Что составляет основу субъективного метода исследования
Что составляет основу субъективного метода исследования
Способность врача по возможности полно и точно исследовать сустав является решающей частью диагностического процесса в травматологии и ортопедии. Клиницист должен обладать доскональными знаниями анатомии, биомеханики и кинезиологии, а также понимать структуру, предназначение и ответную реакцию различных тканей. Информация, собранная при осмотре и пальпации, помогает врачу определить, связано ли заболевание, которым страдает пациент, с костно-мышечной системой.
Обследование необходимо проводить в строгой последовательности, которая не должна зависеть от того, обследуется в данный момент плечевой сустав или позвоночник. Для специалиста крайне важно выработать привычку использовать определенную диагностическую последовательность, что позволит достичь наилучшей организации исследования и добиться его наибольшей эффективности, а также избежать случайной потери информации.
а) Осмотр. Осмотр следует начать в приемной прежде, чем пациент осознает, что за ним наблюдают. Можно получить информацию о выраженности боли, испытываемой пациентом, его подвижности, уровне функциональных способностей, положении тела и походке. Необходимо обратить особое внимание на выражение лица пациента и оценить степень имеющегося у него дискомфорта. Наблюдение за пациентом в положении сидя и при вставании позволит оценить его способность к сгибанию и разгибанию туловища. Оценка походки пациента позволит получить информацию о степени опоры на нижние конечности, силе отталкивания, равновесии в положении стоя на одной ноге и темпе ходьбы. Информация, собранная за этот короткий промежуток времени, может быть полезной для понимания общей картины состояния пациента.
Схематичное изображение тела человека.
б) Субъективные методы исследования (анамнез заболевания). Прежде чем начать обследование, пациента следует проводить в отдельное помещение. Он будет чувствовать себя значительно комфортнее, если ему разрешить не раздеваться при проведении данной части обследования. Необходимо уделить пристальное внимание деталям текущего и всех предыдущих приступов заболевания. Пациент заслуживает безраздельного внимания врача и оценит его, даже если обследование займет непродолжительное время. Опытный врач должен внимательно выслушать пациента, направляя беседу в нужное русло. Четкие и прямые вопросы, заданные в определенном порядке, помогут получить необходимую информацию.
Начать беседу следует с выяснения обстоятельств возникновения последнего приступа. Когда начался приступ? Каковы причины его возникновения (травма)? Сохраняется ли выраженность симптомов или усиливается? Важно установить, имели ли место подобные приступы ранее, их причины и время возникновения, продолжительность и обстоятельства их разрешения.
Важно установить, является ли боль постоянной или перемежающейся. Симптомы, проявляющиеся при изменении положения тела, могут иметь механическое происхождение. Если динамика симптомов не зависит от положения тела или активности пациента, они могут быть обусловлены химическими причинами и связаны с выделением активных веществ, которые при достаточной концентрации раздражают нервные окончания. Постоянная боль, интенсивность или характер которой изменяется, рассматривается как перемежающаяся (Cyriax, 1982). Важно определить, что облегчает или усугубляет симптомы, а также их продолжительность. Если боль возникает при физической активности и сохраняется длительное время, ее следует рассматривать как ирритативную (Maitland et al., 2014). Необходимо скорректировать физикальное обследование таким образом, чтобы усугубить симптомы.
Полезно оценить изменения болевых ощущений в течение суток. Отмечает ли пациент улучшение или ухудшение состояния в течение дня? Если утром после пробуждения пациент испытывает тугоподвижность, вполне возможно, что он пользуется недостаточно жестким матрасом, крепко спит в неудобной позе или страдает остеоартритом. Для лучшего понимания восприятия боли пациентом можно использовать опросник McGill Pain Scale (Melzack, 1975) или цифровую шкалу (визуальная шкала боли, 0-10).
Чтобы лучше оценить полученную информацию, полезно использовать схематичное изображение тела, позволяющее регистрировать данные для последующего наблюдения и сравнения. Если обследованная область признана бессимптомной, ее можно отметить на схеме галочкой, означающей, что данная область обследована, однако симптомов не выявлено. Например, если в день первого обследования пациент жалуется на боль в правом тазобедренном суставе, но возвращается через 2 недели с болями в левом тазобедренном суставе, схема позволит быстро уточнить анамнез заболевания.
