Что сделать чтобы прошел цистит
Цистит в популярных вопросах и ответах
С циститом в течение жизни сталкивается почти каждая женщина. Чаще это единичные приступы, но иногда симптомы заболевания повторяются снова и снова. Проблема цистита хоть и кажется банальной, имеет множество особенностей и «подводных камней». В этой статье собраны ответы на наиболее распространенные вопросы пациентов о цистите.
А цистит ли у меня?
Любые нарушения мочеиспускания и боли во время него воспринимаются женщинами как цистит. Действительно, учащение и болезненность мочеиспускания чаще всего бывают вызваны воспалением. Но не всегда. Встречаются и другие причины, например: отхождение с мочой солей и мелких конкрементов может сопровождаться аналогичными симптомами. Учащение мочеиспускания без болезненности вообще может быть следствием многих состояний: эмоциональной лабильности, эндокринной патологии, нейрогенных причин (связанных с чувствительностью нервных волокон), гинекологических заболеваний, патологий мочевых путей не воспалительной природы.
Почему это происходит?
У женщин анатомическое устройство предрасполагает к воспалительным заболеваниям мочевыделительный системы. Это близость мочеиспускательного канала к естественным резервуарам инфекции – прямой кишке и влагалищу. А также особенности его строения: он широкий и короткий по сравнению с мужским. Болезнетворным бактериям гораздо легче добраться до мочевого пузыря. Непосредственными причинами цистита могут быть воспалительные заболевания половых путей, геморроидальные узлы, нарушения стула, гигиенические погрешности.
У молодых женщин циститы часто бывают связаны с началом половой жизни. Если мочеиспускательный канал и влагалище расположены очень близко друг к другу, даже без инфекции может происходить травматизация, воспаление и появление симптомов цистита. В этом случае, после обследования у гинеколога профилактически назначаются препараты-уросептики до и после полового акта. У женщин старшего возраста циститы могут возникать на фоне развивающихся атрофических процессов, вызванных гормональными изменениями.
Что делать при появлении симптомов цистита?
Не пытаться самостоятельно принимать антибактериальные препараты, а обратиться к врачу, который подберет правильное лечение и проконтролирует его эффективность. Существует много лекарственных препаратов для борьбы с циститом, разного действия со своими показаниями и противопоказаниями. Выбор препарата зависит от многих факторов: частоты приступов, того, какие препараты уже использовались, сопутствующих заболеваний, возраста и так далее. В качестве первой меры до визита к врачу можно принять урологический сбор, исключить острую пищу и алкоголь, принять Но-шпу для уменьшения болевых ощущений.
Прогревание лучше использовать после визита к врачу, в сочетании с антибиотиками и только если нет температуры и примеси крови в моче. На первом приеме у уролога, при остром состоянии, сразу назначаются антибиотики, чтобы снять воспаление и боль, дополнительно могут быть назначены растительные уросептики. После курса лечения нужно сделать общий анализ мочи и посев мочи, для того чтобы определить не осталась ли инфекция, и УЗИ мочевого пузыря, чтобы исключить структурные изменения (утолщение стенок).
В чем причина хронического цистита?
Если острый цистит адекватно не лечить, инфекция останется в мочевом пузыре и будет периодически вызывать обострения. Также причиной перехода воспалительного процесса в хронические формы могут быть другие болезни мочевой системы, анатомические аномалии мочевыводящих путей, заболевания соседних органов, в частности, гинекологические. Кроме того, поддерживать воспалительный процесс могут изменения в самой слизистой оболочке мочевого пузыря. Цистит считается хроническим, если приступы преследуют женщину больше двух лет, и в год случается больше трех обострений. Либо в течение года наблюдается большое количество приступов.
Можно ли вылечить хронический цистит?
Цистоскопию не делают в период обострения цистита. Это исследование проводят, если анализы хорошие, ультразвуковое исследование не выявляет нарушений, а симптомы повторяются. В этом случае необходимо посмотреть состояние слизистой изнутри, чтобы исключить процессы которые не видно по УЗИ, например, лейкоплакию (это смена одного типа слизистой оболочки на другой, не характерный для мочевого пузыря, вызывает учащенное мочеиспускание).
При подтверждении диагноза — лейкоплакия, требуется уже оперативное лечение, по удалению этих очагов. В основном такие операции выполняются с помощью лазера.
При лечении хронического цистита обычно проводится курс усиленной антибиотикотерапии, введение в мочевой пузырь противовоспалительных средств. Эффективны физиотерапевтические процедуры: лекарственный электрофорез, лазеротерапия. Лечение заболеваний других органов малого таза должно проводиться специалистами смежных специальностей. Рекомендована консультация гинеколога для диагностики и лечения инфекций половой сферы и гастроэнтеролога, так как дисбактериоз (повышенное содержание условно-патогенной флоры) также может провоцировать хронический цистит.
Что можно сделать для профилактики приступов цистита?
При хроническом цистите нельзя употреблять алкоголь, острую, соленую пищу. Любимый многими кофе обладает раздражающим действием на слизистую мочевого пузыря, поэтому при цистите его нужно исключить. Важно выпивать не менее двух литов воды в день. Переохлаждение и перегрев могут спровоцировать приступ цистита, и хотя непосредственно воспаление возникает из-за размножения бактерий, перегревание области таза создает для этого благоприятные условия, а переохлаждение снижает защитные силы организма и уменьшает сопротивляемость инфекциям.
