Что сделать чтобы тебя тошнило
Как спастись от тошноты: 7 работающих способов
Тошнота бывает по разным причинам: чаще всего так проявляется стресс, укачивание, токсикоз, пищевое отравление и желудочные инфекции. Если это состояние преследует вас уже больше двух суток, вы не знаете причину, оно сопровождается сильной рвотой или другими тревожными симптомами, обратитесь к врачу. Если же вы уверены, что вас тошнит не из-за какой-то серьёзной болезни, попробуйте наши лайфхаки:
1. Освободите желудок
Если обозначить причину тошноты коротко – то это желание организма избавиться от чего-то, что ему не нравится. Например, от испорченной пищи. Если вы отравились или подхватили инфекцию, не сдерживайте себя:
Помните, что рвота обезвоживает организм: пейте чистую негазированную воду маленькими глотками. Лучше это делать через соломинку, чтобы не спровоцировать тут же новый приступ. Можно добавить сорбенты.
Если рвота не прекращается, или появляются другие симптомы – вызывайте врача.
2. Откройте окно
Свежий воздух уносит неприятные запахи и облегчает тошноту. Особенно это помогает тем, кого укачивает в транспорте.
3. Дышите
Приток воздуха снизит беспокойство и уменьшит неприятные ощущения. Это особенно полезно, если тошнота вызвана стрессом или волнением. Закройте глаза, постарайтесь отвлечься от неприятных ощущений и думать о чем-то другом. Сделайте глубокий вдох через нос, задержите дыхание на три секунды и медленно выдохните. Повторите несколько раз.
4. Съешьте имбирь
У этого растения есть противорвотные свойства: съешьте небольшой кусочек свежего или засахаренного имбиря, выпейте имбирный чай, рассосите леденец.
Многим также помогают мятные леденцы или жвачка с ментолом.
5. Понюхайте лимон
Подойдёт и эфирное масло, и просто дольки свежего лимона.
6. Отложите гаджеты
Особенно если вас укачало. Вам нужно избегать всего, что требует повышенной концентрации внимания: чтения, залипания в телефон, электронных писем. Любое дополнительное напряжение или стресс могут ухудшить ваше самочувствие.
7. Не ешьте и не пейте ничего, что раздражает желудок
Газированные напитки и соки только усилят тошноту. В таком состоянии (да и вообще) нет ничего лучше обычной воды.
Что касается еды, то нужно отказаться от жареного, солёного, молочного, от мяса и продуктов с высоким содержанием клетчатки (цельнозерновой хлеб и каша, овощи). Ешьте небольшими порциями на протяжении всего дня. Не переедайте.
И помните главное правило: «В любой непонятной ситуации – звони доктору». А как найти хорошего специалиста, мы рассказываем в статье «7 признаков хорошего врача».
СИНДРОМ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоян
Тошнота представляет собой неприятное ощущение в подложечной области. Она обычно предшествует рвоте, но часто является и самостоятельным симптомом. Нередко тошнота сопровождается вазомоторными реакциями: слабостью, головокружением, полуобморочным состоянием, бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, слюнотечением.
Рвота — извержение желудочного или кишечного содержимого через рот и носовые ходы наружу.
Тошнота и рвота являются важнейшими защитными механизмами, предохраняющими организм человека от попадания в него различных токсичных веществ.
Патофизиология тошноты и рвоты была изучена Borison и Wang в 1953 г.
В головном мозге располагаются 2 области, ответственные за возникновение рвоты. Одна из них расположена в дорсальном отделе латеральной ретикулярной формации продолговатого мозга — рвотный центр. Электростимуляция рвотного центра приводит к возникновению рвоты. Рвотный центр не отвечает на гуморальные влияния, он только воспринимает афферентацию от периферических нейронов. Основным афферентным путем рефлекторной дуги являются чувствительные волокна блуждающего нерва.