Необходимо собрать всю информацию, касающуюся области болезненности, а также областей, связанных с другими жалобами пациента. Следует отметить зоны иррадиации боли, области отсутствия чувствительности или парестезии. Это позволит получить наиболее полное представление о заболевании и поможет понять, существует ли взаимосвязь между симптомами, возникшими в различных областях. Например, основные жалобы пациента на боли в пояснице и правом коленном суставе могут быть обусловлены непосредственной связью указанных областей или нет. Возможно, у пациента имеет место корешковая боль в дерматоме L3, но может быть, что причиной травмы, в данном случае, было падение с приземлением на правое колено и одновременной травмой спины. Следует также оценить характер боли (колющая, ноющая). Если пациент жалуется на жгучую боль, ее причиной может быть нервный корешок, тогда как глубокая тупая боль может быть вызвана мышечной дисфункцией.
Типичные вопросы при субъективном обследовании:
1. Какова локализация боли?
2. Как давно Вы испытываете боль?
3. Как боль началась? Возникла ли боль после травмы или появилась неожиданно?
4. Носит ли боль постоянный или перемежающийся характер?
5. Если боль перемежающаяся, после чего она ослабевает или усиливается?
6. Легко ли спровоцировать возникновение боли? Опишите характер боли.
7. Какова интенсивность боли (0-10)?
8. Заставляет ли Вас боль просыпаться по ночам?
9. В каком положении Вы спите?
10. Какова Ваша активность на работе и в свободное время? Какой тип матраса и подушки Вы используете?
11. На скольких подушках Вы спите?
12. Изменяется ли характер боли в течение дня? Беспокоила ли Вас подобная боль ранее?
13. Если «да», какое лечение применялось?
14. Анамнез:
— Детальная оценка состояния органов и систем.
15. Медикаментозное лечение:
— Принимаете ли Вы какие-либо медицинские препараты?
— Какие симптомы облегчает прием лекарственного препарата?
16. Специфические вопросы:
— Специфические вопросы и их значение для каждого сустава обсуждаются в соответствующих отдельных статьях на сайте
в) Доминантный глаз. Для полноценного исследования костно-мышечной системы необходима ее визуальная оценка, которую лучше проводить с учетом особенностей зрения доминантным глазом. Определение доминантного глаза выполняется следующим образом: вытяните обе руки и сложите треугольник между большими и указательными пальцами. Затем выберите удаленный предмет и сориентируйте его в центре треугольника. После этого закройте левый глаз, следя за тем, остается ли предмет на том же месте или смещается. Если предмет остался в центре треугольника, доминирует правый глаз. Процедуру повторяют, закрывая правый глаз. Определение доминантного глаза время от времени необходимо повторять, поскольку особенности зрения могут измениться. Доминантный глаз должен располагаться над центром зоны исследования, что позволит добиться большей точности визуализации (Isaacs и Bookhout et al., 2002).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.11.2021
Содержание субъективного метода обследования пациента.
Этап сестринского процесса. Виды обследования пациента.
1 этап Сестринское обследование. Цель: медсестра проводит оценку удовлетворения жизненно важных потребностей пациента. Т.е определяет объем работы с этим пациентом.
Медсестра проводит сестринское обследование используя 2 метода:
1. субъективное обследование- это расспрос, беседа, интервьюирование ( терапевтическое общение) проводится по плану: жалобы, история болезни, история жизни.
2. объективное – медсестра проводит с помощью собственных органов чувств. Алгоритм обследования: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Основным источником информации является пациент, затем родственники, сослуживци, медработники…
В результате проведения сестринского обследования медсестра делает вывод и записывает в сестринскую карту больного: « у пациента нарушено удовлетворение следующей потребности..»
содержание субъективного метода обследования пациента.
Опрос включает Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.
Опрос пациента следует проводить по определенной схеме: Общие сведения о пациенте; Жалобы пациента в момент осмотра; История настоящего заболевания (anamnesis morbe); История жизни (anamnesis vitae); Общие сведения о пациенте: Это данные, которые включают ФИО пациента, его возраст, место работы и жительства, врачебный диагноз. Эти сведения записывают в паспортную часть сестринской истории болезни.
