Что сильнее цефтриаксон или пенициллин
Что сильнее цефтриаксон или пенициллин
ГАУЗ Московской области «Дубнинская городская больница», Дубна, Россия, 143980
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
Сравнительная эффективность лечения позднего нейросифилиса пенициллином и цефтриаксоном
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1): 18-22
Стрибук П. В., Лосева О. К., Юдакова В. М. Сравнительная эффективность лечения позднего нейросифилиса пенициллином и цефтриаксоном. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1):18-22.
Stribuk P V, Loseva O K, Yudakova V M. The comparative effectiveness of treatment of late neurosyphilis with penicillin and ceftriaxone. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(1):18-22.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615118-22
ГАУЗ Московской области «Дубнинская городская больница», Дубна, Россия, 143980
Актуальность работы обусловлена ростом заболеваемости поздним нейросифилисом в последние годы и высокой частотой применения при этой патологии цефтриаксона без изучения эффективности этого препарата в сравнении с пенициллином. Цель исследования — провести такое сравнение. Материал и методы. В статье представлены результаты лечения 58 больных поздним нейросифилисом — как асимптомным (n=31), так и с симптомами (n=27), — цефтриаксоном в сравнении с результатами пенициллинотерапии этих форм сифилиса. Оба препарата вводили внутривенно. Результаты. Установлено, что при асимптомном нейросифилисе эффективность двух методик практически равноценна. При менинговаскулярной форме заболевания пациентам, получившим цефтриаксон, для достижения эффекта (регресс клинических симптомов и санация ликвора) чаще требуется дополнительное лечение. У больных прогрессивным параличом применение цефтриаксона не всегда позволяет добиться санации ликвора и регресса клинических симптомов. Выводы. Эффективность лечения позднего асимптомного и менинговаскулярного нейросифилиса цефтриаксоном и пенициллином сопоставима, в то время как при прогрессивном параличе более эффективен пенициллин. Лицам с поздними формами нейросифилиса с симптомами, пролеченным цефтриаксоном, чаще требуется, кроме основного, также дополнительное лечение. Учитывая сказанное, авторы статьи считают, что применение цефтриаксона у больных поздним нейросифилисом, не имеющим аллергии на пенициллин, нецелесообразно.
ГАУЗ Московской области «Дубнинская городская больница», Дубна, Россия, 143980
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии, Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер, Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия
В конце 90-х — начале 2000-х годов темпы снижения заболеваемости сифилисом в Российской Федерации составляли до 15–20% в год, с 2005 г. темпы замедлились до 4,2–8,7%, что указывает на тенденцию к стабилизации заболеваемости. Уровень последних лет превышает доэпидемический примерно в 10 раз. В то же время в последние годы отмечается значительный рост доли больных поздним нейросифилисом (НС) [1].
Базой для формирования любых проявлений позднего сифилиса нервной системы является скрытый (асимптомный) менингит. В период последней эпидемии асимптомные формы НС практически не регистрировали, что можно объяснить редкостью использования ликворологического обследования больных сифилисом в эти годы [2]. Особенностью позднего манифестного НС в современной практике является атипичность течения в сочетании с низкой или умеренной выраженностью симптомов заболевания [3]. Высок риск развития НС у больных с серорезистентностью, пролеченных ранее с использованием дюрантных препаратов пенициллина. По данным литературы [4], НС выявляют у 20—30% таких больных. Основным критерием эффективности лечения НС является санация ликвора. В литературе [5] встречаются данные о выявлении отклонений в составе цереброспинальной жидкости в течение длительного времени после лечения.
