Чем опасны противовирусные препараты для детей
ВЛИЯНИЕ ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ДЕТСКИЙ ОРГАНИЗМ
Особенности лечебных и профилактических программ у детей при ОРВИ — тема, выбранная для дискуссии, в которой приняли участие ведущие российские специалисты в области иммунологии, педиатрии и оториноларингологии.
Выбор темы дискуссии неслучаен — только в минувшем году россияне потратили на покупку популярных препаратов для лечения ОРВИ более 380 млрд руб. Существенно выросли, в частности, продажи индукторов интерферонов — на 74% по сравнению с 2019 г. (до 67,8 млн упаковок)[1], несмотря на то, что эксперты все чаще выступают против неконтролируемого применения этих препаратов, особенно для лечения или профилактики ОРВИ у детей.
Ежегодно мы сталкиваемся с респираторными вирусами — по оценкам ВЦИОМ, 43% россиян переносят ОРВИ от одного до трех раз за год[2].При этом около 20% жителей страны в целях профилактики ОРВИ в прошлом году выбирали интерфероны и индукторы интерферонов[3]. По мнению специалистов, их бесконтрольное применение не является безопасным и может нанести существенный вред здоровью как взрослых, так и детей.
Тем не менее в 2020 году резко возросли показатели продаж именно этих препаратов. Это связано с тем, что в связи с пандемией COVID-2019, количество пациентов на приеме у терапевтов и педиатров в прошедшем году снизилось почти втрое[4]. Поэтому центр принятия решения о применении лекарственных препаратов для лечения ОРВИ сместился от врачей в аптеки и непосредственно к пациенту.
Специалисты предупреждают: применение интерферонов и индукторов интерферонов всегда должно находиться под строгим врачебным контролем. Бесконтрольное использование этих препаратов может быть небезопасно.
Этой актуальный теме был посвящен состоявшийся в Москве в конце февраля Круглый стол «Особенности лечебных и профилактических программ у детей при ОРВИ» под председательством Лидии Ильенко, д.м.н., проф., декана педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
В работе Круглого Стола приняли участие ведущие российские специалисты в области иммунологии, педиатрии и оториноларингологии.
На открытии дискуссионной площадки выступил Георгий Викулов, к.м.н., иммунолог, аллерголог–инфекционист, директор НИЦ по профилактике и лечению вирусных инфекций, который отметил, что при лечении и профилактике ОРВИ у детей необходим дифференцированный подход к назначению препаратов интерферонов и индукторов интерферонов.
«Всегда следует помнить, что данные препараты должны применяться с осторожностью и исключительно по назначению врача. К примеру, если у ребенка активированы все звенья иммунной системы — в этот момент ни в коем случае ему нельзя давать иммунотропные препараты — тем самым мы можем чрезмерно «подхлестнуть» иммунитет и вызвать его срыв. В таком случае отдаленные негативные последствия могут затронуть все системы организма ребенка или негативно повилять на развитие организма в целом. А в краткосрочной перспективе многократный прием таких препаратов может вызвать перестимуляцию, в том числе адаптивного иммунитета, а также — спровоцировать срыв регуляции — вплоть до анергии иммунной системы, когда у иммунитета не остается ответа на физиологические стимулы», — считает Георгий Викулов.
Участники Круглого стола сошлись во мнении, что иммуностимулирующие средства должны назначать только врачи, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Как показывают фармакоэпидемиологические исследования, реже всех врачей интерфероны и их индукторы назначают именно иммунологи, а чаще остальных — педиатры.
В ходе Круглого стола было представлено новое научное исследование, которое было проведено в 2019 году в Институте биологии развития (ИБР) им. Н.К. Кольцова — одном из ведущих научно-исследовательских учреждений РФ в области цитологии, эмбриологии и молекулярной биологии. Целью данного научного исследования являлось изучение воздействия на живой организм на клеточном уровне ряда популярных препаратов, которые используются при терапии ОРВИ.
Его результаты представила руководитель исследования Екатерина Воротеляк, член–корр. РАН, д.б.н., заведующая лабораторией клеточной биологии ИБР им. Н.К. Кольцова РАН.