Жалобы пациента в момент осмотра. Медсестра выясняет жалобы пациента в момент осмотра, это помогает ей определить настоящие проблемы пациента. Но для полного выявления всех проблем пациента: настоящих, потенциальных, приоритетных – необходимы ещё и данные объективного обследования.
История настоящего заболевания (anamnesis morbe); Медсестра должна выяснить, когда появились первые проявления заболевания, т.е. с какого времени пациент считает себя больным. С чем связывает своё заболевание. Когда наступило последнее ухудшение, с чем оно было связано.
История жизни (anamnesis vitae) Позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента. Сначала медсестра узнаёт данные о детстве пациента, его развитии, перенесенных заболеваний, затем о юношеском и взрослом периоде жизни. При этом обращает внимание на условия жизни, труда, быта. Затем медсестра получает сведения о наследственности
пациента, о его родственниках (родителях, бабушках, братьях, сестрах), переносимых ими заболеваниях (психических, венерических, туберкулез и др.)
Медсестра выясняет у пациента аллергоанамнез, особое внимание уделяет переносимости лекарственных средств пациентом. При наличии непереносимости выясняет, на какой препарат и как проявляется реакция. Также интересуется наличием частых стрессовых ситуаций, профессиональных вредностей. Медсестра должна расспросить о перенесенных им заболеваниях, операциях, употребляемых лекарственных препаратах, остановиться на вопросах питания и режима.
Очень важно выяснить физические возможности пациента, т.е. способность его самостоятельно:
Очень важно выяснить, нет ли у пациента нарушения памяти, зрения, внимания.
Данные документируются в сестринскую историю болезни.
Лекция. Субъективный и объективный методы исследования
Понятие о пропедевтике внутренних болезней Учение о методах распознавания заболеваний носит название диагностики или пропедевтики. Термином «диагностика» обозначают весь процесс исследования, наблюдения для определения болезни и состояния больного. Распознавание болезни основывается на исследовании больного и изучении проявлений или симптомов заболевания. Итогом диагностического исследования является определение диагноза болезни. Диагноз – краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного, выраженное в терминах современной медицинской науки (diagnosis morbi – обозначение болезни по принятой классификации. Диагностический процесс начинается с выявления признаков или симптомов болезни. Для этого проводится обследование (examen) больного, которое слагается из двух основных разделов: субъективного и объективного исследования.
Субъективное исследование – это знакомство с болезненными ощущениями пациента, его психикой, историей болезни и жизни, состоянием здоровья ближайших родственников. Объективное исследование – это изучение пациента при помощи физических методов, производимых медицинским работником с помощью его органов чувств (таких, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), и лабораторно-инструментальных.
Общее клиническое исследование направлено на детальное изучение больного с целью выявления конкретного патологического процесса, вызвавшего нарушение нормальной жизнедеятельности. Здоровый человек не испытывает никаких неприятных ощущений. Болезнь же проявляется различными симптомами, отражающими сущность развившегося патологического процесса в той или иной системе.
Важным разделом пропедевтики внутренних болезней является семиотика – учение о признаках (симптомах) болезней. Точное знание симптомов и механизмов их возникновения – главное условие распознавания заболевания и правильного лечения. Не меньшее внимание уделяется также и различным синдромам (симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом(механизм розвития болезни). Взаимоотношения фельдшера и пациента глубоко своеобразны. Всегда необходимо помнить, что больной во многом качественно отличается от здорового человека. Психические сдвиги наблюдаются практически при всех вариантах патологии внутренних органов и проявляются в той или иной степени глубокими переживаниями и страхом за свою судьбу. От того, как фельдшер выслушивает больного, собирает анамнез, проводит осмотр, во многом зависит доверие пациента к нему, что играет весьма существенную роль в лечебном процессе. Беседа с больным должна быть выстроена так, чтобы каждое обращение было устремлено на благотворное влияние на психику пациента, его настроение. Необходимо укреплять уверенность больного в его выздоровлении. Все отрицательные действия на больного со стороны мед персонала носят название ятрогенией.
Общее исследование включает расспрос, осмотр, измерение температуры тела, антропометрию, пальпацию, перкуссию, аускультацию.
