Чем опасны кроверазжижающие препараты при коронавирусе
Чем опасны кроверазжижающие препараты при коронавирусе
COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.
Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.
Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.
У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.
Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.
Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.
У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.
Кроворазжижающие препараты при коронавирусе
Эксперт сайта, врач общей практики, два высших медицинских образования, стаж работы 37 лет. Реальное лицо, готовое отвечать на поступающие вопросы. Подробнее.
У здорового человека системы свертывания крови (отвечает за остановку кровотечения при повреждении сосудов) и противосвертывания (поддерживает кровь в жидком состоянии, обеспечивая кровоток по сосудистым руслам) находятся в динамическом равновесии. Коронавирус нарушает это равновесие, в результате чего могут образовываться множественные тромбы, закупоривая не к месту и не ко времени вены и артерии разного вида и размера. А это:
В целях профилактики врачи назначают препараты, разжижающие кровь при коронавирусе. Такие лекарственные средства называются антикоагулянтами. Их задача: угнетать активность системы свертывания крови, предотвращая образование тромбов.
Что представляют собой антикоагулянты, какие из них лучше принимать и как, могут ли возникнуть неприятные последствия и о многом другом с экспертом сайта LechuGuru.com.
Понятие об антикоагулянтах — что это такое
Антикоагулянты — это лекарственные средства, направленные на подавление возросшей активности системы свертывания крови. Препараты могут действовать несколькими способами, но все они направлены на торможение процессов синтеза фибрина. Этот элемент кровяной плазмы своими нитями формирует сгусток крови в местах повреждения сосудов. Такие тромбы полезны при заживлении ран. Но внутри сосудистого русла даже одиночный сгусток угрожает жизни человека.
Для справки: фибрин (волокно) — это белок, синтезируемый печенью под действием фермента тромбина. Имеет форму волокна, которое составляет основу тромба при свертывании крови.
Медпрепараты-антикоагулянты выпускаются двух типов: прямого и непрямого действия, что позволяет во всех клинических случаях эффективно решить проблему образования тромбов.
Прямые
В основе системы свертывания крови лежит фибрин. Именно он обеспечивает образование сгустка крови на месте повреждения сосуда, независимо от того, каким способом был разрушен участок: механическим, термическим или химическим. За рост нитей фибрина отвечает тромбин. Вот на него и воздействуют препараты коагулянты прямого действия, подавляя активность. При этом концентрация фермента в организме остается на том же уровне.
Такой тип препаратов незаменим при срочной терапии. Но при большой продолжительности лечебного курса их прием может вызвать серьезные осложнения, вплоть до массивных внутренних кровотечений. Поэтому бесконтрольный прием препаратов такого типа действия исключается. Только под наблюдением врача-гематолога.
Непрямого действия
Препараты этой группы антикоагулянтов блокируют работу витамина К, который отвечает за процесс связывания протромбином и белками системы свертывания крови молекул кальция. В результате в печени замедляется процесс выработки нитей фибрина.
Полезный результат от приема лекарств этой группы кардинально отличается от препаратов прямого действия:
Более низкая агрессивность препаратов позволяет использовать их длительное время. Однако последствия при бесконтрольном приеме могут быть самые тяжелые. Поэтому, прием только по назначению врача и под его наблюдением.
Важно: описанные схемы действия антикоагулянтов четко показывают, что медикаменты препятствуют образованию тромба, но на уже образовавшийся сгусток крови никакого влияния не оказывают.
Есть третья группа препаратов, так называемые антиагреганты, которые также оказывают влияние на свертываемость крови. У них принцип действия другой: уменьшают синтез тромбоксона. Но эти медикаменты предназначены для профилактики инфаркта и инсульта. Эффект разжижения крови — побочный. Наиболее известный представитель — «Ацетилсалициловая кислота» (старшее поколение знает как «Аспирин») и ее аналоги: «Упсарин», «Аспикор», «Кардиомагнил», «Кардиаск», «Тромбо асс».
Выпускаются антикоагулянты в виде растворов для внутривенных и внутримышечных инъекций, таблеток и мазей. Назначает врач, подбирая нужную дозировку и схему приема. При ошибках организм больного может серьезно пострадать.
Для чего назначаются кроворазжижающие средства при коронавирусе
Одна из самых неприятных особенностей нового вида инфекции (вирусом SARS-CoV-2) — образование сгустков крови. Тромб в голову — инсульт. В сердце — инфаркт. В легкие — легочная эмболия. В конечности — ампутация.
