Чем определяются границы эпидемического очага в пространстве
Чем определяются границы эпидемического очага в пространстве
7.6. Чрезвычайная эпидемическая ситуация в зоне чрезвычайной ситуации.
Характерные признаки чрезвычайной эпидемической ситуации, учитывая прежде всего их важность и направления развития эпидемического процесса, необходимо оценивать по следующим основным критериям:
· риск заноса и распространения инфекционных болезней среди пострадавшего населения;
· угроза появления значительного числа случаев инфекционных заболеваний разной этиологии за счет «фактора перемешивания»;
· возможный социальный и экономический ущерб;
· появление инфекционных болезней с такой степенью тяжести, которая ведет к тяжелым нарушениям здоровья, препятствующим своевременной эвакуации больных из зоны ЧС в лечебные учреждения;
· невозможность для (меж-)региональных (муниципальных) органов полностью справиться с чрезвычайной эпидемической ситуацией из-за отсутствия или недостатка технического или специально подготовленного персонала, а также необходимых ресурсов или оборудования (лекарственные средства, вакцины, лабораторно-диагностические материалы, средства борьбы с насекомыми, дезинфекционные средства и др.);
· опасность передачи инфекции за пределы зоны ЧС.
По прибытии в зону ЧС специалисты санитарно-эпидемиологической службы обязаны провести тщательное эпидемиологическое расследование, чтобы оценить эпидемическое состояние территории, сформулировать гипотезу о характере возбудителя, путях его передачи и возможности дальнейшего развития эпидемии.
Типы ситуаций, которые могут входить в категорию чрезвычайных, неодинаковы в разных регионах и зависят от двух местных факторов: исходного состояния эндемичности инфекции и наличия или отсутствия путей передачи возбудителя.
Приведенные таблице 7.3 примеры для неэндемичных и эндемичных районов иллюстрируют ситуаций, которые могут быть отнесены к чрезвычайным при распространении перечисленных болезней.
Критерии оценки ситуации
В неэндемичных районах
В эндемичных районах
Единичный случай, подтвержденный выделением возбудителя
1. Очаг с несколькими случаями, связанными с передачей грызунами или респираторным путем 2. Эпизоотия среди грызунов
Единичный подтвержденный местный случай
Резкое повышение заболеваемости по сравнению с обычным уровнем, особенно при появлении множественных очагов и летальных исходов
Единичный подтвержденный случай среди населения при наличии условий распространения возбудителя (комары)
Появление новых заболеваний, отсутствие вакцинации населения, активизация переносчиков инфекции и эпизоотического процесса
Геморрагические лихорадки: Ласса, Марбург, Эбола, Аргентинская и др.
Единичный подтвержденный случай среди населения
Появление новых случаев заболеваний при наличии условий к дальнейшему распространению инфекции
В ряду медико-санитарных последствий ЧС значительное место занимает появление эпидемических очагов, зараженных территорий, инфицированных районов и эпидемий.
Эпидемическим очагом называют территорию, на которой в определенных границах времени и пространства произошло заражение людей возбудителями заразных болезней и приняло массовый характер распространение инфекционных заболеваний.
В районе стихийных бедствий и других ЧС эпидемическим очагом следует считать место заражения и пребывания заболевших инфекционной болезнью людей либо территорию, в пределах которой в определенных временных и пространственных границах произошло заражение людей и сельскохозяйственных животных возбудителями заразных болезней и приняло массовый характер распространение инфекционных заболеваний.
Эпидемический очаг определяется временными границами и характеризуется следующими факторами:
· наличием инфекционных больных среди пострадавшего населения и возможностью распространения ими возбудителей;
· наличием пораженных, нуждающихся в госпитализации, оцениваемых с точки зрения риска заражения;
· наличием здорового населения, контактировавшего с инфекционными больными, нуждающегося в обсервации, наблюдении, оцениваемого с точки зрения риска заражения;
· внешней средой, представляющей инфекционную опасность.
Таким образом для распространения инфекционных болезней среди пострадавшего населения необходимо наличие источника инфекции, механизма передачи возбудителя инфекционного заболевания и восприимчивость к данной инфекции.
Источником инфекции является больной человек или животное, выделяющие возбудителей в окружающую среду. Иногда выделять возбудителей инфекционных заболеваний (брюшного тифа, дизентерии, дифтерии могут также здоровые люди – так называемые бактерионосители.
Механизм передачи возбудителей инфекции специфичен для каждого заболевания. Он находится в зависимости от локализации возбудителя в организме человека (животного). Наибольшее значение имеют следующие пути заражения:
прямой контакт здорового человека с источником инфекции – бешенство при укусе больным животным, дифтерия при поцелуе;
через зараженные объекты внешней среды (путем непрямого контакта) – через посуду, полотенце, игрушки и другие предметы обихода, загрязненные фекалиями или мочой больных брюшным тифом, дизентерией, эпидемическим гепатитом и другими кишечными инфекциями;
пищевой (алиментарный) способ передачи характерен для группы кишечных инфекций, бруцеллеза, ящура. Он наблюдается также при эпидемическом полиомиелите, сибирской язве, туляремии. Заражение большой партии продукта, поступающего в массовое употребление (молоко, мороженое, крем) может привести к появлению крупных эпидемических вспышек. При заражении молочных продуктов частыми жертвами являются дети, для которых оно служит одним из основных продуктов питания;
водный путь передачи инфекции реализуется при употреблении зараженной возбудителями воды для питья (кишечные инфекции), а также при попадании инфицированной воды на поврежденную кожу (лептоспирозы, туляремия);
трансмиссивный путь передачи возбудителя осуществляется кровососущими насекомыми (комарами, москитами, вшами) и клещами.
Комары рода анофелес служат переносчиками малярии, вши переносят сыпной и возвратный тифы, москиты – лихорадку паппатачи и лейшманиоз. Клещи являются переносчиками риккетсиозов, таежного энцефалита, клещевого возвратного тифа. К механическим переносчикам кишечных инфекций относятся мухи, переносящие возбудителей с нечистот на пищевые продукты и посуду.
Важным звеном эпидемического процесса является восприимчивость населения к инфекционным болезням. Уровень восприимчивости населения к инфекционным заболеваниям зависит от многих факторов: возрастного состава, величины иммунной прослойки как следствия предшествующего эпидемического процесса, социально-бытовых и природных условий внешней среды. Восприимчивость населения возможно значительно снизить путем проведения мер специфической профилактики (прививок), направленных на повышение специфической невосприимчивости к определенной инфекции.
При разнообразной инфекционной патологии для определения сроков активности эпидемического очага максимальный инкубационный период распространившейся инфекционной болезни оказывается недостаточным. При заболевании людей с низкой восприимчивостью второй пик распространения инфекции может возникнуть через 2-3 инкубационных периода после первого за счет передачи возбудителя лицам, у которых инфекция протекала в бессимптомной форме. Поэтому при определении временных границ эпидемического очага необходимо учитывать наличие носителей.
Вероятность возникновения эпидемических очагов в районах стихийных бедствий и катастроф зависит от многих вновь появляющихся причин, среди которых к наиболее важным следует отнести:
· массовость (тотальность) поражений неинфицированной природы, ослабляющих защитные функции организма;
· наличие комбинированных поражений (травма и инфекционное заболевание, облучение и ожоги, химические поражения и др.);
· разрушение коммунальных объектов (системы водоснабжения, канализации, отопления и др.);
· резкое ухудшение санитарно-гигиенического состояния территории за счет разрушения химических, нефтеперерабатывающих и других промышленных предприятий, наличия неубранных трупов людей и животных, гниющих продуктов животного и растительного происхождения;
· массовое размножение грызунов, появление эпизоотии среди них и активизация природных очагов;
· интенсивные миграции организованных и неорганизованных контингентов людей;
· повышение восприимчивости людей к инфекциям;
· нарушение экосистемы деятельности (радиоактивное или химическое загрязнение, смыв нечистот и др., массовое размножение грызунов, эпизоотии, активация природных очагов и т.д.);
· нарушение работы сети санитарно-эпидемиологических и лечебно-профилактических учреждений, ранее располагавшихся в зоне ЧС;
· необходимость оказания помощи местным учреждениям в проведении мероприятий среди населения.
Основой эпидемиологической диагностики в районах ЧС является ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ и обследование эпидемических очагов. Основным методом выявления и оценки эпидемической ситуации в районе ЧС является санитарно-эпидемиологическая разведка.
