Чем поддержать сердце после коронавируса

Рекомендации кардиолога после перенесенного COVID-19

Существует высокий риск сердечно-сосудистых осложнений после перенесённой коронавирусной инфекции.

Самые частые жалобы пациентов:

повышено сердцебиение, неритмичный пульс

невозможно вздохнуть глубоко

давящие боли в груди

Эти симптомы возникают независимо от тяжести течения заболевания.

Повреждение миокарда при Covid-19 происходит комплексно: влияние самого вируса на клетки миокарда (сердца) + повреждение клеток цитокинами (воспалительные белки) + нарушение свертываемости крови + нарушение кровоснабжения + гипоксия клеток миокарда + повреждение эндотелия (внутреннего слоя) коронарных сосудов.

Если есть жалобы, обязательно нужно посетить врача-кардиолога.

Какие исследования выполнить?

1. Сдать общий анализ крови, С реактивный белок – исключить сохраняющий лабораторно-воспалительный синдром. При подозрении на миокардит дополнительно сдать на ревматоидный фактор и Тропонин.

2. Сдать кровь на витамин Д, железо, ферритин (при низком уровне этих показателей, слабость и тахикардия будут беспокоить долго).

3. Сделать ЭКГ (оценить ритм сердца, частоту сердечных сокращений в покое, очаговые изменения миокарда).

4. Сделать Эхокардиографию (исключить органические изменения в сердце, жидкость в перикарде сердца, признаки миокардита, оценить сократительную способность сердца)

5. Сделать Холтер ЭКГ 24 часа (может быть рекомендовано врачом дополнительно).

6. При подозрении на миокардит золотым стандартом диагностики является МРТ сердца с контрастом.

Беспокоит одышка и тахикардия?

Это не обязательно миокардит. Астенический синдром на фоне длительного пребывания дома и детренированности встречается намного чаще.

После обследования у кардиолога

восполнить все дефициты в организме

восстановить регулярную кардионагрузку на свежем воздухе

Своевременная профессиональная диагностика возможных осложнений позволит быстрее с ними справиться.

Источник

Как защитить иммунитет и восстановиться после COVID-19?

Весна считается одним из сложных периодов для организма человека, а если вы недавно перенесли ковид, то это еще больше осложняет ситуацию.

Содержание

– Весной многие замечают упадок сил, быструю утомляемость. Как правило, это связано с дефицитом солнца после зимних месяцев и недостатком витаминов. Как правило, укрепить иммунитет в этом случае помогают правильное питание, витаминные комплексы по показаниям, дыхательные практики, умеренные физические нагрузки и полноценный сон.

Сложнее тем, кто недавно перенес коронавирусную инфекцию, которая затрагивает многие жизненно важные органы и системы. К сожалению, это не только легкие, но и головной мозг, сердечно-сосудистая, центральная нервная система и т. д. Поэтому врачи часто выявляют такие постковидные симптомы, как астения, чувство тревоги, боль в мышцах, мышечная слабость, выпадение волос и другие.

В каждом индивидуальном случае эта симптоматика различна по продолжительности и тяжести. Все зависит от того, как протекала болезнь, как питается человек, какой у него иммунитет, активный или пассивный образ жизни он ведет. Каждому конкретному пациенту, переболевшему COVID-19 и имеющему постковидные симптомы, даются определенные рекомендации врачей по реабилитации после коронавируса. Врач также порекомендует витамины после ковида. Восстановление после коронавируса протекает индивидуально, но есть несколько универсальных рекомендаций как восстановиться после коронавируса взрослому человеку.

Рекомендации по восстановлению после COVID-19

COVID-19, затрагивая центральную нервную систему, также вызывает астению – состояние, которое сопровождается слабостью, вялостью, общим недомоганием. Переболевшим коронавирусной инфекцией в тяжелой и средней форме требуется обязательная комплексная реабилитация под наблюдением опытных специалистов. Одной из составляющих этой реабилитации является лечебная гимнастика, которая помогает при болях в мышцах, мышечной слабости, а также стимулирует дыхательную функцию.

Тревога и раздражительность

После лечения может сохраняться чувство тревоги, раздражительность, агрессия или депрессивное состояние. В этом случае следует обратиться за помощью квалифицированного психолога, особенно если изменения влияют на качество жизни и взаимодействие с окружающими.

Перенесенный коронавирус может провоцировать еще и возникновение так называемой диффузной алопеции – это когда наблюдается равномерное выпадение волос. В тяжелых случаях происходит стремительное выпадение, а в более легких – с большей частотой, чем обычно. Точные данные пока разнятся, но, по мнению некоторых специалистов, фолликулы волос не погибают, а только засыпают, поэтому реально восстановить густоту волос, если обратиться к квалифицированному врачу, который назначит правильное лечение.

