Чем отличаются активные и пассивные движения в суставах
Чем отличаются активные и пассивные движения в суставах
Ориентировочную информацию о двигательной функции суставов мы получаем, наблюдая за походкой исследуемого, его осанкой, манерой садиться, раздеваться, укладываться на кушетку, вставать. Существенно обратить внимание на момент перехода его из одного положения в другое, так как в это время проявляется функциональная несостоятельность того или иного сустава.
Детальное представление о двигательной функции сустава можно получить лишь при исследовании определенных активных и пассивных движений, а также при выполнении специальных двигательных тестов (приемов). Объем движений оценивается в градусах с помощью специального инструмента, а при его отсутствии — на глаз.
Активные движения выполняются исследуемым по команде врача последовательно для каждой группы суставов или отдельных суставов. Надо учитывать то, что движения отражают не только состояние суставов, но и мышц, фасций и сухожилий, состояние иннервации. Все движения должны быть физиологическими и выполняться лишь до появления боли. Совершаются типичные для исследуемого сустава сгибание, разгибание, приведение, отведение, супинация, пронация, ротация. Исследование движения в любом суставе начинается от так называемого нейтрального нуля, исходной нулевой позиции. Для большинства суставов это означает физиологическое положение в покое, например, — верхняя конечность опущена вниз, локтевой сустав находится в разогнутом состоянии, для нижней конечности — нога должна быть вытянута с разогнутым коленным суставом.
Если уже имеется вынужденная установка в суставе под определенным углом, то исследование объема движений начинается с этого уровня, но измерение в градусах все равно проводится от нейтрального (нулевого) положения для этого сустава, при этом обязательно указывается исходный угол ограничения подвижности.
Активные движения в суставе могут быть исследованы в условиях сопротивления выполнению определенного движения, оказываемого врачом.
Этот прием в основном используется для оценки функционального состояния мышц, сухожилий (особенно мест их прикрепления — инсерции), сухожильных влагалищ.
Пассивные движения в суставе позволяют получить более точную информацию о сю состоянии. Они выполняются с помощью врача при полном расслаблении мышц исследуемого, что исключает роль мышц и сухожилий в движении. Объем пассивных движений в норме в некоторых суставах может быть больше, чем объем активных движений. Однако если амплитуда движений становится чрезмерной, это уже признак патологии мышц, сухожилий, нервов.
Важно помнить, что пассивные движения в суставе должны совершаться только в пределах физиологических возможностей и не более, чем до появления болезненности.
При исследовании пассивных движений одна рука врача укладывается на тыльной стороне сустава, по возможности максимально охватив его, другой рукой врач удерживает дистальную часть конечности или фаланги и совершает физиологичные для данного сустава движения. Подобное исследование обязательно проводится в парном суставе.
Двигательная функция сустава может быть нормальной или нарушенной в виде ее ослабления, ограничения или полного отсутствия, либо избыточности движений. Этому способствуют патологические процессы внутри сустава или вне сустава, возможно то и другое одновременно.
Чем отличаются активные и пассивные движения в суставах
Пробы для определения активных движений в плечевом суставе:
• сгибание — движение руки вперед и вверх, в норме 180—189°;
• разгибание — движение руки назад и вверх, в норме 85—89°;
• отведение — движение руки в сторону и вверх, в норме 179—184°;
• ротация опущенной руки вниз — супинация (60°) и про нация (36°);
• наружная ротация при 90° сгибе в локтевом суставе, в норме 60°;
• наружная ротация плеча при закладывании кистей за голову;
• внутренняя ротация плеча при закладывании руки за спину.
У здоровых все движения в плечевом суставе в пределах указанных градусов, свободные, безболезненные, беззвучные. Ограничение объема движений и боль могут указывать на патологию плечевого, акромиально-ключичного, а также грудино-ключичного суставов, периартикулярных тканей (травма, воспаление, дистрофия, анкилоз, контрактура) или нарушение иннервации мышц плечевого пояса. Учитывая частое нарушение движений руки во фронтальной плоскости (отведение и приведение) с формированием таких синдромов, как «синдром дуги болезненного отведения», «симптом падающей руки», «замороженное плечо», особое внимание надо уделить пробе на отведение и приведение руки.