Порядок эпидемиологического обследования очага включает следующие разделы работы:
· анализ динамики и структуры заболеваемости по эпидемиологическим признакам;
· уточнение эпидемиологической обстановки среди оставшегося населения в зоне катастрофы, местах временного размещения эвакуированных;
· опрос и обследование больных и здоровых;
· визуальное и лабораторное обследование внешней среды;
· определение объектов экономики, ухудшающих санитарно-гигиеническую и эпидемиологическую обстановку в очаге бедствия и в примыкающих районах в результате разрушения сооружений, производственных и жилых зданий, повреждения систем водоснабжения и канализации, загрязнения окружающей среды;
· опрос медицинских (ветеринарных) работников, представителей местного населения; обследование санитарного состояния населенных пунктов, источников воды, коммунальных и пищевых объектов и др.;
· обработка собранных материалов и установление причинно-следственных связей в соответствии с имеющимися данными о типе эпидемии при данной инфекции.
Характерными особенностями эпидемического очага в районах ЧС следует считать:
· массовое заражение людей и формирование множественных очагов за счет активизации механизмов передачи возбудителей инфекций в зонах катастроф;
· длительность действия очага (особенно природно-очаговых инфекций) за счет продолжительности заражающего действия невыявленных источников;
· сокращение инкубационного периода в результате постоянного контакта с невыявленными источниками инфекции;
· снижение резистентности организма в ЧС;
· наличие большой инфицирующей дозы возбудителей;
· отсутствие защиты населения и пораженных от контакта с заразными больными в связи с несвоевременной изоляцией инфекционных больных, наличие различных клинических форм инфекционных болезней и несвоевременность диагностики.
Для прогноза развития эпидемиологической ситуации и стойкости эпидемиологического очага определяются количеством заболевших людей из числа гражданского населения и личного состава спасательных формирований.
Сп = К × И × ( 1 – Н ) × (1 – Р ) × Е,
где Сп – санитарные потери населения (чел.);
К – численность зараженного и контактировавшего населения;
И – контагиозный индекс;
Н – коэффициент неспецифической защиты;
Р – коэффициент специфической защиты (иммунности);
Е – коэффициент экстренной профилактики.
Данная методика прогнозирования позволяет осуществлять расчет потерь среди населения как при естественном возникновении очагов инфекционных заболеваний, так и в случае аварии на биотехнологическом объекте или при применении противником (террористами) биологических агентов в качестве средств вооруженной борьбы.
В указанной формуле величина «К» определяется в зависимости от установления инфекционной формы эпидемического очага.
При контагиозных формах заражается 50% населения, при малоконтагиозных формах – 10–20%.
Контагиозный индекс «И» показывает степень вероятности заболевания человека после инфицирования (контакта с больным).
Индекс «И» для бубонной чумы, дифтерии, ботулизма, менингококковой инфекции, бруцеллеза – 0,2, для сыпного тифа и сибирской язвы – 0,4, для туляремии, Ку-лихорадки, сыпного тифа и клещевого энцефалита – 0,5, для сапа, мелиоидоза, пситтакоза, холеры – 0,6, для геморрагических лихорадок – 0,7, для кори – 0,75, для легочной чумы – 0,8.
Контагиозный индекс при других контактных инфекциях примерно составит 0,5 – 0,6.
Коэффициент неспецифической защиты «Н» зависит от своевременности проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, защищенности питьевой воды и продуктов питания, разобщения населения на мелкие группы при воздушно-капельной инфекции.
При отличной санитарно-противоэпидемической подготовке населения он может составить – 0,9; при хорошей – 0,8; при удовлетворительной 0,5; при неудовлетворительной – 0,2. В зоне аварии на биологически опасном объекте и в очаге биологического поражения коэффициент «Н» будет равен 0,1.
Коэффициент специфической защиты «Р» учитывает эффективность проведенной иммунизации населения против данной инфекции. Коэффициент иммунности составляет: при дифтерии, кори – 0,65; при Ку-лихорадке, туляремии, сыпном тифе, вирусном гепатите «А», менингококковой инфекции, скарлатине – 0,55; при легочной чуме, холере, сибирской язве, брюшном тифе – 0,5; при бруцеллезе, геморрагических лихорадках – 0,75; при сапе, мелиоидозе, пситтакозе, клещевом энцефалите, бубонной чуме – 0,8.
Если тип эпидемической вспышки не установлен и иммунизация не проводилась, то коэффициент «Р» устанавливается приближенно равным 0,5.
Коэффициент экстренной защиты «Е» отражает степень защиты от данного возбудителя антибиотиками. Значение этого коэффициента:
при бубонной чуме, геморрагических лихорадках – 0,3 ;
при брюшном тифе, вирусном гепатите «А» – 0,4;
при легочной чуме, туляремии, Ку-лихорадке, менингококковой инфекции, дифтерии, сибирской язве – 0,5;
при сыпном тифе, клещевом энцефалите – 0,6;
при бруцеллезе, мелиоидозе, скарлатине – 0,75;
при пситтакозе, сапе – 0,9.
Если экстренная неспецифическая профилактика не проводилась, коэффициент «Е» равен 1,0.
Используя приведенную формулу, можно провести расчет возможных санитарных потерь при применении биологических средств террористами. На основании полученного расчетным путем прогноза возможного числа заболевших людей разрабатывается план проведения режимных, санитарно-противоэпидемических и лечебно-профилактических мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага.
Перечисленные выше особенности определяют специфику организации мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов.
Территорию распространения заболеваний называют нозоареалом; выделяют два типа ареалов инфекционных болезней: повсеместный и региональный.
Повсеместное заражение характерно для большинства антропонозных и зооантропонозных инфекций, поэтому в районах ЧС эти инфекции постоянно могут создавать эпидемические очаги, так как всегда существует источник инфекции, как правило, неизолированный. Кроме того, такими инфекциями являются некоторые зоонозы домашних животных, например сибирская язва. Уровень заболеваемости повсеместными инфекциями неодинаков в разных регионах, что объясняется особенностями влияния социальных и природных факторов на развитие эпидемического процесса. В ЧС эти условия выравниваются.
Механизм передачи инфекции будет сохраняться и действовать в очаге в течение срока выживаемости возбудителя во внешней среде и при наличии инфекционных больных среди пострадавшего населения. На интенсивность распространения инфекционных болезней существенное влияние оказывают степень коммунально-бытового обустройства и санитарно-гигиенические условия жизни людей в зоне ЧС и местах размещения эвакуированного населения. Кроме того, неодинаковая заболеваемость в различных группах населения объясняется тем, что одни из них подвергаются большей опасности заражения, чем другие, а также особенностями восприимчивости организма людей в экстремальных ситуациях. Так, преимущественно детская заболеваемость скарлатиной, дифтерией, дизентерией и другими инфекциями объясняется снижением напряженности иммунитета. Инфекционная заболеваемость может появиться при завозе возбудителей спасателями, прибывшими на территорию, свободную от данной инфекционной формы, а также при активизации очагов эндемических болезней.
В результате серьезных нарушений условий жизни и быта населения в районах катастроф резко обостряется эпидемическая ситуация по кишечным инфекциям, в том числе по брюшному тифу, паратифам, вирусным гепатитам, дизентерии и сальмонеллезам. К числу потенциальных эпидемических болезней в районах разрушений могут быть отнесены холера, вирусный гастроэнтерит, природно-очаговые и другие заболевания.
Скученность людей в различных местах скопления (в палаточных городках, землянках и др.) будет способствовать интенсивному распространению респираторных инфекций. Особую опасность в этом отношении представляют паразитарные тифы, менингококковая инфекция, вирусная пневмония, дифтерия, геморрагические лихорадки и некоторые другие инфекции.
Рефераты по медицине
Методика работы эпидемиолога в эпидемическом очаге с единичным и множественными случаями заболеваний
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра общей и военной эпидемиологии
НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ О и ВЭ
полковник медицинской службы
полковник медицинской службы Перевозчиков Б.Г.
Лекция на тему: «МЕТОДИКА РАБОТЫ ЭПИДЕМИОЛОГА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ С ЕДИНИЧНЫМ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ СЛУЧАЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ»
по учебной дисциплине: общая и военная эпидемиология
для слушателей интернатуры
по специальности: медико-профилактическое дело
Обсуждена на заседании
“____”______ 200__ г.
“____”______ 200__ г.
1. Эпидемический очаг и его характеристики. Эпидемиологическое обследование как метод эпидемиологической диагностики, цель и задачи.
