Чем опасны нейролептики для детей
Чем опасны нейролептики для детей
Мнения по поводу приема лекарственных препаратов с целью модификации поведения ребенка противоречивы. Действие психотропных препаратов на поведение находится под влиянием уровня зрелости ЦНС, эндогенных (внутренних психических) и психосоциальных факторов, особенностей личности или харизмы врача, назначающего лечение, а также зависит от характера нарушений поведения и от многих других факторов (со стороны пациента, родителей, времени приема препарата и др.).
Несмотря на потенциальную эффективность психотропных препаратов, все они могут вызывать очень серьезные побочные эффекты.
Нейролептики применяются в терапии галлюцинаций, бреда, расстройств мышления и тяжелой ажитации. Они показаны преимущественно детям и подросткам, страдающим шизофренией и шизофреноподобными расстройствами, психотическими реакциями в структуре аффективных расстройств, аутистичным поведением в сочетании со стереотипиями и аутоагрессией и синдромом Жилль де ла Туретта. Препараты этого класса не следует назначать для лечения тревоги, кондуктивного расстройства без выраженной агрессии и расстройства в виде дефицита внимания.
Нейролептики подразделяются на типичные препараты со слабой, умеренной и сильной антипсихотической активностью и новые атипичные нейролептики (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин и зипразидон). Тиоридазин (меллерил) — типичный нейролептик со слабой антипсихотической активностью (требующий назначения высокой дозы) — в настоящее время не применяется в связи с потенциальной гепатотоксичностью. Нейролептики этой группы требуют назначения более высокой дозы для купирования симптомов заболевания, чем другие нейролептики.
Эти препараты чаще вызывают седативный, множественные холинергические эффекты. Однако экстрапирамидные симптомы при их применении выражены относительно меньше. Мезоридазин —. пример препарата со средней антипсихотической активностью. Для препаратов этого подтипа более характерна тенденция вызывать экстрапирамидные симптомы, чем для нейролептиков с низкой антипсихотической активностью. Тиотиксин и га-лоперидол — препараты с высокой антипсихотической активностью, которые сравнительно чаще вызывают экстрапирамидные нарушения. Клозапин — атипичный нейролептик — эффективен в лечении негативных симптомов шизофрении.
Однако он может вызывать опасные побочные эффекты, включая агранулоцитоз и судорожные приступы. Хотя этот препарат часто позволяет добиться терапевтического ответа в ситуациях, в которых другие препараты неэффективны, показания к его назначению часто ограничены резистентными случаями в связи с высокой токсичностью. Другие атипичные нейролептики имеют значительные преимущества по сравнению с типичными антипсихотическими препаратами не только в связи с их более высокой эффективностью, но и в связи с тем, что атипичные нейролептики реже вызывают позднюю дискине-зию и экстрапирамидные симптомы.
Однако удлинение интервала QT и повышение массы тела на фоне приема этих препаратов может представлять серьезную проблему для пациентов.
Наиболее тяжелым побочным эффектом нейролептиков служит поздняя дискинезия. Это осложнение характеризуется хореоатетоидными движениями в конечностях, туловище, мышцах лица и развивается примерно у 20-30 % детей, получающих долговременную терапию нейролептиками. Дискинезия может развиваться на фоне лечения препаратом или уже после его отмены, в этих случаях она называется дискинезией отмены. Последний тип дискинезии, симптомы которого могут включать тошноту, рвоту, диарею, атаксию, оральную дискинезию и различные дистонические движения, в большинстве случаев обратим; дискинезия, развивающаяся на фоне приема препарата, может быть необратимой.
Наилучшим инструментом для оценки патологических движений у детей и подростков служит шкала патологических непроизвольных движений (Abnormal Involuntary Movement Scale — AIMS). Лечение поздней дискинезии включает снижение дозы или отмену препарата (если это возможно), несмотря на имеющиеся наблюдения о том, что повышение дозы нейролептика вызывает временное уменьшение симптомов дискинезии. Рекомендуются также профилактические меры (включающие временную отмену препарата и введение в схему лечения дней, свободных от приема препарата), нацеленные на снижение вероятности поздней дискинезии.
Экстрапирамидные симптомы, включая паркинсоноподобный синдром (акатизия, брадикинезия, тортиколлис, слюнотечение и непроизвольные движения рук отмечаются наряду с другими симптомами), развиваются по крайней мере у 25 % детей, получающих нейролептики. Блокада дофаминергического действия, вызываемая антипсихотическими препаратами, нарушает баланс между активностью дофаминергической и холинергической систем в базальных ганглиях. Высокоактивные нейролептики, обладающие слабыми антихолинергическими свойствами, чаще вызывают экстрапирамидные симптомы. При лечении этого осложнения возможно снижение дозы нейролептика или дополнительное введение антихолинергического препарата (к которым относятся тригексифенидил (атран) и бензтропин мезилат (когентин)).
