Чем остановить рвоту при коронавирусе

Правильная помощь при кишечном коронавирусе

Напряженная эпидемиологическая ситуация во всем мире не теряет своей актуальности. Covid-19, является вирусным заболеванием, которое поражает не только дыхательную систему, но и может вызывать осложнения со стороны пищеварительного тракта. Любой вирус склонен к мутациям, которые приводят к появлению новых форм болезни. Кишечный коронавирус не менее опасен для здоровья и жизни, чем легочная форма данного заболевания, поэтому данное состояние не должно оставаться без внимания.

Характеристики состояния

С момента проникновения вируса в организм и до момента появления клинических симптомов кишечного коронавируса проходит от 2 до 5 суток. Данное состояние не протекает в бессимптомной форме. В отличие от респираторной формы, после того как человек переболел кишечной формой коронавируса, в его организме вырабатывается неустойчивый иммунитет. Клиническая картина данного состояния во многом напоминает гастроэнтерит.

У пациентов, имеющих хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, клиническая симптоматика кишечного коронавируса выражена в большей степени.

Причины

Диарея при коронавирусной инфекции может быть как первичной, так и вторичной, Первичный вариант заболевания развивается от непосредственного влияния вируса на организм. При передаче вируса фекально-оральным способом, в просвете кишечника патогенный микроорганизм прикрепляется к клеткам эпителия слизистой оболочки органа и провоцирует развитие воспалительного процесса.

Вторичный вариант кишечной формы коронавируса является осложнением, возникающим после комплексного лечения Covid-19. В 90% случаев, комплексная терапия данного инфекционного заболевания включает прием антибиотиков, так как это позволяет предотвратить присоединение вторичной бактериальной инфекции. Антибиотики, в свою очередь, оказывают губительное влияние не только на болезнетворные микроорганизмы, но и на полезную кишечную микрофлору. Человек сталкивается с таким явлением, как дисбактериоз.

Клинические симптомы

У 50% пациентов с диагностированным Covid-19 первично проявляются кишечные симптомы коронавирусной инфекции. Такие респираторные симптомы заболевания, как одышка, сухой кашель, боль в горле, повышение температуры тела, могут развиться позже. К наиболее вероятным симптомам кишечного коронавируса, можно отнести:

Дополнительно, клиническая картина кишечной формы коронавируса может быть дополнена головной болью, головокружением, лихорадочным состоянием, общей слабостью, повышенной потливостью и мышечной болью.

Продолжительность так называемой острой фазы инфекционного поражения ЖКТ индивидуальна. В среднем, этот период составляет от 4 до 10 дней. По сравнению с респираторной формой коронавируса, кишечная форма заболевания протекает тяжелей, а ее симптомы более выражены.

Расстройства стула при кишечном коронавирусе у человека сохраняются на протяжении 2-5 дней. Рвотные позывы могут сохраняться в течение 2-4 дней.

Опасность кишечного коронавируса

Это состояние опасно не только тем, что развивается воспалительная реакция, но и тем, что при рвоте и диареи организм человека теряет большое количество жидкости, в результате чего может возникнуть обезвоживание (дегидратация). Особой опасности подвергаются люди преклонного возраста, имеющие дополнительные хронические заболевания. Для них такое состояние несет угрозу не только здоровью, но и жизни.

Диагностика

По аналогии с респираторной формой коронавируса, диагностика кишечной формы заболевания проводиться с помощью лабораторного ПЦР исследования. Во внимание берется характер жалоб пациента.

Лечение

Как и при респираторной форме данного заболевания, чаще назначается симптоматическое комплексное лечение. При выраженных клинических проявлениях назначается курсовой прием интерферонов, которые являются одним из главных звеньев иммунитета. Ключевое значение имеет восстановление водно- солевого баланса. С этой целью назначается обильный питьевой режим, а также препараты, содержащие необходимый набор электролитов. Наиболее популярен препарат Регидрон в форме порошка для приготовления раствора. Препарат используется в качестве регидратационной терапии при диареи, независимо от причины ее развития. Доказательной эффективностью при лечении всех форм Covid-19 обладает селен, который помогает усилить общую сопротивляемость организма.

Обязательным пунктом комплексного лечения является диета. Пациентам назначают щадящий режим, который предусматривает полное исключение из рациона жаренной и жирной пищи, алкоголя, приправ и специй, соусов. С заботой о здоровье кишечника, предпочтение отдается слизистым супам, кашам на воде, отварной рыбе, молочным киселям и другим продуктам, способствующим обволакиванию стенок ЖКТ.