С 1982 г. в соответствии с рекомендациями ВОЗ для лечения больных сифилисом стали применять цефтриаксон. Основанием для этого послужили успешные опыты по лечению экспериментального сифилиса у кроликов [6]. Минимальная ингибирующая концентрация для Treponema pallidum (МИК90) равна 0,01 мкг/мл, тогда как после внутривенного введения болюсом 0,5 и 1,5 г цефтриаксона максимальная концентрация в крови составляет 0,15 и 0,29 мкг/мл соответственно [7, 13]. Терапевтическая концентрация в крови сохраняется более 1 сут после однократного внутривенного и внутримышечного введения, что позволяет вводить препарат 1 раз в сутки. Цефтриаксон хорошо проникает через структуры гематоэнцефалического барьера. Концентрация цефтриаксона в спинномозговой жидкости после однократного внутривенного введения в дозе 50 мг/кг массы тела через 2 ч составляет 0,3 мкг/мл, через 24 ч — 0,07 мкг/мл [7, 8]. Эти характеристики препарата имеют первостепенное значение при лечении сифилиса нервной системы [9].
В настоящее время разработаны схемы лечения ранних форм сифилиса препаратами цефтриаксона [9, 10]. Цефтриаксон в ряде случаев использовался как эффективный альтернативный препарат у больных сифилисом с поздним НС и непереносимостью пенициллина [11]. Отдельные зарубежные сообщения последних лет касаются применения цефтриаксона при НС в сочетании с ВИЧ-инфекцией [12]. Сравнительная оценка эффективности лечения позднего НС цефтриаксоном и пенициллином не проводилась.
Цель исследования — изучить сравнительную эффективность лечения позднего НС цефтриаксоном и пенициллином.
Материал и методы
Проанализирован катамнез 58 пациентов с поздним Н.С. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от диагноза: в 1-ю группу вошли 31 пациент с поздним асимптомным НС, во 2-ю — 27 больных с поздним НС с симптомами. Внутри групп больные распределялись в зависимости от полученного основного лечения (пенициллин или цефтриаксон). Пациентов, получавших лечение по поводу НС цефтриаксоном, считали основной (исследуемой) группой, лечившихся пенициллином — контрольной группой (сравнения).
Основное лечение по поводу позднего НС проводили цефтриаксоном по 2,0 г внутривенно ежедневно двумя курсами по 20 дней каждый, с интервалом между курсами 10 дней. В контрольной группе применяли пенициллин внутривенно капельно по 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 28 дней (I курс) и 14 дней (II курс), с интервалом между курсами 14 дней.
Дополнительное лечение проводили в сроки от 1 года до 2 лет после основного лечения. Поводом для его назначения для больных 1-й группы были отсутствие санации ликвора или отказ больного от контрольного ликворологического исследования, отсутствие благоприятной динамики серологических реакций, для лиц 2-й группы — отсутствие санации ликвора и/или регресса клинических проявлений. В 1-й группе дополнительное лечение проводили внутримышечными инъекциями цефтриаксона в дозе 1—2 г/сут в течение 14—20 дней. Во 2-й группе дополнительное лечение во всех случаях проводили внутривенными инфузиями пенициллина по 12 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Выбор критериев эффективности лечения поздних форм сифилиса достаточно ограничен, однако в случае НС есть, по крайней мере, один несомненный критерий — санация ликвора, а при манифестных формах — еще и динамика клинических проявлений. В соответствии с этим для больных 1-й группы критерием служила санация ликвора, а для больных 2-й группы — санация ликвора и регресс клинических проявлений (больные осматривались неврологом/психиатром до начала лечения, в процессе клинико-серологического контроля и перед снятием с учета). В качестве относительного критерия эффективности лечения рассматривали снижение позитивности нетрепонемного теста (НТТ).
Результаты
Пациенты 1-й группы с поздним асимптомным НС были разделены на три подгруппы. В 1-ю подгруппу были отнесены 13 пациентов с установленным диагнозом «поздний асимптомный НС», получавшие лечение пенициллином внутривенно капельно. Положительные результаты в виде санации ликвора и снижения позитивности НТТ были получены у 11 больных: у 7 — после основного лечения, у 4 — после дополнительного. Еще 2 больных отказались от контрольного ликворологического обследования, получили дополнительное лечение и не показали снижение позитивности НТТ. Результат лечения этих двоих больных был расценен как сомнительный.