Злокачественный нейролептический синдром — редкий побочный эффект нейролептиков, который может привести к летальному исходу. Первыми симптомами этого грозного осложнения служат высокая лихорадка и «свинцовая скованность» в конечностях. Активность креатинфосфокиназы (КФК) в крови значительно повышена. При появлении первых признаков синдрома необходимы немедленная отмена препарата и поддерживающая терапия.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Опасная тенденция – 3-летним детям прописывать нейролептики
В последнее десятилетие в зарубежной прессе часто отмечают опасную тенденцию: назначение детям и подросткам препаратов, предназначенных для лечения психических заболеваний у взрослых, стало нормой и получило широкое распространение
Это не голословное утверждение. Оно опирается на статистику, которая свидетельствует о том, что применение нейролептиков (их еще называют антипсихотиками) у детей и подростков в Европе и США в двухтысячные годы выросло в разы.
«Особую озабоченность вызывает тот факт, что препараты продолжают прописывать, несмотря на все возрастающие свидетельства серьезных побочные эффектов от их приема, которые у детей и подростков проявляются еще сильнее, чем у взрослых».
Это высказывание принадлежит педиатру Дэвиду Рубину, профессору Университета Пенсильвании, директору Лаборатории политики (PolicyLab) в Детской больнице Филадельфии. Профессор Рубин – весьма авторитетный в своей стране специалист в области работы с детьми, имеющими высокие риски в области здоровья, соавтор 80 научных исследований, а его PolicyLab занимается выработкой принципов медицинской помощи детям.
С высокой вероятностью можно предположить, что профессор Рубин знает, о чем говорит, однако стоит взглянуть хотя бы на несколько сравнительно недавних исследований в этой области.
Эффективность ограничена
Это препараты, которые воздействуют на системы нейромедиаторов (сигнальных молекул головного мозга), в первую очередь – дофамина.
Они хорошо изучены в применении к взрослым пациентам с шизофренией и биполярным расстройством, достаточно эффективны в купировании тяжелых симптомов этих заболеваний, и их назначение при индивидуальном подходе, разумном дозировании и грамотно рассчитанной длительности курса считается оправданным.
Что же касается детской практики, данные об их эффективности недостаточны.
Сегодня применяются как нейролептики первого поколения (например, ставший своеобразным мемом галоперидол), так и нейролептики второго поколения, которые называют атипичными антипсихотиками, например, арипипразол и рисперидон. Детям чаще прописывают препараты второй группы, так как они считаются менее вредными, чем старые лекарства.
Если вы родитель ребенка с особенностями развития, будь то аутизм, СДВГ или нарушения интеллекта, вы наверняка сталкивались с советами педиатра, невролога, психиатра, а то и дефектолога полечить ребенка Сонапаксом (действующее вещество – тиоридазин) или Рисполептом (действующее вещество – рисперидон). При этом вам объясняют, что лекарство снизит проявления аутизма, успокоит малыша и даже подтолкнет развитие речи.
Совершенно определенно можно сказать, что научных доказательств таких утверждений нет, и назначение таких препаратов в принципе способно помочь решению лишь одной проблемы: купировать психомоторное возбуждение, приводящее к опасному поведению.
В исследовании ученых Колумбийского университета под руководством профессора психиатрии Марка Олфсона было установлено, что ряд препаратов (например, клозапин и оланзапин), действительно, помогают снизить агрессию и деструктивное поведение у детей с СДВГ. При этом Олфсон не торопится рекомендовать их применение, особенно в раннем возрасте. Почему, мы рассмотрим ниже.
В исследовании ученых Аризонского университета, опубликованном в ноябре 2019 года, была произведена оценка баланса пользы и вреда 26 препаратов, включая нейролептики, в практике лечения детей, подростков и молодых людей с аутизмом.
Они установили, что рисперидон прописывался особенно часто. Его принимали 170 из 505 участников исследования. При этом снижение агрессии наблюдалось у 40% принимавших, снижение тревожности – у 21%, раздражительности – у 24%.
Кветиапин (Сероквель) помогал снизить агрессию и ажитацию в 28% случаев, оланзапин (Зипрекса) – в 32% случаев.
Как видим, польза от препаратов есть, но помогают они в лучшем случае 40% пациентов.
Впрочем, и здесь есть проблема, и связана она с тем, что мы не всегда понимаем, что является причиной агрессии, самоагрессии и других видов деструктивного поведения у маленького ребенка, особенно невербального.
«На что жалуетесь?»
Такой вопрос в начале приема задает врач взрослому пациенту. В случае же, когда перед ним ребенок, не умеющий говорить, вопрос адресован родителям, которые видят симптомы, но не всегда понимают их причины.
Между тем, эмоциональное состояние маленького пациента и его деструктивное поведение далеко не всегда объясняется дисбалансом нейромедиаторов.
К сожалению, до сих пор не стало нормальной практикой сначала исключить физические причины, которые могли бы привести к тому, что трех- или пятилетний малыш беспрерывно кричит, кидает предметы, бьет себя или родителей, а уже потом назначать нейролептики.