Субъективное исследование основано на расспросе (interrogatio). Он играет исключительно важную роль в распознавании многих заболеваний внутренних органов. Однако, такое значение расспрос больного приобретает только в тех случаях, если он проводится обстоятельно и методически грамотно. Хотя расспрос называют субъективным исследованием, однако это не совсем правильно, так как выявляемые путем расспроса симптомы часто могут быть установлены объективно, например, одышка, отеки, кашель. Не следует думать, что расспрос является простым методом диагностики. Ему надо долго учиться. Искусство беседы с больным человеком требует не только навыка, но и известного таланта. При этом необходимо помнить, что расспрос – это не только метод диагностики, но и мощный фактор психотерапевтического воздействия.
Расспрос больного включает выяснение:
1) жалоб; 2) истории заболевания (anamnesis morbi); 3) истории жизни (anamnesis vitae).
Поскольку больной может предъявлять много разнообразных жалоб, то закономерным выглядит выделение из их круга основных (главных) и дополнительных (второстепенных) жалоб. Жалобы группируют по системам – органы дыхания, кровообращения, пищеварения и т. д. Главные жалобы определяют суть проблем пациента, т. е. они привели его на прием. Именно они характеризуют основное заболевание и его осложнения. Второстепенные жалобы свойственны сопутствующим заболеваниям.
История настоящего заболевания или anamnesis morbi – следующий раздел расспроса. При выяснении анамнеза заболевания необходимо установить, как больной воспринимает свою болезнь, как оценивает ее и как переживает. В ходе расспроса врач выясняет: начало болезни (когда, где и как она началась, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления); дальнейшее течение заболевания (прогрессирующее или с периодами обострения и ремиссии); выполненные до настоящего момента диагностические мероприятия; проведенное лечение и его эффективность. Завершая анамнез заболевания, нужно указать причины настоящей госпитализации (ухудшение состояния, проведение контрольного исследования и т. д.). Следует помнить, что не всегда мнение больного относительно времени появления заболевания совпадает с его истинным началом. Все это свидетельствует о том, что врачу необходимо тщательным образом изучать историю развития болезни, так как это один из ведущих методов клинического обследования.
История жизни или anamnesis vitae представляет собой своеобразную медицинскую биографию пациента по основным возрастным периодам, предшествующим обращению в лечебное 31 Глава 1 учреждение и дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного. Историю жизни больного изучают в определенной последовательности. Вначале выясняют место рождения, бытовые условия детского и юношеского возраста, обращают внимание на физическое развитие в это время (отставал от сверстников или опережал их), перенесенные заболевания в этом периоде. Выясняют трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, длительность рабочего дня и перерыва в работе. Особое внимание уделяют лицам, работающим во вредных условиях (контакт с вредными веществами, переохлаждение или перегревание, вибрация, характер освещения), что может приводить к ряду профессиональных заболеваний. Расспрашивают о материально-бытовых условиях: жилая площадь, количество проживающих на ней человек, характер питания и качество принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню. Выясняют семейное положение на данный момент, наличие детей и состояние их здоровья (если умирали, то причина смерти).
Далее выясняют состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Расспрашивают о венерических заболеваниях, туберкулезе, вирусном гепатите, заболеваниях обмена веществ, психических заболеваниях в семье у больного.
Выясняют также переносимость пациентом лекарственных средств (какие именно лекарства не переносит и как это проявляется), реакции на переливание крови и кровезаменителей (какие и когда), введение сывороток и вакцин (какие и когда). Полученная информация играет важную роль для правильного распознавания заболеваний.
Обьективный метод исследования пациента
Общий осмотр (inspectio) является первым приемом при объективном исследовании больного и продолжается в течение всего обследования. Он проводится при достаточном освещении и в строгой последовательности
Осмотр начинается с определения состояния больного.
Оно может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжелым. Удовлетворительноесостояние выявляют у активных больных с ясным сознанием. Эти пациенты способны полностью себя обслуживать и выполнять весь объем действий, свойственных здоровому человеку, иногда с некоторыми ограничениями. У больного с состоянием средней тяжести имеет место уменьшение активности и связанно оно с нарушениями функции органов и систем, работоспособность снижена значительно, сознание, как правило, сохранено. Эта категория пациентов нуждается в лечении, в том числе и в стационарном, а также в постороннем уходе. При тяжелом состоянии у больных наблюдается выраженная патология различных органов, которая сопровождается нарушением функции организма, нередко наблюдается нарушение сознания.