Как поднять иммунитет после коронавируса?

COVID-19 – это далеко не единственное вирусное заболевание, которое требует длительного восстановления. Например, долго проходит реабилитация после инфекционного мононуклеоза, герпес-вирусных инфекций, даже тяжелые формы привычных ангины, гриппа или ОРВИ иногда оставляют неприятные последствия. Причем длительное восстановление после коронавируса обычно связано не только с самим вирусом, но и с индивидуальными иммунологическими особенностями организма.

Для укрепления иммунитета в весенний период можно рекомендовать меры, которые направлены на общую реабилитацию организма. Но перед тем, как что-то предпринимать, желательно проконсультироваться с лечащим врачом.

Тем же, кто недавно перенес коронавирус, такая консультация необходима, потому что специалист подберет индивидуальную программу реабилитации, расскажет, какие витамины пить после ковида. Если коронавирусная инфекция протекала тяжело, может потребоваться комплексная медицинская помощь с привлечением узкопрофильных специалистов – кардиолога, пульмонолога и других.

Желательно исключить сладости, кондитерские изделия, дрожжевые продукты. Выпечку из муки высшего сорта замените на хлеб из твердых сортов пшеницы и цельного зерна.

Полезно есть пророщенное зерно – это кладезь нутриентов.

Молочные продукты (молоко и творог) на период восстановления рекомендуется заменить на безлактозные продукты, можно пить растительное молоко. Это объясняется тем, что коронавирусной инфекцией, как правило, болеют люди старшего поколения. С возрастом организм сложнее усваивает молочные продукты, потому что чем старше человек, тем меньше у него может вырабатываться ферментов, которые необходимы для переваривания лактозы. К тому же после перенесенной болезни организм человека ослаблен, поэтому лишняя нагрузка на пищеварительную систему ему не нужна.

Мясо, птица, рыба. Помните, что белые сорта мяса (кролик, грудка индейки) усваиваются лучше, чем красные. Если нет аллергии, ешьте рыбу. В качестве гарнира используйте зеленые овощи.

Овощи. Ограничьте овощи из семейства пасленовых (картофель, баклажаны, помидоры).

Включите в меню продукты, богатые витаминами C и D. Витамин D при коронавирусе – мощный иммунорегулятор, а С может укрепить барьерную функцию дыхательной системы. Витамином С богаты апельсины, черная смородина, клюква. Витамин D можно получить из соответствующих пищевых добавок – в день требуется до 50 микрограммов витамина D. Витамины — хорошее средство восстановления организма после коронавируса в легкой форме.

Кофе может вызвать аллергическую реакцию, его рекомендуется заменить на цикорий, кипрей, зеленый или черный чай.

Главный принцип питания в период восстановления после ковида – выходить из-за стола с легким чувством голода. Кроме этого, старайтесь есть часто (5–6 раз в день) и небольшими порциями. Не ешьте на ночь! Дело в том, что иммунитет кишечника «включается» в работу вечером и ночью, а пищеварительные ферменты наиболее активны с утра.

Позаботьтесь о восстановлении микрофлоры кишечника. При лечении коронавирусной инфекции могут применяться и антибиотики, от этого страдает микрофлора кишечника. Поэтому важно корректировать дисбактериоз кишечника препаратами-пробиотиками, пребиотиками (растительными волокнами).

Самый простой и доступный для большинства вид физической нагрузки – ежедневные прогулки. Начните с получасовых неспешных прогулок. Затем постепенно увеличивайте время и темп ходьбы. Не помешает также попросить вашего лечащего врача подобрать для вас комплекс упражнений, который будете выполнять дома, если за окном не очень хорошая погода.

Читайте также. Чем отличаются смарт-часы от фитнес-браслета – ЗДЕСЬ.

Исследование комплектов женской одежды для активного отдыха ЗДЕСЬ.

Каждый день выполняйте дыхательную гимнастику. Дыхательные упражнения после коронавируса для восстановления легких помогают насытить организм кислородом, повышают общий тонус, нормализуют и улучшают психоэмоциональное состояние и, главное, оздоравливают легкие, обеспечивают полноценный дренаж бронхов, очищают слизистую дыхательных путей, укрепляют мускулатуру.

Какие именно дыхательные упражнения выполнять, читайте ЗДЕСЬ.

Можно рекомендовать процедуры, основанные на контрастных температурах (баню, контрастный душ), но при условии, что нет противопоказаний по здоровью. Если такие процедуры нравятся, они очень полезны. Если нет, заставлять себя не нужно, выбирайте те нагрузки и процедуры, которые приносят радость.

Следите за новостями, подписывайтесь на рассылку.

При цитировании данного материала активная ссылка на источник обязательна

Источник

Сердце, сосуды, мозг – органы-мишени: Как спасти себя, переболев COVID-19

Переболев COVID-19, не могут восстановиться почти 80% людей. Причину врачи уже раскрыли – болезнь атакует сердце и кровеносные сосуды, ведёт к тромбозам, поражает головной мозг, центральную нервную систему. При этом постковидный синдром продолжается тем дольше, чем легче человек перенёс заболевание. О том, почему коварный вирус вызывает такие серьёзные последствия, в студии «Первого русского» ведущая Олеся Лосева побеседовала с Владиславом Шафалиновым.

COVID-19 никуда не делся, третью волну сейчас переживают многие страны. Не всё просто и у тех, кто уже переболел: многие жалуются на изматывающие головные боли, дискомфорт и серьёзные проблемы со здоровьем. Как справиться с последствиями заболевания и насколько велик риск развития тромбоза после вакцинации? Ответы на вопросы Царьград искал вместе с доктором медицинских наук профессором Владиславом Шафалиновым.

Заместитель директора по научной работе университетской клиники МГУ Семён Мацкеплишвили рассказал о том, какие последствия наблюдаются у тех, кто перенёс COVID-19:

Мы видим много серьёзных изменений со стороны дыхательной системы, у некоторых людей развивается фиброз лёгких, есть неврологические, желудочно-кишечные или кожные проявления, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, отмечаются изменения на энцефалограмме и МРТ головного мозга.

– Пугает уже одно только слово «фиброз». Пропадает он или остаётся на всю жизнь?

Владислав Шафалинов: Чем более звучны медицинские термины, тем более серьёзное психическое воздействие они оказывают на людей, особенно на тех, кто легко поддаётся внушению. Фиброз – это следствие любого воспалительного процесса в любом органе, в любой ткани. То есть это нормальное замещение воспалительного очага соединительной тканью. А лёгкие, как и другие паренхиматозные органы, особенно парные, обладают достаточно большой компенсаторной способностью. Поэтому развитие фиброза, даже не очагового, а в доле лёгкого, будет компенсировано организмом и не приведёт к каким-то жёстким отдалённым результатам.

Когда мои коллеги говорят о постковидном синдроме, то они почему-то не упоминают о том, что все эти изменения могут быть связаны не только с самим патологическим процессом, но и с лечением, которое пациенты получают.

– То есть вы такую связь видите?

– Конечно. Пациент на протяжении нескольких недель получает несколько антибиотиков, противовирусный препарат, гормоны, препараты-антиагреганты, ангикоагулянты… Понятно, что бесследно это для организма не проходит.

Как справиться с последствиями заболевания и насколько велик риск развития тромбоза после вакцинации? Об этом в студии «Первого русского» ведущая Олеся Лосева беседовала с доктором медицинских наук профессором Владиславом Шафалиновым.

– Но ведь лечиться как-то надо? И получается, что человек, перенёсший COVID-19, избежать постковидного синдрома не сможет?

– Безусловно. Но есть разные схемы лечения. У Минздрава одни рекомендации, за рубежом – другие. Надо будет потом, когда пройдёт какое-то время, все эти схемы и протоколы сравнить, провести когортное исследование.

– И составить идеальную схему лечения. А возможна ли она вообще?

– Любая схема лечения содержит обязательные пункты. Но с другой стороны, индивидуальность при лечении пациентов тоже приветствуется.

– До COVID-19 мало кто знал, что такое антикоагулянты или кроверазжижающие препараты. Они обычно были в свободном доступе, но потом вдруг неожиданно исчезли, потому что люди стали их сами принимать в профилактических целях, опасаясь тромбообразования. COVID-19 и тромбы – это в самом деле так взаимосвязано?

– Да, при этой инфекции у достаточно большого количества пациентов изменялись показатели коагуляции крови, что и было основанием к раннему назначению антикоагулянтов. Более того, некоторые мои знакомые профессора говорили об этом ещё задолго до того, как эти антикоагулянты вошли в схемы официальные – рекомендуемые Минздравом.

И это говорили те доктора, которые лечили ранее острые респираторные инфекции и связанные с этими инфекциями заболевания, в том числе и Sars – тяжёлый острый респираторный синдром. Тяжёлые формы этих заболеваний лёгких протекают именно с гиперкоагуляционным синдромом и с последующим развитием ДВС-синдрома, профилактикой которого является назначение антикоагулянтов. То есть это не нечто новое, связанное с появлением коронавируса. Это давно известная схема лечения.

– Скажите, а самостоятельно можно их принимать?

– Ни в коем случае. Такие препараты принимаются исключительно по назначению врача. Разжижение крови – это не безобидный процесс, у некоторых пациентов он может спровоцировать кровотечение.

– У здорового человека тромбы просто так не образуются, есть какая-то исходная патология, которая приводит к тромбообразованиям в каком-то определённом месте. Чаще всего речь идёт о поражении вен.

– То есть у здорового человека, у которого нет проблем с венами, риск тромбообразования минимален, даже если он перенёс COVID-19?

– Абсолютно верно. У него гиперкоагуляция потом сменится нормокоагуляцией, и всё будет в порядке.

– А как быть тем, кто даже не знает, что у него есть какие-то проблемы, ведь таких большинство?

– Если у пациента уже есть тромбы в ногах, он об этом может не знать. Но тут надо напомнить, что за своим здоровьем необходимо следить, как и за здоровьем своих близких.

– К флебологу нужно ходить?

– Для того чтобы определить тромб, для начала нужно хотя бы ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей выполнить.

– А почему тромбы образуются? И кто в зоне риска?

– Причины могут быть совершенно разные, а в зоне риска полные и малоподвижные люди в возрасте свыше 45-50 лет.

– А насколько питание влияет на тромбообразование? Нас ведь постоянно пугают повышенным холестерином, говорят, что луше отказаться от масла, нельзя есть то или другое. Кажется, что скоро мы все станем козликами и будет питаться исключительно травкой.

– Я бы хотел напомнить слушателям, что человек – это всё-таки творение Божье. И не надо недооценивать это уникальное творение. Со многими проблемами наш организм в состоянии справляться самостоятельно.

К счастью, независимо от того, что мы едим, коагуляция изменениям не подвергается. А в том, что нас пугают образованием холестериновых бляшек, большая доля маркетинга. Я знаю учёных, которые считают, что холестерин полезен.

– Удивительно. Одни говорят одно, другие говорят другое. И кому верить в этой ситуации, непонятно.

– Я предлагаю не верить никому, а устраивать открытые дискуссии и обсуждать эти вопросы, и пусть зритель сам определяет.

– В любом случае всё хорошо потреблять в меру. В том числе и сало, и сладкое, но по чуть-чуть, в меру. Не переборщить. А ещё многие сейчас говорят о том, что надо чистить сосуды. Эту процедуру активно предлагают в медицинских центрах, там готовы прочистить всё – кишечник, желудок, сосуды. Вот только мозги прочистить не предлагают. Что такое чистка сосудов?

– Начнем с того, что с медицинской точки зрения такой процедуры не существует. Я могу предположить, что речь идёт о выведении какими-то веществами каких-то токсинов из организма. Понятно, что мы накапливаем шлаки. И если речь идёт о выведении токсинов, то это дополнительное поступление воды для того, чтобы шлаки размыть, а потом ввести какие-то препараты, которые и выведут токсины из организма. Это вовсе не означает, что вам ершиком прочистили какие-то сосуды.

– Можно в домашних условиях почистить сосуды?

– Я отвечу так: и в домашних условиях можно правильно питаться.

– Это понятно. А сколько литров воды надо пить в день? Тут тоже информация есть самая противоречивая. Одни утверждают, что пить надо обязательно два литра в день, другие говорят, что вода должна быть обязательно талая.

– Два литра – это близко к норме. Условно говоря, за сутки человек с потом, мочой и даже с воздухом выделяет как раз около двух литров. Поэтому вполне нормально пить два литра в день, но можно и больше.

– И снова о коронавирусе. Заведующий кафедрой госпитальной терапии РНИМУ им. Пирогова Александр Чучагин заявил, что коронавирус может протекать в хронической форме. По словам специалиста, есть люди, которые переболели коронавирусом два-три раза. Чем вызвана хроническая форма? Кто в зоне риска?

– Для того чтобы понять, протекает коронавирус в хронической форме или нет, нужно просто убедиться в том, что это была не реинфекция, то есть не повторное заражение, а носительство именно того самого вируса, который в первый раз поразил человека.

Такое бывает, допустим, с вирусом гепатита Б. Но я не знаю респираторных вирусов, которые имеют хроническое течение. Возможно, они есть, но я о таком не слышал. Но я знаю от коллег, что пациенты заражались прямо буквально через несколько недель и поступали с повторным COVID-19, и это трактовалось как реинфекция.

Давать оценку заявлениям о хронической форме коронавируса я не берусь – не люблю делать скоропалительных выводов. Сначала надо всё проверить, провести исследования, оценить их, посмотреть дизайн исследований. Вот и главный редактор журнала Lancet говорил о том, что информация в научных журналах в 50% случаев бывает ложной.

– Откуда берётся эта ложная информация? Почему научные журналы берут на себя такую ответственность и публикуют её? Это что – бизнес, деньги?

– Научные журналы всего лишь рецензируют поступающие статьи, они смотрят, что это было за исследование – репрезентативное или нет, сколько человек в нём участвовали, были использованы двойные методы исследования или нет. А потом делают выводы: это хорошая статья, выпускаем. Я это так упрощённо описываю. У разных журналов разный уровень проверки статей. К примеру, как говорят, Scince и Nature – это не медицинские журналы – у них наиболее жёсткие критерии в оценке того, что можно опубликовать.

Источник

Сердечно-сосудистые последствия перенесенного COVID-19: патогенез, диагностика и лечение

В статье представлен обзор научной литературы, содержащий данные о патогенезе, диагностике и лечении сердечно-сосудистых последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции. Поражение сердца наблюдается у 7-28% госпитализированных пациентов с COVID-19.

Abstract. The paper presents an overview of the scientific literature containing data on the pathogenesis, diagnosis and treatment of cardiovascular consequences of a new coronavirus infection. Heart damage is observed in 7-28% of hospitalized patients with COVID-19. Myocardial damage when exposed to coronavirus infection can be realized through two pathological mechanisms: direct myocardial damage due to the interaction of SARS-CoV-2 with myocardial ACE2 receptors, as well as indirect myocardial damage, which can be caused by cytokines and other pro-inflammatory factors, microcirculation disorders, hypoxic changes cardiomyocytes. Frequent arrhythmic complications of COVID-19 are atrial fibrillation and ventricular premature beats. Despite numerous publications on heart damage in the acute phase of this disease, data on disorders remaining after recovery are insufficient, there are no clinical recommendations for the management of such patients. Based on the given clinical case, mechanisms of combination therapy of bisoprolol and amlodipine of frequent ventricular extrasystolia, which arose after COVID-19, are described. For citation: Melnikova L. V., Lokhina T. V., Berenshtein N. V., Ivanchukova M. G. Cardiovascular consequences of COVID-19: pathogenesis, diagnosis and treatment // Lechaschy Vrach. 2021; 7 (24): 8-13. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.002

Резюме. В статье представлен обзор научной литературы, содержащий данные о патогенезе, диагностике и лечении сердечно-сосудистых последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции. Поражение сердца наблюдается у 7-28% госпитализированных пациентов с COVID-19. Поражение миокарда при воздействии коронавирусной инфекции может быть реализовано посредством двух патологических механизмов: прямое повреждение миокарда вследствие взаимодействия SARS-CoV-2 с миокардиальными рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2, а также косвенное повреждение миокарда, которое может быть вызвано цитокинами и другими провоспалительными факторами, нарушением микроциркуляции, гипоксическими изменениями кардиомиоцитов. Частыми аритмическими осложнениями COVID-19 бывают фибрилляция предсердий и желудочковая экстрасистолия. Несмотря на многочисленные публикации о поражении сердца в острой фазе этого заболевания, данные о сохраняющихся после выздоровления нарушениях недостаточны, клинические рекомендации по ведению таких пациентов отсутствуют. На основе приведенного клинического случая описаны механизмы комбинированной терапии бисопрололом и амлодипином частой желудочковой экстрасистолии, возникшей после перенесенного СОVID-19.

Пандемия COVID-19, вызванная коронавирусом SARS-CoV-2, продемонстрировала широкий спектр его проявлений, включая сердечно-сосудистые. Встречаемость поражения сердца при этом колеблется от 7% до 28% госпитализированных пациентов, что зависит от тяжести заболевания анализируемого контингента 2. В зависимости от особенностей повреждения миокарда, включая инфаркт миокарда 1-го или 2-го типа, миокардит, васкулит, лекарственное воздействие или другие механизмы, у выздоровевших пациентов могут длительное время наблюдаться субклинические или явные сердечно-сосудистые нарушения. Последствиями тяжелого острого респираторного синдрома могут быть сердечная недостаточность, аритмии, боли в груди, одышка [6]. Так, в исследовании Yvonne M. J. Goërtz и соавт., основанном на анкетировании 2113 больных, перенесших COVID-19, показано, что через 79 дней от начала болезни у 44% лиц сохранялись жалобы на стеснение в груди, у 32% – на сердцебиение [7].

Порой сложно дифференцировать изменения, обусловленные инфекцией, и обострение хронического сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), предшествовавшего ей. Известно, что наличие коморбидных ССЗ, например, артериальной гипертензии, увеличивает риск тяжелого течения COVID-19 и влияет на его прогноз [8]. В настоящее время нет систематизированных данных, описывающих динамику состояния у пациентов, перенесших сердечно-сосудистые осложнения после COVID-19. Национальным институтом здравоохранения и медицинского обслуживания Соединенного королевства (NICE) выделен постковидный синдром, характеризующийся признаками и симптомами, которые развиваются во время или после COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом. Среди сердечно-сосудистых проявлений постковидного синдрома наиболее часто регистрируются кардиалгии, в том числе ощущения сдавления в груди, и учащенное сердцебиение [9].

Вопросы клинической оценки сердечно-сосудистых проявлений постковидного синдрома и тактики его лечения неизбежно встают перед врачами общей практики, терапевтами, кардиологами. Назначение лекарственных препаратов должно быть пересмотрено с учетом особенностей патогенеза заболевания.

Механизмы сердечно-сосудистого поражения при COVID-19

Поражение миокарда при воздействии коронавирусной инфекции может быть реализовано посредством двух патологических механизмов [10]. Во-первых, это прямое повреждение миокарда вследствие взаимодействия SARS-CoV-2 с миокардиальными рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2). Во-вторых, косвенное повреждение миокарда может быть вызвано цитокинами и другими провоспалительными факторами, нарушением микроциркуляции, гипоксическими изменениями кардиомиоцитов [11, 12]. Помимо перечисленного, нельзя не упомянуть и о лекарственном воздействии препаратов, применяемых при COVID-19, которые удлиняют интервал QT и могут иметь проаритмическую предрасположенность [13].

Исследования показали, что при проникновении SARS-CoV-2 в клетку большую роль играют ионы кальция. Предполагается, что вирусу необходимо два иона Ca 2+ для слияния с клеткой на этапе входа (рис. 1). Некоторые блокаторы кальциевых каналов, такие как нимодипин, мемантин, уменьшают проникновение вируса в клетку [14].

SARS-CoV-2 вызывает ряд патофизиологических процессов, включающих гиперсимпатикотонию, гиперкоагуляцию, системное воспаление, эндотелиальную дисфункцию [15, 16]. Гиперактивация симпатической нервной системы неизбежно развивается у больных COVID-19 за счет многих факторов: гиперактивации иммунной системы, выделения огромного количества цитокинов, интерлейкина-6, факторов некроза опухоли альфа, гипоксии, что, в свою очередь, способствует повреждению миокарда и более тяжелому течению заболевания. Частыми осложнениями COVID-19 бывают фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия [17]. Магнитно-резонансное исследование сердца пациентов, излечившихся от COVID-19, обнаруживает отек миокарда, фиброз и нарушение функции левого и правого желудочков [18, 19], что может быть морфологическим субстратом сердечно-сосудистых проявлений перенесенной коронавирусной инфекции.

Лечение сердечно-сосудистых осложнений, связанных с COVID-19

Лечение острого воспаления и повреждения сердца при COVID-19 достаточно широко исследуется и описано в литературе. Так, опуб-ликованное научное заявление Американской кардиологической ассоциации рекомендует применять начальный протокол лечения кардиогенного шока у пациентов с фульминантным миокардитом, включающий введение инотропов и/или вазопрессоров и механическую вентиляцию легких [20]. Лечение долгосрочных проявлений поражений сердца, обусловленных COVID-19, изучено недостаточно и преимущественно заключается в симптоматической терапии [21].

Клинический случай

Больная Д., 43 года, обратилась впервые к кардиологу 15 апреля 2021 г. с жалобами на колющие, ноющие, иногда жгучие боли в области сердца и в межлопаточной области, не связанные с какими-либо провоцирующими факторами, продолжительностью от нескольких минут до 1-2 часов, купирующиеся самостоятельно; чувство учащенного сердцебиения, лабильность артериального давления (АД), перебои в сердце. Подобные симптомы появились с конца октября 2020 г. и усилились в течение последних 2 недель. Ранее жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы не было, считала себя практически здоровой, отмечала высокую толерантность к физическим нагрузкам, при ежегодных медицинских осмотрах патологии не выявляли.

В сентябре 2020 г. перенесла коронавирусную инфекцию COVID-19 (лабораторно подтвержденную), осложненную двусторонней полисегментарной пневмонией. Из протокола спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (сентябрь 2020 г.): «Площадь поражения паренхимы правого легкого 20%, левого легкого – 5%. Заключение: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, высокая вероятность вирусной пневмонии COVID-19). Степень поражения легких – КТ-1». Лечилась амбулаторно, принимала ольсемитавир 75 мг 2 раза в сутки, назально – интерферон альфа-2b, затем левофлоксацин 500 мг + цефтриаксон 2 г/сут 10 дней, ацетилцистеин, витамин D.

С октября 2020 г. отмечала появление многочисленных симптомов: ощущение учащенного сердцебиения, кардиалгии, снижение АД до 100/70 мм рт. ст. и повышение до 150/90 мм рт. ст. (при повышении АД принимала каптоприл); частые цефалгии (снимались приемом анальгетиков), ощущение головокружения, не связанное с изменениями АД или другими провоцирующими факторами; ежедневные многократные «приливы», ощущение жара в области лица, повышенная потливость; «летучие» артралгии (локтевые, лучезапястные, коленные суставы, шейно-грудной отдел позвоночника); миалгии (преимущественно в мышцах шеи, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей); эпизодически появлялись отеки стоп, голеней (без четких провоцирующих факторов); эмоциональная лабильность, снижение настроения, тревога, рассеянность, быстрая утомляемость, снижение концентрации внимания. Обращалась неоднократно к терапевту, проходила обследования по назначению гинеколога, хирурга, невролога. Выполнялись электрокардиография (повторно в динамике), лабораторные тесты (анализы крови, в том числе оценивались тропонин, С-реактивный белок, анализы мочи, оценка гормонов щитовидной железы и половых гормонов), инструментальные исследования (ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы, сосудов брахиоцефального ствола и нижних конечностей; магнитно-резонансная томография позвоночника). Значимых отклонений по данным обследований не выявляли. Назначались седативная терапия, витаминотерапия (D, группы В), нестероидные противовоспалительные средства, физиотерапия, массаж, курсами метаболические препараты. Интенсивность большинства вышеописанных жалоб постепенно уменьшилась в течение последующих 4-5 месяцев, сохранялись жалобы на эпизоды учащенного сердцебиения, перебои в работе сердца, лабильность АД.

Анализы крови и мочи – без особенностей. Кровь на тропонины – 0,001 нг/мл. Кровь на IgG к SARS-CoV-2 (ИФА) – положительный, коэффициент позитивности (КП) – 15,9.

Выставлен диагноз: «Гиперто-ническая болезнь I стадии, II степени, риск 3. Состояние после перенесенной коронавирусной инфекции в сентябре 2020 года. Постковидный синдром. Осложнения: желудочковая экстрасистолия».

Больной было назначено лечение: рациональная диета с ограничением соли, селективные β-адрено-блокаторы и дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов с титрацией и последующим переводом на фиксированную комбинацию – Конкор АМ, метаболические препараты, иглорефлексотерапия, физиотерапия, массаж шейно-воротниковой зоны. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика, АД в пределах нормы – 130/80 мм рт. ст. По данным суточного мониторирования ЭКГ в динамике: средняя ЧСС – 64 уд./мин, одиночных желудочковых экстрасистол – 68 в сут.

Обсуждение

Лечение сердечно-сосудистых проявлений после перенесенного COVID-19 представляет собой непростую задачу. В настоящее время клинические рекомендации по лечению постковидного синдрома не разработаны. Большинство доступных отчетов о наблюдениях за больными с аритмией содержат сведения о развитии осложнения в острой фазе коронавирусной инфекции [22], поэтому значение COVID-19 в патофизиологии нарушений ритма у выздоровевших пациентов неизвестно.

В представленном клиническом случае у пациентки, ранее не наблюдавшейся по поводу ССЗ, сразу после перенесенного COVID-19 появились жалобы на частые перебои в работе сердца и впервые возникла артериальная гипертензия. При обследовании выявлена частая желудочковая экстрасистолия. Известно проаритмическое действие некоторых препаратов, применяющихся для лечения коронавирусной инфекции. В анализируемом случае для лечения двусторонней пневмонии применялся курс антибиотикотерапии, включавший цефалоспорины и фторхинолоны. Токсическое влияние фторхинолонов на сердце проявляется в появлении аритмий на фоне удлинения интервала QT, что встречается также при применении макролидов, гидроксихлорохина. Механизм данного нарушения был описан в работе J. Kang и соавт. [23]. Доказано индуцирование фторхинолонами мутаций в гене, названном human ether-a-go-go-related, или HERG, который контролирует одну из субъединиц калиевых каналов, участвующую в переносе ионов ионизированного калия в кардиомиоцит. Мутация приводит к нарушению проникновения калия внутрь клетки и увеличению периода реполяризации, удлинению интервала QT на электрокардиограмме, а клинически может приводить к желудочковой аритмии. Для азитромицина также описано влияние на калиевые и магниевые каналы, изменяющее содержание ионов в эукариотических клетках миокарда [24].

Несмотря на то, что в момент обследования у пациентки интервал QT не был удлинен, необходимо было назначать препараты, которые, обладая антиаритмическим действием, не увеличивают период реполяризации. Известно, что эффективными средствами лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с приобретенными формами синдрома удлинения интервала QT являются бета-блокаторы в сочетании с препаратами магния [25]. Кроме того, в описываемом случае не исключается многофакторное влияние перенесенной инфекции на патогенез наблюдаемых нарушений ритма. Так, в исследовании S. T. Lau и соавт. описывалось, что у пациентов, выздоравливающих после инфекции, вызванной вирусами группы SARS, отмечалось сердцебиение в виде тахикардии в покое или при легкой физической нагрузке. Возможными причинами, по мнению авторов, были нарушение функции легких и сердца, дисфункция щитовидной железы, анемия, вегетативная дисфункция и состояние тревоги [26].

Применение бета-адреноблокаторов у пациентов с артериальной гипертензией и желудочковой экстрасистолией обусловлено их следующими эффектами: уменьшением сердечного выброса в результате ослабления сократительной способности миокарда левого желудочка и урежением ЧСС, торможением секреции ренина, увеличением высвобождения вазодилатирующих веществ, уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления и влиянием на сосудо-двигательные центры продолговатого мозга. Эта группа препаратов оказывает положительное влияние на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему наряду со способностью подавлять активность симпатоадреналовой системы [27], что обусловливает их эффективность при сердечно-сосудистых проявлениях постковидного синдрома. Так, по наблюдениям P. Gao у критически тяжелых больных, госпитализированных по поводу COVID-19, желудочковые тахиаритмии ассоциировались с 3-кратным увеличением риска летальности, в то время как прием бета-адреноблокаторов снижал ее на 80% [28]. Важным является использование кардиоселективных препаратов, не оказывающих негативного влияния на гладкую мускулатуру бронхов. Например, одним из самых высокоселективных бета-блокаторов является бисопролол, селективность которого к β1-адренорецепторам более чем в 3 раза превосходит таковую у метопролола.

Учитывая возможные метаболические нарушения в кардиомиоцитах вследствие гипоксии, обусловленной COVID-19, целесообразным было назначение кардиотропных препаратов и препаратов с антиангинальным эффектом. В этом отношении стоило обратить внимание на группу дигид-ропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, ярким представителем которых является амлодипин. Он в незначительной степени влияет на сократимость миокарда и не влияет на функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, что наряду с его антигипертензивным и антиангинальным действием оказывает благоприятный эффект на состояние миокарда после повреждения [29]. В исследовании Chi Peng, включающем 4569 пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, процент смертности у больных, принимавших блокаторы кальциевых каналов, был в 3 раза меньше в сравнении с теми, кто их не принимал [30].

Частым проявлением постковидного синдрома являются нарушения, обусловленные прямым действием коронавируса на симпатическую нервную систему [31], симптомы чего наблюдались у нашей пациентки. На фоне лечения мы наблюдали уменьшение жалоб на головную боль, головокружение, раздражительность, эмоциональную лабильность. Целесообразность указанной терапии подтверждается исследованием И. Л. Запесочной и соавт. [32], которые описали положительный эффект комбинированного назначения кардиоселективного бета-адреноблокатора бисопролола и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов амлодипина на параметры церебрального кровотока, проявляющегося улучшении допплерографических показателей.

Таким образом, у пациентов с кардиологическими проявлениями постковидного синдрома оптимальным решением является применение фиксированной комбинации амлодипина и бисопролола, которая представляется на сегодняшний день наиболее эффективной и безопасной в силу особенностей препаратов, ее составляющих. Влияя на различающиеся механизмы проникновения вируса в клетку, эта комбинация препаратов приводит к снижению инфекционности SARS-CoV-2, положительно влияет на исходы заболевания и уменьшает сердечно-сосудистые проявления постковидного синдрома.

Вывод

Лечение сердечно-сосудистых проявлений перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 должно быть основано на патофизио-логических механизмах выявленных нарушений. Применение комбинированного сочетания селективных бета-блокаторов и дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов при желудочковых нарушениях ритма и артериальной гипертензии существенно расширяет возможности терапии постковидного синдрома.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

* ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
** ПИУВ – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Пенза, Россия

Сердечно-сосудистые последствия перенесенного COVID-19: патогенез, диагностика и лечение/ Л. В. Мельникова, Т. В. Лохина, Н. В. Беренштейн, М. Г. Иванчукова
Для цитирования: Мельникова Л. В., Лохина Т. В., Беренштейн Н. В., Иванчукова М. Г. Сердечно-сосудистые последствия перенесенного COVID-19: патогенез, диагностика и лечение // Лечащий Врач. 2021; 7 (24): 8-13. DOI: 10.51793/OS.2021.24.7.002
Теги: коронавирусная инфекция, поражение сердца, аритмия

Источник