Во 2-ю подгруппу вошли 8 человек с диагнозом «поздний асимптомный НС», получавшие лечение внутривенным введением цефтриаксона. Положительный результат (санация ликвора и снижение степени позитивности серологических тестов) был получен у 7 больных: у 4 — после основного и у 3 — после дополнительного лечения цефтриаксоном (эти больные получали цефтриаксон по 1,0 г внутримышечно ежедневно в течение 10 дней). Один больной отказался от контрольной пункции, и после дополнительного лечения у него не наблюдали снижение позитивности НТТ, что было расценено как результат неопределенный.
В 3-ю подгруппу вошли 10 пациентов с диагнозом поздний асимптомный НС, ранее получавшие лечение по поводу скрытого позднего сифилиса. Поводом для проведения ликворологического исследования (и установления на его основании диагноза асимптомного НС) во всех случаях послужило отсутствие снижения титров НТТ после предшествовавшего лечения скрытого позднего сифилиса.
Лечение позднего асимптомного НС проводили внутривенным введением пенициллина. Эта группа разделена на две подгруппы по методике предшествовавшего лечения. В подгруппу, А вошли пациенты, получавшие ранее пенициллин (внутримышечно) по поводу скрытого позднего сифилиса (n=5). После лечения у 1 больного удалось добиться санации ликвора при неизменных серореакциях. В 4 случаях от контрольного ликворологического исследования пациенты отказались, и относительные выводы о результатах проведенного лечения можно сделать лишь на основании снижения титров НТТ. В 3 случаях титры снизились, и результат условно был расценен как положительный, в одном не произошло изменений титров НТТ (результат условно неопределенный).
Подгруппу Б составили 5 пациентов, получавшие ранее лечение по поводу позднего скрытого сифилиса внутримышечным введением цефтриаксона, у которых при дальнейшем наблюдении был выявлен поздний асимптомный НС. В 2 случаях результат был положительный (произошла санация ликвора и снижение позитивности НТТ). Трое пациентов отказались от проведения контрольного ликворологического исследования, им был проведен курс дополнительного лечения цефтриаксоном внутримышечно. В 1 случае результат может быть признан условно положительным (произошло снижение позитивности серореакций), в 2 — неопределенным ввиду отсутствия динамики НТТ.
Сравнительные результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Оценка эффективности пенициллина и цефтриаксона при лечении асимптомного НС, абс. Примечание. АНС — асимптомный нейросифилис; СМП — спинномозговая пункция.
Пациенты с поздним НС с симптомами, составившие 2-ю группу, также были ранжированы на подгруппы в зависимости от полученного лечения.
Подгруппу, А составили пациенты, получавшие лечение по поводу позднего НС с симптомами внутривенным введением цефтриаксона (n=9). Распределение по диагнозам: ПМВС — у 5 больных, прогрессивный паралич (ПП) — у 4. Дополнительное лечение проводили в 5 случаях (внутривенное введение бензилпенициллина натриевой соли по 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней) — во всех 4 случаях ПП и у 1 больного ПМВС.
В 4 других случаях ПМВС положительный результат в виде регресса клинических проявлений (полного или частичного) и санации ликвора был достигнут после основного лечения. В 1 случае после основного лечения клинические проявления регрессировали полностью, а ликвор был санирован лишь частично. Ликвор санирован после проведения 1-го курса дополнительного лечения.
Во всех 4 случаях ПП для достижения результата потребовалось проведение дополнительного лечения, так как после основного курса через год не произошло полной санации ликвора и значимых изменений психического статуса пациентов. После дополнительного лечения у 3 больных была отмечена санация ликвора, при незначительном снижении выраженности психических расстройств в 2 случаях, у 1 больного динамика психического статуса отсутствовала. В 1 случае после 2 курсов дополнительного лечения результат нами был расценен как неудовлетворительный, поскольку при частичном регрессе симптомов полная санация ликвора не наступила: сохранялся повышенный уровень белка в ликворе (0,65 г/л).
Подгруппу Б составили 18 пациентов, получавшие лечение по поводу позднего НС с симптомами внутривенным введением пенициллина. Распределение по диагнозам было следующим: ПМВС — у 6 больных, ПП — у 12.