Как правильно лечить цистит
Одни люди уверены в том, что цистит возникает из-за переохлаждения, другие – что из-за микробов. И те, и другие одновременно и правы, и нет. Потому что для развития заболевания важны оба условия: и наличие возбудителя, и снижение защитных сил организма.
Медицинский эксперт лаборатории персонифицированной медицины ЛабКвест Надежда Беземская.
Эту болезнь принято считать «женской», но на самом деле циститом могут болеть все: независимо от пола и возраста. Тем не менее, дамы действительно сталкиваются с этим заболеванием в 8 раз чаще, чем мужчины.
Выгодная верность
В том, что у цистита – преимущественно женское лицо, есть объективная анатомическая причина. Ведь у представительниц прекрасного пола мочеиспускательный канал гораздо короче и шире мужского, поэтому путь наверх в мочевой пузырь для патогенных микробов становится и короче, и проще. Однако для того, чтобы возникло заболевание, одного проникновения микробных агентов мало. Ведь защитных сил слизистой мочевого пузыря, на страже которой стоят полезные лакто- и бифидобактерии, обычно достаточно, чтобы дать инфекции достойный отпор. Но если местный иммунитет ослаблен, тогда другое дело. Негативно повлиять на защитные силы слизистой могут, например, переохлаждение, травмы, стрессы, избыточный прием алкоголя, беспорядочная половая жизнь, несоблюдение интимной гигиены, хронические заболевания и прочее.
Кстати, частая смена половых партнеров для женщин (а особенно, юных девушек с еще неустоявшимся гормональным фоном и не до конца сформированной интимной микрофлорой) даже вреднее, чем для мужчин. И речь – не только о болезнях, передающихся половым путем. Ведь женская интимная флора вынуждена каждый раз адаптироваться к флоре партнера (ведь у мужчин в норме на интимных органах содержатся стрептококки и другая условно-патогенная флора). В какой-то момент процесс адаптации может нарушиться, и тогда женская микрофлора пострадает, а на этом фоне могут возникнуть и кандидоз, и цистит, и другие неприятности. Поэтому девушкам особенно важно сохранять верность своим единственным половым партнерам, а совсем юным особам лучше не торопиться вступать во «взрослую» жизнь.
Не к фармацевту, а к врачу!
Когда покупательницы в аптеке просят фармацевта продать им «что-нибудь от цистита», они зачастую не понимают, что действуют себе во вред. Ведь это заболевание (если это действительно оно) может быть разным. Например, цистит бывает первичным и вторичным (то есть возникшим сам по себе или вследствие другого заболевания). Также он бывает инфекционным и неинфекционным. В одном случае его вызывают микробы, а в другом воспаление слизистой мочевого пузыря может быть связано, например, с аллергией, приемом лекарств, химическим или термическим поражением. Кроме того, цистит бывает острым и хроническим.
В каждом из этих случаев лечение должно быть строго индивидуальным. И даже инфекционный цистит может лечиться разными препаратами – в зависимости от микроба, который стал возбудителем инфекции. Неправильно выбранное лекарство или неверно подобранная доза приведут, как минимум, к неэффективности лечения, а как максимум, к развитию у микробов резистентности к антибиотикам. По этой причине впоследствии справиться с микробным воспалением будет крайне затруднительно. Кроме того, такое псевдолечение может перевести острый цистит в хронический, выявить и вылечить который гораздо сложнее и дороже. Поэтому первое правило при цистите – никакого самолечения!
Промедления не терпит
Если же тянуть с визитом к врачу, то уже через 14 дней острый цистит перейдет в хроническую форму, которая может протекать со стертой симптоматикой: то есть без сильных болей и существенного дискомфорта. А те небольшие недомогания, которые могут быть, многие больные мужественно терпят. Иногда – годами. Даже установить правильный диагноз в таком случае – большая проблема, а уж вылечиться – тем более. Опасность еще и в том, что длительное воспаление при хроническом цистите может со временем привести к перерождению клеток и развитию рака мочевого пузыря. Поэтому к врачу надо идти сразу, как прихватило, а не как-нибудь потом, когда на работе пройдет аврал. Или когда станет легче.
Анализы до и после
А уже после курса антибактериальной терапии показано сделать бактериальный посев мочи – чтобы убедиться, что там отсутствует возбудитель заболевания, а значит, инфекция вылечена.
Лечить цистит народными средствами – менее эффективно, чем антибиотиками. Поэтому теплые грелки, травы и клюквенный морс лучше использовать лишь в дополнении к лечению. И тоже только с разрешения врача, ведь любые препараты, даже растительные, могут вызвать аллергию или иметь индивидуальную непереносимость. Тем не менее, медицине известны случаи самопроизвольного излечения цистита, когда крепкой иммунной системе удавалось самостоятельно справиться с воспалением. Однако играть с болезнью в «рулетку» довольно опасно, особенно, если есть эффективные лекарства.