Как отмечают медики, образование тромбов при коронавирусе стало обычным осложнением. Это подтверждают и анализы. Так, D-димер, показывающий склонность организма к образованию тромбов, у здорового человека составляет 1-2 нанограмма на миллилитр крови. Максимум 500. А у ковидных больных достигает 1-7 тыс.
Среди причин возникновения тромбоза медики называют:
Поэтому в инструкции (протоколы) по лечению коронавируса Минздравом РФ внесен список препаратов антикоагулянтов, которые назначаются инфицированным больным в обязательном порядке.
Какие антикоагулянты можно пить при ковиде
При назначении кроворазжижающих средств, врач принимает во внимание несколько факторов:
Поэтому назначение проводится строго индивидуально с учетом доступного списка лекарств.
Список препаратов, классификация и показания
Список антикоагулянтов при коронавирусе внушительный. Из препаратов прямого действия хорошо себя зарекомендовали.
1. «Клексан» (Франция). Действующее вещество эноксапарин натрия. Считается одним из лучших препаратов прямого действия при COVID-19. Препятствует формированию сгустков крови. Производится в виде раствора для инъекций в предварительно заполненных шприцах по 0,2 мл (10 шт.). Показан пациентам с малой подвижностью и дыхательной недостаточностью.
«Клексан» не назначается:
Нельзя также назначать детям до 18 лет.
2. «Фраксипарин» (Франция). В составе раствора действующее вещество надропарин кальция. Выпускается в шприцах объемом 0,3 мл (10 шт.). Используется для разжижения крови при угрозе образования тромбов.
3. «Фрагмин» (США). Активное вещество раствора — алтепарин натрия. Назначается при очищении крови вне почек (гемодиализ или гемофильтрация) — снижает скорость химических реакций фактора свертывания крови и тромбина.
Из антикоагулянтов непрямого действия чаще всего назначают.
1. «Варфарин» (Россия). Действующее вещество — варфарин. Самое популярное средство для разжижения крови на территории России. Этому способствуют положительные результаты приема при соблюдении всех рекомендаций врача и низкая цена. Выпускается в виде таблеток по 2,5 мг (50 шт.).
2. «Фенилин» (Россия). Относительно безопасный, эффективный антикоагулянт в таблетированной форме. Действующее вещество — фениндион. Применяется для профилактики закупоривания вен и сосудов нижних конечностей. В упаковке 30 табл. по 20 мг.
3. «Синкумар» (Россия). Еще один представитель лекарственных средств непрямого действия. Активное вещество аценокумарол препятствует синтезированию витамина К. Форма выпуска: таблетки (2 мг, 50 шт.).
Антикоагулянты нового поколения
В аптеках России появились таблетированные препараты прямого действия последнего поколения. Их особенность в отсутствии необходимости постоянного контроля свертываемости крови (МНО). Они удобнее в приеме и намного эффективнее «Варфарина». Единственный недостаток — цена. Выше почти в 10 раз.
1. «Ксарелто» (Германия). Активный компонент ривароксабан. Быстро действует. Не привязывает больных к лаборатории для постоянной сдачи анализов крови. Назначается и для комплексной терапии Ковид-19, и в профилактических целях. Суточная доза 10 мг в один прием. Важная особенность: принимать нужно строго в одно и то же время.
Побочные эффекты стандартные для этой группы лекарств (см. ниже).
2. «Эликвис» (США). Действующее вещество апиксабан. Назначают для профилактики инсульта. Не требует контроля за составом крови.
3. «Прадакса» (Австрия). Основной препарат при тромбоэмболиях легких после поражения короновирусом. Активное вещество дабигатрана этексилат. Не вызывает осложнений. При терапии зафиксирован низкий уровень риска появления кровотечений. Производится в виде порошка, закрытого в капсулах.
Особо следует отметить, как действует «Кардиомагнил» при ковиде (действующее вещество — ацетилсалициловая кислота). Непосредственно на вирус он не оказывают никакого воздействия. Являясь хорошим антиагрегантом (предупреждает образование тромбов) он приносит пользу при болезнях сердца и в послеоперационный период. При инфицировании коронавирусом он не показывает требуемого результата. Поэтому не назначается.
Советы, как разжижать кровь в домашних условиях
При лечении коронавируса в домашних условиях, врачи в профилактических целях выписывают антикоагулянты. Лекарство нужно принимать каждый день в одно и то же время в дозировке, прописанной врачом. При появлении побочных эффектов следует сразу же обратиться к лечащему доктору.
Для усиления эффекта обязательно много пить жидкости. Дополнительно можно использовать народные средства, но только после консультации с врачом.