Положительный результат после основного лечения достигнут у пяти больных ПМВС. Дополнительное лечение проведено 1 больному — поводом было отсутствие изменений неврологического статуса при санации ликвора. Из 12 больных ПП дополнительное лечение проводилось у 4 пациентов: 2 пациентам в связи с отсутствием санации ликвора и динамики клинических проявлений, 2 — по причине отсутствия динамики психического статуса при санации ликвора после основного курса специфической терапии. После проведения дополнительного лечения санация ликвора зарегистрирована у всех пациентов. Регресс психических расстройств отмечен у 8 из 12 больных ПП (у 6 после основного лечения, у 2 — после дополнительного).
Сравнение результатов
Санация ликвора после основного лечения ПМВС отмечена в 4 из 5 случаев в основной группе и в 6 случаях в контрольной. Всем пациентам с ПП в основной группе для санации ликвора потребовалось дополнительное лечение, у 1 больного из 4 оно оказалось неэффективным. В группе контроля для нормализации ликворологических показателей только 2 из 12 пациентов потребовалось дополнительное лечение. Частота случаев регресса неврологической симптоматики после основного курса лечения ПМВС в основной и контрольной группах сопоставимы.
При лечении ПП регресс клинических проявлений в основной группе наблюдался только после дополнительного лечения пенициллином или не наблюдался. В контрольной группе улучшение психического статуса наблюдалось как после основного (n=6), так и после дополнительного лечения (n=2).
Эффективность пенициллина в части санации ликвора у больных поздним НС с симптомами значительно выше. Если учесть то, что дополнительное лечение в основной группе проводили только в 5 из 9 случаев, и только пенициллином (в 4 из 5 с эффектом), то преимущество пенициллинотерапии становится еще более очевидным.
Результаты сравнения эффективности пенициллина и цефтриаксона при позднем НС с симптомами представлено в табл. 2.
Таблица 2. Оценка эффективности пенициллина и цефтриаксона при позднем НС с симптомами, абс.
Выводы
1. По результатам данного исследования, эффективность лечения позднего асимптомного, а также ПМВС внутривенным введением пенициллина и цефтриаксона сопоставима.
2. При лечении позднего ПП внутривенное введение пенициллина более эффективно. Во всех случаях лечения этой формы позднего НС пенициллином отмечена санация ликвора, а при лечении цефтриаксоном санации ликвора достичь не удалось в 1 случае из 9, несмотря на последующие курсы дополнительного лечения пенициллином. В 2 случаях не наблюдался регресс клинической симптоматики.
3. При использовании пенициллина для лечения позднего НС с симптомами реже возникали показания для дополнительного лечения (4 человека из 18 против 5 из 9 лиц основной группы).
4. Внутримышечное введение как пенициллина, так и цефтриаксона для лечения позднего асимптомного НС неэффективно, поскольку у части больных поздним скрытым сифилисом, не прошедших ликворологического исследования, в дальнейшем диагностировали асимптомный НС, что указывает на необходимость проведения ликворологического исследования до начала терапии.
5. Представляется сомнительной целесообразность назначения цефтриаксона для лечения позднего НС с симптомами при отсутствии непереносимости пенициллина, особенно учитывая тот факт, что все пациенты с диагнозом позднего НС с симптомами получают лечение в условиях стационара.
Пероральные антибиотики: «сильные» и «слабые»
Мифы и научные факты об эффективности и безопасности антибактериальных препаратов
Ученые утверждают, что бактерии существуют на Земле как минимум 3,8х10 9 лет, в то время как антибиотики используются в клинической практике лишь с 40‑х годов прошлого века [1]. Но и этого времени хватило, чтобы препараты указанной группы обросли множеством мифов, которые мешают эффективной антибиотикотерапии. Несмотря на то что лечение антимикробными средствами априори невозможно без непосредственного руководства врача, современный «пациент разумный», подверженный влиянию околонаучных данных, вносит свой «неоценимый вклад» в дело антибиотикорезистентности и прочих негативных последствий некорректного применения антибиотиков. Предостеречь его от опрометчивых решений может грамотный фармспециалист, который владеет корректной информацией об антимикробных средствах и готов поделиться ею с клиентом.