2. Методика обследования очага с единичным случаем заболевания.
3. Методика обследования очага с множественными случаями заболеваний.
4. Особенности эпидемиологического обследования при вирусных гепатитах.
1. Дизентерия и другие острые кишечные диарейные инфекции. Указание по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ. ГВМУ., М. 2000.
2. Вирусные гепатиты. Указание по диагностике, лечению и профилактике в ВС РФ. ГВМУ., М. 1999.
3. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий. В.Д.Беляков, А.А.Дегтярев, Ю.Г.Иванников., Л: Медицина, 1981.
4. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Под редакцией В.И.Покровского- М.1993., Т-1.
5. Руководство по медицинскому обеспечению ВС РФ на мирное время., М: Военное издательство, 2002.
6. Эпидемиологический диагноз. Б.Л.Черкасский, Л: Медицина, 1990.
1. Период заразительности источника инфекции и длительность инкубационного периода инфекционных заболеваний.
2. Лист опроса заболевших
3. Таблица симптомов проявлений заболеваний
4. Динамика заболеваемости по датам регистрации и датам заболевания
5. Анализ динамики заболеваемости. Группировка заболеваемости по дням и пятидневкам.
в) технические средства обучения:
Инфекционные заболевания являются самыми распространенными в патологии человека. Например, в период эпидемических подъемов в течение 2-3 месяцев гриппом заболевают до 20% населения страны. В среднем, каждый второй случай и каждый третий день нетрудоспособности связаны с инфекционной заболеваемостью.
Затраты на профилактику инфекционных болезней, лечение больных и возвращение их к активной деятельности даже в экономически развитых странах превышают средства, выделяемые на обслуживание неинфекционных больных.
В результате систематически проводимой профилактической и противоэпидемической работы, созданных эффективных средств лечения и профилактики инфекционных болезней ушли в прошлое грозные эпидемии, уносившие сотни тысяч человеческих жизней. Однако, до сих пор инфекционные болезни занимают одно из ведущих мест по причине смерти, уступая «лидерство» лишь сердечно-сосудистой патологии и злокачественным новообразованиям.
От умения войскового врача и специалиста санитарно-эпидемиологического учреждения грамотно и своевременно организовать эпидемиологическое обследование и провести комплекс противоэпидемических мероприятий при выявлении инфекционного больного или больных, во многом зависит эпидемиологическое благополучие войск.
1. Эпидемический очаг иегохарактеристики.Эпидемиологическоеобследование как метод эпидемиологической диагностики, цель и задачи.
Эпидемический процесс проявляется инфекционной заболеваемостью. При этом формируются эпидемические очаги. Что же такое эпидемический очаг? Существуют несколько определений. По В.Д.Белякову (1976г) эпидемический очаг – это территория на которой возможно в определенных границах времени и пространства заражение людей возбудителями инфекционных болезней. В современном определении эпидемический очаг – это проявление эпидемического процесса манифестными и бессимптомными формами заболеваний, включающий в себя такие элементы как:
1. больной (больные), оцениваемый (оцениваемые) с точки зрения распространения возбудителя;
2. здоровые люди, оцениваемые с точки зрения риска заражения;
3. внешняя среда, оцениваемая с точки зрения опасности заражения людей.
Эпидемический очаг имеет две границы:
1. Территориальную – характеризующую степень распространения возбудителя с факторами передачи вокруг источника инфекции.
2. Временную – срок максимального инкубационного периода после изоляции источника инфекции от момента проведения заключительной дезинфекции, преполагающей уничтожение всех возбудителей данного инфекционного заболевания во внешней среде в пределах территориальных границ очага.
До недавнего времени, когда эпидемиологи занимались преимущественно острыми манифестными инфекциями, очаг считался действующим в течение максимального инкубационного периода болезни после изоляции больного и проведения заключительной дезинфекции. Предполагалось, что за это время все зараженные от больного лица должны заболеть. Если заболеваний не возникло, очаг считался ликвидированным. При современном понимании разнообразной инфекционной патологии этих данных для определения сроков активности эпидемического очага оказывается недостаточно. При антропонозных инфекциях с низкой манифестностью второе заболевание после первого может возникнуть через 2—3 инкубационных периода за счет передачи возбудителя лицами, у которых инфекция протекала в бессимптомной форме. Поэтому при определении временных границ очага необходимо учитывать и наличие носителей.
Пространственные границы очага, если исходить из представлений о контактной передаче возбудителя, как правило, ограничиваются непосредственным окружением больного. Между тем при их определении необходимо учитывать как разные механизмы передачи, так и возможность различной реализации одного и того же механизма передачи в тех или иных условиях. Если возбудитель передается только капельным путем, границы очага определяются комнатой, в которой находился заболевший, с учетом всех лиц, которые с ним общались, по крайней мере в закрытом помещении. При возможности передачи возбудителя через капельно-ядерную фазу аэрозоля в понятие очага должны быть включены смежные комнаты и даже этажи. При трансмиссивной передаче принимается во внимание дальность лета (радиус действия) членистоногих. При фекально-оральной передаче возбудителя учитываются все лица, посещавшие ту же столовую или употреблявшие ту же воду, что и заболевший, а также дальность лета мух, если они имеются.
Окончательное определение границ очага – функция врачей-эпидемиологов, выполняемая ими при эпидемиологическом обследовании. Однако, войсковой врач, впервые заподозривший у военнослужащего заболевание инфекционного характера, уже в первые минуты пребывания в очаге должен ориентировочно очертить его границы. Правильно представить границы очага при первом знакомстве с ним – это большое искусство, вырабатываемое врачом в процессе работы в войсках. Это умение базируется, в первую очередь, на знании инкубационных периодов инфекционных болезней и их эпидемиологии, то есть вероятных источников инфекции и периодов их заразительности, механизмов и путей передачи и восприимчивости.
Сужение истинных границ очага может явиться причиной распространения инфекции и возникновения новых случаев заболеваний в данном очаге или новых очагов. Напротив, необоснованное расширение границ очага приводит к неэкономному и нерациональному использованию медицинских сил и средств.
Войсковые врачи, а тем более эпидемиологи, должны знать продолжительность максимального инкубационного периода наиболее часто встречающихся инфекционных заболеваний и периоды заразительности источников возбудителя инфекции. Эти данные представлены в слайде №1.
Эпидемиологическое обследование — это выявление причин и условии развития эпидемического процесса в конкретных условиях эпидемического очага в целях выбора мероприятий по его локализации и ликвидации.
Основной целью эпидемиологического обследования является выбор главного направления работы и обоснования плана противоэпидемических мероприятий для оперативной ликвидации возникшего очага инфекционной заболеваемости. Этого можно достичь с помощью выполнения следующих задач:
· Необходимо ответить на вопрос кто? Следовательно попытаться установить источник возбудителя инфекции.
· Необходимо ответить на вопрос как? Следовательно установить пути (факторы) передачи возбудителя инфекции.
· Необходимо ответить на вопрос где и когда? Следовательно попытаться установить место и время заражения.
· Необходимо оценить риск заражений и заболеваний в очаге
В зависимости от того, включает эпидемический очаг одного или нескольких больных, различают два типа очагов:
1) эпидемический очаг с единичным случаем заболевания
2) эпидемический очаг с множественными случаями заболеваний.
Эпидемический очаг, в границах времени и пространства которого возникло одно заболевание, называется очагом с единичным случаем заболевания.
Эпидемический очаг, в границах времени и пространства которого возникли повторные заболевания этиологически связанные друг с другом, называется очагом с единичным случаем заболевания.
Методика обследования эпидемического очага с единичным заболеванием отличается от методики обследования очага с множественными заболеваниями.
В соответствии с таким подразделением очагов, эпидемиологическое обследование проводят по двум схемам, каждая из которых имеет свои задачи и способы решения.
2. Методика обследования очага с единичным случаем заболевания.
Эпидемиологическое обследование эпидемического очага с единичным заболеванием врач части проводит самостоятельно.
При выявлении инфекционного больного врач части, помимо его изоляции и госпитализации, немедленно приступает к обследованию эпидемического очага и проведению других мероприятий, вытекающих из результатов этого обследования. В ответственных случаях (например, при возникновении заболевания особо опасной инфекцией) в этом обследовании принимают участие специалисты санитарно-эпидемио-логических учреждений.