Исследование было разделено на два этапа: первый — in vitro — был проведен на культурах клеток человека и животных. Второй этап проводился in vivo — на лабораторных мышах. В исследование in vivo были включенные такие известные препараты для лечения ОРВИ, как Кагоцел, Ингавирин, Реаферон и Оциллококцинум. Лабораторные животные были распределены на 4 группы (по 12 особей в каждой), которым вводили указанные препараты 3 раза в неделю в течение 30 дней в эквипотенциальных дозах. Пятая группа (контрольная) оставалась без воздействия. Через 30 дней по 6 животных в каждой группе выводили из исследования и изучали состояние костного мозга и органов. Оставшиеся 6 животных каждой группы находились в условиях вивария без какого–либо воздействия еще 30 дней, после чего усыплялись, состояние их костного мозга и органов также изучалось.[5]
«Противовирусный эффект лекарственных препаратов обусловлен, в том числе воздействием на процессы транскрипции и репликации вирусов. Механизм репликации вирусных частиц и механизм репликации клеток в человеческом организме во многом схожи. Именно поэтому противовирусное действие лекарственных средств по своей природе является антипролиферативным — если лекарственный препарат обладает противовирусным действием он, скорее всего, будет подавлять пролиферацию. Все препараты, включенные в исследование, продемонстрировали выраженный антипролиферативный эффект, что косвенно подтверждает их противовирусное действие. При этом очень важно, чтобы антипролиферативное действие прекращалось вместе с окончанием курса лечения, иными словами, чтобы препараты для лечения ОРВИ не обладали длительным эффектом последействия. Это особенно актуально для растущего детского организма. Исследование показало, что Кагоцел, Ингавирин, Реаферон оказывают супрессивное действие на процессы пролиферации клеток костного мозга даже через 30 дней после их отмены. В то же время ингибирующий эффект от приема препарата Оциллококцинум носит транзиторный характер. Через 30 дней после отмены его введения не было отмечено никаких следов ингибирующего воздействия на клетки костного мозга», — подчеркнула Екатерина Воротеляк.
Ознакомившись с результатами исследования, и, учитывая высокую научно–практическую и социальную значимость мероприятия, участники дискуссии обсудили возможность эффективного использования гомеопатических лекарственных средств при профилактике и терапии ОРВИ. Кроме того, эта инициатива оказалась созвучна тем призывам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которые направлены на принятие неотложных мер по борьбе с бесконтрольным приемом лекарственных средств и расширение схемы лечения ОРВИ не только искусственно синтезированными препаратами, но и безопасными эффективными модификаторами биологических реакций[6].
Побочные действия противовирусных препаратов
Практически каждое лекарственное средство, вне зависимости от класса и принципа действия, обладает теми или иными побочными эффектами. Противовирусные препараты — не исключение. В этой статье мы расскажем, каковы наиболее распространенные побочные действия противовирусных средств вообще и Кагоцела в частности, как часто они проявляются и насколько опасны.
Каким образом определяются побочные действия лекарственного средства
Наиболее распространенные побочные действия противовирусных средств
Факторы риска
Основными факторами риска развития нежелательных побочных эффектов при приеме противовирусных препаратов являются 6 :
Побочные действия Кагоцела
Доклинические, клинические и пострегистрационные исследования выявили следующие побочные действия Кагоцел® 8 :
Что делать при возникновении побочных эффектов?
При проявлении того или иного побочного эффекта (или подозрении на него) следует соблюдать предписания в разделе «Передозировка» в ИМП (при наличии) и немедленно обратиться к врачу. При визите в поликлинику нужно обязательно взять с собой упаковку препарата, который, предположительно, вызвал пробочный эффект — для того, чтобы было возможно зафиксировать все данные о нем — от наименования до даты выпуска и серии. Желательно также заполнить специальную форму на сайте компании-производителя средства, чтобы сведения о возникшем побочном эффекте как можно скорее стали известны специалистам отдела Фармаконадзора.
После этого необходимо следовать всем предписаниям врача — решение о дальнейшем приеме препарата или отказе от него, изменении дозировки или «переходе» на другое лекарство должен принимать только специалист.