Миф. Современные антибиотики настолько «сильные», что перед ними не устоит ни одна бактерия
Правда. На самом деле одной из самых актуальных проблем современной фармакологии и здравоохранения в целом является стремительное развитие резистентных штаммов бактерий, устойчивых в том числе и к современным антибиотикам последних поколений. Возникновение устойчивости зарегистрировано к каждому без исключения классу антимикробных препаратов. Она может развиваться на любом этапе достижения терапевтического эффекта (и даже на нескольких сразу). Основные механизмы развития устойчивости [1, 2]:
Устойчивость к антибиотикам — глобальная проблема, которая может иметь непредсказуемые последствия для каждого из нас. Увы, но огромный вклад в ее существование вносят сами потребители. Об этом уместно напомнить покупателям с рецептами на антибиотики, подчеркнув, что существенно снизить риски развития устойчивых штаммов позволяет прием антимикробных препаратов только по назначению врача и четкое соблюдение дозы и режима антибиотикотерапии.
Миф. Чтобы вылечиться побыстрее, нужны «сильные» антибиотики широкого спектра действия
Правда. Все зарегистрированные антибактериальные препараты можно смело относить к мощным, то есть «сильным», однако выраженность их противомикробного эффекта зависит от множества факторов, объединенных принципами антибиотикотерапии [2]:
В российских реалиях, когда контроль за приемом антибиотиков, откровенно говоря, недостаточен, особенно остро стоит вопрос некорректного подбора препаратов. Известно, что его осуществляют двумя способами: этиотропным и эмпирическим. В первом случае антибиотик применяется целенаправленно против определенного, точно установленного возбудителя. Без сомнения, это рационально и оправданно. Однако идентификация микроорганизма, вызвавшего инфекцию, требует времени, обычно это занимает несколько суток. Когда процесс протекает остро и больному требуется немедленная помощь, выделение возбудителя — неоправданная роскошь. В такой ситуации назначают эмпирическую терапию, подбирая препарат с учетом наиболее вероятных возбудителей [3]. Например, самый частый возбудитель пневмонии — пневмококк, цистита — кишечная палочка и так далее.
Если антибиотик был подобран корректно и все остальные принципы антибиотикотерапии были соблюдены, он, без сомнения, окажется «сильным». А вот тот же препарат, применяемый неправильно (независимо от того, на каком этапе была сделана ошибка), может проявить «слабость» и не оказать терапевтического действия.
Миф. Хотя многие сульфаниламидные препараты почти ушли в прошлое, ко-тримоксазол по‑прежнему сохраняет свои позиции в ряду антимикробных препаратов
Правда. Сульфаниламиды стали первыми эффективными химиотерапевтическими средствами, успешно применяемыми для профилактики и лечения бактериальных инфекций. И хотя область их применения значительно сузилась с появлением пенициллина, а позже и других антибиотиков, некоторые их представители длительное время занимали нишу в ряду антимикробных препаратов. Речь в первую очередь идет о синергической комбинации триметоприма и сульфаметоксазола, известной под МНН ко-тримоксазол.
Ко-тримоксазол представляет собой мощный селективный ингибитор микробной дигидрофолатредуктазы — фермента, восстанавливающего дигидрофолат до тетрагидрофолата. Блокирование этой реакции обеспечивает нарушение образования пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот и таким образом подавляет рост и размножение микроорганизмов [4]. Однако в последние годы резко увеличилось количество штаммов бактерий, резистентных к ко-тримоксазолу, и распространенность устойчивости продолжает быстро нарастать.
Предполагается, что ранее чувствительные к препарату микроорганизмы в ходе эволюции приобрели внехромосомные молекулы ДНК (плазмиды), которые кодируют измененную дигидрофолатредуктазу. Благодаря им устойчивость к ко-тримоксазолу формируется практически у каждого третьего изолята кишечной палочки в моче [4]. Ситуация с остальными штаммами ранее чувствительных к препарату бактерий ненамного лучше. В связи с этим сегодня применение ко-тримоксазола резко ограничено, и препарат практически уступил место более эффективным и безопасным антимикробным препаратам [5].
