Что способствует формированию у детей навязчивых страхов
Возрастные аспекты навязчивых состояний
Навязчивые состояния у детей
Одним из первых навязчивые состояния у детей описал P. Janet (1903), представив типичные симптомы этого расстройства у ребенка 5 лет и при этом отметив, что при навязчивостях у детей имеет место определенная особенность когнитивных процессов, как бы «парализующая» те функциональные способности мозга, которые препятствуют возникновению обсессий. L. Kanner в 1935 г., в Германии выступил с сообщением, в котором обрисовал классические симптомы обсессивно-компульсивного расстройства и сформулировал его основные диагностические критерии. Он также предложил психологическую теории происхождения навязчивых состояний, подчеркнув, что последние являются следствием или «сверхдозой перфекционизма родителей», которые стремятся воспитать «правильных детей» и защитить их от воображаемых опасностей жизни. L. Kanner отметил «героические усилия» детей противостоять навязчивостям, попытки обнаружить и объяснить причину их появления, сделать что-либо как можно лучше и совершеннее. L. Berman (1942) подробно описал четыре случая обсессивно-компульсивного расстройства у детей, при этом обнаружив клиническое сходство содержания навязчивых состояний у детей и взрослых, в частности, касающихся сексуальных перверсий, боязни смерти родителей и навязчивого счета.
L. Despert в 1955 г. опубликовала статью, посвященную дифференциальной диагностики обсессивно-компульсивного невроза и шизофрении. Среди 400 больных, отметивших у себя признаки навязчивых состояний, она в в 70 случаях выявила обсессивно-компульсивный невроз. Автор обнаружила, что мальчиков с навязчивыми состояниями было в 3 раза больше, чем девочек. Кроме того, в исследовании была доказана эффективность психотерапии, способствующей более быстрой редукции тревоги и депрессии.
S. Freud (1909-1913) неоднократно описывал детский «обсессивный невроз», придерживаясь своей теории «прегенитальной сексуальной организации», он отмечал важную роль в генезе навязчивых состояний у детей «конституциональное» влияние наследственности и перенесенного стресса. A. Freud (1965), исследуя клинические проявления навязчивых состояний, высказала точку зрения, согласно которой симптомы этой патологии часто выступают изолированно, а обсессии, связанные с ритуалом «отхода ко сну» и компульсии счета, встречаются у детей, отличающихся импульсивным поведением.
A. Kaufman (1979) выявил у детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством когнитивную ригидность, относительно слабую способность к интеграции внешних стимулов.
Для детей в возрасте от 4 до 10 лет достаточно характерны повторяющиеся варианты или стереотипы поведения, например, такие, как периодически, возникающая потребность в счете, мелкие движения рук, собирание и коллекционирование. Иногда дети часто прикасаются к одним и тем же вещам, обходят трещины на асфальте, перешагивают через ступеньку, наступают на клетки кафельной плитки в определенной последовательности.
Все это, конечно, нельзя назвать ритуалами, поскольку данные действия не предназначены для защиты от какой-либо опасности, сравнительно кратвовременны, слабо выражены и не сопровождаются сильным аффектом, тревогой.
Некоторую склонность или предрасположенность к навязчивым состояниях у детей можно заметить в навязчивых повторениях одних и тех же слов или поступков, сомнениях относительно правильности или неправильности собственных действий, повторяющихся вопросах, в магическом представлении об окружающем мире, боязни наказаний и, склонности к антитезам, обрядам и играм, отличающимся сложными церемониями, приверженностью ко всякому роду табу.
При отсутствие тревожно-мнительных и боязливых черт характера, дети сравнительно легко преодолевают все эти навязчивости, напротив, при неуверенности в себе, повышенной тревожности и ранимости, легко формирующимся чувстве вины и угрызениях совести развиваются более стойкие навязчивые состояния. По большей частью тревожно-мнительные черты характера, отчасти передаются по наследству, отчасти воспитываются, в условиях гиперопеки со стороны тревожной матери или бабушки, придерживающейся строгих правил.
Навязчивые состояния у детей обычно выражаются или в форме навязчивых фобий или ритуалов, но чаще всего встречаются смешанные состояния.