Природные разжижители крови
Россия входит в группу стран, где население активно применяет растительные компоненты для лечения различных заболеваний. Не исключение и борьба против тромбоза. С одной стороны, отвары и настойки не могут нанести потенциального вреда здоровью, с другой, при приеме параллельно с медикаментами иногда становятся настолько сильнодействующими, что их использование становится недопустимым. Поэтому перед приготовлением состава нужна консультация с лечащим врачом.
Среди природных средств нужно отметить:
Клевер. Настои из клевера не только эффективно разжижают кровь, но и:
Готовится настой просто и быстро. Берется 1 десертная ложка высушенных цветков и высыпается в термос. Заливается 200 мл кипятка. Выдерживается в закрытом термосе 30 минут. Остужается. Процеживается. Выпить нужно за день в 3 приема равными порциями.
Кора белой ивы. В коре ивы есть природный аспирин. Поэтому она обладает противовоспалительными и кроворазжижающими свойствами. Из сырья готовят отвар. Для этого 1 столовую ложку измельченный коры высыпают в эмалированную кастрюлю. Заливают кипятком (300 мл). Накрывают крышкой. Кипятят (проваривают) на медленном огне 3-5 минут, после чего настаивают полчаса. Процеженный отвар делят на 3 части и выпивают в течение дня.
Имбирь. Конкретных рецептов приготовления настоев и отваров из имбиря нет. В основном порошок корня (лучше свеженький натереть, эффект лучше) заваривают в виде чая. Для этого 1 чайную ложку измельченного корня заливают 1 л кипятка и настаивают. Пьют теплым или холодным, можно с медом. Дополнительный эффект: предотвращает рвоту.
Клюква. Из ягод клюквы готовят отвары и настои. Но наиболее распространен кисло-сладкий морс.
Чеснок. Чеснок относится к эффективным средствам разжижения крови и стабилизации артериального давления. За такие свойства отвечает аллицин, который в большом количестве есть в продукте. Чеснок принимают без обработки, вместе с другой пищей или в виде отваров (настоев).
Лимонный сок. На свойства лимонного сока разжижать кровь первыми обратили внимание китайские медики. Проведенные исследования показали, что сок лимона может ингибировать агрегацию тромбоцитов (предотвращают увеличение концентрации определенных клеток крови), не допуская образования тромбов.
Побочные эффекты и противопоказания для приема антикоагулянтов
Антикоагулянтные средства не назначаются:
Побочные эффекты
При грамотно составленной терапии (вид препарата, доза и курс) побочные эффекты, как правило, отсутствуют. Однако в ряде случаев можно наблюдать:
Нужно ли пить кроворазжижающие препараты после коронавируса
После перенесенной инфекции, независимо от тяжести заболевания, в организме выздоровевшего наблюдаются дисбаланс в гемодинамике (содержание тромбоцитов или низкое, или, наоборот, высокое), обезвоживание организма. В особо тяжелых случаях, когда больной провел большое время в лежачем положении, нарушается кровообращение в капиллярах.
Наблюдения за бессимптомными больными показали, что и у них начинают формироваться сгустки крови, несмотря на то, что предрасполагающих факторов не имелось. Поэтому ВОЗ рекомендует назначать кроворазжижающие препараты при Ковид 19 не только во время болезни, но и в профилактических целях после выздоровления. Курс терапии — от 2 до 8 недель для лиц любого пола и возраста (продолжительность приема препаратов зависит от скорости восстановления всех функций организма).
В профилактических целях редко применяются препараты прямого действия на основе низкомолекулярного гепарина (нужен постоянный контроль за составом крови, что при амбулаторном лечении сделать сложно). В основном назначается «Варфарин» — непрямой антикоагулянт.
Лекарство выпускается в виде таблеток. Считается наиболее действенным в этой группе препаратов, при этом без серьезных побочных эффектов. Большой плюс и в том, что при отмене побочные явления быстро исчезают.
Заключение
Подведем краткие итоги:
Мясников объяснил, когда кроверазжижающие препараты могут убить
В программе «О самом главном» зрители по традиции отвечают на вопросы Александра Мясникова, а далее он комментирует ответы. На этот раз врач и ведущий спросил зрителя, нужно ли при коронавирусе принимать кроверазжижающие препараты.
Он ответил отрицательно и оказался прав. Мясников пояснил, что все пациенты с ковидом получают их, и в этом – проблема.