В официальных клинических рекомендациях по лечению аутизма, действующих сегодня у нас в стране, нет такого пункта, как электроэнцефалография. Между тем, аутизму нередко сопутствует судорожная активность мозга разной степени интенсивности, не всегда доходящая до полномасштабной эпилепсии, и порой принимающая формы, совершенно не похожие на эпилептические приступы.
Эпизоды спонтанной агрессии у ребенка, возникающие, как описывают родители, вдруг, на ровном месте, в процессе спокойной, казалось бы, игры, не спровоцированные конфликтом, могут быть результатом приступа судорожной активности мозга.
В этом случае нейролептики не только не помогут, но и могут навредить, так как некоторые из них снижают судорожный порог, иными словами, облегчают триггеру (а им может стать целый ряд внешних факторов) возможность спровоцировать приступ.
Другая вероятная причина опасного поведения – это физическая боль, о которой ребенок не может сообщить, и его фрустрация выливается в самоповреждающее поведение: дети могут бить себя по животу, по лицу, биться головой об стену.
Существует огромный массив научных данных о физических заболеваниях, сопутствующих аутизму, и среди них частыми являются гастроэнтерологические нарушения. Заметим, что и у ребенка без аутизма, но с неразвитой речью боль в животе тоже становится огромной проблемой.
Совершенно очевидно, что и в этом случае нейролептики ничего не дадут. Те из них, которые имеют на начальном этапе сильный снотворный эффект, сделают ребенка на несколько дней полусонным и тихим, но это, скорее, усугубит проблему, чем решит ее.
Гастроэнтерологические обследования, как вы можете догадаться, тоже не являются стандартной рекомендацией протокола помощи детям с аутизмом и иными нарушениями развития.
У детей с аутизмом часто встречается и такое заболевание, как аллергия, причем в ряде случаев она не дает у них типичных проявлений. Ребенок может не страдать от ринита, отеков, слезоточивости, кожных высыпаний, но при соприкосновении с сезонной пыльцой растений у таких детей существенно ухудшается поведение. Это было установлено американским иммунологом доктором Марвином Борисом.
В этом случае некоторые нейролептики (например, рисперидон) помогают. Это не удивительно, так как этот препарат обладает антигистаминной активностью, но, если все дело в аллергии, гораздо более осмысленным подходом будет применение целевых антиаллергических препаратов, которые хоть и не безобидны, но далеко не так вредны, как нейролептики.
Еще одной причиной агрессивного поведения ребенка может быть банальное недосыпание. Нарушение сна очень распространено у детей с аутизмом и другими расстройствами развития.
В этом случае нейролептики на начальном этапе помогают наладить сон, однако со временем снотворный эффект нивелируется – к препарату возникает привыкание.
Внимательный и опытный врач прежде, чем назначать антипсихотический препарат юному пациенту, должен убедиться в том, что его проблемное поведение не вызвано одной из выше перечисленных причин.
И, наконец, про самое главное.
Побочные эффекты
Атипичные антипсихотики считаются более мягкими препаратами, чем нейролептики первого поколения, но и они вызывают такие побочные реакции, как тремор, прибавка веса, повышение уровня холестерина, диабет, тардивная дискинезия (тики, непроизвольные движения), раннее развитие молочных желез у девочек и даже у мальчиков.
Фаворитом среди этого класса препаратов и за границей, и в России является рисперидон, известный также под торговыми марками Риспердал и Рисполепт. Его прописывают совсем маленьким детям – начиная с 5 лет, а то и раньше.
Между тем, если мы вернемся к недавнему исследованию Аризонского университета, то увидим, что рисперидон снижает агрессию и ажитацию в 40% случаев, но у 14% пациентов, наоборот, вызывает или усиливает ее.
Кроме того, у 11% принимавших этот препарат возникали проблемы с поведением, которых раньше не было. У 35% наблюдалась прибавка массы тела.
Не все российские психиатры знают, что в 2013 году производитель риспердала, фармацевтическая компания Johnson & Johnson, проиграла иск и была оштрафована на 1,1 миллиард долларов за незаконный маркетинг, а именно, за приуменьшение риска побочных эффектов препарата, в частности, диабета, а также развития молочных желез у мальчиков. По искам пострадавших компания расплачивается до сих пор.
В Аризонском исследовании у таких препаратов, как кветиапин и оланзапин (Сероквель и Зипрекса) баланс пользы и вреда смещен в сторону вреда. Оба препарата могут вызвать прибавку в весе, снижение когнитивных способностей, а Зипрекса у 18% пациентов вызывает/усиливает агрессивное поведение.
Группа канадских ученых в 2018 году выполнила обзор исследований, посвященных применению нейролептиков у детей и молодых взрослых. Исследователи пришли к выводу, что серьезные побочные эффекты этих препаратов диктуют необходимость применять их только в тех случаях, когда возможности иных терапий уже исчерпаны.
Об этом же говорит и профессор Олфсон, исследование которого мы цитировали выше.
«Существуют серьезные опасения, что эти препараты применяются чрезмерно, особенно у маленьких детей. Клинические рекомендации и здравый смысл предписывают использовать их с большой осторожностью и только в тех случаях, когда другие терапии не помогли, то есть, в качестве крайней меры».