Пора начать расследование
Но иногда даже лечение по всем правилам не помогает. Поэтому если за 7 дней цистит не прошел, необходимо дополнительно обследоваться, и, возможно, начать активно искать сопутствующие заболевания. Среди них могут быть, например, другие заболевания мочеполовой системы (такие, как кольпит, бактериальный вагиноз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, простатит у мужчин), а также половые инфекции (трихомоноз, хламидиоз). Также к циститам предрасположены больные с сахарным диабетом («сладкая» моча способствует размножению бактерий).
В зависимости от этого врач может направить пациента к гинекологу и урологу, а также назначит список необходимых исследований. Как правило, при хроническом цистите необходимы: УЗИ органов малого таза и инвазивное исследование цистоскопия (в мочеиспускательный канал вводится трубка с подсветкой, и оценивается состояние слизистой).
Среди анализов могут понадобиться проба мочи по Нечипоренко (помогает исключить или подтвердить диагноз «пиелонефрит») и так называемая двухстаканная проба мочи (нужна, чтобы провести дифференциальную диагностику между циститом и уретритом).
По наезженной дорожке
Судя по статистике, у каждой второй женщины после первого эпизода заболевания в течение года развивается рецидив. А у половины обострения случаются более 3-х раз в год. Это происходит потому, что первоначальное лечение острого цистита было неправильным, а также из-за того, что, столкнувшись с новым случаем заболевания, многие женщины по привычке принимают то лекарство, которое помогло им в прошлый раз. Это огромная ошибка! Класс антибиотика необходимо менять, иначе вредные бактерии, малая часть которых могла остаться в мочевом пузыре, выработают к лекарству устойчивость, и это приведет к тому, что препарат перестанет действовать, а сам цистит перейдет в хроническую форму.
Поэтому хороший врач, прежде, чем выписать антибактериальное лекарство, обязательно поинтересуется у пациента, как давно и какой именно антибиотик он в последнее время принимал.
На западе циститом называют воспалительное заболевание мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. А В России болезнь делят на цистит и уретрит. В первом случае речь идет о воспалении мочевого пузыря, во втором – о воспалении уретры. И хотя это – детали, мы будем придерживаться отечественного взгляда на заболевание.
Цистит
Выходные прошли прекрасно. Вы сходили в поход с платками или съездили на пляж, где вдоволь наплавались, а потом посидели в холодном мокром купальнике, или побывали на пикнике, где всё было прекрасно, кроме того, что в прохладные вечер вы слишком долго сидели на холодной земле… И вот в результате вы чувствуете резкую боль при мочеиспускании, ощущение невозможности сходить в туалет, приходится выжимать жидкость буквально по капле? Как это ни грустно, скорее всего, у вас начался цистит.
Цистит – это воспаление мочевого пузыря. Этот термин нередко используют для обозначения мочевой инфекции, связанной с воспалением слизистой мочевого пузыря и с нарушением его функции.
Появление цистита могут спровоцировать травма слизистой оболочки мочевого пузыря, проблемы с мочеиспусканием, заболевания мочевого пузыря и близлежащих органов (простаты, уретры, половых органов), кишечные бактерии, застой крови в венах таза, гормональные нарушения, авитаминозы, переохлаждение, и др.
Женщины чаще страдают циститом, нежели мужчины – приблизительно от 20 до 40% женского населения сталкивались с этим заболеванием.
Цистит бывает первичный и вторичный, острый и хронический, инфекционный и неинфекционный. Симптомы цистита зависят от его разновидности.
Симптомы
Острый цистит характеризуется частым мочеиспусканием, сопровождающимся «режущей» болью, гематурией (кровь в моче), неприятными ощущениями внизу живота, усиливающимися при мочеиспускании, помутнением мочи, повышением температуры тела, общим недомоганием.
При хроническом цистите симптомы могут практически отсутствовать. Единственное, на что можно обратить внимание – это учащение позывов к мочеиспусканию.
Острый цистит диагностируется по клинической картине – ярко выраженные симптомы позволяют легко определить это заболевание. Хронический цистит определяется по характерным симптомам, результатам анализа мочи, данным бактериологических исследований, цистоскопии, функциональным исследованиям состояния нижних мочевых путей.
Лечение
Не затягивайте с обращением к врачу! Только врач сможет оценить ваше состояние и назначить эффективное лечение, благодаря которому вы забудете о неприятных ощущениях очень быстро. При цистите обычно назначают антибактериальные препараты, а также средства, снимающие спазм мускулатуры мочевого пузыря, что уменьшает боли.
При остром цистите пациентам рекомендуют специальную диету с пониженным содержанием кальция и обильное питье, в том числе травяных настоев, оказывающих мочегонное действие. А вот от чая, кофе и спиртного на период лечения лучше отказаться. Чтобы уменьшить боли можно использовать грелки, принимать теплые ванны.
Профилактика
Хронический цистит: новое в диагностике и лечении
Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит
Рост хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, характеризующихся вялым, рецидивирующим течением, устойчивым к этиотропной терапии, представляет серьезную медицинскую проблему. Наиболее частым их проявлением является цистит. Цистит — изменение слизистой оболочки мочевого пузыря воспалительного характера, сопровождающееся нарушением его функции [1, 2]. Как правило, циститом страдают женщины трудоспособного возраста. В случае распространения воспалительного процесса глубже слизистой оболочки процесс приобретает хроническое течение. По данным литературы хронизация процесса выявлена более чем в трети случаев. Возникает она на фоне органических и функциональных изменений мочевого пузыря или у людей с серьезными сопутствующими заболеваниями [3, 4]. Хронический цистит сопровождается в той или иной мере выраженным болевым симптомом, приводит к социальной дезадаптации пациентов, временной или постоянной потере трудоспособности, а реабилитация требует дополнительных бюджетных вложений [5]. Большинство рецидивов возникают в первые 3 месяца после излечения предшествующего эпизода [6]. Более 60% случаев острого неосложненного цистита остается без должного лечения. В случае самопроизвольного излечения неосложненного цистита заболевание рецидивирует в течение года почти у половины женщин [7].
