Чем опасны антибиотики при беременности

Прием антибиотиков во второй половине беременности связан с риском астмы у ребенка

Причина может заключаться в изменении состава кишечной микрофлоры матери

Воздействие антибиотиков на плод в середине и на поздних сроках беременности может быть связано с повышенным риском бронхиальной астмы у ребенка. Такие результаты получены в исследовании, опубликованном в журнале Archives of Disease in Childhood.

Использование антибиотиков во время беременности становится все более распространенным, и ранее опубликованные исследования показывают, что данные препараты могут косвенно влиять на развивающийся плод. Это предположительно связано с изменением состава кишечного микробиома беременной, что в последствии определяет и состав микрофлоры новорожденного.

Для более подробного изучения указанной проблемы исследователи использовали данные из Датской национальной когорты новорожденных (DNBC), которая была создана в 1996 году для изучения влияния внутриутробного периода жизни на здоровье ребенка в будущем.

Сбор данных для DNBC осуществлялся в период с 1996 по 2002 год. Из 96 832 детей, рожденных в это время, 32 651 были включены в исследование. Информация о здоровье и образе жизни матерей, пренатальных контактах и здоровье детей была получена по телефону и через Интернет-анкеты. Телефонные интервью проводились на 16 и 30 неделе беременности и один раз после родов. Затем женщины заполнили онлайн-анкеты о здоровье своих детей по достижении ими возраста 11 лет.

Всего 5522 ребенка (17%) родились от матерей, принимавших антибиотики во время беременности. За период наблюдения астма была диагностирована у 4238 (13%) детей. У тех, чьи матери принимали антибиотики во время беременности, вероятность развития астмы оказалась выше на 14%.

Интересно, что в отношении антибиотиков, принимаемых в течение первых трех месяцев беременности (первый триместр), подобной связи обнаружено не было.

Общая связь между воздействием антибиотиков на плод и детской астмой наблюдалась только у детей, рожденных естественным путем, а не после кесарева сечения (14%), с абсолютной разницей чуть более 2%.

Еще одним ограничением исследования является его дизайн – оно было наблюдательным, что не позволяет установить причину, по которой прием антибиотиков матерью во время беременности увеличивает риск развития бронхиальной астмы у ребенка.

Исследователи считают, что объяснение данного факта лежит в изменении кишечного микробиома беременных и последующей передачи микрофлоры ребенку при естественных родах. Они пришли к выводу, что необоснованное использование антибиотиков во время беременности может иметь неблагоприятные долгосрочные последствия для здоровья потомства.

Источник

Особенности применения антибактериальных препаратов в акушерской практике. Проблема антибиотикорезистентности

Рассмотрены особенности применения антибактериальных препаратов в акушерской практике, факторы, определяющие выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов, а также подходы к преодолению устойчивости бактерий к антибиотикам и перспективы приме

Characteristics of antibacterial preparations application in obstetrical practice were considered, as well as factors determining selection and relevant application of antibacterial preparations, and approaches to overcoming resistance of bacteria to antibiotics and prospects of bacteriophage application in antimicrobial therapy.

Антибактериальные препараты являются важным и часто главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета неоригинальных) приближается к 200. В США показано, что одними из самых часто назначаемых беременным препаратов являются антибиотики: 3 из 5 применяемых препаратов во время беременности являются антибактериальными средствами. Несмотря на то, что небольшое количество исследований выявили возможные негативные последствия антибактериальной терапии во время беременности, частота использования противомикробных препаратов при гестации остается в значительной степени неизвестной.

Необходимо сказать, что микробиологической особенностью гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов — Prevotella spp. и анаэробными кокками. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике. Общие закономерности динамики этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.

Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов.

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий:

Антибактериальные препараты для использования в акушерской практике не должны обладать ни тератогенными, ни эмбриотоксическими свойствами; по мере возможности при максимальной эффективности быть малотоксичными, с минимальной частотой нежелательных лекарственных реакций. Ряд современных антибиотиков полностью удовлетворяет этим требованиям, в частности ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Современная антибиотикотерапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные литературные данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования.