Эпидемиологическое обследование очага с единичным заболеванием преследует задачи установить источник инфекции, пути (факторы) передачи возбудителя, выявление группы военнослужащих, которые подверглись риску заражения вместе с больными или от больного в очаге, а также установление факта, в части или вне части произошло заражение. На основании результатов обследования уточняются мероприятия по локализации и ликвидации эпидемического очага.
При эпидемиологическом обследовании очага далеко не всегда удается ответить на все вопросы. При одних заболеваниях можно выяснить одни факторы, при других — другие. Конкретное лицо, явившееся источником инфекции, можно обнаружить при контактных антропонозах (венерические болезни), нередко при заболеваниях с выраженной манифестностью и с механизмом передачи, требующим непосредственного общения (воздушно-капельная передача, передача с помощью вшей). Поэтому задача обнаружения источника инфекции ставится в очагах оспы, сыпного тифа и ряда других болезней. При заболеваниях с низкой манифестностью обнаружить источник инфекции часто невозможно и в тех случаях, когда передача возбудителя происходит при непосредственном общении (например, заражение менингококковой инфекцией от носителя). Еще труднее, а часто и невозможно выявить источник инфекции, например, в очагах с единичным заболеванием дизентерией, когда фактором передачи является вода или пища, инфицированная мухами.
Поиски источника инфекции при зоонозах обычно ограничиваются обнаружением вида животных, от которых произошло заражение- При значительной устойчивости возбудителя во внешней среде и перемещении фактора передачи от места заражения на большое расстояние это не всегда удается. Так, заболевания псевдотуберкулезом в отдельных случаях возникают при полном отсутствии грызунов в части за счет заражения продуктов возбудителем в других местах.
Нельзя дать стандартные рекомендации относительно порядка проведения эпидемиологического обследования для всех случаев, встречающихся в практике. Однако, можно указать на определенную схему (алгоритм), включающий несколько этапов:
1) опрос и обследование больного;
2) уточнение санитарно-эпидемиологической обстановки;
3) опрос и обследование здоровых лиц, подвергшихся риску заражения;
4) осмотр и санитарно-эпидемиологическое обследование объектов внешней среды.;
5) анализ и обобщение полученных данных, обоснование мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага.
1 этап. Опрос и обследование больного.
Опрос представляет собой сбор эпидемиологического анамнеза. Эпидемиологический анамнез составляется, прежде всего, со слов больного, после чего дополняется сведениями, полученными от окружающих больного лиц(друзья-сослуживцы, соседи по казарме, столовой и т.д.), которые могут сообщить дополнительные сведения неизвестные больному или умышленно им скрытые
Методические приемы опроса:
1) первоночально разъяснить причину опроса и значение точности и полноты ответов;
2) вести опрос в форме непринужденной беседы, располагающей опрашиваемого к откровенности;
3) вопросы ставить в понятной опрашиваемому форме;
4) не рекомендуется заполнять карточку эпидемиологического обследования инфекционного больного (ф-23) в ходе опроса, так как это придает опросу формальный характер и вызывает опасения у опрашиваемого;
5) дублировать вопросы в различной форме
При опросе больного собирают эпидемиологический анамнез. Выясняют условия жизни, работы и быта заболевшего, их особенности и значение с точки зрения эпидемиологии конкретной болезни.
Во время опроса и обследования больного уточняют или выясняют следующие вопросы, которые способствуют решению основных задач:
а). Когда заболел и где находился во время максимального инкубационного периода?
б). С кем был во время вероятного заражения (группа риска заражения вместе с больным)?
в). Что делал во время максимального инкубационного периода, мог ли заразить окружающих (группа риска заражения от больного)?
г). С чем связывает свое заболевание?
С помощью вышеперечисленных вопросов уточняют места пребывания больного во время максимального по продолжительности инкубационного периода болезни, наличие аналогичных больных в этих местах и условий для заражения. Так можно установить вероятность инфицирования вне или внутри части, сформулировать гипотезу о возможных источниках инфекции и факторах передачи.
д). Дополнительно выясняют применительно к различным нозологическим формам:
— вероятность эндогенной природы заболевания (болел ли раньше);
— вероятная резистентность организма (подверженность такого рода заболеваниям, проведенные прививки, срок и место призыва);
На основании опроса больного, врач строит первоначальные (предварительные) гипотезы о дате заболевания, месте заражения, об источнике возбудителя инфекции, о возможных путях и факторах его передачи, о круге лиц, подвергшихся риску заражения в очаге, и т. п.
После сбора эпидемиологического анамнеза и уяснения приблизительных пространственных и временных границ очага врач должен организовать следующие противоэпидемические мероприятия:
1. Изолировать больного;
2. Организовать текущую и заключительную дезинфекцию;
3. Доложить о выявлении инфекционного больного, имеющихся результатах эпидемиологического обследования и проводимых мероприятиях командиру воинской части и старшему медицинскому начальнику;
4. Заполнить карточку эпидемиологического обследования инфекционного больного (ф-23);
5. Выявить лиц, контактировавших с больным, и:
А) организовать за ними наблюдение в течение максимального инкубационного периода;
Б) если необходимо, то организовать их лабораторное обследование;
В) если необходимо, то провести им курс экстренной профилактики.
Эти противоэпидемические мероприятия проводятся одновременно и параллельно с эпидемиологическим обследованием очага.
2 этап. Уточнение санитарно-эпидемиологической обстановки.
Уточнение санитарно-эпидемиологической обстановки позволяет убедиться, что это действительно очаг с единичным заболеванием. Для того, чтобы выяснить, регистрировались или не регистрировались больные с подобными заболеваниями раньше, изучают медицинскую документацию, знакомятся с диагнозами больных, которые обращались за медицинской помощью ранее. Осуществляется активное выявление больных путем опроса и осмотра личного состава. В зависимости от нозологической формы болезни и конкретных условий очага медицинскую документацию просматривают за неделю, месяц или несколько месяцев до выявления инфекционного больного. При этом следует обратить внимание па поступление больных с таким же, сходным или неуточненным диагнозом. Если подобные больные встречались и ранее, выясняется возможность эпидемиологических связей (например, наличие хронической водной эпидемии дизентерии с редкими заражениями личного состава, передача менингококка или стрептококка через носителей или больных атипичными формами болезни) и в таком случае применяются методы эпидемиологического обследования очага с множественными заболеваниями.
Уточняется санитарно-эпидемиологическая обстановка не только внутри части, но и в районе ее размещения. Для этого используются статистические материалы гражданского здравоохранения. Целесообразно также получить дополнительные сведения об эпидемической обстановке при посещении местных лечебных учреждений и центров санитарно-эпидемиологического надзора. При наличии аналогичных больных в районе размещения части выясняются возможные условия заражения личного состава.
При отсутствии больных с близкими по симптоматике заболеваниями переходят к третьему этапу обследования.
3 этап. Опрос и обследование здоровых лиц, подвергшихся риску заражения.
Опрос и обследование здоровых лиц проводится:
— для уточнения данных, полученных при опросе больного;
— для выделения группы лиц, подлежащих усиленному медицинскому наблюдению;
— для определения уровня иммунитета и бактерионосительства.
Сведения, полученные от больного, дополняются сведениями от здоровых людей в очаге. Опрос личного состава в очаге может помочь уточнить те данные, которые не удалось выяснить при опросе больного (тяжелое состояние, нежелание отвечать и пр.). Помимо того, в процессе опроса устанавливаются лица, которые могли заразиться вместе с заболевшим (пили ту же воду, ели ту же пищу, находились в одном спальном помещении и пр.). В зависимости от механизма передачи возбудителя при данной болезни уточняется возможность заражения личного состава от больного в период его нахождения в подразделении до изоляции.
Лица, подозреваемые в качестве источника инфекции, подлежат лабораторному обследованию с обязательным типированием возбудителя с целью подтверждения или опровержения гипотезы. Для уточнения риска заболевания в случае заражения личного состава уточняются сроки и характер ранее проведенных прививок. На основании всех собранных данных делается вывод о необходимости проведения дополнительных лабораторных исследований, целесообразности экстренной профилактики, вакцинации или специального режима поведения личного состава. Выявляются возможности выноса инфекции из очага в связи с выездом в другие пункты личного состава, подвергавшегося риску заражения. Решается вопрос о необходимости информации медицинской службы по месту прибытия выбывшего личного состава.
При выявлении большого количества носителей, превышающего средний показатель для здоровых лиц, необходимо дальнейшую работу проводить в соответствии со схемой обследования очага с множественными случаями заболеваний.