Этиология и патогенез
Мочевой пузырь у женщин обладает значительной резистентностью, которая обусловлена наличием ряда антибактериальных механизмов, постоянно и эффективно действующих у здоровых женщин. Инвазия бактерий в мочевой пузырь не является основным условием развития воспалительного процесса, что имеет большое число клинических и экспериментальных подтверждений. Нормальный ток мочи и своевременное опорожнение мочевого пузыря предотвращают инфицирование мочевых путей. Своевременное выделение даже инфицированной мочи снижает риск адгезии бактериальной клетки к рецепторам слизистой оболочки.
Слизистая оболочка мочевого пузыря обладает бактериостатической активностью, особенно по отношению к кишечной палочке, благодаря выработке специфических мукополисахаридов и секреторного IgA. Кроме того, моча может содержать специфические и неспецифические ингибиторы роста бактерий, иммуноглобулины класса А и G. Неповрежденный уротелий обладает значительной фагоцитарной активностью. При возникновении цистита в организме человека первоначально происходит активация местного и гуморального иммунитета в виде выработки антител. Известно, что при хронических заболеваниях возникает транзиторная дисфункция иммунной системы [9], в то же время в большинстве случаев цистит является вторичным, то есть осложняет течение имеющихся заболеваний мочевого пузыря, уретры, почек, половых органов [1].
Нередко рецидивы обусловлены персистенцией инфекции, но в подавляющем большинстве случаев объясняются реинфекцией [10]. Под персистирующей инфекцией понимают наличие инфекции одного вида или штамма, и рецидив возникает, как правило, в течение 1–2 недель после прекращения лечения. Реинфекция это повторный инфекционный процесс, обусловленный другим возбудителем. Обычно она развивается через несколько недель после окончания терапии [5, 11].
Ведущую роль в патогенезе любых хронических воспалительных заболеваний играет гипоксия тканей и транзиторная дисфункция иммунной системы [9, 12]. Под хроническим воспалением понимают процессы, протекающие недели и месяцы, при которых повреждающий фактор, реактивные изменения и рубцевание развиваются одновременно [13]. Традиционно по времени возникновения хронического воспалительного процесса считается срок более 60 дней.
Специфической предпосылкой хронического воспалительного процесса является невозможность завершения острого воспаления регенерацией, протекающей на фоне нарушенного тканевого гомеостаза [14]. В результате при хроническом воспалении нередко имеет место смена фаз затихания и обострения процесса, что накладывает отпечаток и на его морфологию. Если при остром течении воспалительных процессов на первое место выступают альтеративные и сосудисто-экссудативные изменения, то при подостром и хроническом — пролиферативные, завершающиеся новообразованием соединительной ткани, то есть склерозом [15]. Подслизистые структуры в стенке мочевого пузыря играют основополагающую роль, поскольку между эпителиальными клетками нет капилляров, и жизнедеятельность клеток эпителия зависит от эффективности диффузии кислорода и питательных веществ из подлежащей соединительной ткани (через ее межклеточное вещество и базальную мембрану) [16].
Наличие очагов хронического воспаления зависит от возрастных и конституциональных особенностей эпителиальных тканей, модифицирующих как клеточную устойчивость, так и метаболический фон, на котором развивается процесс воспаления. Развитию хронического воспаления содействуют в первую очередь возрастное увеличение чувствительности клеток к окислительному стрессу. В то же время при гипоксии ускорятся процесс мобилизации и деления незрелых эпителиальных клеток [12], блокируется их созревание. Известно, что незрелый эпителий обладает повышенной способностью клеток к бактериальной адгезии. Баткаев Э. А., Рюмин Д. В. (2003) в исследованиях, когда возбудителем цистита была кишечная палочка, обратили внимание на возраст пациенток. Так, у женщин до 55 лет рецидивы болезни в течение года происходили в 36%, в то время как рецидивы у женщин старше этого возраста возникли в 53% [17].
Классификация хронических циститов [18]:
В зависимости от характера и глубины морфологических изменений хронический цистит делится на катаральный, язвенный, полипозный, кистозный, инкрустирующий, некротический.
Клиническая картина
Хронический цистит в фазу обострения проявляется теми же симптомами, что и острый цистит. Кроме того, могут играть роль симптомы основной патологии, послужившей хронизации процесса (симптомы камня мочевого пузыря, атонии и т. д.). При обострении заболевания наиболее частой причиной жалоб пациенток является учащенное болезненное мочеиспускание. При хронических заболеваниях, в зависимости от степени поражения мочевого пузыря, боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего — в его конце. Следует помнить о том, что боль в мочевом пузыре с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов [19].