При любой степени выраженности проявлений кишечного коронавируса, важно не откладывать визит к врачу. Независимо от того, имеет заболевание первичную или вторичную природу, это патологическое состояние нарушает баланс кишечной и желудочной микрофлоры, что провоцирует или усугубляет диарею. Восстановлению микрофлоры кишечника способствует прием метапребиотика Стимбифид Плюс. В состав Стимбифид плюс входят 3 активных компонента, эффективно восстанавливающих баланс собственной микрофлоры кишечника человека.

Нормальная микрофлора помогает ускорить процесс выздоровления при кишечной форме коронавирусной инфекции, укрепить защитные силы организма и предупредить развитие обезвоживания организма. Эффективность средства доказана как при лечении кишечной формы коронавируса, так и для профилактики заболевания. Метапребиотик одинаково безопасно использовать в любом возрасте. Полный курс приема метапребиотика Стимбифид Плюс поможет снизить до минимума риск развития осложнений респираторной и кишечной форм коронавирусной инфекции.

Источник

Тошнота — как один из признаков коронавируса

Пандемия охватила весь мир и пока не сбавляет темпы распространения. Симптомы инфекции, типичные для коронавируса, включают повышение температуры, сухой кашель, першение в горле. К неспецифическим признакам COVID-19 относится поражение желудочно-кишечного тракта, часто наблюдается тошнота при коронавирусе. Не исключено развитие кишечных расстройств, а также нарушение пищевого поведения (потери вкуса, обоняния). Подобная картина встречается все чаще среди бессимптомных пациентов с положительным статусом инфицирования.

Есть ли тошнота при коронавирусе

Изменение вкуса, а также непереносимость пищи, выраженная в рвотных позывах и тошноте, является неспецифическим симптомом коронавируса. Если повышение температуры наблюдается у подавляющего большинства пациентов, то сбои работы органов ЖКТ отмечаются чаще у молодого контингента заболевших.

К данным проявлениям в большинстве случаев присоединяется классическое проявления гриппозного состояния (головная и мышечная боль, чихание, озноб) и нарушение дыхания (кашель, одышка). По состоянию слизистых наблюдается покраснение горла, сухость и даже привкус горечи во рту.

Для пациентов, испытывающих пищевые расстройства, восстановление после перенесенной инфекции, по статистике, происходит дольше.

Что делать при тошноте

В результате клинических исследований и наблюдений за пациентами, специалисты пришли к выводу, что причиной воспаления слизистых оболочек пищевого тракта является коронавирус, а именно путь его попадания в организм (орально-фекальный). Однако большое количество людей имеет хронические заболевания, связанные с ЖКТ. Инфицирование столь активным патогеном приводит к ухудшению имеющегося диагноза.

Данные условия оказываются «благоприятными» для развития коронавируса.

Диагностика тошноты

Состояние, при котором страдает желудок и «мутит» от одного упоминания о еде, можно сопоставить с разными болезнями. COVID-19 является одной из них, поскольку чужеродные клетки оседают на слизистой поверхности дыхательных путей и пищеварительного тракта. При этом тошнота может быть признаком коронавируса.

Чтобы не спутать этот вирус с другими воспалительными процессами стоит адекватно оценить свое состояние. Например, энтеровирус протекает с наиболее ярко выраженной симптоматикой, характеризующейся частым жидким стулом, рвотой и тошнотой на фоне высокой температуры и приступообразных болей. Своевременное начало лечения кишечного расстройства быстро дает положительные результаты.

При ковиде в результате традиционной терапии желудочного недомогания пациент может не ощутить улучшения. К данным симптомам присоединяются специфические признаки коварного вируса.

Как лечить тошноту при коронавирусе

Клиническая картина, связанная с кишечными проявлениями, ухудшает самочувствие больного, увеличивает срок нахождения в стационаре.

Медицинские назначения для пациентов включают меры по устранению тошноты и других пищевых явлений, а именно:

нормализация водно-электролитного баланса и устранение обезвоживания при помощи Регидрона;

щадящее, но полноценное питание (лечебная диета №2, исключающая грубую клетчатку, молоко, жаренное, жирное);

ферментные добавки для усвоения принимаемой пищи;

препараты, улучшающие кишечную микрофлору, что также повышает иммунитет;

сорбенты для уменьшения симптомов интоксикации организма.

Пациентам не рекомендуется отказываться от еды. Она должна поступать в организм для того, чтобы восстановить защитные функции.

Что противопоказано принимать

Пандемия вносит свои коррективы в схемы лечения ранее неизвестной вирусной инфекции. Специфический «антидот» против «короны» пока не разработан, однако, есть проверенные программы лечения больных с новым вирусом.