«Досадный диссонанс»
Именно так можно охарактеризовать документ «Расстройства аутистического спектра: диагностика, лечение, наблюдение», представляющий собой официальные клинические рекомендации врачам-психиатрам, работающим с детьми с РАС в нашей стране.
«Важной задачей специалистов-медиков, занимающихся аутистическими расстройствами…, является распространение этих знаний (о препаратах. – Прим. ред.) как среди врачей, так и среди других специалистов смежного профиля, а также среди родителей. Стойкое предубеждение против медикаментозного лечения не способствует улучшению состояния пациентов, страдающих аутизмом», – утверждают авторы рекомендаций доктора медицинских наук Н.В.Симашкова и Е.В.Макушкин.
Это разительным образом отличается от того, что говорят и пишут их зарубежные коллеги, в том числе и в выводах научных исследований, однако прочитав этот текст, вы уже не будете удивляться, когда «подавать нейролептики» вам порекомендует не только врач, но и, как обозначено выше, «специалисты смежного профиля» – психолог, дефектолог и даже воспитатель детского садика или школьный учитель.
Авторы рекомендаций предлагают при помощи антипсихотиков не только купировать агрессивность и психомоторное возбуждение, но и применять их «для улучшения когнитивных функций», хотя серьезных научных исследований, демонстрирующих подобные эффекты этих препаратов, практически нет.
Уважаемые доктора наук также поддерживают расширение списка нейролептиков для использования в детской практике за счет препаратов, показавших эффективность у взрослых.
К сожалению, рекомендации по предварительному обследованию маленьких пациентов на возможные сопутствующие заболевания в данных методических указаниях отсутствуют.
Альтернатива есть
И об этом в первую очередь говорят те самые ученые и врачи-психиатры, которые, казалось бы, заинтересованы в том, чтобы продвигать медикаментозное лечение.
Марк Олфсон утверждает, что работать с агрессивным поведением следует в первую очередь поведенческими методами.
Профессор психиатрии Кристоф Коррелл, написавший редакторский комментарий к статье Олфсона, утверждает: «Модификация поведения и семейная терапия всегда должны быть первым выбором, но лишь менее четверти детей и подростков получают такого рода помощь».
Этому есть причины: дефицит психотерапевтов, продолжительность семейной терапии, дороговизна ее, проблемы с оплатой по страховому полису.
Прописать таблетку и принять ее – быстро и просто, менее затратно и для врача, и для системы здравоохранения в целом, и для родителей как в США, так и в Европе, а тем более – в России.
Между тем, у нас в стране постепенно становится доступна терапия, основанная на прикладном поведенческом анализе (ее часто называют с использованием английской аббревиатуры АВА-терапия), которая в огромном количестве случаев успешно справляется с самыми неприятными и опасными видами поведения.
Этот метод требует от родителей больших затрат времени и энергии на подбор специалиста, собственное обучение и очень часто диктует изменения в стиле жизни всей семьи.
Требует он, разумеется, и денежных затрат, однако то, что приобретает ребенок и вся семья, невозможно переоценить.
Не торопитесь дать ребенку таблетку.
Если же это все-таки это приходится сделать, подумайте над советом президента «Центра проблем аутизма» и опытной мамы юноши с аутизмом Екатерины Мень:
«Если ребенку назначено какое-то лекарство из линейки нейролептиков, примите одну-две дозы сами. Да. Именно так. С вами точно ничего не будет (с другой стороны, если вы готовы это дать своему ребенку, а сами боитесь, то не слишком ли парадоксально это выглядит?) Но вы сможете понять эффекты препарата на человеке, у которого нет психоза (а у большинства детей с аутизмом и радикальным поведением психоза нет, это совсем другое). Это безопасный, но крайне информативный эксперимент, который вы поставите на себе, и с полученной информацией вам гораздо проще будет принять решение. Если вы примете его в пользу введения препарата, вы примерно будет представлять ощущения – в моторике, в снотворности, в ясности сознания, в неусидке, в чувстве жажды и т.п. Вы – родственник ребенку. Похожие на ваши ощущения вполне возможны и у него».
Источники:
Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.
Если ваш ребенок получает нейролептики (Памятка для родителей) 119
Бородина Л.Г.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической и судебной психологии, Московский государственный психолого-педагогический университет (ФГБОУ ВО МГППУ), Москва, Россия
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3058-1569
e-mail: bor111a@yandex.ru
Письменная Н.В.
кандидат медицинских наук, заведующая отделом медицинского сопровождения в образовательных учреждениях ДО г. Москвы, ГБУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ», Москва, Россия
e-mail: cpmsdip@yandex.ru
Препараты из группы нейролептиков могут переноситься как без каких-либо неприятных явлений, так и с некоторыми побочными эффектами. Врачи-психиатры делают все, чтобы минимизировать эти побочные эффекты, т.е. сделать применение нейролептика как можно более безопасным для ребенка. Для того чтобы наше сотрудничество было наиболее продуктивным, мы информируем родителей об основных нежелательных явлениях, которые могут возникать при приёме препаратов этой группы.