Диагностика хронических циститов является сложной проблемой, требующей от врача использования ряда клинических и параклинических методов, аналитического подхода к их результатам. Клинический этап обследования должен включать тщательный сбор анамнеза, с учетом данных о состоянии половой сферы пациентки, связи заболевания с половой жизнью; осмотр в «зеркалах» для исключения вагинизации уретры, наличия уретрогименальных спаек. Базово-диагностический этап включает лабораторные исследования, обязательной составляющей которых является бактериологическое исследование мочи, определение чувствительности флоры к антибиотикам; УЗИ и при необходимости рентгеновское исследование органов малого таза и верхних мочевых путей, исследование пациенток на наличие ИППП. Анализ результатов бактериологических посевов мочи, выполненных в нашей клинике, у больных хроническим рецидивирующим циститом показал, что традиционно принятый диагностический критерий бактериурии 10 5 КОЕ в 1 мл средней порции мочи был выявлен только в 21,3%. Многие исследователи обращают внимание на то, что в клинической практике феномен «малой бактериурии» недооценен [11, 20]. У пациенток с наличием хронического цистита и угрозой рецидива мы принимаем во внимание бактериурию 10 3 КОЕ в 1 мл.
Завершающим и обязательным этапом обследования является эндоскопическое обследование. Для выяснения причины хронизации процесса выполняется цистоскопия. Однако это достаточно субъективный метод, при котором часто возникают трудности в интерпретации визуальной картины поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря [20]. Кроме того, хроническое воспаление сопровождается хронической индукцией регенерационного микроокружения, идентичного опухолевому, то есть в эпителии могут появляться гистологические изменения, относящиеся к предраковым: гиперплазия, дисплазия, метаплазия [12]. Многие авторы признают необходимость выполнения мультифокальных биопсий для понимания и правильной морфометрической характеристики процессов, происходящих в стенке мочевого пузыря [2, 21].
При хронических воспалительных заболеваниях в мочевом пузыре оптимально от 8 до 15 биоптатов, хотя эффективность рандомных биопсий в свете онконастороженности оспаривается некоторыми авторами [22, 23]. Биопсия — всегда дополнительная травма, провоцирующая воспалительные изменения, а в редких случаях кровотечения и перфорации стенки мочевого пузыря.
Дифференцировать явления хронического цистита от неопластических изменений, а также объективно оценить изменения состояния слизистой и подслизистой структур мочевого пузыря позволяет оптическая когерентная томография (ОКТ) и ее вариант кросс-поляризационная ОКТ (КП ОКТ) [24, 25]. Метод ОКТ демонстрирует оптические свойства ткани в поперечном сечении. Изображение может быть получено в реальном времени с разрешением 10–15 мкм. Принцип ОКТ подобен B-скану ультразвука. Оптическое изображение формируется за счет различия оптических свойств внутритканевых слоев или структур — коэффициента обратного рассеяния тканей [22, 23]. КП ОКТ несет большую информацию о ткани, поскольку ряд компонентов слоистой структуры органов (например, коллаген) способен рассеивать зондирующее излучение не только в основную поляризацию (нижнее изображение), совпадающую с поляризацией зондирующей волны, но и в ортогональную (верхнее изображение). Компактный переносной оптический томограф, созданный в Институте прикладной физики РАН Нижнего Новгорода, оснащен съемным зондом, совместимым с эндоскопическим оборудованием. Во время эндоскопических манипуляций гибкий зонд — сканер оптического когерентного томографа c торцевой оптикой (внешний диаметр 2,7 мм) проводится через инструментальный канал 8 Ch операционного цистоскопа 25 Ch и прижимается под контролем зрения к интересующему участку стенки мочевого пузыря. Исследование ОКТ выполняется последовательно в правой и левой гемисферах, нижнем, среднем и верхних сегментах мочевого пузыря. Время получения одного изображения — 1–2 секунды. Визуально измененные зоны изучаются прицельно. При необходимости из оптически подозрительных зон выполняются прицельные биопсии. Анализ клинических данных показал, что ОКТ с хорошей чувствительностью (98–100%) и специфичностью (71–85%) выявляет неоплазию в мочевом пузыре. В результате мониторирования хронических циститов с ОКТ, проведенных в нашей клинике, выполнение биопсии снизилось на 77,6% (рис. 1). На рис. 1 а цистоскопическое изображение, зонд — сканер оптического когерентного томографа под устьем: отек и умеренная гиперемия под устьем мочевого пузыря. На рис. 1 б оптическое изображение до лечения: эпителиальный слой утолщен, подслизистые структуры плохо дифференцируются от верхнего эпителиального слоя за счет инфильтрации; изображение отнесено к подозрительным на неоплазию в результате очаговой потери слоистости. На рис. 1 в динамическое исследование после комплексного лечения через 5 недель: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры хорошо дифференцируются.
Включение методов оптической визуализации ОКТ и КП ОКТ в исследование стенки мочевого пузыря на наш взгляд является перспективным, поскольку позволяет проводить дифференциальную диагностику хронического цистита с заболеваниями, имеющими сходную клиническую симптоматику, исключая/или минимизируя выполнение биопсий. Выявление на ОКТ-изображениях очаговой пролиферации эпителия, а также изображений с нарушенной структурной организацией (граница эпителий/подслизистые структуры нечеткая или неровная) позволяет выделить пациенток, требующих пристального внимания в отношении угрозы малигнизации и, следовательно, их длительного мониторинга.
