Чем поднять гемоглобин после химиотерапии
Лечение анемии
Для данного заболевания характерна аномально низкая концентрация эритроцитов. В самих эритроцитах содержится гемоглобин, переносящий кислород к различным частям организма. При пониженном содержании эритроцитов возникает кислородный дефицит и разные части тела перестают нормально функционировать. Анемию (собственно падение концентрации гемоглобина) выявляют у 58,7% больных. Онкоанемия исчисляется по уровню кислородного насыщения крови, который падает до 12 г/дл и ниже. Данное состояние присутствует у некоторых онкобольных, прошедших через химиотерапевтический курс. Дефицит кислорода в кровеносной системе пагубно воздействует на общее состояние человека, ухудшая прогноз.
Причины появления
Эритроциты продуцируются в костном мозгу. Гормон под названием эритропоэтин, продуцируемый почками, информирует организм о необходимости повышения концентрации эритроцитов. Онкология и ее лечение могут вызвать падение концентрации гемоглобина различными способами:
• определенные химиосредства могут повреждать костный мозг, что пагубно сказывается на продуцировании эритроцитов;
• определенные типы онкопоражений, влияющие прямо на костный мозг, либо те виды рака, которые метастазируют внутрь костей, способны вытеснять нормальные клеточные компоненты костного мозга;
• химиосредства, содержащие платиновые соединения (к примеру, цисплатин), способны повреждать почки, понижая продуцирование эритропоэтина;
• лучевая обработка больших площадей тела либо тазовых костей, ног, грудины и области живота могут сильно повреждать костный мозг;
• тошнота, сопровождающая ее рвота, утрата аппетита могут спровоцировать дефицит питательных компонентов, нужных для выработки эритроцитов (в частности, возникает недостаток фолиевой кислоты и витамина B12);
• иммунный ответ на прогрессирование онкоклеток тоже способен приводить к падению гемоглобина.
Диагностирование рассматриваемого патологии
Лечение анемии начинается со сдачи общего анализа крови; также, делается биохимический анализ крови. При нормальных показателях гемоглобина диагностируется отсутствие заболевания. При показателях меньше 70 г/л требуется госпитализация и последующее переливание эритроцитарной массы. При слишком сильном падении гемоглобина госпитализируют даже людей с раком 3-4 стадий. Иногда врачи отказываются проводить госпитализацию. В подобных ситуациях нужно проявлять настойчивость, ведь переливание должно быть осуществлено в обязательном порядке.
Если уровень гемоглобина выше 70 г/л, однако ниже нормы, следует смотреть на показатели MCV в результатах биохимического кровяного анализа. Так удастся определить вид анемической патологии.
Опираясь на средний объем эритроцитов, можно понять, связано ли это с недостатком железа.
• MCV меньше 80ft – это микроцитарный вид анемии, обусловленный недостатком железа.
• MCV находится в пределах 80-100ft – это нормоцитарный (здесь речь может идти о ее апластическом, гемолитическом или гемоглобинопатийном типе).
• MCV выше 100ft – это макроцитарный, обусловленный недостатком фолиевой кислоты, витамина B12, а также нутритивной недостаточностью.
Первые симптомы онкоанемии
Первичными показателями рассматриваемого дефекта являются резкое побледнение кожи и нарушение функциональности пищеварительной системы. Большинство больных теряет аппетит; они страдают от постоянной тошноты. Развитие онкозаболевания сопровождается поэтапным ухудшением состояния. Имеет место систематическое недомогание, слабость в мышцах, ускоренная утомляемость, утрата былой трудоспособности. Количественное обследование кровеносной системы надо осуществлять на протяжении лечения анемии определенное количество раз. Таким образом, оценивается динамика прогрессирования онкопатологии.
Лечение анемии у онкобольных
Главным превосходством внутривенного внедрения эритроцитных лекарств считается быстрое восстановление оптимальной концентрации гемоглобина. Однако такой подход обеспечивает краткосрочный эффект. Если рассматриваемая патология начинает проявлять симптоматику, может потребоваться переливание крови, содержащей достаточное количество эритроцитов. Часть людей с низким гемоглобином, вызванным «химией», можно лечить медикаментами эпоэтина альфа либо же дарбэпоэтина альфа. Данные медикаменты являются формами эритропоэтина, производимыми в лабораторных условиях. Они подают сигнал костному мозгу о том, что нужно увеличить продуцирование эритроцитов. В целях устранения дефицита железа данные медикаменты нужно комбинировать с внутривенными инъекциями средств, содержащих железо. По статистическим данным, в 45% случаев хороший результат достигается благодаря комбинации средств эритропоэтина и железа. Иногда даже можно обойтись лишь применением препаратов железа.