Детские обсессии
Детские компульсии
Сравнительно редко навязчивые состояния у детей начинают проявляться навязчивым счетом.
У детей дошкольного возраста фобии возникают реже чем навязчивые действия (повторение движений, выкрики слов и пр.), так как ребенку трудно осознать характерный для навязчивого состояния компонент чуждости переживаний собственному «Я».
При невротических фобиях обычно выявляются хронобиологические и содержательные связи со стрессовой ситуацией. Детские фобии, вообще, в большинстве случаев носят навязчивый, а не сверхценный характер. Защитные действия как бы «спаяны» со страхами и составляют с ними единое целое. При шизотипическом расстройстве фобии, напротив, в большинстве случаев носят сверхценный характер и характеризуются беспредметностью, быстрой генерализацией, «обрастанием» идеаторными навязчивостями, близкими по своим проявлениям к психическим автоматизмам и ритуалами (Гордеева Е.А., Казанцева Э.Л., 2010).
Патологические страхи у дошкольников отличаются скудным интеллектуальным содержанием, отсутствием критики к ним, ограничиваются специфическими и ипохондрическими фобиями, паническими расстройствами. С увеличением возраста возрастает сложность, полиморфизм и степень завершенности фобических расстройств. Клинически более очерченный фобический синдром формируется, начиная с младшего школьного возраста: появляются социальные фобии, элементы критики к патологическим страхам.
В пубертатном периоде доминируют нозофобии, социальные фобии. В подростковом возрасте может развиться и агорафобия (Казанцева Э.Л., 2010).
Фобии у подростков отличаются определенной специфичностью. Изолированные фобии абстрактного содержания (глубины, высоты, темноты) носят архаический характер, наследственно детерменированы, воспринимаются пациентом как часть его сущности и не приводят к дезадаптации, требующей терапевтической коррекции. К подобным фобиям примыкают фобии природных катаклизмов и техногенных катастроф, не затрагивающих подростка. Эти фобии имеют социогенный генез, воспринимаются как абстрактные, не соотносятся с душевными болезнями, наследственной предрасположенностью, изменчивы по фабуле и редко сопровождаются избегающим поведением. Обычно они также не требуют особого терапевтичсекого вмешательства. Фобии, формирующиеся по механизму реактивного образования определяются значимой для подростка стрессорной ситуацией и личностной структурой с выраженным сензитивным радикалом, впечатлительностью, неуверенностью в себе.
Такие фобии нозологически специфичны, отличаются склонностью к пролонгированному ундулирующему течению и часто коморбидны с расстройствами аффективного спектра. Лечение данных фобий аналогично терапии протрагированных реактивных и невротических расстройств. Фобии в структуре шизотипического расстрйоства обычно представляют собой сложный синдром, с тенденцией к трансформации, отражающей прогредиентность вялого шизофренического процесса. Они редко определяют картину острых жпизодов шизофрении (Мазаева Н.А., Головина А.Г., 2010).
У мальчиков навязчивые состояния проявляются более ярко, чем у девочек, у первых также чаще, чем у вторых навязчивости сопровождаются различными тиками (Leonard H., et.al., 1992).
У детей раннего и дошкольного возраста одно из наиболее распространенных навязчивых действий — сосание пальца, нередко оно носит компенсаторный характер, снимая чувство тревоги. В стрессовых ситуациях или перед засыпанием ребенок, чаще воспитывающийся в условиях депривации, для успокоения совершает это навязчивое действие.
Навязчивые состояния у детей обычно возникают в позднем периоде детства, но, как отмечалось раньше, могут появиться и раньше, например, в возрасте 2-5 лет. Отчасти время возникновения навязчивых состояний зависит не только от возраста ребенка, но и от его интеллекта, достижения определенного уровня самосознания, необходимого для особого отношения формирующийся личности к навязчивым явлениям. Нередко в процессе формирования навязчивых состояний у детей можно проследить два этапа, первый проявляющий себя отдельными невротическими реакциями и второй — представляющий из себя уже достаточно стойкое невротическое расстройство.