Врач наблюдает за пациентом спереди, а затем сзади. Исследуемому предлагается по команде врача выполнить медленное отведение руки до вертикального положения, а затем медленное полное приведение. Здоровые эту пробу выполняют в полном объеме. В норме при отведении руки от 0° до 90° (до горизонтального уровня), движение осуществляется за счет плечевого сустава без участия лопатки (наблюдение сзади). Далее (примерно на 70°) подъем руки обеспечивается ротацией лопатки, а последние 20° — снова за счет плечевого сустава. В движении руки выше горизонтального уровня участвуют также грудино-ключичный и акромиально-ключичный суставы.
Появление движения лопатки ниже горизонтального уровня отведения руки, боль, ограничение или невозможность отведения, нарушение спокойного ритма приведения руки из верхнего положения падение руки при попытки ее приведения, указывают на патологию плечевого сустава и окружающих его тканей — поражение субакромиальной синовиальной сумки, вращающей манжетки, ротационных мышц плеча.
Значительной информацией обладают пробы на закладывание рук за голову и за спину, они отражают способность выполнить Отведение и ротацию. Здоровый их выполняет легко И свободно. Если возникает боль и ограничение объема движений, то это признаки патологии плечевого сустава или вращающей манжетки плеча.
При исследовании пассивных движений в плечевом суставе одна рука врача охватывает сустав сверху, другая, расположенная на нижней трети предплечья, совершает определенные движения плеча — сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротацию. У здорового человека все движения свободные, безболезненные, в полном объеме, а рука врача, расположенная на плечевом суставе, не ощущает хруста или пощелкивания. Появление этих симптомов, а также ограничение объема движений указывают на патологию (воспаление, травма, дистрофия).
Чем отличаются активные и пассивные движения в суставах
а) Исследование активных движений. В начале обследования следует попросить пациента продемонстрировать весь объем доступных ему движений. До начала пальпаторного исследования целесообразно предоставить пациенту возможность подвигаться самостоятельно, поскольку превышение болевого порога может неблагоприятно повлиять на амплитуду выполняемых пациентом движений. Исследование активного движения позволит получить данные о состоянии сокращающихся (мышцы, сухожилия) и несокращающихся (связки, кости) структур (Cyriax, 1982).
Эти тесты могут быть использованы для количественной и качественной оценки движения. Необходимо оценить амплитуду движений, легкость их выполнения, готовность пациента двигаться, а также ритм, симметричность и темп движений (Cyriax, 1982), что дает информацию о гибкости, подвижности и физической силе пациента.
Если при выполнении активных движений пациент достигает полного объема безболезненных движений с перенапряжением, то врач должен перейти в режим ограниченного исследования. Если амплитуда движений пациента снижена, необходимо исследовать пассивные движения, чтобы лучше понять, какие структуры ответственны за имеющиеся ограничения.
Результаты измерения движений позвоночника можно зарегистрировать с помощью диаграммы. Этот очень простой метод позволяет документировать снижение объема движений относительно их нормальной анатомической амплитуды в любом направлении. Можно также отметить отклонения от средней линии и болевые точки. Диаграмма позволяет быстро оценить симметричность движений.
Измерение амплитуды движений можно выполнить с помощью стандартного гониометра по 180-или 360-градусной шкале. Кроме того, в качестве эффективных инструментов для измерений описаны пузырьковые гониометры, гибкие линейки, инклинометры и рулетки. Более конкретная информация об измерении амплитуды движений представлена в статьях, посвященных отдельным суставам.
Диаграмма движений.
б) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных физиологических движений (основные плоскости, движение в крупных суставах) позволяет получить информацию о состоянии несокращающихся (инертных) элементов (Cyriax, 1982). Cyriax определил инертные структуры как ткани, у которых отсутствует врожденная способность к сокращению.