Миф. Пероральные цефалоспорины такие же «сильные», как и парентеральные
Цефалоспорины (ЦС) — один из самых обширных классов антимикробных препаратов, представленных как в пероральной, так и парентеральной форме. При этом выраженность антибактериального эффекта в первую очередь определяется принадлежностью к одному из четырех поколений. Антибиотики цефалоспорины 1 поколения — парентеральный цефазолин и пероральный цефалексин — имеют самый узкий спектр активности, схожий со спектром аминопенициллинов (ампициллина, амоксициллина) [3]. Цефалоспорины II поколения (парентеральный цефуроксим, пероральный цефаклор) активны в отношении грамотрицательных бактерий, при этом по действию на стафилококки и стрептококки они близки к предшественникам. Таким образом, мощность представителей антибиотиков первого и второго поколений практически не зависит от лекарственной формы. Но с цефалоспоринами последующих поколений всё не так просто.
Известно, что антибиотики 3 поколения обладают более высокой по сравнению с ЦС-I и ЦС-II активностью в отношении грамотрицательных бактерий, пневмококков и стрептококков. Однако их пероральные формы цефиксим и цефтибутен определенно обладают более узким спектром активности, чем парентеральные цефтриаксон, цефтазидим и цефоперазон. В частности, препараты для приема внутрь не действуют в отношении пенициллинорезистентных пневмококков, что связывают с их относительно невысокой биодоступностью. Так, биодоступность цефиксима составляет всего 40–50 %, в то время как у парентеральных форм она приближается к 100 % [3].
Тем не менее, цефиксим считается мощным антибиотиком, применение которого оправдано при инфекциях мочевыводящих путей, а также среднем отите и фарингите. Цефтибутен применяют гораздо реже: он показан только для терапии острых бактериальных осложнений хронического бронхита, среднего отита, фарингита и тонзиллита. Существенный недостаток этого препарата — низкая активность в отношении золотистого стафилококка [4]. В то же время парентеральные цефалоспорины третьего поколения широко применяются для лечения тяжелых инфекций верхних, нижних дыхательных путей, желчевыводящих путей, мягких тканей, кишечных инфекций, сепсиса и других [3].
Миф. Хлорамфеникол — «сильный» безопасный антибиотик при кишечных инфекциях
Правда. С одной стороны, хлорамфеникол действительно имеет широкий спектр активности, включающий грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные палочки, в том числе кишечную и гемофильную, а также других возбудителей кишечных инфекций — сальмонелл, шигелл и так далее. Но, с другой стороны, препарат связан с не менее широким спектром неблагоприятных реакций.
Известно, что хлорамфеникол угнетает кроветворение, вызывая тромбоцитопению, анемию и даже фатальную апластическую анемию (хотя и всего в 1 случае на 10 000–40 000 пациентов) [3]. Кроме того, он оказывает гепатотоксическое, нейротоксическое действие и проявляет другие побочные эффекты. Ввиду крайне неблагоприятного профиля безопасности хлорамфеникол считается антибиотиком резерва и назначается исключительно в случаях, когда польза от его применения превышает риск побочных эффектов. Это происходит, как правило, если по каким‑то причинам не удается подобрать другой препарат антибактериального действия [3, 5].
Миф. Тетрациклины традиционно «слабые» антибиотики, значительно менее мощные, чем пенициллины
Правда. На самом деле тетрациклины имеют широкий спектр антибактериальной активности, причем современные их представители действуют в отношении еще большего количества бактерий, чем их предшественники, включая ряд возбудителей, устойчивых к другим классам антибиотиков. Так, тигециклин, появившийся на рынке только в середине 2000‑х, был разработан в рамках программы по борьбе с растущей антибиотикорезистентностью таких «сложных» в этом плане возбудителей, как золотистый стафилококк и кишечная палочка [6].
Тетрациклины, в том числе и применяемые на протяжении десятилетий тетрациклин и доксициклин, способны проникать внутрь клетки, поэтому они и сегодня широко применяются для лечения внутриклеточных инфекций, передающихся половым путем (хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза). К показаниям к их назначению относится и хеликобактерная инфекция — в составе эрадикационной терапии. Благодаря эффективности в отношении Propionibacterium acne тетрациклины наряду с макролидами применяются для лечения угревой болезни. Миноциклин, чей спектр включает Neisseria meningitidis, используется для профилактики менингококковой инфекции [2].