Вторая область — хеморецепторная триггерная зона — расположена в дне четвертого желудочка мозга. Анатомически эта зона находится снаружи от гематоэнцефалического барьера. Хеморецепторная триггерная зона богата допаминовыми, опиодными и серотониновыми рецепторами (5-НР3) и содержит большое количество сосудов с разветвленной сетью капилляров, окруженной обширными периваскулярными пространствами. Активизация этой области происходит при гуморальном воздействии через кровь и через спинно-мозговую жидкость. Возбуждение хеморецепторной триггерной зоны приводит к стимуляции рвотного центра и возникновению рвоты. Более высокие отделы ствола мозга и корковые центры также влияют на рвотный рефлекс, поскольку акту рвоты способствует электрическая стимуляция коры головного мозга, гипоталамуса и таламуса. Отдельные запахи, вкусовые ощущения и зрительные образы могут возбуждать кортикобульбарные афферентные нейроны, которые в свою очередь активируют рвотный центр.
Акт рвоты является сложнорефлекторной реакцией, в которую вовлекаются как соматическая, так и вегетативная нервные системы. Эфферентным путем рвоты служат диафрагмальный и блуждающий нервы. Акт рвоты состоит из ряда последовательных и координированных между собой движений, которым предшествует глубокий вдох: надгортанник закрывается (обеспечивается изоляция дыхательной системы от пищеварительной), мягкое небо поднимается и прикрывает хоаны. Сокращение привратника и расслабление дна желудка способствуют передвижению содержимого к кардии. При плотно закрытом привратнике и широко открытой кардии, расширенном и укороченном пищеводе наступает сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшной стенки. Создавшееся повышенное брюшное давление способствует быстрому выбрасыванию содержимого желудка. Часто рвота сопровождается антиперистальтическим движением кишок, в результате чего кишечное содержимое попадает в желудок.
В связи с близким расположением к центру рвоты ядер языкоглоточного и лицевого нервов, иннервирующих слюнные железы, обычно наблюдается гиперсаливация.
Этиология
Большое число заболеваний как ЖКТ, так и других систем сопровождается тошнотой и рвотой. Тошнота может быть как предшественницей рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением патологического процесса в организме.
Выделяют следующие патогенетические варианты тошноты.
Причиной рвоты могут быть:
•Аномалии ЖКТ: врожденный гипертрофический пилоростеноз, спазм двенадцатиперстной кишки (атрезия, синдром Ледда, кольцевидная ПЖ и др.), мальротационные синдромы.
•Инородное тело пищевода, желудка, кишечника.
•Острые поражения органов брюшной полости: аппендицит, острый холецистит, панкреатит, острая кишечная обструкция (спайки, опухоль, грыжа, клапаны), острый перитонит.
•Хронические заболевания: язвенная болезнь, хронические гастрит, дуоденит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, билиарная дисфункция, желчнокаменная болезнь, пищевая аллергия, синдромы мальабсорбции, заболевания толстого кишечника (болезни Гиршпрунга и Крона).
•Нарушения двигательной активности пищеварительного тракта: парез желудка (после ваготомии, диабетический, идиопатический), расстройство миоэлектрической активности желудка («дизритмия»), ахалазия, ложная кишечная обструкция, функциональная диспепсия.
Выделяют так называемые психогенные тошноту и рвоту. Они подразделяются на следующие варианты:
Невротическая рвота более характерна для старших детей. Если ребенка принуждают к еде, то привычная рвота может появиться не только в грудном, но и в дошкольном возрасте. Иногда ребенку достаточно только взглянуть на еду, чтобы появилась рвота.
Повторная ацетонемическая рвота возникает обычно у детей раннего возраста, при этом развиваются значительные нарушения водно-электролитного обмена и равновесия кислот и оснований. Ацетонемическую рвоту следует отличать от кетоацидоза, который может развиваться при сахарном диабете. Внезапно возникающая рвота, без предшествующего чувства тошноты, наблюдается при патологии центральной нервной системы (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, кровоизлияния, опухоли, менингиты и др.). Тяжелая неукротимая рвота бывает при отеке мозга, вызванном метаболическими нарушениями (например, синдром Рея, отравления, интоксикации). В некоторых случаях бурная рвота сама может вызвать повреждение слизистой оболочки кардиальной части желудка, сопровождающееся кровотечением (синдром Меллори-Вейса).
«Предрасполагающими факторами» возникновения тошноты и рвоты являются подростковый возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10–14 лет), и с возрастом частота случаев рвоты снижается. У мужчин рвота наблюдается реже, чем у женщин. Вместе с тем, отмечено, что тошнота и рвота чаще встречаются в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом «укачивания». У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась «привычная» рефлекторная дуга рвотного рефлекса. У больных с повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью тошнота и рвота возникают чаще. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата.