С первых дней заболевания целесо­образно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистентности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что в свою очередь может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность микроорганизмов — одна из наиболее острых проблем современной медицины. Устойчивость микроорганизмов различают двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсутствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретенную, — при использовании ошибочных доз препарата и др.

«Если современная медицина … в корне не пересмотрит отношение к использованию антибиотиков, рано или поздно наступит постантибиотическая эпоха, в которой многие распространенные инфекционные заболевания лечить станет нечем, и они вновь будут уносить множество человеческих жизней. Станут невозможными хирургия, трансплантология и многие другие отрасли медицины…» Эти горькие слова генерального директора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), доктора Маргарет Чен, произнесенные во Всемирный день здоровья 2011 года, сегодня звучат еще актуальнее. Бактерии с лекарственной устойчивостью стремительно распространяются по планете. Все больше основных лекарственных средств перестает действовать на бактерии. Арсенал терапевтических средств стремительно сокращается. В наши дни в странах Европейского Союза, Норвегии и Исландии ежегодно около 25 тыс. человек умирают от инфекций, вызванных резистентными бактериями, причем большинство таких случаев наблюдается в больницах. Отечественная проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов также расценена как угроза национальной безопасности, что подтверждает Всемирный экономический форум, включивший Россию в список стран с глобальным риском, поскольку 83,6% российских семей бесконтрольно принимают противомикробные препараты. По данным Минздрава РФ, около 16% россиян на сегодняшний момент имеют антибиотикорезистентность. При этом 46% населения России убеждены в том, что антибиотики убивают вирусы так же, как и бактерии, и поэтому назначают себе антибиотики при первых симптомах ОРВИ и гриппа. В настоящее время 60–80% врачей в РФ для перестраховки назначают антибиотики, не проверяя, будет ли он действовать на данный штамм бактерии у данного конкретного пациента. Мы собственными руками выращиваем монстров — супербактерии. Вместе с этим за последние 30 лет не было открыто ни одного нового класса антибиотиков, но за это же время резистентность некоторых возбудителей к отдельным антибиотикам полностью исключила возможность их применения в настоящее время.

Ключевая причина развития резистентности — ненадлежащее использование антимикробных препаратов, такое как:

Устойчивость ставит под угрозу достижения современной медицины. Возвращение в доантибиотиковую эру может привести к тому, что многие инфекционные болезни в будущем станут неизлечимыми и неконтролируемыми. Во многих странах уже сейчас действуют государственные программы по борьбе с антибиотикорезистентностью.

Термин «супербактерия» (superbug) в последние годы стал все чаще появляться не только в профессиональной литературе, но и в СМИ для немедицинской аудитории. Речь идет о микроорганизмах, обладающих устойчивостью ко всем известным антибиотикам. Как правило, супербактериями оказываются внутрибольничные штаммы. Появление устойчивости к антибиотикам — это естественный биологический феномен, отражающий в действии эволюционные законы изменчивости и естественного отбора Чарльза Дарвина с той лишь разницей, что в качестве фактора «отбора» выступает деятельность человека, а именно — нерациональное применение антибиотиков. Устойчивость бактерий к антибиотикам развивается вследствие мутаций или в результате приобретения генов резистентности от других бактерий, уже имеющих устойчивость. Оказалось, что супербактерии отличает от остальных наличие фермента металло-b-лактамазы-1 Нью-Дели (NDM1; впервые он был обнаружен именно в Нью-Дели). Энзим обеспечивает резистентность к одному из наиболее действенных классов антибиотиков — карбапенемам. Как минимум каждый десятый штамм бактерий, несущих ген фермента NDM1, обладает дополнительным, пока не расшифрованным набором генов, обеспечивающим панрезистентность, — ни один антибиотик не способен воздействовать на этот микроорганизм ни бактерицидно, ни даже бактериостатически. Вероятность передачи гена NDM1 от бактерии к бактерии велика, так как он обнаружен в плазмидах — дополнительных внехромосомных носителях генетической информации. Эти формы жизни передают друг другу генетический материал горизонтально, без деления: они соединяются попарно цитоплазматическими мостиками, по которым из одной клетки в другую транспортируются кольцевые РНК (плазмиды). Разновидностей бактерий, включившихся в «суперпроцесс», становится все больше. Это в первую очередь возбудители анаэробной и аэробной раневой инфекции — клостридии, золотистый стафилококк (в некоторых странах устойчивыми к одному или многим антибиотикам являются более 25% штаммов этого инфекта), клебсиеллы, ацинетобактер, псевдомонады. А также самый частый патоген при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей — кишечная палочка.