Наличие тонкого/атрофичного эпителиального слоя слизистой оболочки мочевого пузыря на ОКТ-изображении позволяет заподозрить эстрогенный дефицит, направить больного на консультацию к гинекологу. У женщин в постменопаузе эстрогенный дефицит является причиной урогенитальных расстройств.
У пациенток, длительно страдающих хроническим циститом, на КП ОКТ-изображении выявляется выраженное утолщение подслизистых структур, имеющих повышенный контраст, что свидетельствует о склеротическом процессе в стенке мочевого пузыря (рис. 2). На рис. 2 а КП ОКТ-изображение нормального мочевого пузыря: эпителиальный слой нормальной толщины, подслизистые структуры, мышечный слой в норме. На рис. 2 б КП ОКТ-изображение мочевого пузыря при хроническом рецидивирующем цистите: эпителиальный слой атрофичен (прямая поляризация — нижнее изображение), подслизистые структуры разволокнены; слой, содержащий колагеновые волокна, менее контрастен, расширен и определяется практически на весь кадр изображения (обратная поляризация — верхнее изображение). На рис. 2 в КП ОКТ-изображение мочевого пузыря пациентки с травмой позвоночника. Изменения идентичны изображению 2 б.
Таким образом, КП ОКТ позволяет объективно оценивать изменения, происходящие в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря, и в зависимости от этого проводить коррекцию лечения.
Лечение
Если диагноз хронического бактериального цистита в большинстве случаев не вызывает затруднений, то лечение не всегда оказывается эффективным, а прогноз не всегда благоприятным, так как в ряде случаев не удается выявить, а затем и устранить причину возникновения заболевания. Лечение хронических циститов требует от врача широкого кругозора, знаний проблем гинекологии, неврологии, иммунологии. В период становления болезни структурные изменения опережают клинические проявления, и, наоборот, в процессе выздоровления нормализация нарушенных функций наступает раньше восстановления поврежденных структур, т. е. морфологические проявления запаздывают по сравнению с клиническими [16]. Только зрелые эпителиоциты резистентны к бактериям, в то время как барьерная функция эпителия при наличии эпителиоцитов с умеренно дифференцированной ультраструктурой нарушена. Для лечения и профилактики хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей применяется этиотропная антибактериальная терапия 7–10-дневными курсами. Исследования Возианова А. Ф., Романенко А. М. с соавт. (1994) показали, что полное восстановление зрелых поверхностных клеток эпителия мочевого пузыря после их повреждения длится не менее 3 недель [26]. Таким образом, при отсутствии настороженности у лечащего врача и отсутствии должного внимания к длительности патогенетического лечения, очередной рецидив может наслоиться на репаративную фазу предыдущего процесса. Это в свою очередь приводит к усилению коллагенообразования, дискорреляциям и склерозу подэпителиальных структур, играющих основную роль в гомеостазе слизистой оболочки мочевого пузыря, его иннервации [27]. Таким образом возникает замкнутый круг: неадекватное лечение — хроническое воспаление — реактивные изменения и рубцевание подслизистых структур — гипоксия ткани — незавершенная регенерация эпителия — очередное обострение процесса.
Лечение хронических рецидивирующих циститов:
Этиологическое лечение — это антибактериальная терапия, основанная на следующих принципах: длительность (до 7–10 дней); выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы; назначение антибиотиков с бактерицидным действием. Препаратами, к которым выделен наибольший процент чувствительных штаммов возбудителей мочевой инфекции в России, являются: фосфомицин — 98,6%, мециллинам — 95,4%; нитрофурантоин — 94,8% и ципрофлоксацин — 92,3% [28]. Наиболее предпочтительными являются норфлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин и левофлоксацин из-за отсутствия нежелательных побочных реакций.
Выбор антибактериального препарата должен производиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (3–5-дневным), то при хроническом рецидивирующем — продолжительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7–10 дней для полной эрадикации возбудителя, который при хронических циститах может локализоваться в подслизистых структурах стенки мочевого пузыря [1, 5].
Антибактериальная терапия. Препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин), которые обладают очень высокой активностью в отношении E. сoli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. Нефторированные хинолоны — налидиксовая, пипемидовая, оксолиновая кислоты утратили свое лидирующее значение, в связи с высокой резистентностью к ним микрофлоры, и не могут являться препаратами выбора при рецидивирующих инфекциях мочевых путей [18, 29].
Выбор фторхинолонов обусловлен широким спектром антибактериальной активности, особенностями фармакокинетики и фармакодинамики, созданием высоких концентраций в крови, моче и тканях. Биодоступность фторхинолонов не зависит от приема пищи, они обладают длительным периодом полувыведения, что позволяет принимать препараты 1–2 раза в сутки. Их отличает хорошая переносимость и возможность применения при почечной недостаточности. Для норфлоксацина период полувыведения 3–4 часа, для лечения обострения цистита рекомендуется принимать по 400 мг 2 раза в день 7–10 дней. Ципрофлоксацин считается наиболее мощным антибиотиком из группы фторхинолонов, поскольку, обеспечивая бактерицидный эффект в небольших концентрациях, обладает широким спектром антибактериальной активности и быстро распределяется и накапливается в тканях и биологических жидкостях с высокими интрацеллюлярными концентрациями в фагоцитах (принимают 500 мг 2 раза в день). В настоящее время созданы препараты, обеспечивающие удобство приема — 1 раз в день. Примером может быть Ифиципро ® ОД, который является новой формулой с постепенным высвобождением ципрофлоксацина.
При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию возбудителя, с последующим контролем микрофлоры.
Патогенетическое лечение начинают с рекомендаций по соблюдению режима труда и отдыха и назначения соответствующего питания. Назначают обильное питье. Усиленный диурез способствует вымыванию бактерий и других патологических примесей. Уменьшаются дизурические явления вследствие действия концентрированной мочи на слизистую оболочку мочевого пузыря. Пища должна быть полноценной по содержанию белков и витаминов и способствовать кишечной перистальтике. В настоящее время разработаны патогенетически обоснованные алгоритмы консервативной терапии воспалительных заболеваний нижних мочевых путей [18].
Наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов позволяет быстро и эффективно вылечивать рецидивы инфекций мочевыводящих путей и проводить профилактику их возникновения. Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов с развитием иммунодефицитных состояний. Важно, что иммунодефицитное состояние может не иметь клинических проявлений [30]. Понятие «иммунодефицит» включает состояния, при которых наблюдается отсутствие или снижение уровня одного или нескольких факторов иммунитета. Исследования, проведенные в нашей клинике, показали, что у пациенток с хроническими циститами имеются отклонения в иммунном статусе в виде повышения или понижения показателей от среднестатистической нормы у 33,3%. Альтернативой назначению антибактериальных препаратов является стимуляция иммунных механизмов организма пациента при назначении иммунотерапевтических препаратов. Одним из таких препаратов является лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli. Препарат выпускается в капсулах, имеет торговое наименование Уро-Ваксом. Стимуляция неспецифических иммунных защитных механизмов Уро-Ваксомом является приемлемой альтернативой низкодозной длительной химиопрофилактике инфекций мочевыводящих путей [31].
Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений [18].
Важнейшим звеном патогенетической терапии цистита, способной предотвратить хронизацию воспаления, является иммуномодулирующая терапия. Регуляторами иммунных реакций являются цитокины, основная их составляющая — интерфероны (ИНФ). Функции ИНФ в организме разнообразны, однако наиболее важной функцией ИНФ является антивирусная. Кроме того, ИНФ участвуют также в антимикробной защите, обладают антипролиферативными, иммуномодулирующими свойствами. ИНФ способны модулировать активность и других клеток, например нормальных киллеров, увеличивать лизис клеток-мишеней, продукцию иммуноглобулинов, фагоцитарную активность макрофагов и их кооперативное взаимодействие с Т- и В-лимфоцитами. Гамма-ИНФ ингибирует рост опухолевых клеток и подавляет внутриклеточное размножение бактерий и простейших [9, 30]. Существуют препараты, содержащие экзогенные ИНФ. Однако индукторы ИНФ имеют преимущества перед ними, поскольку лишены антигенных свойств, синтез их в организме всегда строго сбалансирован и, таким образом, организм огражден от перенасыщения интерферонами [32]. Впервые для комплексного лечения хронических рецидивирующих циститов нами был применен тилорон, торговое название препарата «Лавомакс ® » (таблетки 125 мг). Прием препарата «Лавомакс ® » позволил добиться ремиссии заболевания у 90%, эрадикация микрофлоры в моче достигнута в 66,7%. Результаты наших исследований показали несомненную перспективность использования Лавомакса ® не только для лечения, но и для профилактики хронических циститов.
Хронический процесс, с учетом сопутствующей патологии пациенток, требует обязательного применения препаратов для борьбы с гипоксией тканей — антигипоксантов (Солкосерил 200 мг по 1 таблетке 2 раза в день, курс 14 дней); венотоников (Эскузан 20); антиагрегантов, которые улучшают «текучесть» крови по капиллярам. Типичным представителем группы антиагрегантов является Трентал, оказывающий сосудорасширяющее, антиагрегантное, ангиопротективное действие (100 мг 2–3 раза в сутки, курсом до 30 дней), действующее вещество — пентоксифиллин. Пентоксифиллин-Акри удобен в приеме, так как имеет таблетированную форму 100 мг, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом в основном в конечностях, центральной нервной системе, в меньшей степени в почках. Существует масса препаратов, улучшающих артериальное и венозное кровообращение. Однако на сегодняшний день есть препарат, который способен восстанавливать микроциркуляцию и тонус мышц мочевого пузыря; доказано его благотворное влияние на показатели иммунитета. Это хорошо зарекомендовавший себя в лечении заболеваний предстательной железы Простатилен — комплекс полипептидов, выделенных из тканей предстательной железы крупного рогатого скота [33]. Нас заинтересовала способность пептидов (цитомединов) выступать в организме в качестве биорегуляторов. Действие их предположительно осуществляется через рецепторы, расположенные на поверхности клеток. В результате их введения в организм происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, пролонгируется эффект цитомединов [34]. Традиционно используемый в лечении патологии мужской половой сферы препарат «Витапрост ® » (суппозитории ректальные 50 мг) был впервые применен в клинике урологии Нижнего Новгорода для лечения хронических рецидивирующих циститов у женщин. Изучая капиллярный кровоток в слизистой мочевого пузыря у пациенток с хроническим рецидивирующим циститом методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [35, 36], мы получили объективно доказанный эффект от применения этого препарата (рис. 3). На рис. 3 а мониторинг до лечения, показатель микроциркуляции (ПМ) — 4,7 перфузионных единицы. На рис. 3 б мониторинг после лечения (ПМ — 18,25 перфузионных единицы).