Имеется также связь между частотой тошноты, рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов: в частности, повышением внутрибрюшного давления, компрессией желудка, развитием рефлюкса, эзофагита и несостоятельности пищеводного жома.
Диагностика
Тщательный сбор анамнеза позволит предварительно локализовать патологический очаг, послуживший причиной развития тошноты и рвоты. Оценивая время появления рвоты, можно отметить, что рвота натощак чаще возникает при заболеваниях с портальной гипертензией; сразу или вскоре после еды при остром гастрите и язвенной болезни (рвота также может быть обусловлена психогенными причинами); в конце дня — при нарушениях эвакуации из желудка, тогда как утренняя рвота — при поражениях ЦНС, беременности, уремии, алкогольным гастрите.
Необходимо обратить внимание на сопутствующие жалобы и симптомы. Головокружение и шум в ушах наблюдаются при болезни Меньера; облегчение боли в животе после рвоты наступает при язвенной болезни; быстрое насыщение — при парезе желудка; головная боль, купирующаяся после рвоты, часто сопровождает артериальную гипертензию; тошнота и рвота с приступами головной боли могут быть следствием мигрени.
Очень важна в диагностике причин развития тошноты и рвоты оценка характера рвотных масс. Кислый запах обнаруживается при язвенной болезни, стенозе привратника. Запах прогорклого масла — из-за повышенного образования жирных кислот при гипо- и ахлоргидрии; тухлый, гнилостный — при застое пищи в желудке; аммиачный или напоминающий запах мочи — у больных с хронической почечной недостаточностью; каловый — при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости.
При оценке примеси в рвотных массах надо отметить наличие слизи (гастрит), гноя (флегмона желудка), частичек пищи через 8 и более часов после принятия пищи (стеноз пилорического отдела, двенадцатиперстной кишки), желчи (дуоденогастральный рефлюкс, хроническая дуоденальная непроходимость), прожилок крови при сильных многократных рвотных движениях; обильное выделение чистой крови в случаях язвы, при синдроме Меллори-Вейса. Кровавая рвота обычно сочетается с дегтеобразным калом.
Хотя и редко, в рвотных массах можно иногда обнаружить инородные тела (пуговицы, монеты), паразитов (аскариды и др.).
Из инструментальных методов исследования используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию верхних отделов ЖКТ как с контрастированием, так и без, УЗИ органов брюшной полости.
Проводят общий анализ крови с оценкой наличия лейкоцитоза, анемии, ускоренного СОЭ, эозинофилии, лимфоцитоза. Биохимический анализ крови с оценкой уровня белка, электролитов, трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфаткиназы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы. Копрологическое исследование.
Дополнительные методы исследования: измерение АД, ЭКГ, ультразвуковое исследование и КТ головного мозга.
Осложнения могут быть следующие: разрыв пищевода (синдром Бурхаве), кровавая рвота в результате надрыва слизистой оболочки (синдром Меллори-Вейса), дегидратация, дефицит питания, кариес зубов, метаболический ацидоз, гипокалиемия, аспирационная пневмония.
Лечение
В лечении рвоты на первый план выходит предотвращение развития осложнений. При неукротимой рвоте парентерально вводят препараты центрального действия.
Проводят коррекцию электролитных нарушений, принимают меры по остановке кровотечения.
Дальнейшие терапевтические мероприятия направлены на устранение причины тошноты и рвоты.
А. И. Хавкин, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Жихарева, Н. С. Рачкова
Центр патологии органов пищеварения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ
«Меня просто трясет, мне надо вызвать рвоту»: откровения человека, страдающего булимией
Стационар первой в России Клиники для лечения расстройств пищевого поведения, открытой в Москве всего две недели назад, уже заполнился на 80%. Здесь бесплатно могут лечиться пациенты с булимией и анорексией. Насколько страшны такие болезни и что испытывает человек, который не может контролировать потребление еды, нам рассказал 22-летний парень, страдающий пищевым расстройством.