Очень важно в борьбе с проблемой резистентности соблюдение правил назначения антимикотиков и антибиотиков. На фоне наступающих супербактерий стали появляться оптимистичные сообщения о том, что найдены способы борьбы с непобедимым врагом. Одни уповают на бактериофаги, другие — на покрытия с нанопорами, притягивающие любые бактерии за счет разности зарядов, третьи упорно ищут новые антибиотики.

К медицинским возможностям преодоления антибиотикорезистентности относят применение альтернативных способов лечения инфекционных процессов. В США, Европе и России происходит ренессанс таргетной терапии инфекций с помощью бактериофагов. Преимуществами фаготерапии является ее высокая специфичность, отсутствие подавления нормальной флоры, бактерицидное действие, в т. ч. в биопленках, саморепликация бактериофагов в очаге поражения, т. е. «автоматическое дозирование», отсутствие токсических и тератогенных эффектов, безопасность во время беременности, хорошая переносимость и очень низкий химиотерапевтический индекс. Назначение бактериофагов можно без преувеличений назвать высокоспецифичной антибактериальной терапией. Исторически единственными лекарственными средствами, подавляющими рост бактерий, были антибактериальные вирусы — бактериофаги. Препараты бактериофагов имеют хорошие перспективы в качестве альтернативы химиотерапевтической антибактериальной терапии. В отличие от антибиотиков они обладают строгой селективностью действия, не подавляют нормальную микрофлору, стимулируют факторы специфического и неспецифического иммунитета, что особенно значимо при лечении хронических воспалительных заболеваний или бактерионосительства.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапазона действия, активные в т. ч. и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков.

Таким образом, в условиях формирования антимикробной резистентности, формирования устойчивых бактериальных пленок необходимость в новых альтернативных лечебных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость. Перспективы применения бактериофагов касаются не только антимикробной терапии, но и высокоточной диагностики, а также онкологии.

Но все это не должно успокаивать. Бактерии все равно умнее, быстрее и опытнее нас! Самый верный путь — тотальное изменение системы использования антибиотиков, ужесточение контроля, резкое ограничение доступности препаратов без рецепта, запрет на нелечебное использование антибиотиков в сельском хозяйстве. В США принята программа «Getsmart» («Соображай!»), ориентированная на разумное использование антибиотиков. Канадская программа «Do bugs need drugs?» («А нужны ли микробам лекарства?») сократила почти на 20% применение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей. В России же пока проблема широкого и бесконтрольного использования антибиотиков обсуждается мало и не встречает активного противодействия медицинского сообщества и государственных структур, регулирующих обращение лекарственных средств.