Сильнейшая терапия предусматривает совокупный прием нескольких средств, а при наступлении пневмонии, в план лечения включаются антибиотики широкого спектра. В условиях атаки различными медицинскими препаратами кишечник пациента «страдает» прежде всего. Врачи-гастроэнтерологи не рекомендуют одновременный прием сорбентов и препаратов, угнетающих перистальтику кишечника. При этом вирусный или бактериальный возбудитель усилит интоксикацию организма.

Тошнота – неспецифический признак нового штамма коронавирусной инфекции. Исключать его из внимания категорически нельзя. Терапия пациентов должна соответствовать общепринятому протоколу лечения COVID-19, дополнительно включаются препараты, улучшающие работу желудка и микрофлору кишечника, так как при этом состоянии угнетение иммунной системы происходит значительно быстрее.

Источник

Структура статьи

Хотя новая коронавирусная инфекция (COVID-19) наиболее тяжело поражает легкие, сейчас хорошо известно, что эта инфекция характеризуется высокой активностью воспаления, поражением кровеносных сосудов с образованием в них тромбов и поражением различных органов и систем организма.

Желудочно-кишечный тракт – входные ворота для вируса.

Вирус проникает в организм не только через дыхательные пути, но и через клетки желудочно-кишечного тракта и печени, на поверхности которых также обнаружены рецепторы (или входные ворота) для вируса. Поэтому особенностью COVID-19 является высокая частота симптомов со стороны органов пищеварения. Примерно у 15% больных, переносящих COVID-19, наблюдаются тошнота и рвота, потеря аппетита, послабление стула, боль в животе. Иногда эти симптомы оказываются первыми проявлениями болезни, то есть предшествуют симптомам со стороны дыхательной системы, лихорадке и др. Именно поэтому экспертами в мире сделано заключение, что все пациенты с впервые появившимися желудочно-кишечными жалобами, должны проходить тестирование на COVID-19.

Кроме того, примерно у 1/3 больных, особенно при тяжелом течении COVID-19, наблюдаются изменения в биохимическом анализе крови, свидетельствующие о поражении печени (повышение АСТ, АЛТ, билирубина, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы).

Более высок риск заражения вирусом, а также осложнений этой инфекции у больных, имевших до COVID-19 какое-либо хроническое заболевание органов пищеварения. Кроме того, отрицательное действие на органы пищеварения может оказывать назначаемое сложное лечение COVID-19, в частности нестероидные противовоспалительные (ибупрофен и др.), антибиотики, противовирусные препараты и др.

Как себя вести в период пандемии пациенту с хроническим заболеванием печени и желудочно-кишечного тракта?

В связи с риском более тяжелого течения COVID-19 и развития обострения заболевания пациентам, имеющим хронические заболевания органов пищеварения, необходимо особенно тщательно соблюдать все санитарно-эпидемиологические меры для снижения риска инфицирования.

Таким пациентам показано проведение профилактической вакцинации. Исключение составляют больные аутоиммунными заболеваниями (такими как аутоиммунный гепатит, болезнь Крона, язвенный колит, аутоиммунный панкреатит). В таких случаях пациенту рекомендуется проконсультироваться со специалистом гастроэнтерологом перед принятием решения о вакцинации.

К наиболее уязвимым категориями больных, имеющих более высокий риск осложнений в связи с развитием COVID-19, относятся:

Все пациенты групп риска в период пандемии должны продолжать лечение своего основного заболевания, согласованное с лечащим врачом.

В частности, должна быть продолжена терапия противовирусными препаратами хронического гепатита В и С. В случаях впервые выявленного в период пандемии вирусного гепатита противовирусная терапия может быть назначена. Следует иметь в виду информацию, что некоторые противовирусные препараты (софосбувир и другие), применяющиеся для лечения вирусного гепатита, как показали исследования, оказывают подавляюще действие на COVID-19. Возможность начала противовирусной терапии или целесообразность отложить ее проведение на постэпидемический период необходимо согласовать с лечащим врачом- гепатологом.

Пациенты с аутоиммунными заболеваниями, получающие иммуносупрессивные препараты (преднизолон, азатиоприн, метотрексат, биологические препараты моноклональных антител и др), должны продолжать лечение, не снижая дозировок и не предпринимая самостоятельных попыток отмены лечения. Наиболее важным для больного является поддержание ремиссии аутоиммунного заболевания. К тому же эта иммуносупрессивная терапия в случаях инфицирования снижает риск развития наиболее тяжелой формы COVID-19, сопровождающейся так называемым цитокиновым штормом.