В качестве ложки дегтя следует упомянуть и о том, что для большинства тетрациклинов (за исключением современных представителей) свойственны высокий уровень вторичной резистентности многих бактерий и к тому же перекрестная устойчивость микроорганизмов [3]. И это, несомненно, во многих случаях снижает их актуальность.
Миф. Фторхинолоны — слишком «сильные» антибактериальные ЛС, поэтому их не применяют для лечения детей
Правда. Фторхинолоны — обширная группа антимикробных препаратов, включающая представителей четырех поколений. Сегодня используются хинолоны последних трех поколений, причем наибольшей активностью обладают антибиотики, принадлежащие к III (левофлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин) и IV (моксифлоксацин, клинафлоксацин) поколениям. Их спектр активности включает пневмококков, в том числе пенициллинорезистентных, атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы), большинство грамотрицательных бактерий, стрептококков, анаэробов и другие. К безусловным преимуществам современных хинолонов относятся устойчивость к бета-лактамазам, медленное развитие резистентных штаммов, высокая биодоступность пероральных форм препаратов, низкая токсичность, а также длительность действия, позволяющая назначать многие препараты 1 раз в сутки [7].
Фторхинолоны являются препаратами выбора при инфекциях мочевыводящих, желчевыводящих, дыхательных путей, инфекциях, передаваемых половым путем, гинекологических заболеваниях и так далее [7]. Но при всех своих преимуществах фторхинолоны имеют и ряд недостатков, среди которых возможность поражения хрящевых точек роста костей у детей. Впрочем, этот эффект был выявлен во время токсикологических исследований на неполовозрелых животных. Согласно клиническим данным, общее число побочных эффектов фторхинолонов — как по количеству, так и по качеству — у детей и взрослых не отличается [8]. Более того — во всем мире распространена практика использования антибактериальных этой группы у детей [9], хотя в России возраст до 18 лет по‑прежнему остается противопоказанием к их применению.
Миф. Эритромицин — «слабый» макролид, намного уступающий современным представителям этого класса препаратов
Правда. Эритромицин, так же как и другие макролиды, обратимо связывается с 50S субъединицей рибосом, нарушая процесс транслокации и образования пептидных связей между молекулами аминокислот и блокируя синтез белков чувствительных бактерий. Несмотря на существование современных представителей класса — азитромицина, кларитромицина и других, — эритромицин по‑прежнему считается препаратом выбора для лечения ряда инфекций, в частности, микоплазменной инфекции у детей, легионеллеза, дифтерии и коклюша [2].
Наряду с высокой активностью, эритромицин выделяется недостаточно хорошей переносимостью. Известно, что у 30–35 % пациентов он вызывает диспепсию, а также имеет ряд других побочных эффектов [3]. В связи с этим на практике нередко отдают предпочтение современным представителям этой группы.
Миф. Амоксициллин такой же сильный антибиотик, как амокисициллина клавуланат – по сути, это один и тот же препарат
Правда. Амоксициллин наряду с ампициллином относится к аминопенициллинам расширенного спектра, действующим в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Он и сегодня считается самым активным среди всех пероральных лактамных антибиотиков в отношении пенициллин-чувствительных и пенициллин-резистентных пневмонийных стафилококков [4]. Однако нельзя не учитывать, что ряд бактерий выработали устойчивость к пенициллинам и аминопенициллинам в частности. Так, широко распространены устойчивые штаммы гемофильной палочки, пневмококка, энтеробактерий. Выходом из этой ситуации является применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов, таких как амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам, устойчивых к действию бета-лактамаз и имеющих, соответственно, более широкий спектр активности [4].
Таким образом, назначение аминопенициллинов обосновано при легких и неосложненных инфекциях, в то время как при тяжелых и рецидивирующих формах показаны ингибиторозащищенные препараты. При этом путь введения (парентеральный или пероральный) выбирают в зависимости от тяжести инфекции [3].