоторых пациентов такой частый признак ПАВРТ, как ощущение сердцебиения, полностью отсутствует. Это бывает при небольшой частоте сердечных сокращений (в пределах 130 в 1 мин) или, как это ни странно, при выраженной тахисистолии (250 в 1 мин и более), когда при отсутствии жалоб на сердцебиение больной может жаловаться на резкую слабость, головокружение, боли в области сердца, одышку.
В первые годы после появления ПАВРТ обычно существенно не снижает качества жизни больных, поэтому большинство из них обращается к врачу впервые при учащении приступов сердцебиения до нескольких раз в месяц, при увеличении их продолжительности (обычно до 20 минут и более), а также в случае присоединения гемодинамических расстройств.
Чаще всего начало приступа тахикардии не связано с какими- либо “внешними” причинами. Довольно часто возникновение ПАВРТ обусловлено физической или эмоциональной нагрузкой, резким движением.
Наиболее важными клиническими характеристиками ПАВРТ, определяющими лечебную тактику, являются частота и длительность приступов, условия купирования, а также наличие и характер осложнений. Частота приступов сердцебиения может варьировать в очень широких пределах: от единственного приступа в жизни до десятков в день. Чаще число приступов колеблется от нескольких в год до нескольких в месяц. У больных с ПАВРТ, особенно с частыми приступами тахикардии, можно выявить зависимость их частоты от времени года: у большинства больных периоды учащения приступов наблюдаются весной и осенью.
Прибегать к ААП для прекращения ПАВРТ вынужден приблизительно каждый 3-й больной. В чрезвычайно редких случаях может потребоваться даже электрическая кардиоверсия. Необходимо отметить, что у больных с манифестирующим синдромом WPW приступы купируются легче, чем при скрытом синдроме WPW и диссоциации АВ узла на два канала.
Субъективные ощущения больных на фоне приступов различны, так как среди них достаточно велика доля эмоционально лабильных людей. Однако жалобы больных на появляющиеся во время приступа тахикардии резкую слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах могут быть связаны со снижением АД вследствие уменьшения сердечного выброса и минутного объема кровообращения на фоне очень большой частоты сердечных сокращений.
В ряде случаев подобные жалобы предъявляют эмоционально лабильные больные. Еще труднее связать с расстройствами гемодинамики жалобы на чувство нехватки воздуха, появление кардиалгий, парестезий или потливости, однако и их нельзя не упомянуть, так как на них обращают внимание врача многие пациенты.
Таким образом, даже на этапе расспроса или предварительного обследования можно предположить, чем именно обусловлены жалобы пациента на сердцебиение, а иногда даже ориентировочно наметить будущую лечебную тактику.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА, СТРАДАЮЩИХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫМИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ
Сложности при введении электрода могут возникнуть при переломе костей носа, искривлении носовых ходов, полипах носа, частых носовых кровотечениях и высоком рвотном рефлексе.
ЧПЭГ желательно проводить не менее, чем через три часа после приема пищи. Электрод для ЧПЭГ после обработки раствором антисептика, например, 6-процентной перекисью водорода, вводится в пищевод через нос или через рот, в положении больного лежа на спине или сидя.
Подбородок пациента должен быть прижат к груди: в этом положении вероятность попадания электрода в трахею минимальна. Электрод вводится медленно, без усилий. При затруднении его продвижения необходимо оттянуть электрод на 1-3 см, после чего продолжить введение; при повторных затруднениях целесообразно использовать другой носовой ход.
Больному рекомендуется все время введения делать глотательные движения, что существенно облегчает продвижение электрода. Если все же пищеводный электрод ошибочно введен в трахею (в этом случае появляется кашель и затрудненное дыхание), его необходимо оттянуть назад и, дав больному немного отдохнуть, ввести повторно. В тех редких случаях, когда затруднения возникают при извлечении электрода, используется местная анестезия.
Средняя глубина введения электрода для регистрации ЧПЭГ, а также и для стимуляции предсердий составляет 35-45 см. Оптимальная его локализация определяется по максимальной амплитуде зубца Р на ЧПЭГ.