Фото: личный архив Константина К. (вес 150+ кг)
«Хочешь есть – попей водички», – рассказ Константина К. о своих отношениях с едой
Я начал толстеть лет в 11–12, на тот момент я ел очень много и был сильно полнее сверстников. Состояние было такое, что если я хочу есть, я буду есть, пока желудок не забьется настолько, что уже в горло ничего не лезет. Я не мог это контролировать. Например, я не мог просто съесть 15 пельменей и на этом остановиться. В 10 лет я легко съедал 10 больших чебуреков за раз и еще что-нибудь. Дома в еде меня никто не ограничивал: я выбирал из того, что было, плюс готовил сам. С младших классов я уже самостоятельно мог приготовить выпечку, котлеты, чебуреки и беляши. Есть же хочется! Чему-то учила мама, что-то брал из интернета или придумывал сам.
Из-за веса меня постоянно оскорбляли одноклассники. Чем больше килограммов я набирал, тем сильнее становилась неприязнь сверстников. Каждый день был почти одинаковым, словесные оскорбления начинались с самого утра. Учителя особо это не контролировали, да, наверное, и не знали про ситуацию.
Сначала я думал, что просто люблю поесть, что нет силы воли, как все вокруг говорили. Но в 18 лет, когда стал осознавать, что моя порция может весить несколько килограммов, понял, что это уже болезнь. Еще одним важным наблюдением стало то, что я испытываю особенно сильный голод, когда прихожу из школы после очередного неудачного дня общения со сверстниками. Я просто заедал этот стресс от психологического давления, и не понимал, что с этим делать. Решил начать искать информацию по этой теме в интернете и наткнулся на советы о том, как есть и не толстеть.
Плюс там было описано, что при болезни такое переедание происходит из-за стресса.
Тогда я стал изучать проблему глубже и нашел в соцсетях группы, где обсуждались пищевые расстройства (булимия и анорексия) на фоне психологических проблем. Начал общаться с людьми. Но там таких, как я, кто хочет много есть, практически не было. Все хотели весить килограммов 40, хотели есть и потом блевали, либо сидели на диетах а-ля «только вода». Эти люди также постоянно пили мочегонные или слабительные, некоторые выпивали аж по 30 таблеток, потому что меньшее количество на них уже не действовало, настолько был посажен организм.
Тогда я решил обратиться к врачу. Вообще из-за веса у меня подозревали диабет, но он не подтвердился, поэтому прописали таблетки для похудения и все. Диагноз так и не поставили, к психологу тоже не направляли, а выписанный эндокринологом препарат настолько отбил аппетит, что за несколько недель я ел всего раз пять. Было так плохо, что пришлось прекратить прием лекарств.
Она принимала меня таким, какой я есть, а не то чтобы «ты больной, псих, иди лечись!». К врачам я больше не обращался, хотя похудеть хотелось, поэтому спустя пару лет, в 2016 году, решил сесть на диету.
Вообще у меня было несколько неудачных попыток похудеть, но их хватало максимум на один день, после чего я снова срывался. В один момент я решил, что все, хватит, и сел на жесткую диету. Повезло, что мы сделали это вместе с мамой, у нее тоже был лишний вес, вдвоем сидеть на диете оказалось гораздо легче. Две недели я практически ничего не ел, кроме гречки, запаренной кипятком. Проблема была в том, что гречку я не очень люблю, поэтому съедал буквально одну-две ложки в день, иногда вообще ничего не ел, просто отвращение возникало. Конечно, было очень плохо: я еле двигался, кружилась голова. За этот период я скинул около 10 килограммов, и сам оказался в шоке, что впервые получилось сбросить вес.
Но потом пришлось перейти на другую диету, потому что гречка не лезла, что-то надо было делать, я даже со стула встать не мог, чуть ли не в обморок падал. Тогда мы выбрали белковую диету: обезжиренная «молочка», курица, отруби и определенные овощи. Так за один год я похудел до 85 килограммов.
Фото: личный архив Константина К. (вес 150+ кг)
Мы продолжали вместе сидеть на диете, но в какой-то момент вес «встал» и дальше никак не хотел снижаться, у меня опять начались срывы. Кроме того, появились «качели»: я то скидывал вес, то снова набирал. Сначала минус 15, затем плюс 20 килограммов, и так несколько раз за год.