Сознание оценивается по тому, как он реагирует на окружающую обстановку, задаваемые вопросы, болевые раздражители. Различают следующие состояния сознания: ясное – пациент адекватно реагирует на изменения окружающей среды, полностью ориентируется во времени; –неясное (помрачение) – больной заторможен, на вопросы отвечает с запозданием, хотя и правильно, часть вопросов может остаться без ответов, с трудом ориентируется в пространстве и времени; –ступор(stupor) – пациент пребывает как бы во сне, из этого состояния его можно вывести громким разговором, на вопросы отвечает неправильно, после прекращения общения больной вновь впадает в спячку: –сопор (sopor) – полная дезориентация и безучастность, но сохранены рефлексы, реагирует на болевые раздражения; – кома– самая глубокая степень выключения сознания, арефлексия. Нарушения сознания являются результатом органических повреждений головного мозга (черепно-мозговая травма, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции, новообразования), развития метаболических (уремия, печеночная недостаточность, диабетический кетоацидоз, гипогликемия и др.) и гипоксических (декомпенсация сердечной и легочно-сердечной недостаточности) энцефалопатий, интоксикаций и температурных повреждений.
Общий вид или habitus включает телосложение, походку, наличие видимых дефектов тела, нарушения координации движений, степень упитанности
Ровная, энергичная, твердая и свободная походка характерна для здоровых людей. При многих заболеваниях походка может изменяться и приобретать диагностическое значение. Так, например, после нарушения мозгового кровообращения появляется гемиплегическая («паретическая») походка; при поражениях тазобедренного сустава возникает «утиная» походка; при заболеваниях спинного мозга (спинной сухотке) походка становится неуверенной, неровной («атактической»). При болезни Паркинсона возникает своеобразная походка, которой свойственны очень мелкие шаги, с самого начала почти шаркающие по земле, походка очень замедленна и не сопровождается автоматическими движениями (например, размахивание рук). «Петушиная» походка (степпаж) развивается при поражении малоберцового нерва. Лодыжки не могут сгибаться в дорсальном направлении, поэтому стопа поднимается высоко, чтобы большой палец не касался земли. Затем стопа резко опускается вниз, шлепая о землю.
Осмотр. головы. Обращают внимание на размеры головы или черепа
При осмотре глаз необходимо оценить положение глазных яблок (симметричность), размер глазных щелей, состояние зрачков, вид склеры и конъюнктивы. У ряда больных обнаруживается выпячивание одного или обоих глазных яблок – односторонний или двухсторонний экзофтальм. Причинами этого может быть офтальмопатия, обусловленная гиперфункцией щитовидной железы, а также онкологические заболевания. У здорового человека глазные щели симметричны и одинакового размера. При нависании верхнего века у пациента формируется птоз – одно- или двухсторонний Для осмотра склеры и конъюнктивы надо попросить пациента посмотреть вверх и оттянуть большими пальцами нижние веки. При этом оценивается цвет,сосудистый рисунок. Исследование зрачков осуществляют в помещении без яркого освещения во время фиксации пациентом взгляда на каком-то удаленном предмете и оценивают их форму, размер, симметричность и реакцию на световой раздражитель. В норме зрачки должны быть округлыми и одинаковыми по размеру. Наличие разных по диаметру зрачков обозначается термином анизокория. Анизокория является результатом развития с одной стороны сужения (миоз при синдроме Горнера) или расширения (мидриаз при парезе глазодвигательного нерва, после закапывания в глаз пилокарпина). Другими причинами анизокории могут быть перенесенные травмы, односторонние воспалительные процессы, предшествующие глазные операции.
Осмотр ротовой полости позволяет выявить симптомы многих заболеваний. Прежде всего, оценивают состояние слизистой оболочки – цвет, наличие высыпаний, налетов. Осмотр зубов ставит целью выявить их сохранность, количество, наличие кариеса. При осмотре языка определяют его цвет, наличие налета, влажность, выраженность сосочков. Для эффективного осмотра языка необходимо его достаточное высовывание. После этого следует попросить пациента поднять кончик языка вверх, что позволит осмотреть подъязычное пространство. В норме язык розовый и влажный, как правило, без налета. При ряде заболеваний (гипотиреоз, акромегалия, болезнь Дауна) возможно наличие диффузного увеличения языка – макроглоссия. Патология органов пищеварения сопровождается появлением на языке налета, его цвет и выраженность зависят от характера заболевания. Сухость языка развивается при острых и обострениях хронических заболеваний органов брюшной полости. В случаях атрофии сосочков язык оказывается гладким и блестящим – атрофический глоссит при В12-дефицитной анемии, раке желудка
При осмотре шеи обращают внимание на ее конфигурацию, которая может изменяться при увеличении щитовидной железы и лимфатических узлов.