Наиболее распространенный вариант ритуалов у детей повторяющееся мытье рук, наиболее частые навязчивости — боязнь загрязнения или заражения какой-либо болезнью от знакомых и родных, затем следует стремление к порядку, проявления агрессии и стремление располагать предметы симметрично (Franklin M. et. al. 1998). Нередко ключевыми стимулами или триггерами для боязни загрязнения становятся грязные предметы.
Одна из частых навязчивых фобий младшего детского возраста — страх мелких острых предметов (иголки, спицы и пр.).
У детей также отмечены случаи клаустрофобии, а также навязчивые состояния, касающиеся ритуала одевания и еды.
У детей 5-7 лет простые фобии обычно касаются страха темноты, школы, смерти животных, насекомых, острых предметов.
Почти в 90% случаев эти фобии возникают на сравнительно короткий отрезок времени, проходят самостоятельно и не нуждаются в терапии (Last C.et.al., 1997).
В большинстве случаев дети обычно скрывают от родителей свои ритуалы. Однако, при выполнении домашней работы, заданных на дом уроках, обнаруживается, что дети работают непродуктивно и много времени тратят на ненужные ритуалы, например, тщательно выводят буквы или цифры, повторяют одни и те же фразы, долгое время не ложатся спать, тщательно расскладывают вещи в определенном порядке, повторяют одни и те же движения при ходьбе, однотипно вздыхают, неоправданно медленно добираются из школы домой.
У детей мы чаще встречаемся с ритуалами (по большей частью тактильными), чем с навязчивыми мыслями или влечениями. Вероятно, это связано с тем, что у детей недостаточно сформирована когнитивная сфера и они не всегда могут правильно интерпретировать, точно выразить словами свои переживания. Справедливо предположение, что если это качество имеет место у некоторых взрослых, то в этом случае с большей вероятностью мы можем ожидать появление ритуалов.
По мнению Ю.Ф. Антропова (2010) навязчивые идеи в детском возрасте в изолированном виде встречаются относительно редко и обычно выступают в атипичной рудиментарной форме без достаточно выраженного переживания их чуждости и без полной критики. К рудиментарным идеаторным навязчивостям у детей старшего дошкольного возраста можно отнести стремление многократно задавать однотипные вопросы, не имеющие познавательной цели или даже бессмысленные: «Почему бумага белая?», «Зачем вода капает? И т.п. ». При этом дети даже не дожидаются ответа, стереотипно повторяя один и тот же вопрос. В.М. Башина (1980) встречала эти навязчивости при детской шизофрении у детей 3-6 лет, причем нередко рудиментарные навязчивые опасения здесь сочетались с повторяющимися бесцельными движениями — рудиментарными моторными навязчивостями. Такие опасения рассматривались как рудименты навязчивых феноменов, так как при них отсутствовало переживание ребенком их чуждости и стремление к преодолению.
В.В. Ковалев (1985) отмечал однообразные вопросы при пограничных состояниях, полагая, что эти навязчивости занимают промежуточное место между рудиментарными моторными (речедвигательными) и идеаторными навязчивостями.
Навязчивые действия детей чаще всего проявляются изолированными элементарными движениями и действиями (наморщивание лба, облизывание губ и т.п.). Они могут быть и более сложными, представляя из себя последовательность нескольких элементарных навязчивых действия или мнококомпонентные сложные ритуалы отвлеченного или заклинательного характера, направленными на борьбу с фобиями или сомнениями.
В этиологии навязчмвых состояний у детей генетический фактор играет большую роль, чем у взрослых пациентов. В то же время частые случаи регистрации навязчивостей в одной и той же семье могут свидетельствовать о своего рода обучении одним членом семьи другого.
В генезе навязчивых состояний просматривается роль инфекционного заболевания, в первую очередь, стрептококковой (бета-гемолитический стрептококк) инфекции носоглотки.
Обычно пациенты, страдающие от стрептококковой инфекции начинают демонстрировать навязчивые состояния на 3-4 года раньше, чем другие дети, страдающие от навязчивостей, например, возникших на фоне органического поражения мозга в следствии неблагополучных родов. Кроме того, на роль инфекционного фактора указывает обострение симптоматики в вечернее время суток и явно рецидивирующий характер течения болезни (Swedo S., et. al., 1989). Врачу также следует учитывать тот факт, что при навязчивостях, возникающих в результате нейроинфекционного процесса, отмечается выраженная эмоциональная лабильность, выраженная реакция тревоги в случае отделения от родителей, моторная гиперактивность, импульсивность и рассеянность по времени соотносимая с обострением стрептококковой инфекции (Swedo S., et. al., 1998).