Литература
2. ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ГОСТ Р 52379-2005 (Надлежащая клиническая практика). Москва 2005
4. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2021). Статья 64
5. Дьяченко С.В. «Противовирусные лекарственные препараты» // Хабаровск 2016
6. МОНИТОРИНГ БЕЗОПАСНОСТИ ПРЕПАРАТА КАГОЦЕЛ® [Отчет] 29.01.2020. Ссылка активна на 22.03.2021. https://kagocel.ru/news/7384
7. Боровская Т.Г., БЕЗОПАСНОСТЬ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОТИВОВИРУСНОГО ПРЕПАРАТА КАГОЦЕЛ // НИИ фармакологии и регенеративной медицины им. Е.Д. Гольдберга ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск 2017
Лечение острых респираторных заболеваний у детей
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа инфекций, которые имеют много общего в патогенезе и путях передачи: речь идет в основном о воздушно-капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль.
Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — большая группа инфекций, которые имеют много общего в патогенезе и путях передачи: речь идет в основном о воздушно-капельных инфекциях, хотя и контактный (через грязные руки) путь передачи играет не меньшую роль. Этим термином принято объединять острые неспецифические инфекции вне зависимости от их локализации — от ринита до пневмонии. Однако как клинический диагноз ОРЗ требует расшифровки: должно быть указание либо на органное поражение (отит, бронхит, фарингит и т. д.), для которого известен спектр возбудителей, либо на возможную этиологию заболевания (вирусное, бактериальное ОРЗ). Поскольку до 90% ОРЗ вызваны респираторными вирусами и вирусами гриппа в отсутствие признаков бактериальной инфекции оправдан термин «острая респираторно-вирусная инфекция» (ОРВИ) и назначение противовирусной терапии.
По данным авторов серии работ, выполненных под эгидой ВОЗ, в разных странах — как развитых, так и развивающихся — дети раннего возраста ежегодно переносят 5–8 ОРЗ, причем в сельской местности они болеют реже, чем в городах, где ребенок может переносить 10–12 инфекций в год. Дети, которые в раннем детстве реже контактируют с источниками инфекции и поэтому меньше болеют в этот период, «добирают недостающие инфекции» в начальной школе. Констатация этого факта, конечно, не должна быть причиной развития фатализма в отношении ОРВИ — детей следует закалять и по возможности ограждать от источников заражения, полноценно кормить и лечить заболевания (хронический тонзиллит, аллергию), на фоне которых ОРЗ развивается особенно часто. В то же время необходимо всемерно ограждать заболевших детей от излишних терапевтических вмешательств, поскольку именно ОРЗ являются поводом для необоснованного лечения и наиболее частой причиной побочного действия лекарств.
Противовирусные средства
Строго говоря, противовирусная терапия показана при любом респираторно-вирусном заболевании. К сожалению, противовирусные средства, имеющиеся в нашем распоряжении, часто не дают выраженного эффекта, да и легкость большинства эпизодов ОРВИ, ограничивающихся 1–3 лихорадочными днями и катаральным синдромом в течение 1–2 нед, не оправдывает проведения химиотерапии. Но в более тяжелых случаях, особенно при гриппе, противовирусные средства дают определенный эффект и должны применяться шире, чем это считается целесообразным сегодня.
Основное правило применения противовирусных химиопрепаратов — их назначение в первые 24–36 ч болезни, в более поздние сроки их эффект не виден. Основным противогриппозным средством, действующим также и на ряд других вирусов [1], является римантадин, который подавляет репродукцию всех штаммов гриппа типа А. Римантадин также ингибирует репродукцию респираторно-синцитиальных (РС) и парагриппозных вирусов. Рекомендуется; 5-дневный курс из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3–7 лет; по 50 мг 2 раза детям 7–10 лет — 3 раза в сутки — старше 10 лет [2]. В раннем возрасте римантадин используют в виде альгирема (0,2% сироп): у детей 1–3 лет по 10 мл; 3–7 лет — по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2–3-й дни — 2 раза, 4-й — 1 раз в день. Эффективность римантадина увеличивается при его приеме с препаратом но-шпа (дротаверином) перорально, в дозе 0,02–0,04 г — у детей 4–6 лет и 0,04–0,1 г — для пациентов 7–12 лет, особенно при нарушении теплоотдачи (холодные конечности, мраморность кожи) [3].