1. Воздействие на общее самочувствие и активность ребёнка может быть разнонаправленным. В одних случаях ребёнок может стать более вялым, сонливым, «апатичным»: подобные явления чаще вызываются так называемыми седативными нейролептиками (хлорпротиксен, неулептил, тизерцин, аминазин, азалептин). Вялость и сонливость обычно уменьшаются или проходят в течение одной-двух недель приёма препарата; часто они являются выражением основного успокаивающего действия нейролептйка. Если они чрезмерны, мешают повседневной (игровой, учебной) активности ребёнка, сообщите об этом врачу для коррекции схемы лечения.
В других случаях на первый план выходит растормаживающее действие препарата: ребёнок становится более возбудимым, чрезмерно активным, может нарушиться сон. Так чаще действуют этаперазин трифлуоперазин, эглонил, флюанксол, рисполепт, особенно в малых дозах препаратов. Сообщите об этом врачу, и он откорректирует дозу и схему лечения.
3. Если вы вовремя не сообщили врачу о возникновении экстрапирамидных расстройств, они могут утяжеляться, может ухудшиться общее состояние ребенка: возникнуть слабость, резкая потливость, повыситься температура тела. Срочно информируйте об этом врача, он отменит препарат и проведет мероприятия по нормализации общего состояния ребенка.
4. При применении нейролептиков-седатиков (тизерцина, аминазина, тералена, хлорпротиксена, неулептила) могут появиться жалобы на головокружение, особенно при резком вставании с постели. Если при резком вставании ребенок побледнел, и вам кажется, что он может упасть, быстро положите его горизонтально без подушки и с приподнятыми ногами, дайте крепкий сладкий чай или кофе. Не помешает иметь на этот случай препарат кордиамин в каплях; дайте столько капель, сколько лет ребёнку. Кордиамин повысит артериальное давление и ликвидирует неприятные симптомы.
5. Если ваш ребёнок заболел, и у него повысилась температура тела до 38°С, уменьшите дозу нейролептика и циклодола вдвое; если температура превысила 38°, прекращайте давать препараты и информируйте врача. Срочно информируйте врача-психиатра о повышении температуры тела до цифр 39-40° и более, особенно если нет сопутствующих катаральных явлений (насморк, кашель, боль в горле) и присутствуют выраженные экстрапирамидные симптомы (см. выше).
6. В любом случае, не паникуйте, не делайте самостоятельных выводов! Просто срочно свяжитесь с врачом-психиатром и следуйте его назначениям. В таком случае эффект от лечения будет максимальным, а побочные эффекты будут быстро купированы.
Чем опасны нейролептики для детей
Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
К проблеме применения антипсихотиков в детской и подростковой психиатрии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(11): 123-127
Портнова А.А., Сиволап Ю.П. К проблеме применения антипсихотиков в детской и подростковой психиатрии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(11):123-127.
Portnova AA, Sivolap YuP. Challenges of the use of antipsychotics in children and adolescents. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(11):123-127.
https://doi.org/10.17116/jnevro2019119111123
Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского
В последние годы во многих странах, включая страны Европейского союза, США и Российскую Федерацию, отмечается более частое назначение антипсихотиков, в том числе детям и подросткам, с высокой долей применения препаратов вне официальных показаний. В соответствии с современными клиническими рекомендациями предпочтение отдается антипсихотикам второго поколения в связи с их более высокой переносимостью по сравнению с препаратами первого поколения. Однако антипсихотики второго поколения у детей и подростков, особенно в условиях продолжительного приема, ассоциированы с нарушениями сердечной деятельности и метаболическими расстройствами, в том числе с гипергликемией, а также с риском развития сахарного диабета 2-го типа, увеличением массы тела и ожирением, увеличением синтеза пролактина и гиперлипидемией. Неблагоприятные эффекты антипсихотиков у детей и подростков определяют необходимость более взвешенных подходов к их применению, тщательного контроля безопасности лечения и разработки мер предупреждения и коррекции побочных эффектов препаратов.
Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
Даты принятия в печать:
Антипсихотики (нейролептики) представляют собой один из классов психотропных лекарственных препаратов и служат средством лечения шизофрении 1 и психозов другого происхождения, а также психомоторного возбуждения. Кроме того, антипсихотики (наряду с нормотимиками) применяются в терапии биполярного аффективного расстройства, а также используются для усиления (аугментации) действия антидепрессантов в лечении депрессии и расстройств, связанных с тревогой.
Антипсихотики первого и второго поколений (типичные и атипичные антипсихотики) характеризуются приблизительно равной эффективностью в лечении шизофрении, но различаются переносимостью; антипсихотики второго поколения реже вызывают побочные эффекты и осложнения терапии, поэтому рекомендуются в качестве препаратов первой линии и шире применяются в клинической практике.
Показания для применения антипсихотиков в детской и подростковой психиатрии (в ряде стран и для отдельных препаратов) включают также импульсивное и агрессивное поведение, в том числе у пациентов с расстройствами аутистического спектра и умственной отсталостью.