Почти в 90% случаев у ребенка, страдающего навязчивыми состояниями можно обнаружить проблемы, касающиеся учебы, ситуации в семье или трудности общения со сверстниками (Piacentini J. et. Al., 2003).
В патогенезе навязчивостей у детей наиболее важное место занимают изменения со стороны серотонинергической системы, дисфункция в базальных ганглиях и аутоиммунные нарушения. В качестве примера можно привести навязчивые состояния при синдроме Туретта или хореи Сиденхама. В последнем случае наряду с инфекционным возбудителем — бета-гемолитический стрептококком группы А, прослеживаются и аутоиммунные изменения.
У детей дошкольного и младшего школьного возраста, особенно при слабости интеллекта навязчивости могут возникать под воздействием острых психических травм, сопровождающихся испугом. «Невроз испуга» (Сухарева Г.Е., 1959), первоначально проявляющий себя как бы сверхценными образованиями в дальнейшем приобретает характер навязчивых страхов (Сканави Е.Е., 1962).
Навязчивые действиия имеют неоднозначный патогенез на разных этапах течения заболевания. При шизофрении они сначала носят защитный характер ритуалов, а в дальнейшем, когда эмоциональный компонент исчезает, превращаются в двигательные и речевые автоматизмы (Сухарева Г.Е., 1974).
Дети с навязчивостями стараются уклониться от домашней работы и выполнения домашних обязанностей, причем чем интенсивнее проявляют себя навязчивые состояния, тем больше семейных проблем, не зависимо от пола и возраста ребенка.
Навязчивые состояния у детей нередко сочетаются с расстройствами депрессивного и тревожного спектра. У подростков, обычно под влиянием сильных переживаний, может появиться навязчивое влечение к самоубийству.
Также сравнительно часто, по-видимому, не менее чем в трети случаев навязчивости сопровождаются различными тиками.
Тики, как и навязчивые действия, у детей особенно ярко проявляют себя на фоне эмоционального напряжения, которое как бы снимается двигательным разрядом или усиливается при задержке навязчивого движения.
Течение невротического варианта навязчивых состояний различно, от быстрого нарастания симптоматики, до медленно прогрессирующего, волнообразно светлые промежутки могут сменяться периодами обострения болезни
Первое время дети могут скрывать свои навязчивости, пытаясь бороться с ними за пределами дома, но затем активно привлекают родителей к участию и выполнению ритуалов, совместно с кем-то из родителей, обычно матерью, копаются в возможных причинах возникновения навязчивых состояний, нередко просят утешить или поддержать их в борьбе с ними.
Обычно у детей младшего возраста критическое отношение к навязчивым состояниям может отсутствовать. На первый план здесь выступает эмоциональный компонент переживаний (слезы, крики) и психомоторное возбуждение.
Замечено, что, вероятно, в силу недостаточной развитости критических способностей, для детей характерным признаком навязчивостей является чувство облегчения, возникающее после выполнения всякого рода ритуалов (Булахова Л.А., Саган О.М., 1985).
Нейропсихологические исследования детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством показали большой разброс полученных результатов и отсутствие отчетливой корреляции между выраженностью навязчивых состояний и нейропсихологических нарушений (Bechar D., et. Al., 1984).
В психолингвистическом исследовании C. Ludlow et., el. (1989) было продемонстрировано, что тесты на краткосрочную память при анализе показателей вербальной памяти путем предъявления слов визуально или аудиально, не обнаруживают отклонение от нормативных показателей, однако, при предъявлении изолированных зрительных стимулов дети, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, начинают испытывать затруднения в их запоминании.
У подростков преобладают фобии, связанные с сознанием своего физического «Я», навязчивые страхи болезни или смерти (от удушья или остановки сердца), страх подавиться во время приема пищи, боязнь покраснеть. Страх за собственное здоровье нередко переносится на близких и выступает в форме страха за здоровье родителей (Ковалев В.В., 1979).