Сходным противовирусным действием обладает арбидол, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембраной эпителиальных клеток. Он также является индуктором интерферона. Этот малотоксичный препарат можно назначить и при среднетяжелой ОРВИ с 2-летнего возраста: детям 2–6 лет по 50 мг на прием, 6–12 лет по 100 мг, старше 12 лет — по 200 мг на прием 4 раза в сутки. И римантадин, и арбидол сокращают лихорадочный период в среднем на 1 день как при гриппе А2, смешанных инфекциях, так и при не гриппозных ОРВИ [1].
Рибавирин (рибамидил, виразол) — противовирусный препарат, первоначально использовавшийся (в основном в США) как обладающий активностью в отношении РС-вируса при бронхиолитах у наиболее тяжелых больных с неблагоприятным преморбидным фоном (недоношенные, с бронхолегочной дисплазией). Препарат применяется для этой цели в виде постоянных (до 18 ч в сутки) ингаляций через специальный ингалятор в дозе 20 мг/кг/сут; из-за высокой цены и побочных явлений в Европе практически не применяется. Оказалось также, что этот препарат активен в отношении вирусов гриппа, парагриппа, простого герпеса, аденовирусов, а также коронавируса — возбудителя тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС — SARS). При гриппе у подростков старше 12 лет его применяют внутрь в дозе 10 мг/кг/сут в течение 5–7 дней. При ТОРС рибавирин вводят внутривенно.
Прогресс в отношении лечения гриппа, вызываемого вирусами как типа А, так и типа В, может быть связан с использованием ингибиторов нейраминидазы озельтамивир — тамифлю и занамивир — реленца. Эти препараты при раннем приеме уменьшают длительность лихорадки на 24–36 ч и обладают профилактическим действием, но опыта их применения у детей (с 12 лет) в России мало, да и в справочниках последних лет о них практически не пишут. Реленца применяется в виде ингаляций порошка (в США с 7 лет) — по 2 ингаляции (5 мг каждая) в день с интервалом не менее 2 ч (в 1-й день) и 12 ч (со 2-го по 5-й день лечения). Тамифлю (капсулы по 75 мг и суспензия 12 мг/мл) у взрослых и детей с 12 лет используется по 75 мг 1 раз в день в течение 5 дней (в США дозы для детей 1–12 лет: весом до 15 кг — 30 мг 2 раза в день, 15–23 кг — 45 мг 2 раза в день, 23–40 кг — 60 мг 2 раза в день). Этот препарат — единственный, к которому чувствителен птичий грипп H5N1, и в настоящее время ряд стран производят его накопление на случай эпидемии, что, видимо, ограничивает его применение при относительно небольшом производстве (Хоффман-Ля Рош, Швейцария, выпускает 7 млн доз тамифлю в год).
Используемые местно (в нос, в глаза) препараты флореналь 0,5%, оксолиновая мазь 1–2%, бонафтон, локферон и другие обладают некоторой противовирусной активностью; они показаны, например, при аденовирусной инфекции. Хотя их эффект оценить трудно, низкая токсичность оправдывает применение этих средств.
Протеолитические процессы, происходящие при синтезе вирусных полипептидов, а также слияние вирусов с мембранами клеток способны ингибировать апротинины — контрикал, гордокс и др., а также амбен. Эти препараты могут использоваться при тяжелых формах респираторных инфекций с высокой активностью воспаления, обычно при признаках ДВС-синдрома (как ингибиторы фибринолиза) и расстройствах микроциркуляции. Амбен входит в состав гемостатических губок. Контрикал используют в дозе 500–1000 ЕД/кг/сут. Применяемые у взрослых олифен и эрисод, входящие в состав препаратов этой группы, у детей пока не апробированы.
Интерфероны и их индукторы обладают универсальными противовирусными свойствами, подавляя репликацию как РНК, так и ДНК, стимулируя одновременно иммунологические реакции макроорганизма. Раннее применение интерферонов способно если и не оборвать течение инфекции, то смягчить ее проявления.