Сейчас я считаю калории и ем довольно мало, до 1000 ккал в день. Сижу на довольно строгой диете, могу съесть 100 граммов овсянки в день и все. К каше иногда добавляю ягоды, несколько фруктов или овощей, а также пью довольно много кофе с сахарозаменителем и потихоньку добавляю туда обезжиренное молоко. В принципе, меня это устраивает, и я себя нормально чувствую. После того, как я мало ел, я не могу есть совсем в небольших количествах, мне становится плохо. Если я не позавтракаю, начинает кружиться голова, поэтому даже если нет аппетита, все равно приходится в себя пихать ту же кашу.
Хотя иногда у меня случаются срывы, и я ем то, что нельзя на диете, тогда приходится идти в туалет, все это «выворачивать». Первый раз я попробовал этот метод, когда узнал из соцсетей, что так делают другие люди. Потом стал практиковать каждый раз, когда съедал что-то сладкое: печенье, конфеты, пряники, шоколад. Получаю удовольствие и опять вызываю рвоту, затем приходит какая-то легкость. Но теперь я могу это делать не только во время срывов на запрещенную в рамках диеты еду, но и после обычного приема пищи, той же каши, например. Проблема в том, что каждый раз после еды у меня возникает сильное чувство вины.
Когда общался с врачами, все советы были из разряда «надо меньше есть», «сядь на диету» и «если захочешь есть – попей водички». Кто-то говорил, что ничего страшного, вырастешь, похудеешь. В школе ставили диагноз «депрессия», а про пищевое расстройство и речи не шло. Мне выписывали антидепрессанты, но они не помогали. Серьезно я занялся этим вопросом только после 18, когда стал понимать, что хочется быть красивым, одеваться нормально, а таких размеров в магазине даже и нет. Друзей тоже не было, не с кем было этими переживаниями поделиться, все держал в себе, и это тоже было стрессом, который приходилось «заедать».
После девятого класса я перешел в другую школу, пришлось начать ходить на физкультуру. У меня всегда было освобождение по здоровью, но здесь почему-то его не давали. Для меня было стрессом уже просто подумать о том, что я пойду на физкультуру, что придется переодеваться, меня кто-то увидит. Я вообще не любил выходить на люди, еще и физрук постоянно капал на мозг.
Сейчас я думаю, что у меня в принципе предрасположенность к полноте была, но толчком стало именно давление со стороны сверстников, сама стрессовая ситуация. Если бы ее не было, вряд ли бы я столько ел. Проблемы с коллективом продолжились и позже, когда пошел на работу. Уже тогда в сознательном возрасте я пришел к врачу и рассказал о проблемах. Она сказала, что я просто очень чувствительный, выписала транквилизаторы. Сейчас я уже их не пью, и стресс не заедаю, потому что его на работе нет.
Фото: личный архив Константина К. (вес 79 кг)
В данный момент я понимаю, что это уже психологическая и физиологическая проблема, когда мне хочется вызвать рвоту после приема пищи. Но все же радует, что я уже не так часто набрасываюсь на что-то запрещенное, да и еда стала какой-то безвкусной. Сейчас хочу не просто хорошую внешность, но и здоровье чтобы было. А еще было бы здорово завести близких друзей в своем городе, ведь пока они есть только в других городах или в интернете. Хотя мне еще повезло, что меня хоть кто-то поддерживает, пусть и в Сети. Если бы я раньше знал про клиники для лечения расстройств с пищеварением, то точно бы туда пошел, но сейчас, думаю, уже смогу справиться сам. Хотя мне главное – не дойти до слишком низкого веса и вовремя остановиться. Если не остановлюсь, то к врачу пойду, ведь я действительно понимаю, что это плохо.
Сегодня о моей болезни никто не знает, кроме родных.
Кого и как лечат в Клинике расстройств пищевого поведения
Сейчас в медицине под понятием «булимия» подразумевают два синдрома: нервная булимия и компульсивное (принужденное) переедание, которое связано с психологическими причинами. При нервной булимии человек непрерывно озабочен едой, испытывает «волчий голод» и постоянно переедает, а затем противодействует набору веса с помощью рвоты, голодания или приема лекарств. При компульсивном переедании человек особо не контролирует вес тела.
При анорексии у человека наблюдается психическое расстройство, при котором искажается представление об образе собственного тела. Вследствие этого происходит отказ от еды и противодействие набору веса с помощью рвоты, голодания, приема мочегонных и использования клизм.