Хульные и кощунственные мысли, противоречащие нравственным установкам подростка, могут возникать в тех случаях, когда воспитание носит достаточно требовательный характер и осуществляется не родителями подростка, а представителями более старшего поколения.
У заикающихся подростков может сформироваться навязчивый страх речи.
E. Kraepelin (1915) в свое время описал, возникающий у подростков «невроз ожидания», проявляющий себя тревожным ожиданием и страхом неудачи при выполнении какого-либо привычного действия, а также нарушением последнего при попытке его выполнения (Свядощ А.М., 1971). В.В. Ковалев (1979) относит к «неврозу ожидания» страх устных ответов в классе, возникающий у ребенка хорошо подготовленного к уроку. По мнению автора, явления невроза ожидания нередко присоединяются в качестве вторичных расстройств к другим невротическим нарушениям, например, к невротическому заиканию и энурезу, невротической бессоннице, что усугубляет первичные невротические расстройства.
Содержание навязчивых мыслей может меняться по мере взросления ребенка. В подростковом возрасте встречаются навязчивые состояния содержание которых носит сексуальный или религиозный характер.
Навязчивые состояния у детей могут фиксироваться как в структуре обсессивно-компульсивного расстройства, так и при других расстройствах тревожного спектра («тревога сепарации», социальная фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство) и депрессии.
Вообще, навязчивые состояния не имеющие отношения к обсессивно-компульсивному расстройству регистрируются почти у трети пациентов детского возраста.
Книга «Навязчивые состояния»
Детские страхи
Детские страхи – специфические, связанные с возрастом переживания беспокойства, тревоги, возникающие как ответная реакция на реальную либо воображаемую угрозу. Проявляются изменениями эмоционального состояния, вегетативными симптомами – учащенным сердцебиением, нарушением ритма дыхания, мышечным напряжением. Поведение характеризуется избеганием потенциально опасных ситуаций/объектов, чрезмерной привязанностью к взрослым, боязнью одиночества. Диагностика проводится психологом, психотерапевтом, психиатром. Используется метод беседы, опросники, проективные тесты. Лечение основано на психотерапии творчеством, консультировании родителей.
Общие сведения
Страх как реакция организма на воображаемую/реальную опасность является основой инстинкта самосохранения, мобилизует человека к бегству, борьбе. Специфическое отличие детских страхов – отсутствие связи с актуальной угрозой. Они возникают на основе получаемой извне информации, преобразовываются фантазией, воображением. Распространенность достигает 90%. Выраженность варьируется, в большинстве случаев страх поверхностный, исчезает самостоятельно, у 1-1,5% детей формируются фобии – эмоциональные расстройства, требующие лечения. Эпидемиологические показатели выше у девочек. Предрасполагающие факторы – возраст родителей более 35 лет, воспитание единственного ребенка, ограниченность контактов со сверстниками.
Причины детских страхов
Боязнь определенных объектов либо ситуаций формируется у детей на базе психологических особенностей – впечатлительности, доверчивости, повышенной тревожности, активной фантазии. Страхи возникают при воздействии внешних факторов, наиболее важным из которых является воспитание. Отношения с родителями нередко становятся источником невротизации ребенка. Выделяют следующие причины страхов детского возраста:
Патогенез
Появление детских страхов объясняется возрастными особенностями психического развития. Ключевую роль играет воображение – мыслительный процесс создания новых образов и представлений путем переработки ранее полученной информации. Способность к фантазированию возникает в 2-3 года, достигает пика в дошкольном, младшем школьном возрасте. Страхи детей отличаются наибольшим разнообразием, необычностью, интенсивностью переживаний. Чем более впечатлителен, тревожен ребенок, тем легче они формируются. Неспособность объективно оценить ситуацию, критически отнестись к собственным эмоциям способствует закреплению, поддержанию страха. По мере взросления ситуации, которых боится ребенок, изменяются. Содержание страхов отражает значимую сферу жизни на данном возрастном этапе. Младенчество – страх разлуки с матерью; раннее детство, дошкольный возраст – боязнь темноты, животных, выдуманных существ; школьный период – социальные страхи.