Лаферон — порошок интерферона α-2β — используют в виде капель в нос, а у детей старше 12 лет его вводят внутримышечно по 1–3 млн МЕ.
Помимо арбидола, в качестве индукторов интерферона используют ряд препаратов. Наибольшую популярность у детей старше 7 лет завоевал амиксин (тилорон) — его вводят при первых симптомах ОРЗ или гриппа внутрь после еды по 60 мг 1 раз в день на 1-й, 2-й, и 4-й день от начала лечения. Детский анаферон — гомеопатические дозы афинно очищенных антител к интерферону α, его применяют по 1 таблетке каждые 30 мин в течение 2 ч, далее 3 раза в сутки, однако убедительных данных о его эффективности пока собрано мало.
У детей, больных ОРВИ, часто приходится лечить первичную герпесвирусную инфекцию, протекающую как тяжелый фебрильный стоматит. У детей с атопическим дерматитом часто развивается экзема Капоши — герпесвирусная инфекция пораженной кожи, также протекающая тяжело. У старших детей ОРВИ — самая частая причина реактивации герпес-вирусов в виде специфических высыпаний на губах, крыльях носа, реже — на гениталиях. Эта инфекция хорошо поддается лечению ацикловиром — его применяют по 20 мг/кг/сут в 4 приема, в тяжелых случаях — до 80 мг/кг/сут или внутривенно по 30–60 мг/кг/сут. Валацикловир не требует дробного введения, его доза для взрослых и подростков старше 12 лет составляет 500 мг 2 раза в день.
Для лечения ОРВИ на практике применяется значительно большее число средств, в том числе растительного происхождения (адаптогены, БАД, настойки и т. д.). В отношении эффективности подавляющего большинства из них данных не существует, однако с побочными их воздействиями сталкиваться приходится часто.
Антибактериальные средства
Бактериальные ОРЗ у детей, как и у взрослых, относительно немногочисленны, но именно они представляют наибольшую угрозу в плане развития серьезных осложнений. Постановка диагноза бактериального ОРЗ у постели остро заболевшего ребенка представляет большие трудности ввиду сходства многих их проявлений с таковыми при ОРВИ (повышение температуры, насморк, кашель, боли в горле), а экспресс-методы этиологической диагностики практически недоступны. Да и выявление микробного возбудителя в материале дыхательных путей еще не говорит о его этиологической роли, поскольку большинство бактериальных заболеваний вызываются возбудителями, постоянно вегетирующими в дыхательных путях.
В этих условиях, естественно, врач при первом контакте с ребенком склонен переоценивать возможную роль бактериальной флоры и использовать антибиотики чаще, чем это необходимо. Наши данные показывают, что в Москве антибиотики назначают 25% детей с ОРВИ, в некоторых городах России эта цифра достигает 50–60%. Та же тенденция характерна и для других стран: антибиотики при ОРВИ используют у детей в 14–80% случаев [6, 7]. Близкие к нашим данным показатели приводят авторы из Франции (24% [8]) и США (25% [9]). В развивающихся странах антибактериальные препараты при ОРЗ применяются также излишне широко, хотя этот процесс сдерживается более низкой их доступностью. В Китае антибиотики получают 97% детей с ОРЗ, обратившихся за медицинской помощью [10]. Очевидно, что при вирусной этиологии заболевания антибиотики по меньшей мере бесполезны и, скорее всего, даже вредны, поскольку они нарушают биоценоз дыхательных путей и тем самым способствуют заселению их несвойственной, чаще кишечной, флорой [11].
Антибиотики у детей с ОРВИ чаще, чем при бактериальных заболеваниях, вызывают побочные действия — различные сыпи и другие аллергические проявления. При бактериальных процессах в организме происходит мощный выброс ряда медиаторов (например, циклического аденозина монофосфата), препятствующих манифестации аллергических проявлений. При вирусных инфекциях этого не происходит, поэтому аллергические реакции реализуются намного чаще.
Другая опасность избыточного применения антибиотиков — распространение лекарственно-устойчивых штаммов пневмотропных бактерий, отмечающееся во многих странах мира. Очевидно, что неоправданное применение антибиотиков ведет и к излишним расходам на лечение.