В последние десятилетия во многих странах, включая государства Евросоюза, США, Российскую Федерацию, отмечается отчетливая тенденция к росту применения антипсихотиков. При этом наряду с общим более частым применением антипсихотиков эксперты отмечают практически повсеместное значительное увеличение случаев назначения этих препаратов детям и подросткам [1, 2], а также их применение не по назначению (off-label), причем доля таких случаев, по некоторым данным, составляет от 40 до 75% всех назначений [3].
По данным бельгийского государственного медицинского регистра Farmanet, с 2005 по 2014 г. количество назначений антипсихотиков в Бельгии выросло на 53%, при этом случаи применения антипсихотиков в лечении детей и подростков увеличилось на 75,5%. Особенно повысилась частота назначения арипипразола, что лишь в небольшой степени было компенсировано уменьшением назначения других антипсихотиков [1]. В 2014 г. в детской и подростковой психиатрии Бельгии использовался 21 антипсихотик, преимущественно рисперидон и арипипразол, и часто — не по назначению (off-label). В отдельных случаях антипсихотики применялись в лечении детей младше 6 лет и даже младше 2 лет. Авторы отмечают, что сходный рост применения антипсихотиков наблюдается в других европейских странах и за пределами Европы, и подчеркивают, что клиническая обоснованность назначения антипсихотиков во многих случаях вызывает серьезные сомнения [1].
Анализируя данные о лечении приблизительно 2 млн детей в Германии в 2004—2011 гг., C. Schröder и соавт. (2017) сообщают об увеличении случаев применения антипсихотиков с 2,0 до 2,6 на 1000 несовершеннолетних при снижении частоты назначения препаратов детям младше 6 лет с 2,42 до 0,48, при этом применение антипсихотиков off-label в разные годы составило 61,0—69,5% всех случаев, и чаще всего препараты назначались при агрессивном и импульсивном поведении у детей с гиперкинетическим расстройством. Авторы подчеркивают в заключение, что эффективность и безопасность подобных лечебных мер требуют уточнения в ходе дальнейших исследований [2].
Специалисты Медицинского университета Гданьска констатируют увеличение случаев применения антипсихотиков в педиатрии Поморского воеводства Польши и особенно подчеркивают рост числа назначений препаратов пациентам в возрасте до 4 лет; авторы сообщают, что чаще других препаратов применяются рисперидон и хлорпротиксен [4].
В связи с ограниченным объемом статьи мы привели данные исследований трех стран Европы, но сходные тенденции к увеличению применения антипсихотиков в детской и подростковой психиатрии с высокой долей назначения препаратов вне официальных показаний отмечаются во многих европейских государствах.
Группа специалистов из США, оговаривая относительную малочисленность американских эпидемиологических исследований применения антипсихотиков в детской и подростковой психиатрии в сравнении с аналогичными европейскими работами, отмечают увеличение частоты назначения этих препаратов пациентам от 13 до 24 лет, но не пациентам в возрасте 12 лет и младше, в период с 2006 по 2009 г. Авторы сообщают, что наиболее частым диагнозом при назначении антипсихотиков детям и подросткам служил синдром дефицита внимания с гиперактивностью, а при назначении молодым совершеннолетним — депрессивный синдром. Они подчеркивают, что в детской и подростковой психиатрии случаи назначения антипсихотиков с целью воздействия на импульсивное и агрессивное поведение преобладают в количественном отношении над случаями применения этих препаратов по прямому назначению, а именно для лечения психозов [5].
По данным метаанализа 39 исследований (с включением 365 449 пациентов в возрасте 11,4±6,2 года, 70% мужского пола), оценивающих частоту диагноза расстройств аутистического спектра и/или умственной отсталости среди всех случаев назначения антипсихотиков детям, подросткам и молодым совершеннолетним или назначения антипсихотиков при расстройствах аутистического спектра и умственной отсталости, обнаружено, что каждый десятый случай назначения антипсихотиков приходится на расстройства аутистического спектра и/или умственную отсталость, и каждый шестой молодой пациент, принимающий антипсихотики, страдает расстройствами аутистического спектра. Исследователи констатируют увеличение обеих пропорций в последние годы и завершают статью ожидаемым и достаточно стандартным выводом о том, что клиническое обоснование и результаты применения антипсихотиков в отношении детей, подростков и молодых совершеннолетних с расстройствами аутистического спектра и/или умственной отсталостью требуют дальнейшего углубленного изучения [6].
Как уже упоминалось выше, антипсихотики второго поколения (атипичные антипсихотики) характеризуются более высокой общей переносимостью по сравнению с препаратами первого поколения (типичными антипсихотиками), но при этом чаще вызывают метаболические расстройства, включая увеличение массы тела и ожирение, повышение уровня глюкозы в крови и провокацию сахарного диабета 2-го типа, гиперпролактинемию и нарушения липидного обмена.