Осмотр кожи и ее производных позволяет выявить большое количество симптомов различных заболеваний. У кожи оценивают цвет, напряжение и эластичность, степень влажности, наличие сыпи, рубцов. Цвет кожи зависит преимущественно от кровенаполнения и количества пигмента. Нормальная окраска кожи – бледно-розовая. При заболеваниях кожа может быть бледной, желтушной, синюшной, красной и т. д. Бледность кожи появляется в результате уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина в крови у больных с анемиями, а также вследствие уменьшения кровенаполнения кожи при низком артериальном давлении (обморок, шок). Покраснение кожи или ее гиперемия развивается в случаях большого количества гемоглобина и эритроцитов в периферической крови у больных с эритремией, при лихорадочных состояниях. Желтушное окрашивание (желтуха – icterus) кожа приобретает вследствие большого содержания в крови пигмента билирубина, что имеет место у больных с гемолитическими анемиями, заболеваниями печени и желчевыводящих путей. В синюшный (цианоз) цвет кожа окрашивается благодаря недостаточному насыщению крови кислородом. Цианоз выявляется у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Тяжелая хроническая сердечная недостаточность сопровождается выраженным цианозом, когда синюшными оказываются периферические отделы конечностей, кончик носа, мочки ушей (акроцианоз). Кроме этого цианоз появляется при интоксикациях угарным газом и нитробензолом вследствие образования в крови метгемоглобина, который теряет способность к окислению. Безусловно, цвет кожи зависит и от количества в ней пигмента
Гиперпигментация наблюдается в патологии при поражении надпочечников (бронзовая болезнь). Встречается и локальная гиперпигментация – это родимые пятна,
Вместе с цветом кожных покровов оценивается степень их влажности. В патологии влажность кожи увеличивается, что обозначается термином гипергидроз, у больных с лихорадкой, после приема жаропонижающих средств, при заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (нагноительные процессы любой локализации, туберкулез и т. д.).. Сухость кожи чаще всего бывает обусловлена потерей организмом большого объема жидкости или обезвоживанием вследствие частой рвоты и поносов. Целый ряд заболеваний сопровождается появлением на кожных покровах высыпаний – экзантемы.
Далее исследуют состояние подкожно-жировой клетчатки. Степень развития ее может быть различной. Уменьшение развития подкожно-жировой клетчатки, обозначается термином кахексия (kachexia). Увеличение развития подкожной жировой клетчатки обозначается термином ожирение При исследовании подкожной клетчатки выявляют у больных наличие отеков..
Лимфатические узлы в большинстве случаев не поддаются исследованию с помощью осмотра, их можно определить визуально лишь при их значительном увеличении. Поэтому основным методом их изучения является пальпация
Осмотр туловища. При изучении состояния мышц оценивают их развитие, силу и тонус. Исследование костей и суставов проводят как в покое, так и при движениях.
В процессе обследования пациента складывается мнение о конституциональном типе строения тела. Выделяют три типа: нормостенический, астенический и гиперстенический. Для нормостеника характерна пропорциональность основных рамеров тела человека, у которого хорошо развита мускулатура, широкие плечи, средней длины конечности, грудная клетка напоминает усеченный конус, основанием направленный вверх, переднее-задний ее размер больше бокового, эпигастральный угол приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Гиперстенический тип характерен для невысоких, физически сильных людей; голова преимущественно круглая, шея короткая и широкая, плечи широкие; грудная клетка имеет цилиндрическую форму, передне-задний размер ее увеличен и приближается к боковому, живот большой, тазовый пояс широкий; конечности короткие и широкие. Астенический тип характеризуется преобладанием продольных размеров тела; голова вытянутой формы, шея тонкая и длинная; грудная клетка удлиненная, узкая, более плоская, переднее-задний и боковой размеры уменьшены; мышцы развиты слабо; верхние и нижние конечности длинные и тонкие