Если Вы все-таки заболели COVID-19

Важно сообщить врачу, проводящему терапию COVID-19, об имеющемся у Вас хроническом заболевании, а также о принимаемых лекарственных препаратах.

Это позволит врачу выбрать наиболее безопасное для Вас лечение, избежать назначения лекарств, которые могут неблагоприятно взаимодействовать с постоянно принимаемыми Вами препаратами.

Если у Вас хроническое заболевание печени, при инфицировании COVID-19 следует избегать передозировки парацетамола (не более 2 грамм в сутки), а также минимизировать прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Не отменять постоянно получаемое по поводу заболевания печени лечение, обсудить с лечащим врачом добавление препарата урсодезоксихолиевой кислоты для профилактики и лечения лекарственного повреждения печени.

Если у Вас аутоиммунное заболевание печени или кишечника, врачи рекомендуют продолжать постоянно принимаемую терапию, но прием таких препаратов как азатиоприн, метотрексат может быть временно приостановлен.

Последствия COVID-19 у больных с заболеваниями органами пищеварения

Перенесенная тяжелая инфекция может привести к обострению и декомпенсации хронического заболевания печени, особенно на стадии цирроза печени. Редко наблюдается тяжелая реакция на применяемые препараты для лечения COVID-19 в виде лекарственного гепатита. Такое заболевание может развиться и у пациентов с прежде здоровой печенью. Еще реже вирус и лекарства могут спровоцировать развитие впервые аутоиммунного заболевания печени.

Поэтому все пациенты, перенесшие COVID-19, должны контролировать биохимический анализ крови после разрешения инфекции и при сохранении отклонений в биохимических показателях обратиться к врачу-гепатологу.

Поэтому во всех случаях развития после COVID-19 болей в животе, изжоги, тошноты, диареи и вздутия кишечника следует обратиться к врачу гастроэнтерологу и провести полное обследование для уточнения причины и проведения соответствующего лечения.

Источник

Коронавирусная инфекция и пищеварительный тракт

23 декабря 2020

Сегодня обсудим особенности поражения пищеварительного тракта при коронавирусной инфекции. Известно, что соляная кислота желудочного сока способна нейтрализовать попадающие в желудок вирусы и бактерии. Соответственно, гипоацидные состояния (например, атрофический гастрит) и прием кислотоснижающих препаратов уменьшает эффективность нашего кислотного барьера, что увеличивает риск возникновения заболевания на 79%.

Итак, попадая в пищеварительный тракт, коронавирус вызывает повреждение и гибель энтероцитов, что ведет к повышению проницаемости кишечной стенки; холангиоцитов и клеток печени – гепатоцитов.

Статистика показывает, что у 60% пациентов с коронавирусной инфекцией имеется поражение печени, которое вызвано:

Чаще всего поражение пищеварительной системы проявляется тошнотой, отсутствием аппетита, рвотой, выраженной слабостью, дискомфортом в животе и диареей. Пациенты с алкогольной и неалкогольной жировой болезнью печени, сахарным диабетом и ожирением имеют риск более тяжелого течения коронавирусной инфекции.

Кроме широко известных гигиенических мер и лекарственных средств для профилактики коронавирусной инфекции рекомендовано соблюдать простые и не сложные правила. Они также помогут укрепить иммунитет и защитные силы организма:

— Соблюдение режима труда и отдыха.
Необходимы достаточный сон на протяжении 7-8 часов, регулярная умеренная физическая нагрузка.

— Соблюдение режима питания и водно-питьевого режима.
Питаться необходимо 4-5 раз в день небольшими порциями, а жидкость употреблять понемногу, но часто, из расчета 30 мл чистой воды на кг массы тела.

А также рекомендовано:

Желаю всем крепкого здоровья, терпения и оптимизма!

Источник

К вопросу лечения интоксикации и диарейного синдрома при коронавирусной инфекции

При коронавирусной инфекции нередко отмечаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе. Это обусловлено восприимчивостью кишечного эпителия к вирусу вследствие экспрессии рецепторов ACE-2. Кроме того, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 может повышаться уровень печеночных ферментов. Это может быть вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов. При возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение в комплексной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 современных энтеросорбентов, таких как полиметилсилоксана полигидрат. С учетом механизмов действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.

При коронавирусной инфекции нередко отмечаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе. Это обусловлено восприимчивостью кишечного эпителия к вирусу вследствие экспрессии рецепторов ACE-2. Кроме того, у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 может повышаться уровень печеночных ферментов. Это может быть вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов. При возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение в комплексной терапии коронавирусной инфекции COVID-19 современных энтеросорбентов, таких как полиметилсилоксана полигидрат. С учетом механизмов действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.