Увеличение массы тела и другие метаболические расстройства, связанные с широким и не всегда рациональным применением антипсихотиков второго поколения у детей и подростков, представляют особую и весьма значимую проблему педиатрии [7].
Необходимо подчеркнуть, что данные о неблагоприятных последствиях широкого применения антипсихотиков второго поколения в детской практике отнюдь не означают, что они должны быть заменены типичными препаратами с их еще более низкой переносимостью; речь идет о необходимости более ограниченного и осторожного назначения детям и подросткам антипсихотиков как таковых.
Примечательны результаты проведенного во Флориде (США) исследования неблагоприятных последствий назначения антипсихотиков детям дошкольного (младше 6 лет) возраста с анализом частоты таких осложнений терапии, как сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, гиперпролактинемия, сердечно-сосудистые болезни (включая артериальную гипертензию и желудочковую аритмию) и экстрапирамидные симптомы (в том числе дистония, акатизия, паркинсонизм и поздняя дискинезия) [8]. В соответствии с приведенной в статье оценкой наиболее часто антипсихотики вызывают экстрапирамидные симптомы и ожирение: 57 и 19 случаев на 1000 человеко-лет соответственно. Преобладание отдельных типов побочных эффектов соотносилось с длительностью курса приема препаратов: короткого (до 1 года) и продолжительного (от 1 года до 7 лет). Авторы сообщают о более частых случаях ожирения (23,8 против 9,6; p 2 ее безопасности [9].
Наиболее распространенными и наглядными неблагоприятными последствиями терапии антипсихотиками у детей и подростков являются увеличение массы тела и ожирение, которые при этом становятся одними из главных причин прекращения приема антипсихотиков пациентами. Увеличение массы тела и ожирение у детей и подростков вследствие приема антипсихотиков нередко сопровождается гипергликемией (как возможным предиктором дальнейшего развития сахарного диабета 2-го типа), гиперлипидемией и гиперхолестеринемией [11].
Динамическая оценка состояния 147 пациентов в среднем возрасте 12,8 года, ранее не получавших антипсихотиков, а в период наблюдения принимающих один (116 человек, 79%) или два (31 человек, 21%) антипсихотика второго поколения, показала значительное (12,8 кг) увеличение среднего значения массы тела, возрастание индекса массы тела в среднем на 0,44; средний уровень глюкозы натощак во время лечения вырос на 0,29 ммоль/л. Частота избыточной массы тела/ожирения составила 22,6%, увеличение индекса массы тела более 0,5 отмечено в 9,4% случаев с идентичным показателем в отношении изменения уровня глюкозы натощак; сахарный диабет 2-го типа выявлен у 3,1% пациентов. Существенных различий метаболических изменений между пациентами, получавшими один или два антипсихотика, выявлено не было [12].
Результаты исследования по типу «гнездовой случай-контроль» (nested case-control study) 5369 пациентов моложе 18 лет с расстройствами аутистического спектра показали, что антипсихотики второго поколения являются единственным значимым фактором риска развития ожирения у данной категории больных, причем степень риска коррелирует с продолжительностью лечения и дозами препаратов, в то время как сопутствующий прием антидепрессантов способствует увеличению массы тела лишь в незначительной степени [13]. По некоторым данным, с избыточной массой тела и ожирением при сравнении с другими антипсихотиками в большей степени ассоциировано лечение клозапином и оланзапином [14].
Риск увеличения массы тела вследствие приема антипсихотиков обратно пропорционален возрасту: молодые пациенты более восприимчивы к данному побочному эффекту, при этом чем младше пациент, тем выше вероятность его появления, а прибавка массы тела у детей составляет более высокие средние величины, чем у подростков [14—16].
Медицинская и социальная значимость избыточной массы тела как побочного действия антипсихотической терапии определяется снижением качества жизни и увеличением риска преждевременных смертей [14].
Самого пристального внимания заслуживают данные W. Ray и соавт. (2019), проанализировавших медицинские карты 189 361 пациента в возрасте от 5 до 24 лет, получавшего антипсихотики при условии одобрения программой Medicaid в штате Теннесси (США) в период с 1999 по 2014 г. На основании полученных данных авторы приходят к выводу, что назначение антипсихотиков в дозе 50 мг и выше в хлорпромазиновом эквиваленте детям, подросткам и молодым совершеннолетним лицам на 80% повышает риск преждевременной смерти от сердечно-сосудистых и метаболических причин. При этом отмечается, что 4—5-кратное увеличение летальных рисков в связи с терапией не ассоциировано ни с травмами как следствием чрезмерной седации, ни с передозировкой антипсихотиков с суицидальными целями, и подчеркивается, что речь идет именно о смертях, вызванных болезнями сердца и сосудов и обменными нарушениями [17].
Когортное исследование электронных карт учреждений общей медицинской практики, больниц и школ Уэльса с данными о здоровье 1 488 936 детей в период с 1999 по 2015 г. показало, что применение антипсихотиков (чаще всего назначавшихся при нарушениях интеллекта/аутизме) связано с повышением риска развития респираторных заболеваний, эпилепсии, сахарного диабета (вне зависимости от психиатрического диагноза) и травматизма (у детей с нарушениями интеллекта/аутизмом).