Эритропоэтин в паллиативной терапии
На первых этапах лечения анемии прописывается полная дозировка медикамента. Если за месяц такого лечения концентрация гемоглобина повышается на 10 г/л, дозировка понижается на четверть. Если за аналогичный временной отрезок концентрация гемоглобина возрастет на 20 г/л (и больше), дозировка понижается наполовину. Если концентрация гемоглобина превысит отметку в 130 г/л, курс приема эритропоэтина временно прекращается (пока уровень не понизится до 120 г/л). После этого курс возобновляется, однако начальная дозировка уже уменьшается на четверть.
Если месячное использование такого средства оказалось безрезультатным, дозировка увеличивается (однако она обязательно должна находиться в максимально допустимых пределах). Если падение гемоглобина спровоцировал недостаток питательных компонентов, может назначаться железо в таблетках. Кроме того, могут прописываться таблетки витамина B12 и фолиевой кислоты. Большую помощь в лечении анемии может оказать прием пищи, содержащей солидную дозу железа (красное мясо, определенные фруктовые культуры, миндаль).
Опасность и последствия
Врачи полагают, что падение концентрации гемоглобина сопровождает все онкопатологии. Дефицит эритроцитов опасен тем, что может развиваться кислородное голодание всех тканевых компонентов. Помимо этого, наличие такого дефекта затрудняет курс химио-лучевой терапии.
Последствия патологии зависят от этапа первичного диагностирования онкопроцесса. Дефицит эритроцитов, обнаруженный на ранних стадиях, обычно имеет позитивный прогноз. Благоприятный исход обусловлен высокими шансами на стопроцентное излечение анемии. Онкоанемия с плохими прогнозами, как правило, присутствует у людей с раком 3-4 этапа, вызывающим интоксикацию, метастазирование и гибель человека.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Восстановление крови после химиотерапии
Содержание:
Химиотерапия зачастую сопровождается негативными реакциями разной степени выраженности. Каждый препарат вызывает те или иные осложнения, уничтожая как клетки опухоли, так и здоровые, быстро размножающиеся эпителиальные, половые, костного мозга и т.д. Отклик организма на агрессора может произойти моментально – непосредственно в момент введения цитостатика, с отсрочкой в течение суток или отдаленно, спустя несколько лет.
Почему страдает кровь после химиотерапии
Лечение цитостатиками дает возможность ликвидировать некоторые разновидности злокачественных новообразований. При проведении курса химические препараты способны повреждать структуру или тормозить рост дефектных клеток. Для каждого типа опухоли разрабатываются индивидуальные протоколы терапии с графиками применения лекарственных средств и точными дозировками, в зависимости от веса тела.
К сожалению, на сегодняшний день в онкологии еще не существует препарата, отвечающего основным требованиям относительно безопасности и высокой эффективности. А именно – воздействие абсолютно на все типы опухолевых клеток и отсутствие токсичности для организма.
Зачастую после проведенного курса кровь человека резко ухудшает свой состав и характеристики. Снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов носит название «миелосупрессия», пик которой приходится на первую или вторую неделю начала химиотерапии.
Клинические проявления
Развивающаяся лейкопения может стать причиной неприятной симптоматики:
При отсутствии специфической медицинской помощи развиваются бактериальные осложнения и обострение хронических инфекций. Что вызывает необходимость в отмене химии, а это, в свою очередь, приводит к рецидиву опухолевого процесса.
Какие анализы нужны для проверки крови?
Повреждение костного мозга отражается в изменениях показателей крови. Пациентам приходится регулярно сдавать общий анализ крови, в котором диагностируются риски осложнений:
На основании полученной информации можно определить: стоит проводить терапию данным препаратом, заменить другим или снизить дозу. Большое внимание при решении уделяется и общему состоянию пациента.