Классификация
Детские страхи классифицируются по множеству различных параметров. Широко распространено деление страхов на биологические и социальные. Природные возникают рано, базируются на инстинкте самосохранения. Социальные формируются в процессе развития ребенка, связаны со сферой межличностных контактов. По объекту, причинам, особенностям проявлений, продолжительности, интенсивности страхи подразделяют на:
Симптомы детских страхов
С периода новорожденности до полугода страхи проявляются инстинктивным вздрагиванием, запрокидыванием ручек, общим напряжением, беспокойством. Испугавшись, малыш плачет, подзывая мать. Провоцирующим фактором может стать громкий звук, яркий свет, потеря опоры, быстрое приближение незнакомого большого предмета. В 6-7 месяцев формируется чувство привязанности к маме. При ее продолжительном отсутствии ребенок становится беспокойным. Основа страха – реакция, схожая с тревогой одиночества, разлуки. Подобные переживания могут сохраняться до 2,5-3 лет. С 8 месяцев возникают страхи перед незнакомыми людьми. Боязнь редуцируется к полутора годам.
Страхи второго года жизни связаны с неожиданным появлением посторонних людей, нахождением на высоте, болью, резким звуком, одиночеством. С 2 лет дети начинают опасаться отдельных объектов – уличных собак, движущихся автомобилей, огня. Трехлетний возраст – период становления собственного «Я», отделения от окружающих, самостоятельного выстраивания отношений. Появляется страх перед наказанием, отражающий понимание последствий поступков, страх недостаточного внимания (любви) родителя.
У дошкольников сохраняется страх боли, темноты, открытого/замкнутого пространства, опасных объектов, наказания, осуждения родителями. Добавляется боязнь сказочных, нереальных существ – домовых, скелетов, привидений, троллей. У младших школьников, подростков преобладают страхи социальных взаимодействий. Дети боятся получить плохую отметку, выступать публично, оказаться подвергнутыми осмеянию, осуждению, отвержению.
С 6 лет нередко формируется страх смерти как неотвратимого события, неизбежной конечности жизни. Возникает боязнь болезней, аварий, пожаров, техногенных и природных катастроф. Детские страхи проявляются изменениями поведения, эмоций. Ребенок стремится избежать страшных объектов/ситуаций, становится тревожным, беспокойным, плаксивым. Переживания отражаются на самочувствии – нарушается сон, снижается аппетит, возникают боли различной локализации (головные, абдоминальные, мышечные, суставные, сердечные).
Осложнения
При отсутствии адекватной помощи родителей, психологов, педагогов детские страхи способны трансформироваться в фобии – выраженные интенсивные реакции беспокойства, паники. Фобии отличаются устойчивостью, часто иррациональны, провоцируются ситуациями/объектами, не представляющими реальной угрозы. На основе детских страхов развивается невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство, навязчивое повторение мыслей и действий). Характер подростка приобретает черты мнительности, тревожности, неуверенности. Любое из перечисленных осложнений проявляется ограничительным поведением, стремлением к избеганию определенных ситуаций, трудностями социальной адаптации.
Диагностика
Детские страхи становятся причиной обращения к психологам, психотерапевтам, психиатрам. Диагностический процесс основывается на клинической беседе – дети не скрывают своих переживаний, после знакомства, установления контакта со специалистом рассказывают о ситуациях, вызывающих тревогу. С целью объективного определения интенсивности страхов используются психодиагностические методы:
Лечение детских страхов
Помощь пациентам основана на создании домашней обстановки, поддерживающей ощущение спокойствия, безопасности. Дополнительно применяются методы психотерапии, позволяющие полностью осознать, переработать негативные эмоции – беспокойство, тревогу, боязнь. Комплексное лечение производится психотерапевтом, психологом, психиатром. Включает:
Прогноз и профилактика
Со временем ребенок «перерастает» большинство детских страхов. Вероятность благоприятного исхода повышается при правильной родительской и психотерапевтической помощи. Для предупреждения развития страха у ребенка необходимо установить и поддерживать с ним доверительные отношения, отказаться от демонстрации доминирования, применения физической силы, не показывать собственную тревожность и опасения. Важно правильно организовывать досуг, отдавая предпочтение подвижным и творческим занятиям в коллективе, а не просмотру телевизора и виртуальным играм в одиночестве.