«Коронавирус в 90 процентах случаев вызывает простое ОРЗ. Человека крутит, он чихает, кашляет, но тем не менее это – ОРЗ, которое вообще не надо лечить», – поясняет врач.
В этом его отличие от тяжелой вирусной пневмонии, которая действительно лечится и гормонами, и биологическими препаратами, и кроверазжижающими, и другими лекарствами.
Но это, говорит Мясников, – лечение именно вирусной пневмонии, а зачастую его переносят на лечение ОРЗ.
По словам врача, во всех западных медицинских руководствах говорится, что даже если в больнице пациенту давали кроверазжижающие, то при выписке их надо отменять.
В итоге, добавляет он, пациенту они разжижают кровь настолько, что появляются желудочные кровотечения или кровоизлияние в мозг.
«Запомните: ковид, ОРЗ, которые мы лечим амбулаторно, не требует антибиотиков и кроверазжижающих препаратов», – объясняет врач.
Он советует все эти неприятные симптомы болезни «перетерпеть», но при этом следить за своим состоянием, и если оно действительно ухудшится, то знать, когда вызывать скорую.
Еще больше интересных новостей – в нашем Instagram и Telegram-канале @smotrim_ru.
Чем опасны кроверазжижающие препараты при коронавирусе
Данные о частоте тромботических осложнений после выписки из COVID- стационаров, специфичных для COVID-19 подходах к стратификации риска тромбозов, а также об эффективности и безопасности профилактической антикоагулянтной терапии ограничены. Мнение экспертов на этот счет основывается, прежде всего, на доказательной базе, полученной для пациентов, госпитализированных с иными тяжелыми терапевтическими заболеваниями (включая сепсис и пневмонию). Известно, что у таких пациентов увеличен риск тромбоэмболических осложнений, а профилактическая антикоагулянтная терапия снижает этот риск на треть.
В журнале Blood опубликованы результаты хорошо спланированного крупного многоцентрового проспективного регистра CORE-19. В регистр было включено 4906 пациентов, выписанных после подтвержденного COVID-19, для которых были доступны данные наблюдения за 3 последующих месяца. Средний возраст пациентов составил 61,7 лет, наиболее распространенной сопутствующей патологией была АГ (38.6%), диабет (25.1%), ожирение (18.9%), анамнез онкологического заболевания (13.1%). Профилактическая терапия антикоагулянтами (эноксапарин 40 мг 1 раз в сутки или ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки на 30 дней) была назначена у 13,2% пациентов. Терапия назначалась пациентам с предположительно повышенным риском ВТЭО: в случае повышения Д-димера в 2 и более раз от верхней границы референсного интервала или при числе баллов по шкале IMPROVE–DD VTE 4 и более.
За 3 месяца после выписки частота венозных тромбоэмболических осложнений составила 1,55%, артериальных тромботических осложнений – 1,71%, смерти от всех причин – 4,83%, больших кровотечений – 1,73%. Среди перенесших большое кровотечение пациентов лишь 17% получали антикоагулянты после выписки. Согласно данным многофакторного анализа, независимыми предикторами комбинированной конечной точки ВТЭО/артериальные тромбозы/смерть от всех причин оказались такие параметры, как возраст старше 75 лет, анамнез ВТЭО, пребывание в ПИТ, хроническая болезнь почек, атеросклеротическая болезнь периферических артерий, ИБС, число баллов по шкале IMPROVE–DD VTE ≥4. Прием антикоагулянтов снижал риск первичной конечной точки вдвое: ОШ 0.54, 95% ДИ 0.47-0.81).
Мы с нетерпением ожидаем результатов рандомизированных исследований, оценивающих эффективность и безопасность антикоагулянтов после выписки пациентов с COVID-19, которые бы позволили оптимизировать показания к такому лечению.
Giannis D, Allen S, Tsang J, et al. Post-Discharge Thromboembolic Outcomes and Mortality of Hospitalized COVID-19 Patients: The CORE-19 Registry. Blood. 2021 Apr 6:blood.2020010529. doi: 10.1182/blood.2020010529. Epub ahead of print. PMID: 33824972; PMCID: PMC8032474.
Как избежать тромбозов, вернуть в кровь кислород и каких правил еще придерживаться при реабилитации после ковида?
Синдромы проиграют системе
Одно из самых распространенных последствий коронавируса — тромбозы, которые встречаются в 20—30 процентах случаев, а также могут привести к инсультам и инфарктам даже в течение месяца после выздоровления. Чтобы этого избежать, пациентам назначают разжижающие кровь препараты. Переболевшему рекомендуется сдать анализы, оценивающие свертываемость крови. В некоторых случаях их необходимо сдать повторно через две недели.