Способы нормализации показателей по частым отклонениям
Восстановление крови после химиотерапии основано на введении средств, увеличивающих количество тромбоцитов и стимулирующих образование зрелых эритроцитов. Что помогает поднять содержание гемоглобина, улучшить работу сердца и сосудов, наладить кровоснабжение тканей.
Если у больного появились отеки, инфильтраты, некротические разрушения эпителиального слоя – это говорит о возможной гибели эритроцитарных ростков костного мозга. Помочь в данном случае может переливание крови, тромбоцитарной или эритроцитарной массы. В более тяжелых ситуациях придется прибегнуть к пересадке костного мозга.
Для скорейшего восстановления формулы крови врачом назначаются:
Рекомендуемый образ жизни
В народной медицине есть множество проверенных рецептов, дающих шанс увеличить число лейкоцитов и поднять гемоглобин. Вот несколько довольно простых, но не менее продуктивных из них:
Питание
Помимо вышеперечисленных средств лейкоциты и гемоглобин после химиотерапии можно повысить благодаря правильной диете. Грамотно составленный рацион – залог быстрого выздоровления:
Не стоит забывать, что любая диета обязана согласовываться с лечащим врачом. Входящие в блюда продукты должны содержать витамины C и В12, фолиевую кислоту, железо. Но, нужно учитывать и то, что избыточное содержание этих компонентов приводит к быстрому размножению раковых клеток. И если вы уже принимаете БАДы с подобным составом, то питание должно быть сбалансировано с учетом этого факта.
В чём заключается эффективность фотодинамической терапии
Ослабленный болезнью и многочисленными деструктивными курсами химиотерапии организм с трудом поддается восстановлению. В последнее время пациенты все чаще выбирают лечение злокачественных и доброкачественных опухолей различной локализации без разрезов и шрамов с помощью ФДТ. Действие уникальной методики, используемой в нашей клинике доктора Борисова, называемая Избирательная хронофототерапия (ИХФТ) в основе которой лежит фотодинамическая терапия способна активируя каскад биохимических и клеточных реакций регулировать уровень показателей иммунного статуса. Нашметод отличается большим преимуществом и в том, что длина волны позволяет проникать в труднодоступные для хирургии места, такие как, например, внутрипеченочные протоки.
Чтобы создать условия для гибели новообразований, используется специальный аппарат и фотосенсибилизатор. В нашем случае это натуральное средство растительного происхождения – хлорофилл, не обладающий мутагенным и токсическим действием. Вводимый ФС накапливается в энергодефицитных клетках, и, под влиянием светового луча происходит реакция. Вследствие которой находящийся в биологических тканях кислород приобретает новую форму, обладающую повреждающим действием на эти самые клетки.
Кроме того, фотодинамическая терапия с успехом применяется при инфекционно-воспалительных процессах. В отличие от антибиотиков, ее антибактериальный эффект не зависит от чувствительности микроорганизмов, поэтому воздействие одинаково губительно для вирусов, бактерий, грибков.
Сроки и цены
Мы рады будем ответить на все ваши вопросы по поводу нашего уникального метода доктора Борисова. Запись на консультацию осуществляется по указанному на сайте номеру телефона.
Препараты железа в лечении анемии у онкологических больных
С.В. МОИСЕЕВ
ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН
Рассмотрена проблема анемии у онкологических больных. Одной из причин развития анемии является дефицит железа. Абсолютная или функциональная нехватка железа снижает эффективность применения рекомбинантного эритропоэтина, используемого для лечения анемии индуцированной химиотерапией. Многочисленные исследования показали, что внутривенные формы железа по сравнению с пероральными более эффективно восполняют дефицит железа необходимый для оптимального эритропоэза. Современные американские и европейские рекомендации (ESMO, NCCN) по лечению анемии у онкологических больных включают обязательное использование внутривенных форм железа.
Ключевые слова: анемия, химиотерапия, железодефицитная анемия, эритропоэз.
Iron preparations in the treatment of anemia in cancer patients
S.V. MOISEYEV
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences
The paper considers the problem of anemia in cancer patients. Iron deficiency is one of the causes of anemia. Absolute or functional iron deficiency lowers the efficacy of recombinant erythropoietin used to treat anemia with induced chemotherapy. Numerous trials have shown that intravenous versus oral iron preparations are more effective in compensating for the lack of iron indispensable for optimal erythropoiesis. Today’s American and European guidelines (ESMO, NCCN) for the treatment of anemia in cancer patients include the compulsory use of intravenous iron formulations.
Key words: anemia, chemotherapy, iron-deficiency anemia, erythropoiesis.
В последние годы анемия привлекает к себе пристальное внимание ученых, так как является частым осложнением опухолевых заболеваний и противоопухолевой цитотоксической терапии. На фоне лекарственного лечения частота анемии среднетяжелой (НЬ 8-10 г/л) и тяжелой (НЬ 6,5-8 г/л) степени достигает 75%, что отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов [1]. Кроме того, анемия ведет к тканевой гипоксии, снижает чувствительность опухоли к химиотерапии и лучевой терапии и является независимым прогностическим фактором, определяющим выживаемость онкологических больных [2].
В течение многих лет единственным методом лечения тяжелого анемического синдрома в онкологии была гемотрансфузия (ГТ), а точнее переливание донорской эритроцитарной массы. ГТ и сейчас используется при необходимости быстрого повышения уровня гемоглобина, хотя обладает множеством побочных эффектов и, по данным американских авторов, существенно увеличивает риск тромбоэмболии и смерти [3].
Создание и внедрение в практику лечения онкологических больных рекомбинантных человеческих эритропоэтинов (ЭПО) значительно снизило количество ГТ и обусловленных ими осложнений. При этом отмечено положительное влияние ЭПО на качество жизни пациентов [4]. Однако, являясь единственным патогенетическим методом лечения анемии, ЭПО не всегда позволяют достичь желаемого результата. Одной из причин этого может быть дефицит железа.
Спорные вопросы, касающиеся использования ЭПО у онкологических больных, достаточно подробно освещены в ряде отечественных публикаций [5, 6]. Целью данного обзора является оценка роли дефицита железа и препаратов для его коррекции в лечении анемии у онкологических больных.
Железо является функциональным компонентом большого числа ферментов, играющих важную роль в основных метаболических процессах. По мнению M. Aapro и соавт. [7], дефицит железа у онкологических больных составляет 30-60%.
Этиопатогенетические механизмы развития анемии при злокачественных опухолях многофакторны и сложны. Активация иммунной системы и гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1 и 6, фактор некроза опухоли, интерферон-гамма и др.) нарушает продукцию эндогенного эритропоэтина, эритроцитов и метаболизма железа 9.
Таким образом, больные со злокачественными опухолями часто страдают анемией, которая может быть железодефицитной. Для лечения этих состояний используют средства, стимулирующие эритропоэз и гемотрансфузии. Одновременно необходимо возмещение дефицита железа.
Впервые эффективность комбинации ЭПО с препаратами железа была выявлена в нефрологии, причем было установлено преимущество именно внутривенных форм железа по сравнению с пероральными. В последнее десятилетие проведен ряд исследований по оценке такого лечения у онкологических больных с анемией, индуцированной химиотерапией. Результаты некоторых из них представлены ниже.
В исследовании P. Pedrazzoli и соавт. [20] 149 больным дарбэпоэтин вводился по 150 мкг 1 раз в неделю с внутривенным железом или без него. Авторы показали достоверное преимущество комбинированного лечения с включением внутривенного железа. Интересные данные получили М. Hedenus и соавт. [21], оценившие не только гематологический ответ, но и количество израсходованного ЭПО. Было установлено, что комбинированное применение ЭПО с внутривенным железом в среднем на 25% снижает расход ЭПО по сравнению с контролем.
Заключение
Список использованной литературы
Как увеличить гемоглобин после химиотерапии
Химиотерапия основана на угнетении интенсивно делящихся клеток. Главный принцип заключается именно в этом потому, что здоровые клетки организма не склонны к быстрому обновлению и делению, в отличии от клеток опухоли. Но есть в организме и такие клетки, которые по скорости деления близки к клеткам опухоли – кроветворные клетки костного мозга, соответственно и они тоже угнетаются цитостатиками.
При повторных курсах лечения уровень гемоглобина после химиотерапии может достигнуть критически низких значений. Усугубить ситуацию могут еще больше опухолевые кровотечения, токсический гемолиз, угнетение выработки эритропоэтина. Именно поэтому во время всего лечения необходимо тщательное наблюдение за состоянием красной крови и, при необходимости, назначение своевременного лечения.
Почему важно повышать уровень гемоглобина
Если удается повысить гемоглобин после химиотерапии, пациент получает значительный шанс на победу в борьбе с онкологией. Уровень гемоглобина занимает далеко не последнее место в выживаемости больных в связи с взаимодействием трех причин:
1. Эффективность проводимого лечения уменьшается в случае кислородного голодания патологических клеток.
2. Снижает необходимый уровень жизненных показателей для здоровых клеток.
3. В связи с возникновением анемии пациент не может перенести полный курс терапии и его приходится отменять.
Способы увеличения уровня гемоглобина после химиотерапии
Необходимо соблюдение диеты (назначает онколог), включающей продукты, в которых содержатся все необходимые для улучшения картины крови компоненты: железо, витамин В12, фолиевая кислота и т.д. Важно не забывать о том, что вышеуказанные вещества не должны поступать в избыточном количестве вместе с пищей, в противном случае гипергемоглобинемия не купируется, а вот опухолевые клетки будут стимулироваться высоким уровнем витаминов.
Как видно, самодеятельность в этой ситуации недопустима, и, по окончанию курса химиотерапии, все необходимые вещества назначаются в виде лекарственных препаратов. При уровне гемоглобина ниже 80 г/л может быть назначено переливание эритроцитарной массы. Переливание помогает быстро поднять уровень эритроцитов, а следовательно и гемоглобина, что просто незаменимо при развитии тяжелой степени анемии и продолжающемся нарастании дефицита гемоглобина. Наибольшей популярностью данные манипуляции пользуются, чтобы повысить гемоглобин после химиотерапии. Анемии, возникновение которых связано со злокачественными новообразованиями, могут сохраняться годами, также при частых переливаниях крови и ее компонентов, может происходить сенсибилизация организма и со временем могут возникать аллергические реакции.
Эритропоэтины
Эритропоэтины – средства, получившие популярность последние годы, для повышения уровня гемоглобина после химиотерапии. Они стимулируют рост эритроцитов и повышают уровень гемоглобина при условии, что в организме имеются все необходимые компоненты для его создания.
Эритропоэтин – именно то вещество, которое называю «допингом» на спортивных соревнованиях и из-за которого могут исключить спортсмена. В отличие от переливания огромных доз донорских компонентов эритропоэтин избирательно действует на красный костный мозг.
В связи с высокой ценой препарата у нас в стране эритропоэтин применяется довольно редко. Назначаться препарат должен с самого первого дня возникновения анемии, так как он имеет отсроченный эффект. В России имеются «Эпрекс», «Неорекормон» и некоторые другие средства.
Применение препарата «Эпрекс»
«Эпрекс» – очищенный гликопротеин, оказывающий стимулирующий эффект на синтез эритроцитов. Белковая фракция препарата состоит из 165 аминокислот, это практически 60% молекулярной массы. После введения данного препарата значительно возрастают уровень гемоглобина, количество эритроцитов, скорость поглощения железа. Препарат назначается при анемии для снижения необходимости больших количеств переливаний крови. Эпрекс способствует нормализации эритроцитов.
Дополнительно к использованию препарата можно смешать в пропорции 1:1:1 орехи, курагу и чернослив. Смесь измельчить в блендере, добавить растопленный мед, тщательно смешать и применять по 1 столовой ложке 3 раза в день.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Анемия и способы ее коррекции у онкологических больных
Л.Г.Бабичева, И.В.Поддубная
Кафедра онкологии ГОУ ДПО РМАПО, Москва
Одним из частых симптомов, сопровождающих течение злокачественных новообразований, является анемия, которая определяется как снижение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов или уровня гематокрита в единице объема крови.
Анемия может развиваться как самостоятельно, в результате развития онкологического процесса, так и под воздействием химио- и лучевой терапии. Классификация ВОЗ по степени выраженности выделяет легкую, умеренную, выраженную и угрожающую жизни анемии, совпадающими в цифровом выражении с градацией Национального института рака США (см. таблицу). Нормальным уровнем гемоглобина принято считать 12 г/дл у женщин и 13 г/дл у мужчин.
Классификация анемии
Существует много причин возникновения анемии у онкологических больных: нарушение метаболизма железа, кровопотеря, опухолевая инфильтрация костного мозга, гемолиз, недостаток питательных веществ, нарушение функции почек. Однако при злокачественном процессе, так же как и при ревматоидном артрите и ряде хронических инфекционных заболеваний, помимо анемии, вызванной перечисленными причинами, развивается анемия хронического заболевания.
Снижение гемоглобина и как следствие гипоксия являются факторами риска развития рецидива опухоли. Гипоксия активирует ангиогенез, пролиферацию опухолевых клеток, что приводит к усилению агрессивности опухоли, метастазированию, резистентности к ХТ, прогрессированию опухолевого процесса и отрицательно влияет на выживаемость больных.
Рис. 1. Выживаемость больных НХЛ в зависимости от наличия анемии.
По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, у 136 больных диффузной В-крупноклеточной лимфомой 2-летняя ОВ статистически значимо снижается с 50% при уровне гемоглобина более 10 г/дл до 20% при уровне гемоглобина менее 10 г/дл (рис. 2).
Рис. 2. Выживаемость больных ДККЛ в зависимости от наличия анемии.
Аналогичные результаты получены в исследовании L.Lee, включившем 134 больных раком головы и шеи, получавших неоадъювантную ХТ, а затем стандартную лучевую терапию.
Быстрый рост опухоли способствует гипоксии вследствие несоответствия ее массы и сосудистой сети. В свою очередь гипоксия способствует активации генов семейства HIF-1, экспрессия которых увеличивает выработку эндотелиального фактора роста (VEGF), что вызывает увеличение ангиогенеза и дальнейший рост опухоли.
В одном из проспективных исследований изучали влияние степени гипоксии ткани рака головы и шеи на эффективность радиотерапии и долговременную выживаемость. Результаты показали, что гипоксия опухоли почти в 2 раза снижает возможность достижения полной регрессии и длительной выживаемости.
У 89 пациенток, страдающих раком шейки матки, был определен уровень насыщения опухолевой ткани кислородом до проведения лучевой терапии. Оказалось, что ОВ статистически значимо ниже у пациенток с гипоксичными новообразованиями (рис. 3) [14].
Рис. 3. Выживаемость больных раком шейки матки в зависимости от насыщения опухоли кислородом.
Наиболее распространенным методом коррекции анемии до последнего времени являлись трансфузии донорской эритроцитной массы. Несомненно, они незаменимы при угрожающих жизни состояниях: острой кровопотере, глубокой анемии. Однако анемия злокачественного процесса, как правило, носит хронический характер, а частые гемотрансфузии существенно увеличивают риск возникновения побочных эффектов.
В инициативную группу Великобритании и Ирландии по проблемам риска, связанного с переливанием крови, за 2-летний период поступили сообщения о 366 серьезных осложнениях, более половины из которых связаны с переливанием некорректных компонентов крови (рис. 4) [24].
Рис. 4. Осложнения, связанные с гемотрансфузиями.
Результаты первого рандомизированного исследования, опубликованные D.Henry, R.Abhels в 1994 г., продемонстрировали эффективность рекомбинантного человеческого эритропоэтина в отношении анемии у онкологических больных, получающих ХТ [12]. В последующем результаты еще трех крупных открытых нерандомизированных исследований подтвердили, что применение эритропоэтинов приводит к повышению уровня гемоглобина, снижению потребности в гемотрансфузиях и улучшению качества жизни больных даже при неэффективной ХТ 9.
К настоящему времени эритропоэтины уже стали важным компонентом лечения анемии, но все же вопросы остаются. Например, в 1/3 случаев анемии, вызванной ХТ, не удается добиться ответа на лечение эритропоэтином, а у остальных ответ на лечение может проявиться через несколько недель. При анемии, вызванной онкологическим заболеванием, внутривенное (но не пероральное) применение препаратов железа улучшает ответ на применение эритропоэтинов. Вопрос о влиянии эритропоэтинов на показатели выживаемости также остается открытым, поскольку проведенные исследования дали противоречивые результаты. При этом приводились данные лабораторных и ретроспективных клинических исследований о том, что наличие анемии может стимулировать ангиогенез, увеличивать злокачественный потенциал опухоли, снижать чувствительность опухоли к цитостатикам. Этот факт косвенно подтверждает, что анемия является неблагоприятным прогностическим фактором при некоторых опухолях. Для повышения эффективности лечения, повышения чувствительности опухоли к ХТ некоторые исследователи предложили использовать эритропоэтины при нормальном или повышенном уровне гемоглобина. К сожалению, результаты подобных работ оказались отрицательными: выживаемость пациентов, получающих эритропоэтин с профилактической целью, была хуже [2].
Так, в исследование BEST, предполагавшее профилактику анемии у больных диссеминированным раком молочной железы, были включены 939 пациенток. Целевым считали уровень гемоглобина, равный 12-14 г/дл. Отдаленные результаты лечения показали снижение 1-летней ОВ с 76 до 70% в группе эпоэтина-α (р=0,01) при равной непосредственной эффективности ХТ [1, 16].
Второе крупное исследование ENHANCE включило 351 пациента без анемии с опухолями головы и шеи, получающего лучевую терапию. Целевой уровень гемоглобина составил 14,5-15 г/дл. Получены аналогичные предыдущему исследованию результаты: выживаемость больных, получавших с профилактической целью эритропоэтин-р, оказалась значимо хуже. Исследователи предположили, что данный феномен ускорения роста опухоли связан с активацией рецепторов эритропоэтина, расположенных на опухолевых клетках, что послужило предпосылкой для определения экспрессии эритропоэтиновых рецепторов в опухолевой ткани. В результате получено статистически значимое уменьшение ВДП болезни у больных с рецептороположительными опухолями [1,23].
Если согласно ранним рекомендациям EORTC (2004 г.) лечение эритропоэтинами следовало начинать, ориентируясь на выраженность симптомов анемии при уровне гемоглобина 9-11 г/дл без сопутствующей лучевой терапии или ХТ, то в обновленной версии рекомендаций эритропоэзстимулирующие препараты можно применять при бессимптомной анемии с уровнем гемоглобина 11,9 г/дл, чтобы предотвратить его дальнейшее снижение (в индивидуальном порядке, учитывая особенности лечения, такие как длительность и интенсивность предстоящей ХТ). Профилактическое использование эритропоэтинов для предотвращения анемии у больных с нормальным уровнем гемоглобина перед началом ХТ и лучевой терапии, напротив, нецелесообразно [6].
Вопрос о влиянии препаратов железа на повышение частоты ответов на лечение эритропоэтинами при их внутривенном введении и пероральном приеме изучался во многих работах. Так, в исследовании, проведенном M.Pawlicki и соавт. в 1997 г., прием препаратов железа внутрь у 215 больных с анемией, вызванной ХТ, на фоне лечения эпоэтином-α, не оказал дополнительного положительного эффекта [21]. В работах M.Auerbach и D.Henry были показаны более выраженное повышение уровня гемоглобина, большая частота гематологических ответов на лечение и улучшение качества жизни при внутривенном введении препаратов железа по сравнению с приемом их внутрь или применением только эритропоэтина [4, 13].
Результаты еще двух рандомизированных исследований, проведенных E.Katodritou и S.Agrawal, свидетельствуют о повышении ответов на лечение при внутривенном введении препаратов железа у больных, у которых не получен ответ на лечение эритропоэтином [3, 15]. В пилотном исследовании M.Henke продемонстрирован положительный эффект приема препаратов железа внутрь при анемии, вызванной лучевой терапией [11].
В настоящее время при назначении эритропоэзстимулирующих белков следует руководствоваться резолюцией экспертного совещания по использованию эритропоэзстимулирующих препаратов в онкологии (3 ноября 2007 г.).
Основными целями назначения эритропоэзстимулирующих препаратов являются:
1) повышение концентрации гемоглобина до целевых значений и ее поддержание;
2) снижение потребности в гемотрансфузиях;
3) повышение качества жизни пациентов.
До назначения эритропоэтинов следует исключить другие причины анемии: кровотечение, дефицит железа и витаминов (В12, фолиевой кислоты), гемолиз и др. При снижении концентрации гемоглобина менее 8 г/дл необходимо рассмотреть целесообразность гемотрансфузий наряду с назначением эритропоэзстимулирующих препаратов, при назначении эритропоэтинов оценить наличие индивидуальных факторов риска развития тромботических осложнений.
Дозы эритропоэтинов и их модификация (рекомендации EORTC 2006):
При скорости увеличения НЬ, превышающей 10 г/дл за 2 нед или 2 г/дл за 4 нед, рекомендуется снизить дозу эритропоэтина в соответствии с инструкцией. Превышать целевую концентрацию гемоглобина (12 г/дл) не рекомендуется.
При отсутствии ответа на терапию, что определяется как повышение концентрации гемоглобина менее чем на 10 гд/л за 4-6 нед при отсутствии положительной динамики со стороны симптомов анемии, рекомендуется увеличить дозу в соответствии с инструкциями по медицинскому применению эритропоэтина. Продолжать терапию более 6-8 нед при отсутствии эффекта, несмотря на повышение дозы, нецелесообразно. Одновременное назначение внутривенных препаратов железа значительно повышает эффективность эритропоэтина. После завершения ХТ лечение эритропоэзстимулирующими препаратами целесообразно продолжить в течение времени, равного продолжительности 1-2 циклов ХТ.
На российском фармацевтическом рынке присутствуют три лекарственных препарата эпоэтин-α: Эральфон, Эпокрин (ЗАО фармфирма Сотекс, Россия) и Эпрекс (Силаг АГ, Швейцария), имеющие одинаковые показания к применению. С 1998 г. производится препарат Эпокрин, продемонстрировавший хорошую переносимость и высокую эффективность. Однако неудобная лекарственная форма: препарата (раствор в ампулах) ограничивала его применение пациентами в домашних условиях и усложняла работу среднего медицинского персонала в стационарах.
Эральфон широко используется как средство коррекции анемии у больных с солидными опухолями, которая стала следствием проведения противоопухолевой терапии, а также для лечения анемий у больных с множественной миеломой, неходжскинскими лимфомами низкой степени злокачественности и хроническим лимфолейкозом. Эральфон зарегистрирован в дозировках 10 000, 20 000 и 40000 МЕ, что позволяет индивидуально подобрать дозу.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бесова Н.С. Совр. онкол. 2009; 4 (11): 8—14.
2. Жуков НВ. Клинич. онкогематол. 2009; 2 (2): 176-84.
3. Agrawal SG, Lim C. Blood 2005; 106:175. abst. 588.
4. Auerbach M, Ballard H, Trout JR.J Clin Oncol 2004; 22:1301-7.
5. Boblius J, Schmidin K, Briiillant C. Lancet 2009; 373:1532-42.
6. Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A et al Eur J Cancer 2007; 43: 258-70.
7. Demetri G, Kris M, Wade J. J Clin Oncol 1998; 16:3412-25.
8. GabriloveJ, Cleeland C, Livingston R.J Clin Oncol 2001; 19:2875-82.
9. Glaspy J. Semin Hematol 1997; 34:20-6.
10. Hagerty K. J Oncol Pract 2008; 4 (6): 267-70.
11. Henke M, Laszig R, Rube C. Lancet 2003; 362:1255-60.
12. Henry D, Abhels R. Semin Oncol 1994; 21 (suppl. 3): 21-8.
13. Henry D, Dahl NV, Auerbach M. Blood 2004; 104: abst. 3696.
14. Hbckel & Vaupel. Semin Oncol 2001; 28 (Suppl. 8): 36-41.
15. Katodritou E, Speletas M, Zervas K et al Hematol J 2005; 90 (suppl. 2): S187. Abst.0464.
16. Leyland-Jones B, Semiglazov V, Paulicki M. J Clin Oncol 2005; 23: 5960-72.
17. Ludwig et al. Ann Oncol 2002; 13 (Suppl 5): 169 A623PD.
18. Ludwig et al. Eur J Cancer 2004; 40:2293-306.
19. Moullet et al Ann Oncol 1998; 9:1109-15.
20. Overgaard J, Hoff C, Sand Hansen H. Presented at 14th European Cancer conference, Barselona, Spain, September 23-27, 2007: abst 6LB.
21. Pawlicki M, Jassem J, Bosze P. Anticancer Drugs 1997; 8:949-57.
22. Rossi E. Clin Biochem Rev 2005; 26:47-9.
23. Smith RJr, Aapro M, Ludwig H.J Clin Oncol 2008; 26:1040-50.
24. Williamson et al BMJ 1999; 319:16-9.
25. Wright ], Ung YJulian J.J Clin Oncol 2007; 25:1027-32.
26. Waltzman R, Croot C. Oncologist 2005; 10: 642-50.
27. Schwartzberg LS, Senecal FM. Oncologist 2004; 9:696-707.