4 этап. Осмотр и санитарно-эпидемиологическое обследование объектов внешней среды.
Важным этапом обследования эпидемического очага является обследование внешней среды. Осмотр и обследование внешней среды проводят в отношении только эпидемически значимых объектов, которые в соответствии с разработанной гипотезой могли быть факторами передачи возбудителя. Обследование внешней среды до формулировки гипотезы может привести к ложным выводам о причинах возникновения инфекционного заболевания.
Цель 4-го этапа – оценить санитарно-гигиеническое состояние объектов с точки зрения выяснения условий, которые могли способствовать заражению и дальнейшему распространению инфекции. Еще раз необходимо подчеркнуть, что внимание фиксируется на объектах, имеющих значение в эпидемиологии данной конкретной болезни. Так, при эпидемиологическом обследовании по поводу малярии санитарное состояние кухни и столовой не будет иметь значения, в то время как при обследовании очага дизентерии этот объект будет одним из основных. Обследование внешней среды должно включать проведение лабораторных исследований с целью уточнения возможных путей передачи возбудителя. Лабораторные исследования применяются для подтверждения диагноза, выявления источника, путей и факторов передачи инфекции. Используются бактериологические, санитарно-бактериологические и серологические исследования. Лабораторному исследованию подвергаются лица, общавшиеся с больным; лица, заподозренные как источники инфекции.
Материал для бактериологического исследования должен забираться в первые два дня после выявления больного. Для установления путей и факторов передачи инфекции проводятся санитарно-бактериологические исследования смывов с объектов внешней среды, исследование воды на коли-титр и т.д.
Объем и методы лабораторного исследования (число лиц и объекты внешней среды) определяются врачом или эпидемиологом в ходе опроса и обследования очага.
На основании результатов визуального и лабораторного обследования объектов внешней среды формулируются рекомендации по устранению недочетов в санитарно-гигиеническом обеспечении.
С помощью визуального или (и) лабораторного изучения вероятных факторов передачи возбудителя подтверждают или опровергают сформулированную гипотезу. Если результаты обследования противоречат рабочей гипотезе, то проводят уточнение, изучение и анализ данных, полученных при опросе и обследовании военнослужащих. После этого формулируют новую гипотезу. Если гипотеза подтверждается и объясняет все имеющиеся сведения, приступают к следующему этапу работы.
5 этап. Анализ и обобщение полученных данных, обоснование мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага.
Все собранные материалы подвергаются тщательному анализу. На основании обобщения и анализа всех имеющихся данных делают выводы о причинах и условиях возникновения инфекционного заболевания, о риске заражения личного состава и определяют границы эпидемического очага. В соответствии с этими выводами проводят выбор наиболее эффективных мероприятий для его ликвидации.
Для последующих обобщений важно уточнить все периоды и интервалы, характеризующие развитие эпидемического очага: срок изоляции больного от начала заболевания, период содержания в изоляторе, период госпитального обследования и лечения, длительность клинических явлений, период ликвидации очага и наблюдения за очагом, период потенциальной активности очага. В тех случаях, когда удается точно установить момент заражения, определяется длительность инкубационного периода. По результатам микробиологических исследований фиксируется длительность заразного периода.
На основании результатов обследования составляется план ликвидации эпидемического очага, куда включаются, в первую очередь, наиболее эффективные при данной инфекции мероприятия. Их проведение в конкретной эпидемической ситуации должно дать наибольший эффект – максимально снизить риск заражения и заболевания здоровых людей в очаге и предупредить распространение инфекции за его пределы.
3. Методика обследования очага с множественными случаями заболеваний.
При эпидемиологическом обследовании очага с множественными случаями заболеваний основными задачами являются:
— выявление причин и условий возникновения инфекционных болезней (источник возбудителя инфекции, механизм и пути передачи);
— выявление особенностей распределения заболеваемости среди различных групп военнослужащих;
— определение границ эпидемического очага и групп военнослужащих, подвергшихся риску заражения.
Эпидемиологическое обследование очага с множественными заболеваниями проводит эпидемиолог с участием войсковых врачей, а до его прибытия в очаг — врач части начинает обследование самостоятельно.
На основании клинического диагноза болезни и знания механизма развития эпидемического процесса при этом заболевании предположительно определяется принадлежность вспышки к той или иной группе в соответствии с классификацией принятой в эпидемиологии.
В зависимости от характера очага, а также от квалификации, опыта и навыков врача, который проводит эпидемиологическое обследование, порядок работы может иметь те или иные особенности. Однако во всех случаях для решения задач эпидемиологического обследования необходимо выполнить следующие разделы работы:
1) сбор и подготовку исходных данных о заболевших;
2) анализ динамики заболеваемости личного состава в очаге;
3) анализ структуры заболеваемости по эпидемиологическим признакам (по факторам риска);
4) опрос и обследование больных и лиц, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями;
5) обследование объектов внешней среды;
6) обобщение полученных данных, установление причин и условий возникновения очага и обоснование мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага.
1 этап. Сбор и подготовку исходных данных о заболевших;
Врач до прибытия специалистов санитарно-эпидемиологических учреждений налаживает оперативный учет заболевших согласно разработанных схем. Такими унифицированными документами могут быть «Лист опроса заболевших» (слайд № 2) и «Таблица симптомов проявлений заболеваний» (слайд № 3), необходимые для клинико-эпидемиологической характеристики вспышки.
В процессе эпидемиологического обследования эти данные постоянно пополняются и уточняются в соответствии с возникающими потребностями.
2 этап. Анализ динамики заболеваемости личного состава в очаге.
Анализ динамики инфекционной заболеваемости проводят путем изучения кривой распределения заболеваний по срокам их возникновения, а также при сопоставлении этой кривой со сведениями о возможном действии (повышенной активности) вероятных факторов эпидемического процесса.
Кривую распределения заболеваемости рассчитывают путем группировки больных по датам заболевания. Интервалы времени выбирают опытным путем так, чтобы можно было наиболее четко выявить периодичность или сделать вывод о ее присутствии. Для анализа динамики заболеваемости в зависимости от характера эпидемии и других обстоятельств производится распределение заболевших по дням, пятидневкам, декадам и т. д. Динамика заболеваемости сопоставляется с динамикой действия предполагаемых причинных факторов, какими могут быть, например, посещение природного очага, использование личным составом воды из непроверенного водоисточника или другие, в зависимости от характера инфекции. Причинно-следственные связи в данном случае выявляются с использованием метода сопутствующих изменений.
Кроме того, по характеру кривой делаются следующие выводы:
— острая или хроническая вспышка;
— в какие сроки с учетом инкубационного периода произошло (происходит) заражение;
— наличие периодических цикличных подъемов на протяжении этой вспышки;
— каков предположительный дальнейший прогноз заболеваемости.
Обычно выделяют три группы вспышек:
· Острые, где вся заболеваемость должна уложиться в нормальную кривую. Прогноз заболеваемости, как правило благоприятный, если правильно поставлен диагноз и проводится весь комплекс противоэпидемических мероприятий.
· Хронические с наличием периодических подъемов, когда новый пик заболеваемости отмечается через строго определенное время. Прогноз может быть благоприятный при выяснении где происходит периодическое заражение, и неясный, когда причину выяснить не удается.
· Хронические без выраженной периодичности, когда заражение происходит многократно в разное время. Прогноз обычно неясный или неблагоприятный.
Таким образом, анализ динамики позволяет наметить несколько гипотез о причинах инфекционной заболеваемости, а также сделать прогноз о дальнейшем развитии эпидемического процесса.
3 этап. Анализ структуры заболеваемости по эпидемиологическим признакам (по факторам риска).
Распределение личного состава в очаге по эпидемиологическим признакам производится разными путями. Это прежде всего разделение людей на группы, которые отличаются возможными условиями заражения. Можно группировать заболевших в очаге и по другим признакам, например, по степени риска заболевания при относительно равных условиях заражения (например, привитые и непривитые). В каждой выделенной по тому или иному признаку группе определяются показатель заболеваемости и различия в уровнях заболеваемости. Методами различия и сходства устанавливается возможная связь этих различий с вероятными условиями заражения или риском заболевания.
Группы заболевших в период вспышки выделяются и по таким признакам, как сроки изоляции больных, по признаку питания и характеру водопользования, по видам и типам возбудителя и некоторым другим. Построенные по этим данным ряды распределения могут помочь характеризовать эпидемию, выяснить механизм ее развития, а также оценить качество и эффективность отдельных мероприятий.