— Кардиологи советуют принимать разжижающие кровь медикаменты каждому человеку после 40 лет для профилактики инсультов и инфарктов, независимо от того, переболел он коронавирусной инфекцией или нет. Речь о кардиомагниле, аспикарде и других лекарствах подобного спектра действия, — конкретизирует Олег Шатило. — Пожалуй, один из главных показателей, по которым мы определяем интенсивность необходимой реабилитации, это сатурация — насыщенность крови кислородом. Измеряем ее в острый период инфекции, также на 15-й, 20-й день… Причем у каждого пациента уровень сатурации, согласно возрасту и наличию хронических заболеваний, будет разным. Одни из лучших ее показателей — 98—99 процентов. Пульсоксиметр всегда прыгает, но все, что выше 95, считается нормой.
Отчего норма кислорода в крови бывает низкой? Это могут спровоцировать разные причины, к примеру, заболевания крови или дыхательной системы. Последнее как раз характерно при коронавирусе. После пневмонии нередко возникает фиброз легких, когда из-за болезни «дышащая» легочная ткань заменяется соединительной, рубцовой. Простыми словами, речь словно о закрытой форточке, когда свежий воздух не проходит в организм через плотно закрытые окна. К слову, понятие фиброза появилось давным-давно, а сейчас более широкое распространение получило лишь из-за массовой коронавирусной инфекции. Все же, если такая рубцовая ткань образовалась, нужно спасаться дыхательными упражнениями, которые улучшат функцию легких, увеличат их жизненную емкость, помогут выходу отделяемого из альвеол легких и дыхательных путей. Доктор отмечает, что делать упражнения можно и во время болезни, но аккуратно. Все должно быть направлено на глубокое дыхание и, по возможности, диафрагмой (так называемое дыхание животом). Старайтесь заполнять воздухом грудную клетку.
— Помогают восстановиться витамины D и С, которые, собственно, назначаются и во время заболевания. Но лучше всего воспользоваться витаминными комплексами. Благо в цивилизованном обществе все предусмотрено: можно подобрать препараты конкретно по возрасту, полу и другим параметрам. Обязательно перед применением советую ознакомиться с инструкцией. К примеру, если в ней указано о содержании в препарате определенного полезного вещества, не стоит его употреблять дополнительно. Витамины во многом способны поддержать организм. И надо об этом помнить, а также о том, что специфического лечения от гриппа и коронавируса нет. Значит, спасаемся полезными микроэлементами. Но прежде на эту тему желательно проконсультироваться с врачом, потому что только он сможет индивидуально подобрать комплекс, — советует Олег Шатило.
Многие пациенты, которые перенесли пневмонию, интересуются, когда можно вернуться к обычной физической активности? Если прежние нагрузки и тренировки начать сразу, то эффект выздоровления может быть обратным. Организм перенес стресс и не готов в одну секунду схватиться за все, что выполнял раньше. Поэтому доктор советует в плане физических нагрузок идти от простого к сложному. Наиболее безопасна для всех возрастов ходьба, прогулки на свежем воздухе, которые повышают жизненный тонус, уменьшают слабость, одышку, нормализуют ночной сон. Время и расстояние нужно дозировать в зависимости от самочувствия, начиная с малого. К примеру, пациенты, находящиеся на реабилитации в специализированной больнице, приступают к прогулкам с первого дня, сначала по 500—700 метров, постепенно увеличивая расстояние до 1,5—2 километра. Изначально темп ходьбы примерно 60 шагов в минуту, при необходимости с остановками.
Астенический синдром — еще одно не самое приятное последствие, при котором человек, хотя и выздоровел, излишне переутомляется, работоспособность снижается, организм истощается, и вести полноценный образ жизни становится невозможно. В этом случае опять же спасение в простом: соблюдение режима сна и отдыха, физические упражнения, сбалансированное питание, витаминотерапия и, конечно же, назначение ноотропных препаратов.
Вопрос в тему — Почему назначают такой дорогой препарат «Ксарелто»?
— Сегодня медикам приходится сталкиваться с тяжелыми случаями COVID-19 у беременных. Это особенность вируса «Дельта». В самом начале такого не было. Сама проблема заболевания беременных — всегда серьезная. Она и физически очень тяжела для женщины. Она тяжела для близких, медперсонала. Вот отсюда исходит факт, что беременных необходимо вакцинировать. И количество тяжелых таких пациенток выросло, в том числе в европейских странах.