Во втором квартале 2014 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала отчет об антибиотикорезистентности в мире. Это один из первых детальных докладов за последние 30 лет, касающийся столь актуальной глобальной проблемы. В нем проанализированы данные из 114 стран, в т. ч. России, на основании которых сделан вывод о том, что резистентность к антибиотикам на сегодняшний день отмечается уже во всех странах мира, независимо от уровня их благосостояния и экономического развития. Российская Федерация в 2014 г. со своей стороны стала инициатором подписания документа, в котором закреплено, что оценка ситуации с антибиотикорезистентностью в стране является национальным приоритетом. Сложившаяся ситуация имеет большое социально-экономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопасности. Для преодоления данной проблемы в 2014 г. был успешно проведен ряд саммитов специалистов по антибактериальной терапии в Самаре, Екатеринбурге, Санкт-Петербурге и Новосибирске. Экспертный совет по здравоохранению при Комитете по социальной политике Совета Федерации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной проблеме. Проведение саммитов подобного формата позволит оформить и консолидировать мнение ведущих специалистов во всех регионах РФ и донести наши идеи до Министерства здравоохранения и Правительства РФ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует реальные меры по профилактике инфекций на самом начальном этапе — за счет улучшения гигиены и доступа к чистой воде, борьбы с инфекциями в медицинских учреждениях и вакцинации, а также обращает внимание на необходимость разработки новых лекарственных средств и диагностических тестов микробной резистентности, а также разработку национальных рекомендаций по рациональному использованию антибиотиков и национальных регламентов для контроля их соблюдения. Примером действенности этих мер являются национальные компании в странах Европы. Например, принятая в Таиланде программа «Антибиотики: разумный подход» направлена на ужесточение контроля за назначением и отпуском антибактериальных препаратов и адресована как врачам, так и пациентам. Первоначально были разработаны и внедрены изменения принципов назначения антибиотиков, что привело к снижению объема их потребления на 18–46%. Далее созданы децентрализованные сети, объединившие местных и центральных парт­неров, для дальнейшего расширения программы. В Австралии был принят комплексный пакет мер, направленных на повышение культуры потребления антибиотиков. Ключевая роль в сдерживании антимикробной резистентности с учетом многолетнего периода борьбы с ней в настоящее время отводится правительствам и политикам, а также обучению работников здравоохранения. Многие страны реализуют программы непрерывного обучения по рациональному применению антибиотиков.

Анализ литературных источников, отчетов по выполнению задач глобальной стратегии и резолюций по антибиотикорезистентности показал малое количество сведений об участии России в данном мировом процессе, чему свидетельство недостаток проведенных исследований в этой области. В связи с этим перед отечественным здравоохранением стоят задачи по созданию надежной системы надзора за применением антибиотиков, организации сети наблюдения за антибиотикорезистентностью, систематического сбора данных антибиотикограмм и распространении клинических последствий этого явления. Для преодоления устойчивости бактерий к антибиотикам необходим системный межведомственный подход и активные действия на национальном уровне.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15–15–00109).

Литература

ГБУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник

Антибиотикотерапия во время беременности и риск спонтанного выкидыша

Актуальность

В майском номере CMAJ были опубликованы результаты исследования, продемонстрировавшего, что назначение макролидов (за исключением эритромицина), фторхинолонов, тетрациклина, метронидазола и сульфаниламидов ассоциировано с повышением риска спонтанных выкидышей. Повышение риска не отмечено на фоне приема пенициллинов и цефалоспоринов.

Flory T. Muanda и коллеги отмечают, что необходимо принимать во внимание результаты исследования, назначая антибиотики беременным женщинам.

Методы

Было выполнено исследование случай-контроль, основанное на данных Quebec Pregnancy Cohort (1998–2009). Анализировались случаи спонтанных выкидышей (до 20 недели гестации) у беременных 15-45 лет и их ассоциация с приемом фетотоксичных препаратов.

Группу контроля составили беременные женщины, не принимавшие лекарственные препараты, сопоставимые по гестационному возрасту.

Результаты

Критериям включения соответствовали 182 369 беременностей, из которых 8702 (4.7%) закончились спонтанным выкидышем (средний гестационный возраст 14,1 недели).

Антибиотики назначались во время 12 446 беременностей (13%), включая 1428, которые закончились спонтанным выкидышем (16.4%).

Обсуждение

Авторы отмечают, что класс-эффект тетрациклинов и фторхинолонов описан во многих клинических рекомендациях и данные препараты не рекомендуется использовать на ранних сроках беременности.

В исследовании также описано повышение риска выкидышей на 70% на фоне приема метронидазола, что согласуется с результатами другого недавнего исследования, продемонстрировавшего повышение риска на 67%.

Источник: Flory T. Muanda, Odile Sheehy, Anick Bérard. CMAJ. 2017;189:E625-E633.

Источник

Антибиотики при беременности

Во время вынашивания младенца, прием большинства препаратов строго запрещен. Но бывают ситуации, когда без применения лекарственных средств

обойтись невозможно. Если инфекция распространяется по организму, доктор должен назначить антибиотики. Стоит узнать подробнее о том, насколько

опасно применение таких лекарств, а также какие виды препаратов можно принимать.

Почему при беременности запрещен прием антибиотиков

Антибактериальная терапия считается эффективной при множестве заболеваний, но такое лечение не безобидно. Без повода такие таблетки не назначают

человеку, особенно это касается женщины в «положении». Все же нельзя сказать, что антибиотики полностью запрещены во время вынашивания ребенка.

В некоторых случаях исключить их прием невозможно.

Стоит разобраться, почему антибиотики могут быть опасны для здоровья плода. Основной угрозой при использовании антибактериальной терапии, является

поражение почек и печени у младенца в утробе. Также лекарства могут негативно сказаться на почках и печени матери, что также приведет к проблемам с

беременностью. Иммунитет женщины ослабевает, развивается дисбактериоз кишечника и половых органов. В первом триместре особенно опасен прием лекарства,

на этом этапе плод начинает формироваться и применение таблеток приводит к патологиям его развития. Второй и третий триместр снижает риск поражения ребенка,

но не исключает его.

В первом триместре у ребенка еще нет защиты в виде плаценты, она формируется только после 12 недель развития. Поэтому все питательные вещества и лекарства

будут легко проникать в организм будущего малыша. Воздействие будет сильным, препараты вызывают развитие массы патологий. Системы и органы младенца

развиваются, а антибиотики приведут к патологиям. В первом триместре прием антибактериальных препаратов практически всегда запрещен. Есть только небольшой

список лекарств, который разрешен беременным. При этом назначается он только при крайней необходимости.

Когда наступает второй триместр, список лекарств расширяется, но из него исключают таблетки, которые могут вызвать изменения в половой системе будущего ребенка

и развитии его головного мозга. Наступление третьего триместра позволяет использовать почти любые препараты для лечения инфекций. В этот период младенец надежно

защищен и риск развития патологий сведен к минимуму. Плацента на этом этапе не пропускает большее количество вредных веществ.

Какие препараты разрешены к приему в период вынашивания младенца

Существует ряд антибиотиков, которые разрешены к использованию к период беременности, но назначают их только в крайних случаях:

1. Фурадонин. Использовать препарат разрешается только во втором триместре. Лечение таблетками строго запрещено, если у женщины идет первый триместр вынашивания или последние недели беременности.

2. Гентамицин. Назначение возможно только при симптомах, угрожающих жизни матери, дозировка строго высчитывается доктором. Если назначить препарат в повышенной дозе, у ребенка могут развиться осложнения в виде глухоты.

3. Сумамед. Используется для лечения хламидиоза у беременной женщины. В таком случае лечение принесет меньше вреда плоду, чем само заболевание.

4. Трихопол и Флагил. Прием антибиотика запрещен в первые 12 недель вынашивания плода, так как он вызывает дефекты мозга у ребенка. Если более безопасного варианта лечения нет, то врач рекомендует использовать средство, когда первый двенадцать недель истекут и сформируется плацентарный барьер.

Антибиотик, который не наносит вреда организму матери и младенца — пенициллин. Его можно использовать при инфекционных заболеваниях без опасения за

Источник