Возбудителем новой коронавирусной инфекции COVID-19 является одноцепочечный РНК-вирус SARS-CoV-2, который таксономически относится к роду Betacoronavirus. На начальном этапе заражения SARS-CoV-2 проникает в клетки, экспрессирующие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE-2). Основной мишенью являются альвеолярные клетки 2-го типа легких. Однако рецепторы ACE-2 представлены также на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы [1, 2]. К типичным клиническим проявлениям COVID-19 относятся лихорадка, респираторные симптомы, двусторонняя пневмония, в 3–4% случаев развивается острый респираторный дистресс-синдром. В то же время у ряда пациентов наблюдаются желудочно-кишечные проявления с диареей, рвотой и болью в животе [3].

Клетки кишечного эпителия человека также восприимчивы к вирусу и могут поддерживать устойчивую вирусную репликацию [4]. Так, у пациента 34 лет с острым респираторным дистресс-синдромом коронавирусного генеза электронная микроскопия биоптатов и аутопсийных образцов показала активную вирусную репликацию как в тонкой, так и в толстой кишке [5].

В одном случае выявленного в Соединенных Штатах COVID-19 35-летний мужчина поступил в стационар с тошнотой и рвотой, на второй день госпитализации появились дискомфорт в животе и диарея. На седьмой день болезни в стуле пациента была обнаружена РНК SARS-CoV-2 [6].

В других исследованиях РНК SARS-CoV-2 выявлена в анальном канале или на ректальных тампонах [7, 8] и образцах стула [6, 9, 10] даже после прекращения определения вируса в верхних дыхательных путях [7, 8]. Эти факты позволяют предположить, что при COVID-19 коронавирус SARS-CoV-2 способен проникать в организм человека, поражая эпителиоциты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Подобная тропность к ЖКТ может объяснить частое возникновение диареи при коронавирусной инфекции. Это имеет значение для эпидемиологического контроля, диагностики и тактики лечения.

Исходя из известных патогенетических механизмов COVID-19, общих и для других заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, целесообразно в схему лечения включать современные кишечные адсорбенты [11].

На конкретных примерах рассмотрим важные желудочно-кишечные аспекты коронавирусной инфекции COVID-19, влияющие на подходы к тактике лечения и предупреждения распространения инфекции.

Желудочно-кишечные симптомы на фоне COVID-19

В крупном исследовании, учитывавшем данные о 1099 пациентах из 552 больниц Китая, сообщалось о тошноте или рвоте у 55 (5,0%) и диарее у 42 (3,8%) пациентов [12].

Результаты исследования других групп пациентов показали частоту диареи, тошноты и/или рвоты в пределах 10% [13–17]. В когорте из 140 COVID-19-положительных пациентов в Ухане желудочно-кишечные симптомы отмечались у 39,6% [18], в том числе тошнота у 24 (17,3%), диарея у 18 (12,9%) и рвота у 7 (5,0%) пациентов.

Аналогичные данные получили F. Xiao и соавт. (2020 г.): частота диареи достигла 35,6% в группе из 73 пациентов [1]. Эти показатели были выше, чем в некоторых других когортах, и указывали на вариабельность клинической картины. В то же время боль в животе или дискомфорт встречались редко [6] – 2,2–5,8% случаев [17, 18].

L. Yang и L. Tu (2020 г.), проанализировав данные литературы и собственные данные, установили, что до 10% пациентов с коронавирусом имеют лишь желудочно-кишечные симптомы [19]. Это затрудняет диагностику и затягивает срок установления диагноза, что негативно сказывается как на самих пациентах, так и на их окружении.

Диарея может быть одним из первых симптомов, иногда возникает раньше, чем фебрилитет или респираторные симптомы [15, 17]. Гастроинтестинальные симптомы у некоторых пациентов могут наблюдаться на протяжении всего периода заболевания, в ряде случаев из респираторного тракта вирус уже не выделяется, но его обнаруживают в фекалиях.

Подобно взрослым желудочно-кишечные симптомы зарегистрированы у 171 ребенка с COVID-19, диарея и рвота у 15 (8,8%) и 11 (6,4%) детей соответственно [16].

В исследовании Y. Xu и соавт. диарея наблюдалась у трех из десяти инфицированных детей [8]. Хотя у детей с COVID-19 описано более мягкое течение заболевания [16] и менее выраженные респираторные проявления [8], желудочно-кишечные симптомы, по-видимому, такие же, как у взрослых. Но, чтобы сделать окончательные выводы, необходимы дальнейшие наблюдения.