При инфекциях с выраженной манифестностью и передачей возбудителя непосредственно при общении с заболевшим эпидемиологическим признаком является контакт с больным в очаге. Тогда в каждом случае возникшего в ходе эпидемии заболевания применяется метод обследования очага с единичным заболеванием для установления источника инфекции и всей цепочки заражений. Однако при сложном (например, фекально-оральном) механизме передачи возбудителя такой подход может привести к ложному выводу относительно источников инфекции в связи с указаниями на различного рода «контакты», не имеющие в этом случае значения в акте заражения (дизентерией, например, заражаются при проглатывании инфицированной пищи или воды. а не при «контакте» с больным).
Анализ структуры заболеваемости проводят последовательно по двум направлениям:
1) Сначала определяют характер распределения заболеваемости при группировке личного состава по формальным признакам путем сравнения заболеваемости в различных частях (подразделениях). Это необходимо для решения вопроса о равномерности или неравномерности воздействия факторов эпидемического процесса в обследуемом коллективе.
2) Если получены данные о том, что отдельные части (подразделения) в неодинаковой степени подвергались риску заражения (заболевания), необходимо изучить характер распределения заболеваемости при группировке личного состава по эпидемиологическим признакам. Таким же образом, как и в разделе «Ретроспективный эпидемиологический анализ», анализ заболеваемости по этому направлению позволяет выявить причины, которые обусловливают неравномерность ее распределения.
По результатам предварительного опроса больных можно получить только экстенсивные показатели заболеваемости. Эти показатели не пригодны для эпидемиологического вывода, о чем говорилось ранее. Однако, в ряде случаев, когда изучают инфекционную заболеваемость неясной этиологии и выбор факторов риска становится затруднительным, опрос больных целесообразно проводить до разработки гипотезы. Такая перестановка этапов обследования может помочь в поиске признаков для дальнейшей группировки личного состава по факторам риска.
Предварительный осмотр внешней среды во время вспышек инфекционных болезней в большинстве случаев приводит к выявлению многих недостатков в санитарном состоянии части. В результате этой грубой методической ошибки эпидемиолог делает вывод о равноценной значимости всех факторов передачи или о ведущей роли в эпидемическом процессе самого «грязного» объекта в части.
Рабочие (первоначальные, предварительные) гипотезы направляют мысль эпидемиолога по определенному пути, способствуя наиболее полному обнаружению эпидемиологически значимых данных. При этом следует учитывать предположительный (вероятный) характер рабочей гипотезы и обязательную необходимость опытной проверки ее.
Рабочая гипотеза возникает у эпидемиолога уже на первых этапах обследования эпидемического очага, даже на основании небольшого числа имеющихся в его распоряжении данных. В сущности, эпидемиолог начинает строить рабочие гипотезы уже с момента получении сведений о возникновении инфекционного заболевания: зная дату заболевания и исходя из инкубационного периода, он строит предположение о возможной дате заражения; указание на место жительства больного в сопоставлении с известной ему эпидемиологической ситуацией в данной местности позволяет достроить гипотезу о возможной связи данного случая с другими, имевшимися здесь ранее, и т. д.
4 этап. Опрос и обследование больных и лиц, находившихся в контакте с больными инфекционными заболеваниями.
Для каждой инфекции (группы инфекций) применяют различный подход при эпидемиологическом обследовании на этом этапе. Однако необходимо во всех случаях учитывать, что данные опроса больных не являются основанием для постановки эпидемиологического диагноза. Любая возможность влияния дополнительных, несогласующихся с рабочей гипотезой данных, должна проверяться при опросе как больных, так и здоровых лиц, т.е. при дополнительном анализе по факторам риска.
Опрос больных и здоровых преследуют цель подтвердить или отвергнуть гипотезу, сформулированную при анализе структуры и динамики заболеваемости в период вспышки. Так, если предполагается водный характер эпидемии, опрос больных и здоровых позволяет установить, кто и как часто пил воду из подозрительного водоисточника. Предположение о пищевом заражении дизентерией требует опроса больных и здоровых о порядке питания. При этом следует искать условия, способствующие попаданию возбудителя в пищу, то есть наличие мух или источника инфекции среди обслуживающего персонала. Методом согласования выявленных нарушений с результатами анализа динамики и структуры заболеваемости устанавливаются причинно-следственные связи.
5 этап. Обследование объектов внешней среды
После того как сформулирована рабочая гипотеза также приступают к осмотру и обследованию эпидемически значимых объектов внешней среды.
Визуальное наблюдение и лабораторное исследование объектов внешней среды преследуют цель подтвердить или отвергнуть гипотезу, сформулированную при анализе структуры и динамики заболеваемости в период вспышки.
Например, если предполагается водный характер эпидемии, то лабораторно проверяется качество воды, выявляются условия попадания возбудителя в воду. При пищевом заражении дизентерией и другими острыми кишечными диарейными инфекциями необходимо внеочередное обследования кухни, столовой с проведением лабораторных исследований. Если же предполагается трансмиссивный путь передачи, то, естественно, исследованию подвергнется определенный вид (виды) кровососущих членистоногих и т. д.
Однако, следует учитывать, что наличие в части объектов, которые потенциально могут быть факторами передачи возбудителей, не является доказательством их участия в возникновении вспышки. Осмотр и обследование внешней среды, даже если получены данные об их интенсивном загрязнении, только подтверждают или опровергают рабочую гипотезу. Человек болеет не от заражения грязью, а от заражения возбудителями инфекционных заболеваний.
В ходе дальнейшего изучения очага первоначальная гипотеза может претерпевать значительные изменения или даже может быть совершенно отвергнута и заменена другой. Отвергая одни рабочие гипотезы и создавая новые, эпидемиолог все более приближается к наиболее достоверному эпидемиологическому диагнозу, поскольку из общей суммы эпидемиологических ситуаций, наличие которых можно было предположить в исследуемом очаге, исключаются наименее вероятные.
6 этап. Обобщение полученных данных, установление причин и условий возникновения очага и обоснование мероприятий по локализации и ликвидации эпидемического очага.
На этом этапе определяют правомерность рабочей гипотезы о механизме развития эпидемического процесса, сопоставляют полученные данные с характеристикой типа вспышки, если при анализируемой инфекции разработана классификация вспышек.
В соответствии с механизмом развития эпидемического процесса в конкретных условиях определяют границы очага (т.е. выясняют, что и кто могли быть заражены в ходе эпидемического процесса) и группы лиц с повышенном риском заражения от больного или вместе с больным, а также с повышенным риском заболевания (молодое пополнение, непривитые и т.д.).
В завершении этапа формулируется эпидемиологический диагноз, который включает:
· Определение типа эпидемии (острая, хроническая, водная, пищевая);
· Определение места, времени, кратности заражения личного состава;
· Механизм попадания возбудителей на конечные факторы передачи;
После диагноза составляется целенаправленный план противоэпидемических мероприятий, где определяется их перечень и объем. Комплексное проведение мероприятий без выбора главного направления распылит силы и средства, внимание командования и, в конечном итоге, затруднит устранение активизации эпидемического процесса.
Акт обследования эпидемического очага с приложением цифровых и графических материалов представляется начальнику военно-медицинского управления (медицинской службы) вида ВС РФ, рода войск, военного округа.
Анализируя собранную информацию, эпидемиолог «фильтрует» ее через призму современных представлений об эпидемиологии той или иной инфекции, исключая сведения, которые не могут иметь отношения к происхождению изучаемого очага, и тщательно систематизируя те данные, которые могут быть полезны в этом отношении. Например, проводя обследование по поводу гриппа, эпидемиолог опускает сведения, которые характеризуют качество воды и пищи, санитарное состояние объекта и др., и, наоборот, именно эти данные анализирует и систематизирует в первую очередь при изучении очага кишечной инфекции.
Вместе с тем, анализируя собранные материалы под углом зрения существующих в частной эпидемиологии концепций, эпидемиолог обязан самым тщательным образом изучить все возможные варианты распространения возбудителя инфекций, не отвергая «с порога» и те, которые, на первый взгляд, кажутся маловероятными с точки зрения господствующих в данный момент взглядов. Достаточно напомнить историю клещевого энцефалита, в отношении которого ранее господствовало единодушное мнение, что заражение им возможно только в результате присасывания клещей, однако в середине 50-х годов была доказана возможность распространения возбудителя этой инфекции также н алиментарным путем, через молоко инфицированных коз.