Не следует игнорировать и влияние антибиотиков на становление иммунной системы ребенка. Характерное для новорожденного преобладание иммунного Т-хелперного ответа 2-го типа (Тh-2) уступает более зрелому Т-хелперному ответу 1-го типа (Тh-1) в значительной степени под влиянием стимуляции эндотоксинами и другими продуктами бактериального происхождения. Такая стимуляция происходит как во время бактериальной инфекции, так и во время ОРВИ, поскольку и вирусная инфекция сопровождается усиленным (хотя и неинвазивным) размножением пневмотропной флоры [11]. Естественно, применение антибиотиков ослабляет или вообще подавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь, способствует сохранению Тh-2-направленности иммунного ответа, повышающей риск аллергических проявлений и снижающей интенсивность противоинфекционной защиты.
Показания к антибактериальному лечению ОРЗ
В рекомендациях профессиональных обществ педиатров большинства стран подчеркивается важность отказа от применения антибактериальных средств у детей с неосложненной респираторно-вирусной инфекцией. В рекомендациях Академии педиатрии США подчеркивается, что антибиотики не используют не только при неосложненной ОРВИ, но и слизисто-гнойный насморк также не является показанием к назначению антибиотиков, если он длится менее 10–14 дней [8]. Французский консенсус допускает применение антибиотиков при ОРВИ лишь у детей с рецидивами отита в анамнезе, у малышей в возрасте до 6 мес, если они посещают ясли и при наличии иммунодефицита [9].
В рекомендациях Союза педиатров России указано, что при неосложненных ОРВИ системные антибиотики в подавляющем большинстве случаев не показаны [4]. В этом документе перечисляются наблюдающиеся в первые 10–14 дней проявления болезни, которые не могут оправдать введения антибиотиков.
Вопрос о назначении антибиотиков у ребенка с ОРВИ возникает, если у него в анамнезе есть рецидивирующий отит, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, врожденные пороки развития) или при наличии клинических признаков иммунодефицита.
Ниже приведены признаки бактериальной инфекции, требующие антибактериального лечения:
Чаще, чем эти явные очаги, педиатр видит лишь косвенные симптомы вероятной бактериальной инфекции, среди которых наиболее часто выявляются стойкая (3 дня и более) фебрильная температура, одышка в отсутствие обструкции (частота дыхания выше 60 в 1 мин у детей 0–2 мес жизни, более 50 в 1 мин в возрасте 3–12 мес и более 40 — у детей 1–3 лет), асимметрия аускультативных данных в легких. Такая симптоматика заставляет назначить антибиотик, который, в случае если диагноз при последующем обследовании не подтвердился, следует тут же отменить.
Для стартовой терапии бактериальных ОРЗ используют небольшой набор антибиотиков. При отите и синусите для подавления основных возбудителей — пневмококка и гемофильной палочки назначают амоксициллин внутрь 45–90 мг/кг/сут. У недавно получавших антибиотики детей используют амоксициллин/клавуланат 45 мг/кг/сут, подавляющий рост вероятно устойчивых у этих больных гемофильной палочки и моракселлы.
Острый тонзиллит требует дифференциальной диагностики между аденовирусной ангиной, инфекционным мононуклеозом и стрептококковым тонзиллитом. Для вирусной ангины характерен кашель, катаральный синдром, для стрептококковой — отсутствие кашля, для мононуклеоза — изменения крови. Антибиотики (пенициллин фау, цефалексин, цефадроксил) показаны при стрептококковом тонзиллите; применение амоксициллина нежелательно, поскольку при мононуклеозе он способен вызывать токсические сыпи. Хотя аденовирусная ангина не требует назначения антибиотика, наличие выраженного лейкоцитоза (15–25х10 9 /л) и повышение уровня С-реактивного белка оправдывают их применение во многих случаях.