Клинический случай 1

Пациент Б., 1957 г.р., поступил в отделение подразделения для ведения больных COVID-19 2 мая 2020 г. Анамнез заболевания: 29 апреля 2020 г. отметил повышение температуры тела до 38 °С, выраженную слабость. Анализ крови на ПЦР COVID-19 положительный, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) от 29 апреля 2020 г. – картина вирусной пневмонии. Объем поражения легочной паренхимы – 5%. КТ-1. Принимал азитромицин, лечился амбулаторно. 1 мая 2020 г. отмечалось ухудшение самочувствия – нарастание интоксикационного синдрома, перебои в работе сердца. Госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии вновь созданного подразделения для лечения коронавирусной инфекции COVID-19 ФГБУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. На электрокардиограмме (ЭКГ) – частая наджелудочковая экстрасистолия, преходящая СА-блокада 2-й степени. 7 мая 2020 г. выполнена КТ – отрицательная динамика – картина умеренно выраженных типичных проявлений двусторонней вирусной пневмонии – КТ-2 (10 баллов, 40%) (рис. 1).

Данные лабораторного обследования: лейкопения – 3,45 тыс. в мкл, лимфоциты – 0,57 тыс. в мкл, фибриноген – 5,9 г/л, D-димер – 172 нг/мл, С-реактивный белок (СРБ) – 172 мг/л. Назначены Плаквенил, комбинированная антибактериальная терапия: левофлоксацин, Меронем. После стабилизации общего состояния 2 мая 2020 г. для дальнейшего лечения переведен в отделение для лечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19. При переводе ЭКГ показала синусовый ритм, отсутствие нарушений ритма. 5 мая 2020 г. появилась диарея – жидкий малообъемный стул до десяти раз в день без патологических примесей. Состояние расценивалось как антибиотик-ассоциированная диарея, но из-за пневмонической инфильтрации антибактериальная терапия была продолжена. Назначена диета 4, Энтеросгель три дозы в сутки, Линекс, инфузионная регидратационная терапия. Через восемь дней лечения состояние улучшилось (нормализация температуры тела, урежение стула до двух-трех раз в день, уплотнение его консистенции).

Клинический случай 2

Пациент И., 1972 г.р., заболел 17 апреля 2020 г. после контакта с больным COVID-19. Отмечались лихорадка до 38,5 °С, общая слабость, сухой и редкий кашель, чувство нехватки воздуха при минимальной нагрузке. ПЦР: РНК COVID-19 положительная, КТ ОГК от 21 апреля 2020 г. – КТ-1. Госпитализирован в отделение для ведения больных COVID-19. Анализ крови: лейкоциты – 4,44 тыс. в мкл, лимфоциты – 1,88 тыс. в мкл, СРБ – 24 мг/л. Назначены Плаквенил, азитромицин, отхаркивающие и жаропонижающие средства. На контрольной КТ ОГК от 30 мая 2020 г. зафиксирована отрицательная динамика. Тяжесть КТ-2. Усилена проводимая терапия, назначен препарат Калетра. Отмечалось появление диареи (учащение стула до трех-четырех раз в день). Состояние расценивалось как побочный эффект Калетры. К терапии добавили сорбенты (Энтеросгель), пробиотики (Энтерол) в стандартной дозе. На фоне проводимого лечения стул нормализовался, наблюдалась тенденция к запору.

Поражение печени у пациентов с COVID-19

Помимо желудочно-кишечных симптомов у пациентов с COVID-19 может отмечаться поражение печени, на что указывает повышение уровня ферментов в анализах крови. Хотя механизм поражения печени до конца не изучен, можно предположить, что это вызвано как прямым повреждением печени с поражением гепатоцитов SARS-CoV-2, так и развитием патологических иммунных механизмов или гепатотоксичностью препаратов [20]. Предполагается также, что вирус способен связываться с холангиоцитами через рецептор ACE-2, вследствие чего нарушается регуляция функции печени [21]. При этом каких-либо вирусных включений в печени не обнаруживается. Остается открытым вопрос, способна ли собственно атипичная пневмония (COVID-19) неблагоприятно воздействовать на печень и какие еще механизмы задействованы в ее повреждении.