Так, при изучении вспышки гриппа, кори, ветряной оспы и др. выявление источника возбудителя инфекции не будет иметь практического значения. Установление путей передачи также лишено какого-либо смысла, так как известна невозможность передачи заразного начала при этих инфекциях через третьих лиц или объекты внешней среды. Поэтому эпидемиолог должен выяснить, рассеяны ли заболевания по всей территории или сконцентрированы на каком-то определенном участке? Преобладают ли очаги с единичными случаями заболеваний или, наоборот, заболеваемость носит групповой характер? Объединяются ли заболевания по профессиональному признаку?
Различия в эпидемиологической характеристике каждой воздушно-капельной инфекции, неуправляемой средствами иммунопрофилактики, определяются:
— длительностью инкубационного периода;
— длительностью заразного периода;
— особенностями клинического течения (наличие носительства и стертых, трудно выявляемых форм).
При инфекциях, возбудители которых передаются трансмиссивным путем, характер передачи инфекционного агента различается в зависимости от того, осуществляется ли он летающими (комары, слепни» мухи-жигалки и др.) или нелетающими (клещи, вши, клопы и др.) членистоногими переносчиками. Существенные различия обнаруживаются и в пределах этих типов (например, при передаче возбудителя клещами или вшами).
Особенности эпидемического процесса или реализации трансмиссивного пути передачи во многом зависят от следующих факторов:
— количества видов членистоногих, участвующих в переносе возбудителя в данной местности в данное время;
— численности популяций переносчиков в данной местности в данное время;
— трофической активности переносчика, являющейся видовым свойством, но регулируемой условиями обитания;
— способности переносчика к восприятию возбудителя я к последующей передаче его человеку;
— доступности людей для переносчика (что определяется как местом обитания переносчика, так и условиями труда и быта людей);
— иммунологической структурой населения, определяемой естественной и приобретенной резистентностью к данной инфекции.
Характерными эпидемиологическими признаками при реализации трансмиссивного пути передачи возбудителя являются следующие:
— заболевания людей территориально ограничены и возникают, как правило, в ареале переносчика возбудителя (исключением являются случаи, связанные с завозом отдельных особей переносчика на новые территории современными скоростными транспортными средствами), хотя область распространения болезни обычно уже ареала переносчика;
— сезонность заболеваний связана с периодом активности переносчика в природе (исключением являются вши, способные постоянно обитать на человеке, почему активизация передачи возбудителей сыпного и возвратного тифов через вшей в зимнее время связана не с активизацией переносчика, ас характером поведения и образам жизни людей в этот период года);
— синантропизация ряда переносчиков(комар Анофелес макулипеннис, москит Флеботомус папатачи, клещ Орнитодорос паппиллипес) может обусловливать массовую заболеваемость малярией, москитной лихорадкой, кожным лейшманиозом, клещевым возвратным тифом и некоторыми другими инфекциями в условиях современной урбанизированной среды.
При реализации того или иного пути передачи возбудителей антропонозов в бытовых условиях обычно наблюдается последовательность возникновения заболеваний. При этом каждый вновь заразившийся может становиться источником возбудителя инфекции. В подобных случаях характерны следующие эпидемиологические признаки;
— возникновение заболеваний обычно носит цепочечный характер, обусловленный эстафетным поступлением части популяции паразита из зараженных организмов на объекты окружающей среды;
— одно заболевание от другого часто отделено сроком, равным длительности инкубационного периода;
— число заболевших определяется уровнем санитарно-коммунального благоустройства населенных мест, санитарного состояния и содержания помещений, условиями общения между людьми в быту и уровнем их санитарной культуры;
— вспышки обычно бывают ограниченными по своим масштабам; заболевания распространяются гнездно, захватывая сравнительно узкий круг людей, объединенных общими бытовыми, помещениями (туалет, жилые комнаты и др.) и пользующихся общими предметами обихода (посуда, полотенца, постельное белье и др.);
— вспышки характеризуются медленным развитием и длительным течением с постепенным охватом новых групп населения.
Опрос больного и окружающих его лиц, являясь одним из важнейших приемов эпидемиологического обследования, может, однако, служить источником диагностических ошибок в случаях, если он проводится формально, нецеленаправленио, поспешно. Недостоверность собранных в очаге данных может быть обусловлена непониманием опрашиваемым существа предлагаемых ему вопросов, а иногда и сознательным желанием опрашиваемого ввести эпидемиолога в заблуждение. Недостоверность данных об эпидемиологической ситуации на определенной территории за какой-либо период времени может быть связана с неполнотой регистрации заболеваний, обусловленной как состоянием их выявления, диагностики и учета, так и особенностями самой нозологической формы болезни (манифестность, исходы и др.) либо сочетанием этих обстоятельств.
Сведения, полученные при изучении документов, как и все другие, нуждаются в критической оценке. Это, например, относится к диагнозам заболеваний, предшествовавших тому, по поводу которого проводится обследование (так, нередки случаи, когда заболевания, диагностировавшиеся как грипп, пневмония, ОРВИ, при тщательном ретроспективном исследовании оказывались брюшным тифом). Иногда приходится сталкиваться с фиктивными данными, например, когда документы свидетельствуют о том, что военнослужащий привит против данной инфекции, тогда как в действительности он привит, не был. Подобные же «приписки» могут касаться привитости животных против сибирской язвы и т. п. Вопрос о полноте и достоверности решается и в отношении данных, характеризующих динамику природных и социальных факторов, без которых не может осуществляться эпидемиологическая диагностика.
Ошибки в группировке и анализе собранных данных часто возникают при обработке их по срокам заболеваний, когда материал группируется не по датам начала заболеваний, а по датам их регистрации. Между тем, от момента начала заболевания до момента его регистрации иногда приходит значительный промежуток времени, подчас исчисляющийся не только днями, но и неделями. Это может быть связано с несвоевременным обращением заболевших за медицинской помощью или с диагностическими ошибками при первичном обращении. В подобном случае кривая, изображенная на основании группировки случаев заболеваний по срокам регистрации, будет искажать истинную динамику заболеваемости, что приводит к ошибочным выводам.
Это положение иллюстрирует слайд № 4, на котором изображены две кривые, характеризующие одну и ту же вспышку: непрерывная линия отражает заболеваемость по датам регистрации, пунктирная вычерчена в соответствии с датами заболевании. Здесь наглядно видны расхождения между сроками начала вспышки, периода ее наивысшего развития и угасания и хода эпидемического процесса в целом.
Другая ошибка в оценке динамики заболеваемости во времени может быть основана на недооценке вариабельности инкубационного периода и неточности в определении больными времени начала заболевания либо недоучете возможной недостоверности выводов, связанных с небольшим объемом наблюдений. Такая ошибка может быть вызвана анализом динамики заболеваемости по дням, тогда как группировка ее по пятидневкам дает гораздо более показательную картину. На слайде № 5., две кривые характеризуют динамику одной и той же вспышки. На кривой 1 в отличие от 2 отчетливо видны начало вспышки, период ее наивысшего развития и угасания.
Иногда эпидемиолог может быть введен в заблуждение в результате использования в анализе абсолютных или экстенсивных показателей вместо интенсивных. Такая ошибка чаще всего возникает при анализе заболеваемости в различных группах населения, когда упускается из виду возможность влияния на показатели различий в численности этих групп.
Важнейшей субъективной причиной диагностических ошибок в эпидемиологии являются логические ошибки. Причиной таких ошибок служит неправильный ход рассуждений, а также неумение делать правильные выводы из собранных объективных данных. Логическая ошибка может быть результатом поспешного обобщения, сделанного либо на основе недостаточной информации, либо по случайным и поверхностным признакам. Например, расследуя семейную вспышку пищевой токсикоинфекции, эпидемиолог констатирует совместное потребление всеми членами семьи салата, хранившегося при комнатной температуре в течение 2 сут. На этом основании он делает заключение, что именно данный продукт и послужил причиной пищевой токсикоинфекции, не обратив внимание на то обстоятельство, что из 6 членов семьи заболело лишь 3, причем именно те, которые только что вернулись с загородной прогулки, где они, в частности, питались в местном кафе. Между тем выяснение всех обстоятельств эпидемиологического анамнеза в данном случае могло бы привести к заключению о возможной связи заболевания с питанием в данном кафе.
Из этого примера вытекает очевидное требование: эпидемиолог может переходить к диагностическим обобщениям только после тщательного, детального и полного сбора и изучения всего комплекса эпидемиологических данных.