Обычно для записи используются те же провода-электроды, что и для стимуляции предсердий, так как эти исследования чаще проводятся одновременно. Регистрация ЧПЭГ осуществляется, как правило, с проксимального и дистального контактов электрода, расстояние между которыми составляет 20-40 мм.
При отсутствии перечисленных выше электродов возможна униполярная запись с использованием для этого однополюсных проводов-электродов. При этом контакт (или любой из контактов многополюсного электрода) подключается к грудному кабелю электрокардиографа. Амплитуда предсердного зубца при униполярной записи меньше, чем при биполярной.
Для улучшения качества записи, стабилизации изолинии больного просят задержать дыхание на полувдохе или полувыдохе. Необходимо отметить, что при поочередной в ходе одного исследования ЭСП и регистрации ЧПЭГ одними и теми же или близко расположенными контактами электродов качество записи существенно снижается, так как контакты поляризуются.
Методика ЧПЭГ используется в первую очередь для уточнения характера тахиаритмий. Существуют дифференциально-диагностические признаки, позволяющие по RP’-интервалу ЧПЭГ, регистрируемой во время тахикардии (расстоянию от начала R-зубца до начала следующего за ним P’-зубца ЧПЭГ), определить ее электрофизиологический механизм.
Рис. 4. А. На ЧПЭГ блокированная и аберрантная предсердные экстрасистолы. Б. Предсердная автоматическая тахикардия с нерегулярным АВ проведением (1-2:1).
Рис. 5. Одиночная и парная экстрасистолия с узкими и широкими QRS-комплексами. Постоянно-рецидивирующая предсердная тахикардия.
При АВ реципрокных тахикардиях RP’-интервал ЧПЭГ (где P’-ретроградно проведенный) меньше 1/2 RR-интервала (рис. 7, 8). Указанное отличие позволяет дифференцировать автоматические тахикардии от реципрокных примерно в 90% случаев, что важно при определении лечебной тактики, так как больные с реципрокными и автоматическими тахикардиями лечатся по-разному.
Рис. 7. А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии. RP’-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 120 мс. Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией.
Рис. 8. Провокация пароксизма АВ реципрокной узловой тахикардии. RP’-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 80 мс.
Рис. 9. А. Воспроизведение одиночным электрическим импульсом пароксизма АВ реципрокной тахикардии у пациента со скрытым синдромом WPW, получавшего амиодарон в дозе 300 мг в сутки. RP’- интервал на ЧПЭГ превысил 1/2 RR-интервала. Б. Купирование пароксизма тахикардии частой стимуляцией предсердий.
Рис. 10. А. Воспроизведение пароксизма АВ реципрокной ортодромной тахикардии парной стимуляцией у больного с медленным парасептальным пучком Кента (скрытый синдром WPW). RP’- интервал на ЧПЭГ превышает 1/2 RR-интервала. Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией предсердий.
Рис. 11. А. Программированной чреспищеводной электростимуляцией предсердий у пациента с диссоциацией АВ узла на 2 канала вызывается пароксизм АВ реципрокной узловой тахикардии типа “slow-fast”. RP’- интервал = 70 мс. Б. У того же больного вызван пароксизм АВ реципрокной узловой тахикардии типа “fast-slow”, RP’- интервал превышает 1/2 RR-интервала и = 260 мс.
Рис. 12. А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной антидромной тахикардии. На ЧПЭГ RP’-интервал превышает 1/2 RR-интервала. Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией.
Разработаны дифференциально-диагностические критерии, позволяющие по ЧПЭГ различать варианты ПАВРТ, что также необходимо для выбора адекватной лечебной тактики. Наиболее важным это представляется тогда, когда необходимо различить ПАВРТ, обусловленные существованием вне- и внутриузловых аномальных путей проведения возбуждения, то есть при скрытом синдроме WPW и диссоциации АВ узла на a- и b-канал. Именно при этих аномалиях ПСС на обычной ЭКГ нет ни укороченного PQ-интервала, ни признаков преэкзитации желудочков.