В особые группы риска входят молодые люди в конце пубертатного периода. Чаще это девушки, но парни тоже не редкость. Во многих случаях негативным фактором, подталкивающим человека к развитию заболевания, являются реклама, общественное мнение и навязывание определенных идеалов красоты. Также триггером могут служить психотравматические события или наследственность, отягощенная психической патологией.
Главный врач психиатрической клинической больницы №1 им. Н.А. Алексеева Георгий Костюк отмечает, что «востребованность лечения пищевых расстройств в стране очень большая, и очень много пациентов, которые не могут получить помощь».
Фото: личный архив Константина К. (вес 85 кг)
Как отмечает Костюк, лечение это довольно длительное, в среднем может составлять три-четыре недели. Но все зависит от конкретного случая, у кого-то наступает ремиссия, у кого-то происходят рецидивы, и приходится возобновлять лечение. Но главное, что теперь булимию и анорексию можно официально лечить бесплатно, пусть пока клиника только одна в столице. «Эта услуга входит в территориальную программу госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи и оплачивается за счет регионального бюджета», – сообщил Костюк.
Тошнота и рвота. Практические рекомендации по лечению
Определения
Тошнота – неприятное субъективное ощущение, часто сопровождающееся вегетативными симптомами (слюноотделение, холодный пот, тахикардия и др.); может быть как предшественником рвоты, так и самостоятельным клиническим проявлением.
Рвотные позывы – это ритмичные, мучительные спастические движения диафрагмы и мышц живота, обычно сопутствующие тошноте и заканчивающиеся рвотой.
Рвота – насильственный выброс содержимого желудка через рот, происходящий не всегда после предшествующей тошноты. Тошнота приносит больше дискомфорта пациенту, который вполне может перенести 2–3 раза за день рвоту, тогда как хроническая тошнота может быть серьезным изнуряющим симптомом, существенно снижающим качество жизни.
Частота – тошноту и рвоту испытывают 50–60% инкурабельных онкологических больных (до 40% – в терминальном периоде других неизлечимых заболеваний).
Причины – раздражение желудка, гастростаз, уремия, обструкция толстого кишечника, длительные запоры, инфекции, кашель, психогенные факторы, лекарственные препараты, биохимические и обменные нарушения.
Патогенез
Патогенез возникновения тошноты и рвоты является сложным процессом. Тошнота – следствие вегетативной стимуляции, тогда как рвотные позывы и рвоту осуществляет соматическая часть нервной системы (рис.1).
Тошнота связана с атонией верхних отделов желудочно-кишечного тракта: желудка, нижнего пищеводного сфинктера и привратника желудка, вследствие чего происходит ретроградный заброс содержимого.
К рвоте приводит согласованное действие желудочно-кишечного тракта, диафрагмы и мышц живота. Акт рвоты обусловлен сокращением дыхательных мышц и мышц живота, выталкивающих содержимое из атоничных верхних отделов желудочно-кишечного тракта наружу.
Рвотный центр нервной системы регулирует сложный физиологический процесс, получая и объединяя сигналы от многих источников.
Сокращения названий типов рецепторов: AСhm = мускариновые холинергические; α2 = α2адренергические; D2 = дофаминовые 2-го типа; GABA = гамма-аминомасляная кислота; 5HT, 5HT2, 5HT3 = 5-гидрокситриптаминовый (серотониновый) не определенного типа, 2-го типа, 3-го типа; Н1 = гистаминовые 1-го типа; NK1 = нейрокининовый 1-го типа. Противорвотные препараты действуют как антагонисты указанных рецепторов, при этом центральные противорвотные эффекты клонидина и опиоидов являются агонистическими. Area postrema ‒ часть ромбовидной ямки в продолговатом мозге.
Оценка
Сбор и анализ анамнеза обычно позволяют установить возможную причину тошноты и рвоты, что и определяет тактику лечения.
Основные принципы медикаментозного лечения
Выбор лекарственных препаратов при оказании паллиативной помощи зависит от выявленных причин тошноты и рвоты, механизмов действия препаратов (рис. 1, табл. 1, схема 1), профиля побочных эффектов и возможных способов введения. По возможности необходимо повлиять на усугубляющие факторы, такие как прием лекарственных препаратов, выраженный болевой синдром, кашель, инфекционные осложнения, гиперкальциемию.
Cтупень 1. Противорвотные этиологические препараты
а. Гастрит, гастростаз, функциональная непроходимость (нарушения перистальтики) толстого кишечника
Прокинетик с противорвотным действием:
● через рот 10 мг 3–4 раза в день (р/д) и 10 мг по необходимости;
● непрерывная подкожная инфузия (НПИ, международный опыт введения препарата) 30–40 мг/24 ч и 10 мг п/к по необходимости;
● п/о, НПИ, обычно максимум 100 мг/24 ч.
Противорвотные препараты, воздействующие на хеморецепторную триггерную зону:
● п/о 0,5–1,5 мг на ночь и по необходимости;
● п/к/НПИ 2,5–5 мг/24 ч и 1 мг п/к по необходимости;
● п/о, п/к, НПИ, обычно максимум 10 мг/24 ч.
в. Церебральные причины (повышенное внутричерепное давление, компрессия опухолью, вестибулярные расстройства)
Противорвотные препараты, действующие на рвотный центр:
● п/о по 1 драже 6,5 мг 1–3 р/д;
● или ректально по 1 суппозиторию 6,5 мг 1–3 р/д в/м, п/к по 1 мл (6,5 мг/мл) 1–3 р/д. Назначать в сочетании с дексаметазоном
г. Механическая обструкция толстого кишечника, колики и/или необходимость уменьшить секрецию в ЖКТ
Противорвотное средство со спазмолитическим и антисекреторным действием:
● путем НПИ 60–120 мг/24 ч и 20 мг п/к при необходимости, обычная максимальная доза – 300 мг/24 ч.
Если присутствует частая рвота или сохраняется тошнота, рекомендуется вводить лекарственные препараты подкожно или путем НПИ (данный метод все еще мало применим в российской практике, хотя используется во многих странах). Для обеспечения нужного эффекта следует начинать с экстренного введения стартовой дозы «по необходимости» с последующим титрованием до регулярной дозы. Ее необходимо контролировать ежедневно и обращать внимание на экстрадозы «по необходимости».
Если проводимая терапия малоэффективна, следует пересмотреть возможные причины, проанализировать выбор противорвотного препарата и способ его введения. В случае неэффективности терапии рекомендуется перейти на противорвотные препараты широкого спектра, при отсутствии положительного ответа ‒ на двухкомпонентную терапию.
Cтупень 2. Препараты широкого спектра:
● п/о, п/к (международный опыт): 6–6,25 мг на ночь и по необходимости;
● обычная максимальная доза 50 мг/24 ч ‒ либо однократно на ночь, либо 25 мг 2 р/д;
● необходимо рассмотреть возможность НПИ.
Cтупень 3. Двухкомпонентная терапия (комбинация противорвотных препаратов с различным механизмом действия):
Следует избегать одновременного применения прокинетиков (оказывают действие через холинергическую систему) и М-холиноблокаторов (действуют конкурентно антагонистически).
Тошнота может быть проявлением судорог (например, при менингеальном карциноматозе), в этом случае следует применять противосудорожные препараты или бензодиазепины.
При отсутствии механической непроходимости толстого кишечника рассмотреть вопрос о переходе на пероральный прием препаратов через три дня после достижения положительного эффекта от НПИ или подкожного введения. Режим двухкомпонентной терапии при улучшении состояния пациента можно упростить через 1–2 недели путем постепенного уменьшения дозы одного или двух противорвотных препаратов. Алгоритм выбора лекарственного средства для купирования рвоты представлен также в Приложении 1.
Полезные советы
Старайтесь помочь пациенту, чтобы перевести его из состояния измученности в состояние возможности контроля симптома!
Благодарим за помощь в подготовке материалов:
Кравченко Т.В. (главного врача ГБУЗ ЦПП ДЗМ),
Гуркину С.П. (заместителя главного врача по организации стационарной помощи ГБУЗ ЦПП ДЗМ),
Ибрагимова А. Н. (руководителя филиала «Первый Московский Хоспис им. Веры Миллионщиковой» ГБУЗ ЦПП ДЗМ).
Скачать памятку «Тошнота и рвота в паллиативной помощи» в формате pdf можно здесь: