Чем опасны капельницы железа

Современные подходы к лечению железодефицитной анемии у больных с гинекологической патологией

Рассмотрены подходы к лечению железодефицитной анемии у женщин. Во многих случаях внутривенный путь введения железа является гораздо более эффективным, в отличие от перорального приема, так как обеспечивает возможность быстрого насыщения организма дефицит

Approaches to treatment of iron-deficiency anemia in women were considered. In many cases, the method of intravenous iron administration is much more effective than oral intake, as it provides for fast saturation of the organism with lacking iron. Most of all, it is important in treatment of anemia against the background of chronic diseases.

Анемия — патологическое состояние, характеризующееся уменьшением концентрации гемоглобина и нередко сопровождающееся снижением числа эритроцитов в единице объема крови [1]. Согласно данным Минздрава РФ за последние 10 лет частота анемий увеличилась в 6,3 раза, причем наиболее распространенной является железодефицитная анемия (ЖДА) (около 90% всех анемий). ЖДА — это гипохромная микроцитарная анемия, возникающая вследствие снижения содержания железа в организме и представляющая собой самостоятельную нозологическую форму [2].

В клинической практике наиболее распространена следующая классификация анемий:

1) анемия, обусловленная острой кровопотерей (постгеморрагические);
2) анемия вследствие нарушения продукции эритроцитов (апластические, железодефицитные, мегалобластные, сидеробластные и др.);
3) анемия вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические).

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

Распространенность у женщин детородного возраста железодефицитных состояний (ЖДС) в некоторых регионах Российской Федерации достигает 30–60%, а согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире общее число лиц с дефицитом железа составляет около 600 млн человек [3]. ЖДС выступают причиной увеличения восприимчивости к острым респираторным вирусным инфекциям и снижения работоспособности.

В гинекологии различают три стадии ЖДС в организме:

Высокая распространенность анемий среди женщин связана с тем, что женский организм испытывает всегда недостаток железа из-за регулярных кровопотерь. Человеческий организм устроен так, что может восстановить из пищи лишь 2 мг этого минерала в сутки, при условии полноценного питания (употребления в пищу достаточного количества овощей и мяса) [2]. Таким образом, менструальные кровопотери, несмотря на свою «объективность», могут послужить причиной развития дефицита железа в организме женщины. Во время менструаций нормальная кровопотеря составляет 30–50 мл, организм при этом теряет от 15 мг железа [4, 5]. А в случае если менструации обильные и длятся свыше 7 дней, то потери железа составляют более 50 мг. Как следствие, в таких случаях потребность в железе возрастает во много раз [6].

Дефицит железа наблюдается чаще у женщин в возрасте 30–40 лет. Как правило, это происходит в процессе беременности и кормления грудью (как плод, так и грудной ребенок непосредственно получают железо от матери). Также нельзя забывать о потере крови в течение родов. Женщины могут не подозревать о наличии у себя подобной проблемы, хотя регулярно сдают анализ крови во время беременности. Недостаток железа в организме диагностируется, к сожалению, лишь на третьей стадии. Большинство женщин достаточно быстро утомляются и чувствуют разбитыми себя уже при незначительном снижении уровня ферритина. В организме при недостатке железа возникает головокружение и головные боли.

Для того чтобы пополнить запасы железа и при нормальном эритропоэзе восстановить кровопотерю, достаточно содержащегося в пище железа. При заместительной гормональной терапии стимулирующими эритропоэз препаратами адекватное поступление в организм железа оптимизирует назначенное лечение. Следует отметить, что во многих случаях внутривенный путь введения железа более эффективен, чем пероральный, так как обеспечивает возможность быстрого насыщения организма необходимым ему железом [7]. Это особенно важно при лечении анемии, протекающей на фоне хронических заболеваний. Внутривенный путь введения железа помогает преодолеть блокировку всасывания железа из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и создать его запас в организме.

ЖДА в настоящее время является социальным заболеванием с достаточно широкой распространенностью. У беременных женщин представляет собой состояние, обусловленное сокращением содержания железа в костном мозге и сыворотке крови в связи с его большими затратами на формирование фетоплацентарного комплекса, а также перераспределением в пользу плода. Естественным следствием дефицита железа выступает нарушение образования гемоглобина с развитием как гипо­хромной анемии, так и трофических расстройств тканей.

ЖДА остается серьезной патологией в современной гинекологии, так как частота данного заболевания не снижается. У беременных частота анемии варьирует в пределах 15–80%, а у 98% женщин анемия во время беременности носит выраженный железодефицитный характер [2, 8].

Сбалансировать в женском организме содержание железа способны только железосодержащие препараты.

Нехватка ферментов, содержащих в своем составе железо, может в организме беременной женщины вызвать разнообразные трофические изменения. Наряду с этими изменениями наблюдается появление трещин в уголках рта, желтизна ладоней, ногти становятся хрупкими, выпадают волосы и др. Это заболевание иногда проявляется «экзотическими» гастрономическими пристрастиями. В тяжелой форме развития дефицита железа может наблюдаться понижение или повышение артериального давления, отечность, сердцебиение, а также сердечная недостаточность. Повышается объем циркулирующей крови, возрастает потребность в кислороде, и, как следствие, дефицит железа осложняет ход беременности и родов, что в свою очередь крайне негативно влияет на развитие плода.

К основным факторам риска возникновения и развития у беременных ЖДА относят наличие до беременности хронических заболеваний или анемии, хронические заболевания внутренних органов или инфекционные болезни, многоплодие, ранний токсикоз, уровень гемоглобина меньше 120 г/л в I триместре, длительность менструаций в течение нескольких лет до беременности более 5 дней [9].

Ежесуточно женщина потребляет с пищей от 10 до 20 мг железа, из которых полностью усваивается менее 2 мг, а за время менструации до 75% здоровых женщин теряют от 20 до 30 мг железа [10, 11]. Данное количество железа не может усвоиться даже при его большом содержании в пище. Таким образом, возникает дисбаланс, приводящий к развитию анемии.

При беременности, родах и кормлении грудью совокупная потеря железа составляет приблизительно 1 г, и для того чтобы пополнить запас железа исключительно из пищевых источников, женскому организму требуется примерно 4 года. Следовательно, если женщина рожает ребенка повторно в этот срок, у нее неизбежно развивается дефицит железа [5].

Современные клинические рекомендации включают в себя необходимость приема железосодержащих препаратов всем беременным во II и III триместрах гестации. Для взрослых небеременных женщин суточная доза (18 мг железа) в наиболее редких случаях покрывается исключительно за счет питания [4, 9]. Именно поэтому к началу беременности практически у половины всех женщин резервы железа минимальны.

Согласно современным данным, в конце гестационного процесса дефицит железа развивается без исключения у всех беременных как в скрытой, так и в явной форме. Главным образом это связано с тем, что беременность всегда сопровождается дополнительными потерями железа: 320–500 мг железа расходуется на возросший клеточный метаболизм и прирост гемоглобина, 50 мг железа — на увеличение размеров матки, 100 мг железа — на построение плаценты, 400–500 мг железа — на потребности плода [6].

В итоге плод с учетом запасного фонда обеспечивается в достаточном количестве железом, но у беременных при этом часто развиваются ЖДС различной степени тяжести. Для оценки соответствия запаса железа норме определяется уровень ферритина сыворотки крови, который при своих значениях менее 30 мкг/л считается сниженным.

Сниженная дородовая концентрация гемоглобина (особенно дефицит железа) выступает фактором риска послеродовых кровотечений, коррелируя с тяжестью состояния женщины на ее фоне. Применяя в дородовый период препараты внутривенного железа для коррекции ЖДА, врачи стремятся минимизировать как риск развития кровотечений, так и потребность переливания препаратов крови в перинатальный период. В постнатальный период (от 0 до 6 месяцев) дефицит железа отмечается у 13% матерей, а у 10% женщин диагностируют анемию. Пероральные формы препаратов железа при этом достаточно медленно действуют и часто не дают необходимого эффекта [2, 11].

Внутривенное железо, бесспорно, выступает безопасной альтернативой, снижая как необходимость переливаний крови, так и их объем. Лечение с помощью внутривенных препаратов железа позволяет достичь существенного увеличения запасов железа и значительно повысить концентрацию гемоглобина в крови.

За исключением тяжелых случаев, ЖДА лечится во время беременности амбулаторно. Врачи для ее лечения назначают прием лекарственных средств с содержанием данного элемента. Как правило, их употребляют длительное время (от 15 недель до 6 месяцев). Уровень гемоглобина в крови поднимается плавно, не ранее третьей недели от начала лечения. Показатель приходит в норму примерно через 2 месяца от начала терапии [9, 11]. Одновременно улучшается состояние здоровья и самочувствие женщины. Однако важно не прерывать курс лечения, так как при увеличении срока беременности плод также растет и его потребности в железе, соответственно, тоже повышаются.

Не стоит забывать и о предстоящих женщине родах, которые, в свою очередь, влекут значительную растрату сил и кровопотерю. Далее наступает период грудного кормления ребенка, вызывающий также нехватку железа. Поэтому специалисты рекомендуют в послеродовой период продолжать поддерживающее лечение с помощью препаратов железа еще 6 месяцев [11, 12]. Для того чтобы определить недостаток железа в женском организме вовремя, симптомы следует рассматривать как в комплексе, так и по отдельности.

Современные исследования показали высокую потребность в переливании компонентов крови пациенткам с тяжелыми маточными кровотечениями, что повышает стоимость госпитализации и снижает в целом качество жизни. Пероральный прием железосодержащих препаратов в целях устранения ЖДС у женщин с меноррагиями позволяет избежать трансфузий эритромассы во всех известных случаях, кроме выраженного падения уровня гемоглобина, когда пероральные формы не могут полностью компенсировать потери железа [12].

На сегодняшний день в России, к сожалению, широкое распространение получили лекарства, содержащие большое количество железа при расчете на одну таблетку. Токсические эффекты терапии, проявляющиеся при этом, считались неизбежными, и с целью их предотвращения, как правило, рекомендовался прием лекарственного средства во время еды для связки свободных ионов железа и предотвращения тем самым их отрицательного влияния на ЖКТ. Парадокс очевиден: рекомендовались значительные дозы железа, связывание железа белками пищи одновременно с этим снижало во много раз его поступление. Терапевтический эффект в результате не зависел никаким образом от высокой дозы железа в лекарстве [5, 6].

При выборе содержащего железо препарата необходимо учитывать ряд факторов. Так как ионизированное железо из ЖКТ всасывается исключительно в двухвалентной форме и огромную роль в данном процессе играет аскорбиновая кислота, то крайне важно наличие ее в препарате. В гемопоэзе большое значение принадлежит фолиевой кислоте, которая усиливает нуклеиновый обмен. Также для нормального обмена фолиевой кислоты важен цианокобаламин, выступающий ключевым фактором при формировании из нее активной формы.

Дефицит данных веществ, возникающий достаточно часто при связанных с кровопотерями анемиях, приводит к нарушениям синтеза ДНК в кроветворных клетках, в то время как включение данных компонентов в лекарственное средство повышает активную абсорбцию в кишечнике железа и его дальнейшую утилизацию, освобождает дополнительное число ферритина и трансферрина [13]. Как следствие, скорость синтеза гемоглобина увеличивается, а эффективность терапии как ЖДА, так и других ЖДС повышается.

Единственным препаратом железа для внутривенного введения в СССР был Феррум Лек. В России для внутривенного восполнения дефицита железа разрешены следующие препараты: Венофер, КосмоФер и Ликферр (из них отечественный Венофер). Во многих странах используются препараты нового поколения с усовершенствованными характеристиками — Феринжект (железа карбоксимальтозат), Ферумокситол (наночастицы оксида супермагнитного железа) и Монофер (железа (III) гидроксид олигоизомальтозат 1000) [5, 13, 14].

Датская фармацевтическая компания, являющаяся мировым экспертом в разработке железосодержащих препаратов, создала новый высокоэффективный препарат железа для внутривенного использования, с минимальными ограничениями при назначении. Организация работает над клиническими программами с целью дальнейшего подтверждения безопасности, эффективности и удобства применения Монофера как современного средства лечения ЖДА.

Препарат Монофер (железа (III) гидроксид олигоизомальтозат 1000) был создан на базе технологии матричной структуры с чередующимися фрагментами олигоизомальтозата 1000 и железа (III) гидроксида, за счет чего обеспечивается низкая токсичность препарата [14, 15]. Благодаря низкой токсичности Монофер может быть назначен в высокой дозе, создавая возможность коррекции ЖДС всего за один визит.

К основным факторам безопасности Монофера можно отнести: отсутствие тест-дозы, низкий риск анафилактических реакций, минимальный риск токсичности, обусловленный наличием в составе препарата свободного железа. Удобство применения Монофера основано на возможности высокой (до 20 мг/кг) и быстрой (до 60 мин) скорости инфузии за счет низкой токсичности препарата [15].

Матричная структура препарата включает прочно связанное и стабильное железо, способствуя медленному и контролируемому высвобождению железосодержащих белков биоактивного железа с минимальным риском токсичности из-за присутствия свободного железа (рис.) [10].

Препараты железа нового поколения имеют в своем составе меньшее содержание свободного железа, в отличие от старых препаратов железа. Монофер предоставляет для каждого пациента с ЖДА удобную дозировочную линейку в виде:

а) 11–20 мг/кг — 60 минут (необходимо добавить от 100 до 500 мл стерильного раствора NaCl 0,9%);
б) 6–10 мг/кг — 30 минут;
в) 0–5 мг/кг — 15 минут;

Если необходимость пациента в восполнении железа превышает показатель 20 мг/кг, доза Монофера должна быть обязательно разделена и назначена с временным интервалом, как минимум, в одну неделю. Инфузии препарата более 1000 мг назначаются исключительно в госпитальных условиях. Препарат должен назначаться больным с диагнозом ЖДА, подтвержденным соответствующими лабораторными данными (результаты определения концентрации гематокрита и гемоглобина, ферритина сыворотки, количества эритроцитов и их параметров — среднего содержания в эритроците гемоглобина, среднего объема эритроцита или средней концентрации в эритроците гемоглобина).

Следует отметить, что в одном шприце Монофер можно смешивать исключительно со стерильным физиологическим раствором. Другие терапевтические препараты и растворы для введения добавлять запрещено, так как существует риск не только преципитации, но и другого фармацевтического взаимодействия.

Важно избегать проникновения препарата в околовенозное пространство, поскольку его попадание за границы сосуда приводит к коричневому окрашиванию кожи и некрозу тканей. В случае развития подобных осложнений для ускорения вывода железа и предотвращения его более глубокого проникновения в близлежащие ткани рекомендуется нанести гепаринсодержащий препарат на место инъекции (мазь или гель наносят не втирая, легкими движениями) [16].

Противопоказания к применению препарата:

Препараты железа, вводимые парентерально, могут вызвать реакции повышенной чувствительности, в частности анафилактический шок, в связи с риском развития аллергических реакций у больных экземой, поливалентной аллергией, бронхиальной астмой, аллергическими реакциями на другие парентеральные препараты железа, с системной красной волчанкой, острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, ревматоидным артритом и др. применение препарата ограничено. Также возможны эпизоды внезапного значительного снижения артериального давления при высокой скорости введения Монофера.

Таким образом, применение препарата рекомендовано в клинически оправданных случаях. Важно тщательно оценить отношение польза/риск для решения вопроса о использовании Монофера при беременности. Если для матери предполагаемая польза превышает риск для плода, то лечение можно проводить во II и III триместрах беременности. Не рекомендуется применение препарата в I триместре беременности [3, 17].

Выделение Монофера с грудным молоком на сегодняшний день не установлено. Следовательно, препарат в период лактации можно применять.

Монофер не должен одновременно назначаться с различными лекарственными формами железа для приема внутрь, так как их совместное употребление способствует сокращению всасывания железа из ЖКТ. Лечение пероральными препаратами железа начинают не ранее чем спустя 5 дней после последней инъекции. Препарат отличается хорошей переносимостью и обладает низкой токсичностью. В связи с этим риск передозировки минимален. Однако передозировка может развиваться из-за острой перегрузки железом или кумуляции железа и выражается симптоматикой гемосидероза. Контроль содержания в организме железа проводят, определяя степень концентрации ферритина.

Полученные результаты исследований показали, что профилактика анемии у женщин препаратом Монофер способствует сокращению частоты развития различных заболеваний, ассоциированных с дефицитом железа [18]. Кроме того, на фоне отсутствия ЖДА исчезает циркуляторная и гемическая гипоксия, что, в свою очередь, предупреждает развитие метаболических расстройств и приводит к уменьшению частоты осложнений, таких как фетоплацентарная недостаточность, гестоз, прежде­временные роды и аномалии родовой деятельности. Отсутствие у препарата тяжелых побочных эффектов и удобный режим дозирования указывают на хорошую переносимость Монофера.

Таким образом, среди основных преимуществ Монофера в гинекологии можно выделить следующие: широкий спектр показаний для назначения, удобное дозирование и высокий профиль безопасности. Применение Монофера обеспечивает высокую эффективность как профилактики, так и лечения ЖДА.

На сегодняшний день существует большая доказательная база различных клинических исследований, подтверждающих эффективность и безопасность внутривенного введения железа при разнообразии клинических ситуаций, связанных с различными ЖДС. Анализ исследований, позволяющих сравнить результаты пероральной и внутривенной форм приема железа, свидетельствует о равной или более высокой эффективности последней формы. Также в современных исследованиях подчеркиваются такие недостатки пероральной формы введения железосодержащих препаратов, как побочные эффекты, несоблюдение предписаний врача, низкий уровень всасывания, а также и невозможность оперативного возмещения потери железа и поддержания его адекватной концентрации, характерных для пациенток с продолжающейся кровопотерей.

Внедрение в клиническую практику гидроксида изомальтозата 1000, не требующего тестовой дозы, с возможностью парентерального введения за короткое время высоких доз, несет в себе дополнительные преимущества в терапии препаратами, вводимыми внутривенно железа. Также, в отличие от пероральной формы, именно внутривенный путь введения препаратов железа позволяет преодолеть анемию, развивающуюся на фоне хронических заболеваний.

Литература

* ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ОСП РГНКЦ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Современные подходы к лечению железодефицитной анемии у больных с гинекологической патологией/ А. З. Хашукоева, М. И. Агаева, М. З. Дугиева, Т. Н. Сухова, Л. И. Абдурахманова

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 23-29

Теги: женщины, железо, внутривенные препараты

Источник

Феринжект могут ли быть последствия?

Доброго времени суток! Мне 33 года

Гемоглобин 158
Ферритин 43,5
Fe сывороточное 1,3
ОЖСС 55.1
Трансферрин 212
СОЭ 3.0

Врач поликлиники сказал не капать железо, врач гемолог и врач терапевт другой клиники сказали обязательно! Мол это уже начало анемии или «скрытая/латентная анемия»

26.10.2020 была одна капельница Феринжект 500. Перенёс хорошо, никаких побочек.

Гемолог сказала капать 3 капельницы с перерывом в 4 дня каждая

Гложет чувство, что делают что-то неправильно. Ведь противоречивой информации очень много в интернете, да и гемоглобин в норме на верхней планке

Что думаете по этой ситуации?
1) Стоит ли ставить еще?
2) Улетит ли высоко гемоглобин? Плавно в течение нескольких месяцев?
3) Какие будут рекомендации?

Спасибо заранее за ваши ответы!

На сервисе СпросиВрача доступна консультация детского гематолога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Что посоветуете в этой ситуации делать?

Скажите а есть какие последствия от такой дозы? Может стоит её пока каким то «антивеществом» дизактивировать?

Я понимаю, что ферритин повысится, сыворотчное тоже, но это из плюсов, а вот гемоглобин что повысится это минус

Анна, скорее вопрос был про капельницу которую поставили

Источник

Когда требуется насыщение высокими дозами внутривенного железа?
Оценка новых методов лечения.

Betsi Cadwaladr University Health Board, Llandudno, wales, UK

Это позволит достигать высокодозного насыщения чаще всего за один визит к врачу при разовом назначении. За последние два года возможности лечения дефицита железа шагнули далеко вперед, особенно в сфере удовлетворения спроса на препараты с высокой дозой вещества, рассчитанные для однократного введения.

Ключевые слова: карбомальтозат железа, изомальтозат железа 1000, внутривенное железо, железодефицитная анемия, дефицит железа, высокая доза, разовая доза, эритропоэз.

Введение

Железо играет важную роль в физиологии человека, хотя его общее количество в здоровом организме составляет лишь около 3 граммов. Баланс железа в организме состоит из трёх составляющих: потребление, потери и потребности метаболизма. Поступление зависит от содержания железа в пище, потребляемого объёма и способности усваивать железо из желудочно-кишечного тракта, которая может быть нарушена при патологии желудочно-кишечного тракта или сопутствующих заболеваниях (например, хронических воспалительных процессах), сопровождающихся экспрессией регуляторного белка гепсидина, который блокирует всасывание железа. 1 Потери железа могут произойти в результате острой травмы или за счёт постоянных хронических кровопотерь из желудочно-кишечного тракта, мочевых или дыхательных путей, или могут быть связаны с проведением почечно-заместительной терапии (гемодиализ) при хронических болезнях почек. 2 Увеличение потребности в железе происходит в младенчестве и детстве, при беременности и во время лечения препаратами ЭПО. 3 Стимуляция эритропоэза за счёт применения ЭПО может привести к функциональному дефициту железа, когда потребность в этом микроэлементе увеличивается, но не может быть покрыта за счёт имеющихся в организме запасов железа. 4 Это происходит вследствие низкого уровня запасов железа (абсолютный дефицит железа) или ограничения высвобождения железа из депо. 4

В обзоре разбираются клинические ситуации, когда требования к высокой дозе насыщения железа особенно актуальны, и рассматриваются особенности, связанные с лечением. Основной акцент сделан на два препарата: изомальтозат железа 1000 и карбоксимальтозат железа, поскольку препарат Ferumoxitol имеет ограниченные показания к применению (пациенты с хронической болезнью почек), и доступен только в США.

Методы

Были предприняты поиски в литературных источниках и базах данных, где наш интерес сосредоточился на основных направлениях диагностики и лечения дефицита железа, железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний, а также на определении показаний к лечению внутривенными формами препаратов железа. Отбор источников был нацелен на выявление клинических исследований, изучающих роль внутривенного железа в лечении дефицита железа, железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний, а также на обеспечение более полного представления об условиях и клинических случаях, при которых высокие дозы внутривенного введения железа были бы уместны. В обзор были включены отчёты о результатах исследований, проведенных с использованием новых препаратов. Были проанализированы основные характеристики, параметры дозирования, особенности применения препаратов по рекомендации изготовителей, что позволило составить комментарии по вопросу о целесообразности применения этих двух форм железа и сравнения их по целому ряду признаков. Как обычно, данные эпидемиологического обзора основывались на средне-статистическом весе взрослого европейца и американца с учётом половых различий.

Результаты

В первую очередь, важно рассмотреть последствия одномоментной инфузии высокой дозы внутривенного железа, в отличие от многократного введения небольших доз препарата.

Назначение высоких доз внутривенного железа с малой частотой введения уменьшает кратность посещений врача, в результате чего образ жизни пациентов, особенно если они работают, подвергается меньшим изменениям. 13,14 Как следствие, сокращается общее время занятости медперсонала, что более комфортно для пациентов и улучшает взаимодействие между ними и медперсоналом. 14 Было показано, что однократное введение высоких доз препарата также ведёт к уменьшению очередей (за счёт увеличения пропускной способности). 13 Помимо прочего, сокращаются расходы на дорогу, что выгодно пациентам, экономике здравоохранения и страховым компаниям. 13

С клинической точки зрения, целевые уровни гемоглобина и ферритина могут достигаться быстрее, чем при использовании нескольких небольших доз, что следует учитывать при принятии решений по коррекции анемии. 13 Снижение частоты внутривенных инъекций уменьшает риск инфицирования и сохраняет вены для последующих доступов. Ещё один важный потенциальный клинический эффект заключается в том, что высокие дозы внутривенного железа позволяют преодолеть блок, вызванный гепсидином у пациентов с анемией хронических болезней. 1,15 Это может быть весьма важно, поскольку позволяет проводить лечение анемии у пациентов при наличии у них воспалительных процессов.

Додиализная стадия хронической болезни почек.

Лечение анемии, связанной с хронической болезнью почек, существенно видоизменилось после внедрения препаратов ЭПО. До начала выпуска рекомбинатных ЭПО рутинной практикой для коррекции анемии, связанной с хроническим заболеванием почек, являлись трансфузии эритромассы. Этот метод лечения был неудобным, дорогим (хотя расходы на кровь «теряются» среди других медицинских затрат) и ставящим под угрозу перспективы найти подходящий орган для трансплантации. 16 Протоколы ведения больных с хронической болезнью почек указывают, что следует по-возможности избегать переливания компонентов крови, особенно для пациентов, которым планируется трансплантация почки. 17

Коррекция анемии при хронической болезни почек улучшает прогноз этого прогрессирующего заболевания. 18 На додиализной стадии стабильный уровень гемоглобина может поддерживаться только препаратами железа, хотя у большинства пациентов, при неуклонном прогрессировании заболевания, потребуется подключение препаратов ЭПО. 19

Перед началом ЭПО-терапии, должна быть оптимизирована концентрация железа в организме, чтобы избежать формирования его функционального дефицита. Это опять же может быть достигнуто путём введения однократной высокой дозы внутривенного железа. Польза от разовой дозы, по сравнению с назаначением нескольких меньших доз, состоит в быстром достижении стабильности метаболизма железа. Схема частого введения небольших доз внутривенного железа (один или два раза в неделю), требующа нескольких дней или недель для введения в организм необходимой дозы железа, а затем, после достижения целевой дозы, ещё три недели для поддержания её стабильности в условиях, когда можно с уверенностью оценить гемопоэз, делает лечение анемии затруднительным. 21 Было показано, что для достижения целевых уровней ферритина и гемоглобина необходимо поступление в организм 1000-1500 мг железа и более. 21

Для пациентов, которые в дальнейшем будут получать в качестве заместительной почечной терапии хронический амбулаторный перитонеальный диализ, высокие дозы внутривенных препаратов железа часто являются предпочтительными, поскольку их введение позволяет избежать необходимости частого посещения стационара для инфузий препаратов железа.

Воспалительные заболевания кишечника

Анемия встречается примерно у одной трети пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и может оказать существенное влияние на качество жизни больного. 22 Анемия, связанная с воспалительными заболеваниями кишечника, обычно бывает смешанной этиологии: за счёт железодефицитной анемии и анемии хронических болезней. 22 Этот факт предполагает проведение лечения всем пациентам с уровнем гемоглобина ниже нормы. 23

Целью лечения анемии является повышение уровней гемоглобина, ферритина сыворотки и насыщения трансферрина выше нижнего порога нормы, чтобы предотвратить падение уровня гемоглобина ниже нормы, избежать необходимости в переливании крови, а также для улучшения качества жизни и облегчения симптомов, связанных с анемией. Целевой прирост гемоглобина должен составлять 20 г/л или его нормальная концентрация должна быть достигнута в течение четырех недель. 23

Предполагается, что абсолютными показаниями к назначению внутривенного железа является уровень гемоглобина ниже 100 г/л при непереносимости или недостаточном ответе на пероральное железо, тяжёлые заболевания кишечника, сопутствующее использование ЭПО или предпочтения самого больного. 23

Акушерство

Для оценки адекватности запасов железа должен анализироваться уровень ферритина сыворотки, который считается низкими при значениях менее 30 мкг/л. 25 Потеря крови во время родов также значительно снижает запасы железа, что может отрицательно сказаться на жизненном тонусе матери, её силах и способности ухаживать за новорожденным. Всё это может удлинить пребывание в стационаре. 26 При отсутствии коррекции это может иметь последствия для ребенка. Если младенец будет лишён грудного вскармливания, то в среднесрочной и долгосрочной перспективе его организм не получит достаточного количества железа.

Низкая дородовая концентрация гемоглобина (и особенно дефицит железа) являются факторами риска послеродовых кровотечений и тяжести этих кровотечений. 28 Применяя препараты внутривенного железа в дородовый период для коррекции железодефицитной анемии и уровня гемоглобина, стремятся уменьшить риск кровотечений и потребность в переливании препаратов крови в перинатальный период. 29

Исследования, проведенные для оценки ответа на парентеральное введение препаратов железа во время беременности и в постнатальный период, показали, что может возникать необходимость в высокой дозе препарата (до 1600 мг). 29, 32 Были продемонстрированы благоприятные результаты при использовании в дородовый период одномоментного введения высокой дозы внутривенных препаратов железа. Соблюдение рекомендаций врача, в случае назначения низких доз препарата внутривенного железа для многократного введения, может быть проблематичным. Только 7% пациентов, начавших выполнять режим многоразового внутривенного введения препаратов сахарата железа, завершают назначенное им лечение. 14 Большинство пациентов (61%), получив менее пяти доз, прекратили визиты к врачу для продолжения назначенных инфузий. По сравнению с этой группой, пациенты, получавшие высокодозный режим введения препарата сахарата железа, в 100% случаев довели назначенное лечение до конца. 14

Тяжёлое маточное кровотечение.

В развитых странах обильные менструации являются частой причиной железодефицитной анемии. Меноррагия связана с тяжёлой регулярной кровопотерей до 80 и более мл за один цикл. 33, 34 Таким образом в течение года потери крови составляют приблизительно один литр, что эквивалентно потере 1000-1500 мг железа в год. Женщины с меноррагиями часто не стремятся лечить анемию или пролечиваются не полностью. 35 В нескольких обновлённых рекомендациях по ведению меноррагий не акцентируется вопрос лечения дефицита железа или железодефицитной анемии. 34, 36-38

Исследования показывают, что женщины с тяжёлыми маточными кровотечениями имеют высокую потребность в переливании компонентов крови, в связи с чем стоимость госпитализации увеличивается, и качество жизни снижается. 35 Пероральный приём препаратов железа внутрь для устранения железодефицитных состояний и железодефицитной анемии у женщин с меноррагиями может помочь избежать трансфузий эритромассы во всех случаях, кроме выраженного снижения уровня гемоглобина, когда пероральные формы уже не могут компенсировать потери железа. 39, 40

Известны два исследования, в которых проводилось сравнение эффективности внутривенных и пероральных препаратов железа у женщин с железодефицитной анемией, вызванной меноррагиями и тяжёлыми маточными кровотечениями. 39, 40 В обоих исследованиях препараты внутривенного железа оказались более эффективным, чем препараты перорального железа. В результате применения препаратов внутривенного железа фиксировались существенно большие цифры гемоглобина и достигался его целевой уровень. В исследовании, проведенном Kim и соавт., повышение уровня ферритина было очень значительным. 39 Во втором исследовании Van Wyck и соавт. указывают, что у пациенток, получавших карбоксимальтозат железа, улучшалось самочувствие, поднимался жизненный тонус, восстанавливалась физическая активность и исчезали симптомы усталости. 40 В этом исследовании пациентки получали 1000 мг (или более, за счёт введения повторных доз) внутривенного железа или по 200 мг сахарата железа три раза в неделю, вплоть до достижения полной рассчётной дозы. Было отмечено, что высокие дозы внутривенных препаратов железа высокоэффективны для коррекции дефицита железа и железодефицитной анемии у женщин с меноррагиями. 40

Анемия, связанная со злокачественными опухолями и противоопухолевой терапией.

Стандарт терапии анемии, вызванной злокачественными опухолями, предусматривает комбинацию ЭПО с препаратами внутривенного железа, позволяющую избежать переливания компонентов крови. Рекомендации Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) указывают, что эта схема лечения анемии у онкологических больных улучшает качество жизни и снижает потребность в экстренных трансфузиях, которые приносят только временное облегчение и сопряжены с множеством рисков. Рекомендуется раннее начало лечения (при уровне гемоглобина 90-110 г/л) и его продолжение для поддержания уровня гемоглобина на уровне 120-130 г/л для пациентов, которые демонстрировали симптоматическое улучшение. 41 Оптимальное улучшение жизненного тонуса, активности и качества жизни происходит, когда уровень гемоглобина находится в пределах с 110 г/л до 130 г/л. 42

Онкологические заболевания могут быть связаны с анемией хронических заболеваний. 43 Предполагается, что у онкологических больных с железодефицитным эритропоэзом имеются запасы железа, которые не доступны для эритропоэза. 44 Доступ к запасам железа может быть затруднён гепсидином (регулятором метаболизма железа) через инактивацию основного белка-переносчика железа – ферропортина. 44 Этот механизм действует и в других клинических ситуациях, сопровождающихся анемией хронических заболеваний.

Вызывает обеспокоенность недостаточная распространённость применения внутривенных препаратов железа у онкологических больных. Применение внутривенного железа улучшает ответ на применение ЭПО, позволяя снижать дозы и затраты, одновременно повышая эффективность в нормализации уровня гемоглобина и преодолении последствий анемии хронических заболеваний. 44-47 Bastit с соавт. показали, что введение внутривенного железа в схему лечения по сравнению с пероральным приёмом значительно повышает уровень гемоглобина, ускоряет ответ кроветворной системы, сокращает время достижения целевого уровня гемоглобина и приводит к статистически значимому снижению потребности в трансфузиях. 48

В исследовании, проведённом Pedrazzoli с соавт., пациенты с солидными опухолями, получающие химиотерапию и страдающие анемией с нормальным запасом железа (больные с абсолютным или функциональным дефицитом железа исключались из исследования), были рандомизированы на две группы: получающие лечение только ЭПО или ЭПО в комбинации с внутривенным железом. В группе пациентов, получающих дополнительно к ЭПО внутривенное железо, было зафиксировано статистически значимое увеличение уровня гемоглобина и отмечена активация кроветворения. 49 Эти результаты перекликаются с сообщением Henry и соавт., где у группы пациентов, получавших комбинацию ЭПО и железа, доля ответивших на терапию составила 73%, по сравнению с 41% у группы пациентов, которым вводился ЭПО без сочетания с внутривенными препаратами железа. 47

В исследовании Pedrazzoli пациентам, резистентным к терапии ЭПО (после четырех недель лечения), назначалась двойная доза ЭПО. В результате у 68,2 % пациентов, получавших внутривенное железо, был получен ответ, по сравнению с 32 % в группе, где внутривенное железо не вводилось (р=0,019). 49

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США ограничивает применение препаратов ЭПО, стимулирующих эритропоэз у онкологических больных, с начальным уровнем гемоглобина не более 100 г/л. 50 Это ограничение вызвано опасениями, что уровень гемоглобина выше 100 г/л может отрицательно повлиять на прогрессирование имеющегося онкологического заболевания. 51 Существуют свидетельства, позволяющее предположить, что прогрессирование рака почки может быть вызвано прямым воздействием ЭПО на опухоль. 52 Интересно поразмышлять над направленностью использования ЭПО в лечении анемии, связанной с онкологическими заболеваниями, без параллельного интереса к потребностям в железе, как субстрате для эритропоэза.

Клинические руководства и клиническая практика при анемии, связанной с хронической болезнью почек, подчеркивают важность предотвращения абсолютного или функционального дефицита железа при назначении ЭПО. Знания, полученные при изучении хронической болезни почек не были перенесены на область онкологии, хотя некоторые исследователи пришли к выводу, что применение внутривенного железа, в качестве дополнения к ЭПО, повышает эффективность ЭПО и может привести к снижению требующейся дозы препаратов. 45

Значение внутривенного железа, признание возможности закономерного сосуществования рака и анемии хронических заболеваний, а также возможные последствия дефицита железа и анемии у онкологических больных, теперь отражены в пересмотренных клинических руководствах для лечения анемии у онкологических больных. В клиническом руководстве, выпущенном Британским Национальным Институтом Здравоохранения и Клинического мастерства указывается, что «аналоги эритропоэтина рекомендовано назначать в сочетании с внутривенным железом». 53 В клинических рекомендациях EORTC также указывают на отсутствие доказательств по улучшению результатов терапии с помощью ЭПО при приеме пероральных препаратов железа, но приводятся свидетельства лучшего ответа на ЭПО при применении внутривенного железа. Его рекомендуют использовать при абсолютном и функциональном дефиците железа. 54 Рекомендации Американского общества Гематологии и Клинической Онкологии предписывают проводить мониторинг параметров железа и корректировать его сниженный уровень у пациентов, получающих терапию ЭПО. 55

Понимание необходимого уровня насыщения внутривенным железом можно получить из обзора, оценивающего роль внутривенного железа и ЭПО в онкологии. 44 Когда рассчитывается кумулятивная доза введения, как правило, назначают 1000 мг и выше и расчёты ведут по формуле Ganzoni. 20,44,47

Обсуждение

Железодефицитная анемия и её предшественник, дефицит железа, связаны с рядом клинических состояний. Во многих из этих состояний, традиционным подходом к решению проблемы сидеропении была трансфузия эритромассы, особенно, если был невозможен пероральный приём железа или требовалось быстрое восстановление его запасов в организме.

Разработка и внедрение безопасных внутривенных препаратов железа, предоставляющих возможность более гибкого дозирования, привели к пересмотру роли внутривенного железа и обеспечили врачей возможностью исследовать и развивать клиническое использование этих препаратов. В настоящее время существует большая доказательная база проведённых клинических исследований, которые подтверждают безопасность и эффективность внутривенного железа при широком разнообразии клинических ситуаций, связанных с дефицитом железа и железодефицитной анемией. Исследования, сравнивающие внутривенную и пероральную форму железа, в дополнение к демонстрации равной или более высокой эффективности внутривенного железа, часто описывают большую скорость восполнения запасов железа и повышения гемоглобина. 23,29,40,48 Кроме того, они подчёркивают недостатки пероральной формы железа (побочные эффекты, несоблюдение предписаний врача, плохое всасывание), а у больных с продолжающейся кровопотерей – неспособность своевременно возмещать потери железа и поддерживать его адекватную концентрацию. 23,29,40

Общим требованием при различных клинических ситуациях является потребность в более высоких и менее частых дозах, позволяющих достигнуть оптимальных результатов лечения. Сторонники этой практики также подчеркивают общее сокращение расходов, улучшение сотрудничества пациента и его комфорт, сохранение венозного доступа и снижение частоты переливания компонентов крови (см. табл. 1). 13,14,44,48 Внедрение препаратов карбоксимальтозата железа и изомальтозата железа 1000, не требующих тестовой дозы, с возможностью парентерального введения высоких доз за короткое время, добавляет новый штрих в клиническое применение внутривенного железа. Кроме того, внутривенное железо значительно дистанцировано от перорального, как источника насыщения железом, особенно если учесть, что именно внутривенная, а не пероральная форма железа, помогает преодолеть анемию хронических заболеваний. 15

Таблица 1
Потенциальные преимущества назначения высоких доз внутривенных препаратов железа

Основная часть накопленных знаний получена в результате широкого использования внутривенного железа в лечении железодефицитной анемии и дефицита железа у пациентов с хронической болезнью почек. В дальнейшем они постепенно стали использоваться в других областях медицины. Поэтому, в то время как практика трансфузий у пациентов с хронической болезнью почек была фактически прекращена, при других клинических ситуациях дело обстоит совсем иначе. Подавляющее большинство пациентов с прогрессированием хронической болезни почек получают внутривенное железо в сочетании с препаратами ЭПО. Абсолютный и функциональный дефицит железа хорошо изучен нефрологами и, с учётом этого, нефрологические руководства рекомендуют, чтобы необходимое насыщение организма железом было достигнуто до начала ЭПО-терапии. Парентеральное введение высокой дозы железа для гарантированного насыщения железом перед началом лечения ЭПО является распространённой практикой для пациентов с низкими клиренсами (в додиализной стадии), больных на хроническом амбулаторном перитонеальном диализе. Действительно, в нефрологии, введение высокой дозы внутривенного железа при низком клиренсе (в додиализной стадии) в популяции больных хроническими болезнями почек может отсрочить потребность в назначении ЭПО. 13,19

Насыщение организма железом до начала введения ЭПО повышает эффективность терапии, часто снижает потребность в ЭПО-препаратах и, соответственно, стоимость лечения. Эта тактика не спешит распространяться в других областях медицины, где используются ЭПО, часто в гораздо более высоких дозах, особенно в онкологии. Как указывает Auerbach, у онкологических больных частота переливания крови снизилась лишь на 50 %, в то время как у пациентов с хронической болезнью почек переливания крови почти не проводятся. 44 В настоящее время в различных клинических рекомендациях по лечению заболеваний, сопровождающихся железодефицитной анемией и дефицитом железа, выделяется роль внутривенного железа и необходимость создания адекватных запасов железа до начала лечения рекомбинантным ЭПО. 47, 49, 53-55

Осознание, что анемию хронических заболеваний можно преодолеть с помощью введения внутривенного железа и более глубокое понимание механизмов, ответственных за развитие анемии хронических заболеваний, также привело к расширению показаний к назначению внутривенного железа в высоких дозах. Это может объяснить успех в лечении анемии, связанной с хронической болезнью почек и с воспалительными заболеваниями кишечника (с использованием ЭПО или без него), и снова позволяет предположить, что внутривенное введение железа может иметь более значительную роль у пациентов, получающих противоопухолевое лечение. Исследования, Henry с соавт. и Pedrazzoli с соавт., подтверждают эту мысль. 47,49

В некоторых ситуациях очевидных кровопотерь используются высокие дозы внутривенного железа. В таких случаях для поддержания эритропоэза необходимы надёжные запасы железа (с или без одновременного применения ЭПО). Это особенно важно при воспалительных заболеваниях кишечника и меноррагиях, где, несмотря на кровопотерю, введение внутривенного железа помогает поддерживать адекватные запасы железа. Это позволяет избежать или значительно снижает потребности в переливании компонентов крови. Действительно, если до планируемой операции в ожидании возможной кровопотери использовать высокие дозы внутривенного железа, то в послеоперационный период это сократит потребность в переливании компонентов крови и поможет восстановить уровень гемоглобина. Доказательной базы и руководств по роли высоких доз внутривенного железа в этих клинических ситуациях недостаточно, поэтому в данном обзоре они опущены.

Внедрение в практику карбоксимальтозата железа обеспечило прогресс во внутривенном пути насыщения организма железом, предлагая высокие дозы препарата быстро и без тестовой дозы. Последующее появление изомальтозата железа 1000 может рассматриваться как дополнение к этому достижению, предлагая перспективу однократного введения ещё более высоких доз внутривенного железа, без ущерба для безопасности.

Кроме возможности доставить пациенту больше железа за одну инфузию, препарат изомальтозат железа 1000 имеет преимущество по составу: он не содержит ни алюминия, ни натрия. Карбоксимальтозат железа в одном милилитре содержит незначительное количество алюминия (до 75) и до 5,5 мг натрия, что может быть существенным для диализных больных и у тех, чей рацион имеет ограничения по натрию. 11 Частота введения для обоих препаратов ограничена одной инфузией каждые семь дней.

Значения максимальной дозы железа зависят от массы тела, и могут быть рассмотрены в сравнении с рекомендованными дозами, основанными на средних популяционных значениях массы тела взрослых мужчин и женщин из Европы и США (см. табл. 2 и 3).

Таблица 2
Максимальная разрешённая доза железа, основанная на среднестатистической массе тела в популяции. (Европа)

*из расчёта 20 мг/кг массы тела; **из расчёта 15 мг/кг массы тела. Источник – популяционные показатели.56

Таблица 3
Максимальная разрешённая доза железа, основанная на среднестатистической массе тела в популяции. (США)

* из расчёта 20 мг/кг массы тела; ** из расчёта 15 мг/кг массы тела. Источник – популяционные показатели. 57

Из приведённых таблиц видно, в перерасчёте на массу тела возможность назначения высокодозной инфузии (свыше 1000 мг железа) при однократном введении выше у изомальтозата железа 1000 по сравнению с карбоксимальтозатом железа. Таблицы показывают, что только европейские женщины со средним весом 65,8 кг, могут получить максимально допустимую дозу из расчета 15 мг/кг карбоксимальтозата железа за одну инфузию. При введении изомальтозата железа 1000 пациенты в весовом диапазоне 50-67 кг (примерно 33% населения), могут получить дозу в 1000 мг (или более), тогда как пациенты с весом более 67 кг могут получить не более 1000 мг дозы карбоксимальтозата железа. 11,12,56 Возможности по предоставлению более высоких доз у изомальтозата железа 1000 гораздо шире, поскольку предполагается, что лечение не потребует двух или более инфузий, а соответственно двух или более посещений стационара для введения необходимой рассчитанной дозы.

Таблица 4
Сравнительные характеристики препаратов изомальтазида железа 1000 и карбоксимальтозата железа 11,12,58,59