В заключительной части статьи отмечается, что в детской психиатрии Великобритании антипсихотики чаще назначают при нарушениях поведения, чем при психозах, и высказывают предположение, что это приводит к чрезмерным неоправданным расходам общественного здравоохранения [18].
К часто обсуждаемым вопросам антипсихотической терапии относится сравнительная переносимость отдельных препаратов, что требует специального анализа в отдельной статье, и в следующем абзаце мы приводим лишь единичные данные двух исследований.
Максимальная частота обменных нарушений, в том числе гиперпролактинемии, снижения толерантности к углеводам и увеличения массы тела, связывается с приемом оланзапина, клозапина, рисперидона и палиперидона, а также амисульприда, в то время как кветиапин не меняет уровень пролактина, а арипипразол, по некоторым данным, может даже снижать его содержание в плазме крови [19, 20].
Очевидно, что другие исследования могут продемонстрировать отличные от указанных здесь данных, но не вызывает сомнения, что метаболические нарушения, возникающие вследствие приема антипсихотиков, требуют специальных профилактических и лечебных мер.
Наибольшей доказанной эффективностью в коррекции избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков в связи с лечением антипсихотиками обладает метформин [14, 21—23]. Показано также, что метформин скорее способен предупреждать увеличение массы тела при одновременном назначении с антипсихотиками, чем уменьшать ее избыток, вызванный этими препаратами [24]. Существуют также основания для предположения, что метформин способен предупреждать либо задерживать развитие фармакогенного сахарного диабета 2-го типа, однако данное предположение, как и вопрос об эффективности и безопасности применения метформина (особенно вне официальных показаний) в педиатрической практике, требует уточнения в ходе дальнейших контролируемых исследований.
Наряду с метформином превосходством над плацебо в коррекции избыточной массы тела, вызванной антипсихотиками, обладает топирамат и в меньшей мере — ребоксетин 3 [23, 24].
Проведенный анализ позволяет заключить, что глобальную тенденцию к более частому назначению антипсихотиков детям и подросткам следует рассматривать как безусловно негативную, так как необоснованная антипсихотическая терапия, во-первых, ухудшает физическое здоровье пациентов, а во-вторых, наносит ущерб бюджету здравоохранения в связи с расходами на ненужные лекарственные средства и необходимостью последующего лечения сердечных и метаболических расстройств, вызванных этими лекарственными средствами.
В соответствии с разделяемым нами мнением ряда экспертов антипсихотики — особенно вне официальных показаний к их применению — следует назначать детям и подросткам лишь в случае неэффективного лечения с помощью терапевтических подходов, сопровождающихся меньшими терапевтическими рисками, и при тщательном лабораторном контроле сердечных и метаболических функций [9].
По мнению сотрудников Университета Миннесоты (США), предупреждение и коррекция избыточной массы тела вследствие антипсихотической терапии у детей и подростков должны осуществляться на основе следующих принципов: выбор антипсихотика с минимальными метаболическими эффектами, смена антипсихотика при возникновении обменных нарушений и их фармакологическая коррекция, в первую очередь метформином [7].
По нашему мнению, эффективность метформина при лечении метаболических расстройств, ассоциированных с приемом антипсихотиков, позволяет ставить вопрос о необходимости внесения данного препарата в клинические рекомендации, используемые в российской детской и подростковой психиатрии.
Вероятно, в качестве определенной альтернативы антипсихотикам в коррекции нарушений поведения у детей и подростков с расстройствами аутистического спектра следует рассматривать нормотимические средства (стабилизаторы настроения), в том числе литий и вальпроаты. Ценность последних при лечении аутизма, учитывая его высокую неврологическую коморбидность, определяется не только нормотимическими, но и антипароксизмальными свойствами [26]. Как литий, так и вальпроаты способны уменьшать импульсивность и агрессию 5 при существенно меньших терапевтических рисках в сравнении с антипсихотиками, что, по нашему мнению, придает им особую ценность в детской и подростковой психиатрии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 В связи с основным предназначением в англоязычной литературе эти лекарственные средства иногда называются антишизофреническими препаратами (antischizophrenic drugs).
2 Заблаговременный контроль безопасности терапии, по нашему мнению, должен включать лабораторный мониторинг биохимических и гормональных показателей, начиная с периода, предшествующего назначению антипсихотиков.
3 Показана эффективность сибутрамина и комбинации метформина с сибутрамином для снижения избыточной массы тела, вызванной антипсихотиками, однако во многих странах сибутрамин не разрешен к применению в связи с побочными эффектами и, по нашему мнению, едва ли может рассматриваться в качестве безопасного лекарственного средства для детей и подростков.
4 Аналогичные рекомендации распространяются на взрослых пациентов, принимающих антипсихотики второго поколения.
5 По-видимому, уменьшением импульсивности и агрессии под влиянием лития во многом определяются его антисуицидальные свойства, немаловажные для подростковой медицинской практики.