По данным литературы, почти у 50% больных COVID-19 в период заболевания наблюдали аномальные уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) с незначительным повышением в сыворотке крови билирубина [12–14, 17, 22]. В комментарии, описывающем 56 пациентов с COVID-19, повышенный уровень гамма-глутамилтранспептидазы отмечался у 54% из 28 пациентов. В большинстве случаев поражения печени носят легкий и преходящий характер, но не исключены и серьезные осложнения. Доля повреждений печени выше у пациентов с тяжелой формой COVID-19 [12, 14].

В группе из 99 пациентов в Ухане 43 пациента имели повышенный уровень АЛТ или АСТ. У одного из них с критическим COVID-19 зарегистрирован тяжелый гепатит С с повышением уровня АЛТ в сыворотке до 7590 ЕД/л [13].

Согласно собственным данным, повышение уровня трансаминаз не более двух-трех норм зафиксировано у 4,6% больных COVID-19, получавших лечение по поводу пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения в нашем стационаре. Уровень билирубина во всех случаях оставался нормальным.

В частности, мы наблюдали успешный исход лечения у пациентки с симптомами поражения печени на фоне COVID-19.

Клинический случай 3

Больная Б., 43 лет. В середине марта 2020 г. появились катаральные изменения в глотке, субфебрильная температура, лечилась амбулаторно. Ухудшение состояния отмечалось 21 апреля 2020 г. – появились чувство нехватки воздуха, выраженная общая слабость, редкий сухой кашель, послабление стула, урчание в животе. 24 апреля 2020 г. у мужа больной выявлен положительный анализ ПЦР на COVID-19. В тот же день пациентке выполнена КТ ОГК: картина вирусной двусторонней нижнедолевой пневмонии, КТ-2. Госпитализирована в инфекционное отделение ФГБУ «3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России. Мазок из зева ПЦР на COVID-19 положительный. Известно, что пациентка без отягощенного преморбидного фона, имеет нормальный индекс массы тела, постоянной медикаментозной терапии не получает. Употребление алкоголя отрицает. Маркеры гепатитов B и C отрицательные. При поступлении в стационар в биохимическом анализе крови – уровень трансаминаз, в 2,5 раза превышающий норму, концентрация билирубина в норме. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости – патологии печени не выявлено.

Проведена терапия, согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России по лечению коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 6.0), – Плаквенил, азитромицин, а также патогенетическая терапия (Флуимуцил, Энтеросгель, Энтерол, парацетамол при повышении температуры тела).

В результате проводимого лечения, по данным КТ ОГК, пневмония разрешилась, повторный мазок из зева – дважды отрицательный. При динамическом лабораторном наблюдении – нормализация уровня трансаминаз на шестые сутки лечения. Стул нормализовался на седьмые сутки лечения.

Клинический случай 4

Пациент С., 41 год. При госпитализации жалобы на непродуктивный кашель, повышение температуры тела в вечерние часы до фебрильных цифр с ознобом, снижение обоняния, вкуса, головную боль. Заболел за четыре дня до госпитализации. Амбулаторное лечение – без эффекта. В 2017 г. диагностирован хронический гепатит C – РНК HCV положительный (3а генотип), в 2018 г. – безынтерфероновая противовирусная терапия (софосбувир 400 мг + даклатасвир 60 мг) – 12 недель, с достижением устойчивого вирусологического ответа. Пациент госпитализирован. КТ ОГК – картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. Объем поражения – КТ-2. Анализ крови: лимфопения, повышение D-димера и фибриногена. Умеренное повышение уровня сывороточных трансаминаз (до пяти норм) и маркеров холестаза. Повышение СРБ и ферритина (табл. 1–3). Методом ПЦР вирус гепатита C не выявлен. Aнти-HCV обнаружен 23 мая 2020 г. Таким образом, у пациента наблюдалась картина гепатита умеренной степени активности с синдромом холестаза, без нарушения функции печени. На вторые сутки госпитализации появились дискомфорт в правом подреберье, тошнота, неоформленный стул до трех-четырех раз в день. УЗИ брюшной полости: эхографические признаки диффузных изменений паренхимы печени и поджелудочной железы. Плотность печени (эластография сдвиговой волны): 7,8 кПа (F2). 23 мая 2020 г. КТ ОГК в динамике через шесть дней: в обоих легких полисегментарно, по периферии, преимущественно в нижних долях, сливные участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла в сочетании с ретикулярным компонентом и консолидацией. Поражение легочной ткани до 50%. Заключение: КТ-картина двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии (в том числе COVID-19). КТ-2. Отрицательная динамика. То есть у пациента с патологическими изменениями печеночных ферментов имело место затяжное течение вирусной пневмонии. Анализ крови показал разрешение лимфопении, тенденцию к снижению D-димера. Умеренное уменьшение сывороточных трансаминаз (до двух-трех норм) и положительная динамика маркеров холестаза. Хорошая динамика снижения СРБ (с 44 до 24 мг/л) и ферритина (с 487 до 363 мкг/л). Электролиты в норме. Таким образом, степень активности гепатита с умеренной уменьшилась до незначительной без нарушения функции печени. Полностью разрешились явления кишечной диспепсии. К ранее назначенной терапии (Плаквенил, азитромицин, Фрагмин, Флуимуцил, левофлоксацин) были добавлены Энтеросгель, омепразол, Энтерол. В связи с отрицательной КТ-динамикой на шестой день терапии назначили Калетру. На фоне терапии полностью разрешились явления диспепсии: прекратилась тошнота, вздутие и болезненность в животе, нормализовалась кратность стула (один-два раза в сутки), консистенция – между кашицеобразным и оформленным без патологических примесей. КТ ОГК от 29 мая 2020 г.: положительная динамика течения вирусной пневмонии. КТ-стадия стабилизации/рассасывания (рис. 2).

Подходы к терапии гастроэнтерологических симптомов COVID-19

Согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России, на сегодня нет доказательств эффективности применения при COVID-19 каких-либо лекарственных препаратов этиотропного действия [23]. Кроме того, некоторые назначаемые антимикробные и противовирусные средства обладают гепато- и энтеротоксическими эффектами, которые сами по себе требуют коррекции.

Патогенетическая терапия предполагает использование достаточного количества жидкости (2,5–3,5 л в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте, отечном синдроме, препятствующих употреблению жидкости, показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксана полигидрат и др.).

Среди известных лекарственных средств патогенетической терапии преимущество имеют современные кишечные сорбенты, поскольку они воздействуют одновременно на различные механизмы коронавирусной инфекции. Речь, в частности, идет о восстановлении энтерогематического барьера за счет регенерации слизистой оболочки, снижении повышенного уровня эндотоксина в крови, нормализации дисбиоза кишечника. Энтеросорбенты – препараты несистемного действия, не всасываются из кишечника в кровь, поэтому в отличие от антимикробных средств не обладают гепато- и нефротоксическим эффектом. Более того, они сорбируют избыток эндотоксина и демонстрируют эффективность в купировании проявлений лекарственного гепатита на фоне использования антимикробных средств.

К преимуществам современного энтеросорбента полиметилсилоксана полигидрата (Энтеросгель) по сравнению с классическими, на основе угля и глины, следует отнести гидрофобность, что проявляется в значительно меньшей степени обезвоживания (эксикоза) при их применении [24]. Кроме того, в отличие от диоксида кремния мелкодисперсного полиметилсилоксана полигидрат, по меньшей мере в исследованиях in vitro, не вызывал лизиса нормофлоры, например Escherichia coli [25], и при этом способствовал подавлению роста Staphylococcus aureus и продукции энтеротоксина [26].

В поддержку использования современных энтеросорбентов говорят результаты многочисленных клинических исследований, проведенных в России и за рубежом, которые были приведены в наших обзорах [27, 28]. Так, у 46 пациентов, получавших антиретровирусную терапию по поводу ВИЧ-инфекции, достоверно сокращались сроки нормализации стула (прекращения диареи) в результате терапии с использованием полиметилсилоксана полигидрата [29]. У 61 пациента с острым вирусным гепатитом B и сопутствующим дисбактериозом кишечника на фоне применения Энтеросгеля удалось быстрее купировать симптомы интоксикации и нормализовать дисбиоз [30].

Кроме того, в Великобритании завершилось исследование, которое продемонстрировало эффективность и безопасность полиметилсилоксана полигидрата в амбулаторном лечении острой диареи у взрослых, прежде всего в виде сокращения продолжительности сроков нормализации стула [31]. Опубликованы промежуточные результаты исследования, которые также показали эффективность подобной терапии. Терапия с использованием полиметилсилоксана полигидрата при синдроме раздраженного кишечника с диареей сопровождалась купированием симптомов боли и нормализацией стула [32].

В комплексной терапии коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, при возникновении гастроинтестинальных симптомов и повышении уровня печеночных трансаминаз представляется целесообразным применение современных энтеросорбентов, например полиметилсилоксана полигидрата в стандартной дозе 22,5 г (один пакет, или 1,5 столовой ложки) три раза в сутки. С учетом механизма действия препарата его использование может способствовать более быстрому купированию диареи, уменьшению интоксикационного синдрома и нормализации уровня трансаминаз.

Источник