Логическая ошибка может также возникнуть, если эпидемиолог делает заключение о причинной связи явлений лишь на основании наличия хронологической последовательности событий («после этого, значит, по причине этого»), тогда как в действительности эти события могут и не находиться между собой в причинно-следственной связи. Например, день предшествует ночи, но не является ее причиной; лето предшествует осени, но не является ее причиной и т. д. Аналогичные примеры можно привести и из области эпидемиологии. Так, ни рост численности грызунов, ни возникновение эпизоотии туляремии среди них не являются причиной эпидемии, поскольку эпизоотия остается в пределах природного очага до того момента, пока не произойдет взаимодействие населения с протекающей в природе эпизоотией среди грызунов. Только такое взаимодействие и явится истинной причиной возникновения заболеваний туляремией среди людей.
Причиной логической ошибки может быть также неправильное применение аналогии, когда заключение, сделанное на основании сходства некоторых признаков в исследуемой и сравниваемой типичной ситуациях, принимают за достоверное и останавливаются на нем, как на окончательном выводе, забывая, что выводы по аналогии всегда имеют значение только как вероятные и требующие проверки. Например, обнаружив взрывообразный ход возникновения заболеваний дизентерией, эпидемиолог трактует вспышку как пищевую. Однако сходное проявление эпидемического процесса в виде взрывообразного возникновения заболеваний может наблюдаться как при пищевом, так и при водном пути передачи. Поэтому только выявление путей и факторов передачи возбудителя может способствовать идентификации истинного типа вспышки в исследуемом случае.
Таким образом, залогом правильности эпидемиологического диагноза являются целенаправленный и исчерпывающий сбор информации, правильный анализ ее и строгое соблюдение законов эпидемиологического мышления при интерпретации данных.
При обследовании очага происходят как анализ, так и синтез, поскольку эпидемиолог не только собирает и анализирует данные, но уже в ходе этого процесса пытается делать какие-то выводы. Нередко на практике от группировки случаев заболеваний, от эпидемиологических признаков сразу переходят к эпидемиологическому диагнозу благодаря логическому скачку, основанному на догадке, памяти, эпидемиологическом опыте. Этот процесс нередко совершается путем установления в мышлении эпидемиолога ассоциативных связей между каким-либо ведущим эпидемиологическим признаком и общим представлением о ситуации. Однако такой диагноз не обладает необходимой доказательностью, не говоря уже о том, что догадка сама по себе может быть неверной. Поэтому даже личный опыт не освобождает эпидемиолога от обязательной необходимости методически обоснованного подхода к постановке эпидемиологического диагноза. Постановка истинного, обоснованного диагноза относится к сфере эпидемиологического мышления.
4. Особенности эпидемиологического обследования при вирусных гепатита
Эпидемиологическое обследование проводят в целях выявления причин, условий возникновения и развития очагов заболевания вирусным гепатитом и обоснования мероприятий по их ликвидации.
При выявлении в части больного, подозрительного на заболевание вирусным гепатитом А, эпидемиологическим обследованием устанавливают предполагаемый источник инфекции, место, сроки, условия и возможные пути заражения, а также определяют круг лиц, подвергшихся риску заражения. При опросе больного и здоровых лиц в очаге важно установить возможность его заражения вне части путем выяснения особенностей питания и водопользования в течение последних 45 сут.
Обобщив результаты эпидемиологического обследования, выдвигают гипотезу о причинах и условиях заражения заболевшего, оценивают вероятность появления новых случаев заболевания в части и определяют мероприятия по ликвидации эпидемического очага.
В очагах групповых заболеваний вирусным гепатитом А эпидемиологическое обследование предусматривает:
— изучение динамики заболеваемости в отдельных частях и в гарнизоне в целом, определение начала эпидемии и возможных сроков заражения личного состава;
— изучение распределения заболеваемости по частям, подразделениям и отдельным группам военнослужащих, определение контингентов, подвергшихся риску заражения: отдельные подразделения (группы военнослужащих) или весь личный состав;
— изучение возможных условий заражения заболевших и выдвижение на этой основе гипотезы о вероятных путях передачи инфекции;
— обследование предполагаемых факторов передачи инфекции, в том числе с помощью лабораторных методов;
— определение типа эпидемии по срокам (острая, хроническая) и путям заражения личного состава (пищевая, водная) с выявлением ведущего фактора его передачи;
— установление круга лиц, подвергшихся риску заражения;
— оценка вероятности появления новых больных с учетом установленного типа эпидемии и возможных путей передачи инфекции в сложившейся эпидемической обстановке;
— проведение при необходимости при необходимости выборочных исследований крови как у заболевших, так и у лиц, подвергшихся риску заражения, на наличие специфических маркеров гепатитов А, В, С, D, Е (см. выше);
— обобщение данных о причинах и условиях возникновения эпидемического очага и обоснование мероприятий по его ликвидации.
Гипотезы о роли водного фактора в очагах групповых заболеваний вирусным гепатитом А считаются обоснованными, если коллективы с разным уровнем заболеваемости находятся в сходных в санитарно-гигиенических условиях, но отличаются друг от друга особенностями водоснабжения, а также при выявлении дефектов водоснабжения, способствующих фекальному загрязнению используемой личным составом воды.
Гипотеза о роли мушиного фактора в очагах групповых заболеваний вирусным гепатитом А является обоснованной при медленном подъеме заболеваемости через 1-2 мес. после начала выплода мух с постепенным ростом количества пораженных частей и подразделений, имеющих на своей территории условия для выплода мух.
При вирусном гепатите В, вследствие длительного сохранения вируса в организме источников инфекции и продолжительного инкубационного периода, эпидемиологическая диагностика носит преимущественно ретроспективный характер. При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости основное внимание обращают на следующие факторы:
— связь заболеваний с предшествовавшими медицинскими манипуляциями, сопровождающимися нарушением целостности кожи и слизистых оболочек (операции, гемотрансфузии, обработка ран, лабораторные и зубоврачебные вмешательства), а также с качеством выполнения установленных правил отбора доноров, взятия у них крови, режима стерилизации медицинских инструментов в лечебно-профилактических учреждениях гарнизона и медицинских пунктах частей;
— распределение больных вирусным гепатитом В по видам парентеральных вмешательств, месту их проведения и выделение основных причин и условий заражения военнослужащих возбудителем гепатита В.
Важное значение для постановки этиологического диагноза вирусного гепатита В имеет обнаружение в крови больных специфических маркеров гепатита В (НВşАġ, анти-НВс IġМ, НВеАġ)иоценка их динамики в ходе заболевания. При наличии эпидемиологических данных отрицательные результаты исследований на антигены гепатита В и антитела к ним, особенно в очагах с единичными заболеваниями, не являются основанием для исключения вирусного гепатита В. При установлении диагноза вирусного гепатита В уточняют возможные условия и причины заражения заболевшего (заболевших) и определяют мероприятия по предупреждению новых случаев заражения и заболеваний военнослужащих.
Эпидемиологический опыт выступает как синтез теоретических и практических знаний как итог овладение методами профилактической и противоэпидемической работы и навыками эпидемиологического мышления. Иными словами, эпидемиолог должен быть мыслящим профессионалом.
Овладение методикой обследования эпидемического очага, умение собирать и анализировать эпидемиологическую информацию (включая и результаты лабораторных и других исследований и даже знакомство с диагностическим значением получаемых при обследовании очага данных, безусловно, необходимо, однако недостаточно для правильной оценки эпидемиологической ситуации. Требуется еще умение синтезировать полученные данные, группировать их по общности вызывающих их причин, определять их взаимосвязи и взаимозависимости, строить и доказывать диагностические гипотезы и на этой основе делать заключение, которое и называется диагностическим диагнозом.
В связи с этим эпидемиологу необходима наблюдательность, обеспечивающая включение в анализ всех, даже, казалось бы, малозначащих фактов, интуиция и аналитико-синтетический тип мышления, то есть способность как бы внутренним взглядом охватить всю эпидемиологическую ситуацию в целом и связать ее с теоретическими знаниями и прежними аналогичными наблюдениями, увидеть за внешними проявлениями эпидемического процесса глубинные причины и условия, определившие наблюдаемую ситуацию.
«Для успешного проведения обследования необходимы достаточная эпидемиологическая квалификация и специальная практическая тренировка…- писал Л.В.Громашевский. –Как всякая творческая работа, выполнение эпидемиологического обследования требует и известной степени искусства».