Бронхит, как правило, представляет собой вирусное заболевание, не требующее антибактериального лечения. Исключение составляют бронхиты, вызванные микоплазмой, при их выявлении показано использование макролидов (азитромицин, мидекамицин и др.). Клиническими признаками микоплазменного бронхита являются:
Выбор антибактериальных средств для стартового лечения внебольничной пневмонии также не очень велик, поскольку бoльшая часть «типичных» пневмоний вызывается пневмококком или гемофильной палочкой (исключение — первые месяцы жизни, когда возбудителем могут быть стафилококки и кишечная флора), тогда как «атипичные» формы поддаются лечению макролидами. Выбор стартового антибиотика при пневмонии определяется с учетом вероятного возбудителя заболевания.
При типичной пневмонии (фебрильная, с очагом или гомогенным инфильтратом) применяют:
При атипичной (с негомогенным инфильтратом) пневмонии:
Патогенетические методы лечения
К этим методам можно отнести вмешательства, применяемые при остром ларингите и обструктивных формах бронхита.
Острый ларингит, круп представляют собой состояния, требующие оценки степени стеноза, о чем судят по интенсивности инспираторных втяжений грудной клетки, частоте пульса и дыхания. Круп 3-й степени требует неотложной интубации, круп 1-й и 2-й степени лечится консервативно. Больному с ларингитом антибиотики не вводят, согласно всемирному консенсусу наиболее эффективно введение дексаметазона внутримышечно 0,6 мг/кг, что останавливает прогрессирование стеноза. Дальнейшее лечение продолжают ингаляционными стероидами (дозированными или через небулайзер — пульмикорт) в комплексе со спазмолитиками (сальбутамол, беротек, беродуал в ингаляциях).
Стеноз гортани может быть вызван эпиглоттитом (в его этиологии основная роль принадлежит H. influenzae типа b) — для него характерны высокая температура и усиление стеноза в положении на спине; назначение антибиотика (цефуроксим, цефтриаксон) в данном случае обязательно.
Затруднение дыхания и экспираторная одышка часто наблюдаются при бронхиолите и обструктивном бронхите, а также при приступе астмы на фоне ОРВИ. Поскольку бактериальная инфекция в таких случаях — редкость, назначение антибиотиков не оправдано. Лечение — ингаляции симпатомиметиков (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом) и применение стероидов в рефрактерных случаях — дает возможность справиться с обструкцией за 1–3 дня.
Симптоматическая терапия ОРЗ
Как указано выше, ОРЗ — наиболее часто встречающаяся причина применения лекарств, в частности симптоматических средств, которые занимают бoльшую часть аптечных полок. Важно, однако, четко представлять себе, что одно лишь наличие того или иного симптома не должно быть основанием для вмешательства, надо прежде всего оценить, в какой степени этот симптом нарушает жизнедеятельность и не окажется ли лечение опаснее симптома.
Лихорадка сопровождает большинство ОРЗ и является защитной реакцией, так что снижение ее уровня жаропонижающими средствами оправдано лишь в определенных ситуациях. К сожалению, многие родители да и врачи считают лихорадку наиболее опасным проявлением болезни и стремятся нормализовать температуру во что бы то ни стало. Согласно проведенным нами исследованиям [12], жаропонижающие получают 95% детей с ОРВИ, в том числе 92% детей с субфебрильной температурой. Такую тактику нельзя считать рациональной, поскольку лихорадка как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию во многом носит защитный характер.
Жаропонижающие не влияют на причину лихорадки и не сокращают ее длительность, они увеличивают период выделения вирусов при ОРЗ [12, 13]. При большинстве инфекций максимум температуры редко превышает 39,5°. Такая температура не таит в себе какой-либо угрозы для ребенка старше 2–3 месяцев; обычно, чтобы наступило улучшение самочувствия, бывает достаточно понизить ее на 1–1,5°. Показания для снижения температуры [4]:
Наиболее безопасным жаропонижающим для детей является парацетамол, его разовая доза составляет 15 мг/кг, суточная — 60 мг/кг. Ибупрофен (5–10 мг/кг на прием) чаще дает побочные эффекты (при сходном жаропонижающем эффекте), его рекомендуют использовать в случаях, когда требуется противовоспалительный эффект (артралгии, мышечные боли и т. д.).