До лечения у больных выявлялся застойный тип кровотока со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла и ишемией тканей. Примененный в качестве патогенетической терапии в лечении хронических циститов биостимулирующий препарат «Витапрост ® » способствовал быстрому исчезновению воспалительного процесса, стимуляции регенераторных процессов, что мы контролировали КП ОКТ. Назначенный препарат позволил достичь быстрого эффекта анальгезии, помог достичь социальной адаптации пациенток в достаточно в короткий срок.
Лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, при наличии диспластических процессов в задней уретре, зоне шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника должно быть направлено на эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. Образование мукополисахаридного слоя, покрывающего в норме эпителий мочевого пузыря, считается гормонально-зависимым процессом: эстрогены влияют на его синтез, прогестерон на его выделение эпителиальными клетками. Применение женских половых гормонов интравагинально ведет к пролиферации влагалищного эпителия, улучшению кровоснабжения, восстановлению транссудации и эластичности стенки влагалища, увеличению синтеза гликогена, восстановлению популяции лактобацилл во влагалище, кислого рН. Примером эстрогена для лечения урогенитальных нарушений является препарат эстриола — Овестин, имеется таблетированная форма 2 мг и в виде вагинальных свечей по 0,5 мг. При использовании любой формы Овестин назначается 1 раз в сутки.
При наличии выраженного болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты, подавляющие синтез простагландинов, оказывающие выраженное обезболивающее действие. Назначают индометацин, диклофенак и другие. Препараты используются в обычных дозах в течение 10–21 дня, поддерживающие дозировки до 2 месяцев. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 3–4 месяцев после их отмены [1].
Назначение антигистаминных и антисеротониновых препаратов необходимо для устранения этиологического и патогенетического факторов. Это может быть препарат «Перитол» — блокатор Н1-гистаминорецепторов с выраженным антисеротониновым действием. Он также стабилизирует тучные клетки и препятствует их дегрануляции с освобождением биологически активных веществ. Антихолинэстеразная активность его сказывается на накопительной функции мочевого пузыря. Препарат принимают с 2 мг — 1 раз в день, постепенно увеличивая дозу до 4 мг — 3 раза в сутки в течение 3–4 недель. Задитен (кетотифен) назначается в дозе 0,5–1 мг — 2 раза в сутки 2–3 месяца. Назначаются и другие антигистаминные препараты (Диазолин, Тавегил, Кларитин) в обычном режиме в течение 1–3 месяцев.
Местное лечение
Выраженным антигистаминным действием, а также способностью восстанавливать гликоз — амино-гликановый компонент муцина обладает природный мукополисахарид — Гепарин, который можно вводить внутрипузырно по 10 000 ЕД 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. Местная противовоспалительная терапия включает инстилляции различных лекарственных препаратов или их сочетаний в мочевой пузырь. Для инстилляции используются растворы Диоксидина, нитрата серебра в разведении 1:5000, 1:2000, 1:1000 в 1–2% концентрации. Для инстилляции широко используются растворы коллоидного серебра. Антимикробный эффект коллоидного серебра зарегистрирован в отношении более чем 650 видов микроорганизмов, среди которых грамположительные и грамотрицательные бактерии, вирусы, простейшие, спорообразующие, анаэробы. Коллоидное серебро активно в отношении различных видов протея и синегнойной палочки, бактерии Коха [1, 5, 37].
Следует отметить, однако, что применение без достаточных показаний катетеризации мочевого пузыря является опасным, поскольку доказано, что 80% нозокомиальных инфекций связаны с введением уретральных катетеров [38].
Немедикаментозные методы лечения, такие как лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, направлены на укрепление мышц тазового дна и нормализацию тазового кровообращения.
Профилактика
В качестве профилактики обострений у женщин с рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей рекомендованы в субингибирующих дозах ежедневно или после полового акта ципрофлоксацин 125 мг, нитрофурантоин 50 мг, норфлоксацин 200 мг, фосфомицин по 3 г каждые 10 дней в течение 6 месяцев. У женщин в постменопаузе применение заместительной гормональной терапии эстриолом ведет к снижению риска обострения заболевания до 11,8 раза по сравнению с плацебо [19, 28].
Анализ обращаемости пациенток по поводу обострений хронического цистита, проведенный на нашей кафедре, показал, что пик приходится на конец мая, начало июня, а также октябрь-ноябрь. В связи с этим целесообразно рекомендовать курсы профилактического лечения именно в эти периоды.
Таким образом, универсальный метод лечения хронических рецидивирующих циститов отсутствует. От лечащего врача требуется дифференцированный подход к методам лечения, адекватным этиологическим и патогенетическим факторам, а также индивидуальным особенностям течения заболевания пузыря у каждой пациентки.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
О. С. Стрельцова, кандидат медицинских наук
В. Н. Крупин, доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «НижГМА», Нижний Новгород