Эти структуры (связки, суставные капсулы, фасция, синовиальная сумка, твердая мозговая оболочка и нервные корешки) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела амплитуды доступного движения. Однако важно отметить, что, хотя во время пассивных движений мышцы не сокращаются, в действительности они также влияют на степень подвижности. Если мышца остается в укороченном состоянии, то это не позволит суставу достичь полной анатомической амплитуды движения.
При исследовании пассивных движений необходимо, чтобы пациент был расслаблен и находился в безопасном и удобном для него положении. Это позволит выполнять движения без внутреннего сопротивления. Чтобы добиться максимального движения при минимальном дискомфорте, движения должны выполняться плавно и осторожно.
Если пациент не может достичь полной анатомической амплитуды, конечный момент доступного ему движения называется патологическим пределом. Врач должен оценить ощущение, возникающее при ограничении движения. Это восприятие называется конечным ощущением (ощущением в конечной точке). Ощущение, возникающее в конечной точке движения, может быть твердым (костным), резким и жестким (связочным), мягким (тканевое сопоставление) или эластичным (сухожильным). Оно помогает понять, какие ткани являются причиной потери подвижности.
Боль также может быть ограничивающим фактором. В этом случае возникает ощущение, что движение ограничивается не тканью, но скорее пациент сам сдерживает его продолжение. Такое конечное ощущение называется холостым (Cyriax, 1982; Paris, 1991; Kaltenborn, 2011).
Если боль появляется до ощущения сопротивления, состояние пациента можно признать острым. Из-за боли пациент будет сдерживать движение задолго до того момента, как анатомические структуры начнут ограничивать его амплитуду. Если сопротивление анатомических структур отмечается до возникновения боли, такое состояние можно рассматривать как хроническое. Причиной дискомфорта в данном случае послужат структуры, которые растягиваются на завершающем этапе движения (Cyriax, 1982).
в) Исследование дополнительной подвижности. Дополнительная подвижность — это движения, возникающие в суставе одновременно с активными или пассивными физиологическими движениями. Комбинация перекатывания, ротации и скольжения позволяет суставу совершать движения в соответствии с формой суставных поверхностей. Также можно оценить степень разболтанности (слабости) сустава при расхождении или скольжении суставных поверхностей.
«Разболтанность» подразумевает степень нестабильности, которая в нормальном суставе ограничивается капсулой и связками при расслабленных мышцах. Эти движения не контролируются пациентом и, в целом, не зависят от мышечного тонуса. Чтобы оценить полный объем безболезненных движений, необходимо выполнение дополнительных движений, причем также в полном объеме. Данные, полученные при исследовании «проблемной» стороны, необходимо сравнить с данными, полученными на здоровой стороне.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.11.2021
Чем отличаются активные и пассивные движения в суставах
а) Исследование активных движений. Основными движениями в запястных суставах являются сгибание, разгибание, локтевое и лучевое отклонение. Пронация и супинация предплечья также должны приниматься во внимание. Основными движениями в пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и дистальных межфаланговых суставах являются сгибание и разгибание. В пястно-фаланговых суставах также возможны отведение и приведение.
Движения большого пальца включают сгибание, разгибание, отведение, приведение и противопоставление. Функциональные тесты, предназначенные для «разминания» сустава, следует выполнять в быстром темпе.
Если в конце движения пациент не испытывает никаких болевых ощущений, можно осторожно добавить дополнительное давление. Если любое из этих движений болезненно, исследование необходимо продолжить, чтобы выяснить, какие структуры являются причиной боли — сокращающиеся или не сокращающиеся. С этой целью выполняются исследование пассивных движений и тесты на сопротивление.
Интенсивную проверку движений запястья и кисти следует проводить одновременно на обеих руках. Пациент находится в положении сидя, его предплечья лежат на столе. Вы должны стоять лицом к пациенту, чтобы наблюдать за симметричностью движений.
Исследование комплекса запястье — кисть от проксимального отдела к дистальному начинается с выполнения пациентом супинации и пронации запястья (полное описание этого движения дано в отдельной статье на сайте). Попросите пациента расположить руку таким образом, чтобы запястье разместилось на краю стола, а предплечье было бы пронировано. После этого пациент должен как можно выше поднять кисть тыльной стороной кверху для полного разгибания запястья, а потом как можно ниже опустить кисть для полного сгибания запястья.
Предложите пациенту переложить руку таким образом, чтобы кисть находилась на столе полностью в положении пронации. Теперь пациент должен отклонить свое запястье кнаружи так, чтобы большой палец приблизился к лучевой кости, после чего вернуть руку в нейтральное положение, и затем отклонить кисть в противоположную сторону с приближением мизинца к локтевой кости, выполняя, таким образом, локтевое отклонение запястья. Имейте в виду, что в норме амплитуда локтевого отклонения немного больше, поскольку прямому контакту между костями запястья и локтевой костью препятствует мениск.
Чтобы быстро оценить движения пальцев, попросите пациента крепко сжать пальцы в кулак. Понаблюдайте за равномерностью движений и за тем, все ли пальцы работают симметрично. Полная амплитуда движения сгибания пальцев достигается при соприкосновении их кончиков с проксимальной ладонной складкой. Затем попросите пациента ослабить захват и выпрямить все пальцы до полного разгибания.
Определите, образуют ли кончики пальцев прямую линию (полное разгибание) или пальцы слегка переразогнуты. Попросите пациента как можно сильнее развести пальцы в разогнутом положении при пронированном запястье. Затем пациенту следует снова соединить пальцы вместе, и они должны соприкасаться друг с другом. Таким образом исследуются отведение и приведение пальцев.
Заключительные движения, которые необходимо исследовать, это движения большого пальца. Попросите пациента вывести запястье в положение супинации и как можно сильнее сдвинуть большой палец по диагонали через ладонь. При полном сгибании большого пальца пациент должен дотронуться им до дистальной ладонной складки на возвышении мизинца. Затем попросите пациента вернуть большой палец в исходное положение и отвести его от ладони в сторону, достигая при этом полного разгибания.
Теперь попросите пациента поднять большой палец кверху от ладони (это движение представляет собой отведение большого пальца), а затем вернуть большой палец к ладони до его соприкосновения со второй пястной костью. Это движение — приведение большого пальца. Последним движением, требующим оценки, является противопоставление большого пальца. Попросите пациента поочередно соприкасаться кончиком большого пальца с подушечками остальных пальцев, начиная с пятого (большой палец— мизинец, большой палец — безымянный палец и т.д.).
б) Исследование пассивных движений. Исследование пассивных движений можно разделить на два этапа: исследование физиологических движений (в основных плоскостях), которые повторяют основные активные движения, и исследование дополнительных движений (подвижность сустава). Эти исследования помогают дифференцировать структуры, обладающие и не обладающие (инертные) сократительной способностью. Такие структуры (связки, капсула суставов, фасции, суставные сумки, и нервы) (Cyriax, 1982) растягиваются или напрягаются, когда сустав достигает предела доступного размаха движения.
В конечной точке пассивного физиологического движения Вы должны ощутить его конечный момент и определить, соответствует ли он так называемому физиологическому барьеру или является следствием патологического препятствия. Оцените характер ограничения движения и определите, не является ли оно капсулярным. Капсулярный характер применительно к запястью — это равное ограничение во всех направлениях (Cyriax, 1982; Kaltenborn, 2011).
Капсулярный характер для предплечья подразумевает равное ограничение пронации и супинации, которое практически всегда наблюдается при значительном ограничении движения в локтевом суставе (Kaltenborn, 2011). Капсулярный характер для пальцев заключается в том, что запястно-пястный сустав большого пальца ограничен в отведении с последующим разгибанием; суставы пальцев имеют большее ограничение при сгибании, чем при разгибании (Cyriax, 1982).
в) Физиологические движения. Необходимо оценить объем доступных движений во всех направлениях. Каждое движение измеряется из определенного первоначального положения. Для запястья таким положением является позиция, при которой лучевая кость и третья пястная кость образуют прямую линию при сгибании и разгибании 0°. Единственное положение покоя для пальцев, описанное в литературе, касается первого запястно-пястного сустава. Это положение представляет собой нейтральную позицию между максимальными точками отведения-приведения и сгибания-разгибания (Kaltenborn, 2011).
1. Супинация и пронация. Супинация и пронация описаны в отдельной статье на сайте.
Рисунок 1. Исследование пассивного движения — сгибание запястья.
2. Сгибание запястья. Лучшей позицией для оценки сгибания запястья является положение пациента сидя, с предплечьем, расположенным на столе. Предплечье следует расположить таким образом, чтобы лучезапястный сустав немного выступал за край стола, что обеспечит свободу движений в запястном суставе. Предплечье должно находиться в положении пронации, запястье в нейтральном положении, пальцы расслаблены. Стабилизируйте предплечье пациента своей рукой. Кисть другой руки положите на тыльную поверхность кисти пациента и согните запястье.
Движение может быть ограничено напряжением мышц разгибателей запястья и пальцев, задней капсулы или задней лучезапястной связки, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-80°(Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 1).
Рисунок 2. Исследование пассивного движения — разгибание запястья.
3. Разгибание запястья. Разгибание запястья лучше всего оценивать при положении пациента сидя, когда его предплечье лежит на столе. Предплечье следует расположить таким образом, чтобы лучезапястный сустав немного выступал за край стола, что обеспечит свободу движений в запястном суставе. Предплечье должно находиться в положении пронации, запястье — в нейтральном положении, пальцы расслаблены. Стабилизируйте предплечье пациента своей рукой. Кисть другой руки положите под ладонь пациента и разогните запястье.
Движение может быть ограничено напряжением мышц сгибателей запястья и пальцев, передней капсулы или ладонной лучезапястной связки, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Ощущение жесткого препятствия, возникающего в конечный момент движения, может отмечаться при контакте лучевой кости с костями запястья. В норме амплитуда движения составляет 0-70° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965) (рис. 2).
Рисунок 3. Исследование пассивного движения — отклонение в сторону лучевой кости.
4. Лучевое отклонение. Отклонение запястья кнаружи лучше всего оценивать при положении пациента сидя, с запястьем, лежащим на столе. Предплечье следует расположить таким образом, чтобы лучезапястный сустав немного выступал за край стола, что обеспечит свободу движений в запястном суставе. Предплечье должно находиться в положении пронации, запястье— в нейтральном положении, пальцы расслаблены. Удерживайте пациента за предплечье для его стабилизации и предотвращения замещения движения супинацией или пронацией. Положите кисть другой руки под ладонь пациента и отклоняйте запястье в сторону лучевой кости.
Ощущение жесткого препятствия, возникающего в конечный момент движения, может быть обусловлено контактом лучевой и ладьевидной костей. Подвижность может быть ограничена вследствие напряжения локтевой коллатеральной связки или капсулы со стороны локтевой кости, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-20° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 3).
Рисунок 4. Исследование пассивного движения—отклонение в сторону локтевой кости.
5. Локтевое отклонение. Отклонение запястья кнутри оценивается при положении пациента сидя, с запястьем, свободно лежащим на столе. Предплечье следует расположить таким образом, чтобы лучезапястный сустав немного выступал за край стола, что обеспечит свободу движений в запястном суставе. Предплечье должно находиться в положении пронации, а запястье — в нейтральном положении, пальцы расслаблены. Удерживайте пациента за предплечье для его стабилизации и предотвращения замещения движения супинацией или пронацией.
Кистью другой руки отклоняйте запястье пациента в сторону локтевой кости. Движение может быть ограничено напряжением лучевой коллатеральной связки или капсулы со стороны лучевой кости, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-30° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 4).
Рисунок 5. Исследование пассивного движения — сгибание в пястно-фаланговом суставе.
6. Сгибание в пястно-фаланговых суставах. Все тесты на пассивные движения пальцев следует выполнять при положении пациента сидя, с опорой предплечья и кисти на стол. Врач должен сидеть лицом к кисти пациента.
Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, запястье — в нейтральном положении, пястно-фаланговый сустав — в среднем положении между отведением и приведением. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы необходимо слегка согнуть для придания им удобного положения. Максимального сгибания следует избегать, так как из-за напряжения сухожилий разгибателей амплитуда движений будет снижена. Положите кисть своей руки на пястную кость оцениваемого пястно-фалангового сустава.
Возьмитесь указательным и большим пальцами другой руки за проксимальную фалангу пациента и согните пястно-фаланговый сустав. Движение может быть ограничено вследствие напряжения коллатеральных связок или капсулы на ее тыльной стороне, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения. Ощущение жесткого препятствия, возникающее в конечный момент движения, может быть обусловлено контактом проксимальной фаланги пальца и пястной кости (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-90°(Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 5).
Рисунок 6. Исследование пассивного движения — сгибание в пястно-фаланговом суставе.
7. Разгибание в пястно-фаланговых суставах. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, запястье — в нейтральном положении, пястно-фаланговый сустав— в среднем положении между отведением и приведением. Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы необходимо слегка согнуть для придания им удобного положения. Положите кисть своей руки на пястную кость оцениваемого пястно-фалангового сустава. Возьмитесь указательным и большим пальцами другой руки за проксимальную фалангу пациента и разогните пястно-фаланговый сустав.
Движение может быть ограничено напряжением на ладонной стороне капсулы, что дает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения. При контакте между проксимальной фалангой и пястной костью возможно ощущение жесткого препятствия, возникающее в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Нормальная амплитуда движения составляет 0-45° (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 6).
Рисунок 7. Исследование пассивных движений — отведение и приведение в пястно-фаланговом суставе.
8. Отведение и приведение в пястно-фаланговых суставах. Предплечье должно быть полностью пронировано, а запястье и пястно-фаланговый сустав находиться в нейтральном положении. Кистью одной руки стабилизируйте пястные кости, чтобы предупредить замещение движения лучевым или локтевым отклонением. Возьмитесь за исследуемый палец сразу же проксимальнее проксимального межфалангового сустава и отведите его наружу, а затем верните к средней линии.
Движение может быть ограничено напряжением коллатеральных связок пястно-фаланговых суставов, кожи, межпальцевой фасции и межкостных мышц, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Коллатеральные связки пястно-фаланговых суставов натягиваются при сгибании и расслабляются при разгибании. Отведение или приведение в пястно-фаланговом суставе в положении сгибания может явиться следствием частичного или полного разрыва коллатеральной связки. В норме амплитуда движения составляет 0-20° (Hoppenfeld, 1976) (рис. 7).
Рисунок 8. Исследование пассивного движения — сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах.
9. Сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, запястье и пястно-фаланговый сустав — в нейтральном положении. Положите большой и указательный пальцы на проксимальную фалангу обследуемого пальца для его стабилизации. Указательным и большим пальцами другой руки возьмите среднюю фалангу и выполните сгибание в проксимальном межфаланговом суставе. При оценке дистального межфалангового сустава кисть должна находиться в таком же положении.
Стабилизируйте среднюю фалангу и выполните сгибание в дистальном межфаланговом суставе. Движение в проксимальном межфаланговом суставе может быть ограничено контактом между средней и проксимальной фалангами, что дает ощущение жесткого препятствия в конечный момент движения.
Ощущение мягкого препятствия в конечный момент движения может быть обусловлено компрессией мягких тканей на ладонной стороне. Движение в дистальном межфаланговом суставе может быть ограничено напряжением капсулы с тыльной стороны или коллатеральных связок, что дает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-110° для проксимального межфалангового сустава и 0-65° — для дистального (Американское общество хирургии кисти, 1983, рис. 8).
Рисунок 9. Исследование пассивного движения — разгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах.
10. Разгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. Положение и стабилизация, используемые при исследовании разгибания в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах, такие же, как при исследовании сгибания. Захватите среднюю фалангу (проксимальный межфаланговый сустав) или дистальную фалангу (дистальный межфаланговый сустав) и разогните сустав. Движение в проксимальном и дистальном межфаланговых суставах может быть ограничено напряжением капсулы с ладонной стороны, что вызывает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0° для проксимального межфалангового сустава и 0-20° для дистального межфалангового сустава (Hoppenfeld, 1976, рис. 9).
Рисунок 10. Исследование пассивных движений — отведение и приведение в первом пястно-фаланговом суставе.
11. Отведение и приведение в первом запястно-пястном суставе. Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией, запястье и пястно-фаланговый сустав — в нейтральном положении. Обхватите своей кистью кости запястья и вторую пястную кость, чтобы стабилизировать кисть пациента. Большим и указательным пальцами другой кисти захватите первую пястную кость и сместите большой палец и пястную кость в направлении от ладони, создавая отведение. Оцените приведение, возвращая большой палец к ладони.
Запястно-пястное отведение ограничивается напряжением межпальцевой фасции и внутренних мышц, что создает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-70°для отведения и 0° — для приведения (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 10).
Рисунок 11. Исследование пассивного движения — противопоставление большого пальца.
12. Противопоставление. Предплечье находится в положении супинации, запястье, межфаланговые суставы большого пальца и мизинца — в положении сгибания — разгибания и отведения — приведения 0°. Большим, указательным и средним пальцами захватите пятую пястную кость пациента. Этими же пальцами другой руки захватите первую пястную кость. Сблизьте первую и пятую пястные кости друг к другу (рис. 11). При контакте возвышений большого пальца и мизинца в конечный момент движения может возникнуть ощущение мягкого препятствия.
Напряжение заднего отдела суставных капсул или напряжение мышц-разгибателей может обусловить резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). Дефицит амплитуды движения определяется измерением расстояния между подушечками мизинца и большого пальца.
Рисунок 12. Исследование пассивного движения — сгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца.
13. Сгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца. При исследовании сгибания в пястно-фаланговом суставе большого пальца положение пациента и врача такие же, как и при проверке сгибания в пястно-фаланговых суставах второго-пятого пальцев. Захватите большим и указательным пальцами первую пястную кость и запястно-пястный сустав пациента для их стабилизации. Движение выполняется за счет приближения проксимальной фаланги большого пальца к возвышению мизинца.
Движение может быть ограничено напряжением коллатеральных связок, капсулы с ладонной стороны или короткого разгибателя большого пальца, что дает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения. Ощущение твердого препятствия, возникающее в конечный момент движения, возможно при контакте между проксимальной фалангой и первой пястной костью (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0-50° для отведения и 0° — для приведения (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 12).
Рисунок 13. Исследование пассивного движеня — разгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца.
14. Разгибание в пястно-фаланговом суставе большого пальца. При исследовании разгибания в пястно-фаланговом суставе большого пальца положение пациента и врача такие же, как и при оценке сгибания в пястно-фаланговых суставах второго-пятого пальцев. Захватите большим и указательным пальцами первую пястную кость и запястно-пястный сустав для их стабилизации. Движение осуществляется за счет захватывания проксимальной фаланги большого пальца и ее смещения в направлении от ладони, с раскрытием межпальцевого пространства. Движение может быть ограничено напряжением капсулы с ладонной стороны или короткого сгибателя большого пальца, что обусловливает резкое ощущение плотного (связочного) препятствия в конечный момент движения (Magee, 2008, Kaltenborn, 2011). В норме амплитуда движения составляет 0° для отведения и 0° для приведения (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 13).
Рисунок 14. Исследование пассивных движений — отведение и приведение в первом пястно-фаланговом суставе.
15. Сгибание и разгибание межфаланговых суставов большого пальца. Положение пациента, врача и выполнение стабилизации для проверки сгибания и разгибания межфаланговых суставов большого пальца такие же, как и при исследовании сгибания и разгибания межфаланговых суставов второго-пятого пальцев. Ощущения, возникающие в конечный момент движения и факторы его ограничения также те же самые. В норме амплитуда движения составляет 0-80° для сгибания межфаланговых суставов и 0-20° для разгибания межфаланговых суставов (Американская Академия хирургов-ортопедов, 1965, рис. 14).
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.12.2021