При ОРЗ у детей не применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) — в связи с развитием синдрома Рея, метамизол натрия (анальгин) внутрь (опасность агранулоцитоза и коллаптоидного состояния), амидопирин, антипирин, фенацетин. Нимесулид гепатотоксичен; к сожалению, его детские формы были зарегистрированы в России, хотя они не применяются больше нигде в мире.
Лечение насморка сосудосуживающими каплями улучшает носовое дыхание лишь в первые 1–2 дня болезни, при более длительном применении они могут усиливать насморк, а также вызывать побочные явления. В раннем возрасте из-за болезненности используют только 0,01% и 0,025% растворы. Удобны (после 6 лет) назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат (длянос, виброцил). Но наиболее эффективно очищает нос и носоглотку, особенно при густом экссудате, физиологический раствор (или его аналоги, в том числе приготовленный дома раствор поваренной соли: на 1/2 стакана воды добавить соли на кончике ножа) — по 2–3 пипетки в каждую ноздрю 3–4 раза в день в положении лежа на спине со свешивающейся вниз и назад головой. Орально применяющиеся средства от насморка, содержащие симпатомиметики (фенилэфрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин) используют после 12 лет, с 6 лет назначают фервекс для детей, не содержащий этих компонентов. Противогистаминные препараты, в том числе второго поколения, эффективные при аллергическом рините, ВОЗ не рекомендует применять при ОРЗ [15].
Показанием для назначения противокашлевых средств (ненаркотические центрального действия — глауцин, бутамират, окселадин) является только сухой кашель, который при бронхитах обычно быстро становится влажным. Отхаркивающие средства (их действие, стимулирующее кашель, аналогично рвотному) имеют сомнительную эффективность и у маленьких детей могут вызывать рвоту, а также аллергические реакции — вплоть до анафилаксии. Их назначение скорее дань традиции, чем необходимость, дорогие средства из этой группы не имеют преимуществ перед обычными галеновыми, ВОЗ вообще рекомендует ограничиться «домашними средствами» [15].
Из числа муколитиков наиболее активен ацетилцистеин, но при острых бронхитах у детей нужды в его применении практически нет; карбоцистеин назначают при бронхите — в расчете на его благоприятное влияние на мукоцилиарный клиренс. Амброксол при густой мокроте применяют как внутрь, так и в ингаляциях. Аэрозольные ингаляции муколитиков используют при хронических бронхитах; аэрозольные ингаляции воды, физраствора и прочее при ОРЗ не показаны.
При длительно сохраняющемся кашле (коклюш, упорный трахеит) показаны противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды, фенспирид (эреспал). Смягчающие пастилки и спреи при фарингите обычно содержат антисептики, их применяют с 6 лет; начиная с 30 мес используют антибиотик местного действия фюзафюнжин, выпускаемый в аэрозоле (биопарокс) и применяемый как назально, так и орально.
Все еще популярные в России при бронхитах горчичники, банки, жгучие пластыри у детей применяться не должны; при ОРЗ редко возникают показания для физиотерапии. Удивление вызывает популярность галокамер, пребывание в которых имеет целью «ингаляцию паров поваренной соли», как в соляной шахте. Но в соляной шахте на пациента воздействует не соль (которая к летучим субстанциям никак не относится), а чистый воздух, свободный от пыли и других аллергенов; кроме того, находятся там не по 15 мин. Лечение в галокамере не значится и в консенсусе по астме, тем не менее многие поликлиники тратят огромные деньги на их сооружение.
Указанные в этом разделе средства, за немногими исключениями, нельзя считать обязательными при ОРВИ; более того, мы сплошь и рядом сталкиваемся с побочными явлениями, возникшими в результате такого лечения. Поэтому следует взять за правило минимизацию лекарственных нагрузок в случаях нетяжелых ОРВИ.
Проблема ОРЗ в детском возрасте остается актуальной не только из-за их распространенности, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики. Накопленные данные показывают, что преобладающие в практике педиатров подходы по меньшей мере не способствуют становлению иммунной системы ребенка, поэтому пересмотр тактики должен быть в первую очередь направлен на модификацию терапевтической активности, в частности на снижение случаев неоправданных назначений антибактериальных и жаропонижающих средств.
Литература
В. К. Таточенко, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва