Чем опасно вклинение эндоскопа в кардию при инверсии
Эндоскопия желудка и риски
Эндоскопия желудка – это очень безопасная процедура. Редкие осложнения включают в себя кровотечение, инфекции и перфорации (разрыв стенки органа).
Кровотечения
Риск геморрагических осложнений после эндоскопии желудка увеличивается, если процедура включает в себя извлечение фрагмента слизистой для исследования в гистологической лаборатории. Это называется биопсией. При лечебной эндоскопии желудка также возможно это осложнение, например при удалении полипов, рассечении дуоденального сосочка, расширении просвета пищевода или анастомоза при бужировании. В редких случаях при таких кровотечениях может потребоваться переливание крови.
Инфекции
В большинстве случаев эндоскопия желудка состоит из визуального осмотра слизистой органов и биопсии, и риск заражения очень низкий. Риск заражения увеличивается, когда дополнительные процедуры выполняются в рамках эндоскопии желудка, например, удаление нескольких, до 10 полипов. Большинство инфекций являются незначительными и могут быть купированы с помощью антибиотиков. Врач, обычно планируя обширные вмешательства, назначает антибиотики профилактически перед процедурой, если у пациента имеется более высокий риск этого осложнения.
Перфорация (разрыв)
При эндоскопии желудка может произойти разрыв пищевода или другой части верхних отделов пищеварительного тракта. Данное осложнение может потребовать госпитализации, а иногда и хирургического вмешательства. Риск возникновения этого осложнения очень низкий — это происходит в приблизительно в 1 из 2500 до 11000 диагностических эндоскопий желудка. Риск повышается, если при эндоскопии желудка выполняются дополнительные процедуры, такие как расширение пищевода (бужирование рубцов или реканализация при опухолях).
Вы можете снизить риск осложнений, внимательно следуя указаниям вашего врача при подготовки к эндоскопии, таких как голодание и отмена некоторых лекарственных препаратов (например аспирин, кардиомагнил).
Признаки и симптомы, которые могут указывать на осложнение
Признаки и симптомы, за которыми необходимо наблюдать после эндоскопии желудка включают в себя: лихорадка, боль в груди, одышка, кровавый, черный или очень темного цвета кал, затруднение глотания, сильная или постоянная боль в животе, рвота, особенно если рвотные массы с кровью или похоже на кофейную гущу.
Немедленно позвоните своему врачу или обратитесь в отделение неотложной помощи, если вы испытываете любой из этих признаков или симптомов.
Чем опасно вклинение эндоскопа в кардию при инверсии
М. П. Королёв,
д. м. н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА
г. Санкт-Петербург
Это очень сложная проблема. В этой проблеме переплетаются очень многие вопросы эндоскопии: методические, тактические, психологические. Чаще всего они связаны с квалификацией доктора.
Неудачные исходы эндоскопических исследований – это сборный термин, который включает в себя ошибки и осложнения эндоскопии. Что такое ошибка? В данной лекции рассматриваются наши профессиональные ошибки.
Ошибка при эндоскопическом исследовании – это заключение врача-эндоскописта, которое полностью или частично не соответствует патологическим изменениям исследуемого органа. Это определение, которое мы используем в своей повседневной работе, речь в данной лекции идет о диагностической эндоскопии.
Ошибки при эндоскопическом исследовании – это не только неправильная трактовка результатов эндоскопического исследования, но и неправильные ошибочные действия при возникновении осложнений во время выполнения эндоскопических манипуляций. Если неправильная трактовка результата довольно часто не приводит к тяжелым последствиям (гастрит), то неправильные действия при ряде осложнений могут иметь трагический исход.
Характер ошибки может быть следующим:
По своей тяжести каждая из этих ошибок неравнозначна и может существенно повлиять на исход болезни. То есть возникает понятие тяжести ошибки!
Факторы, влияющие на результат эндоскопии:
Эндоскопический кабинет – весьма условное понятие – это отделение, реанимация, т. е. место, где проводится эндоскопия.
Состояние пациента.
Тяжесть состояния больного обусловлена:
Врач-эндоскопист должен иметь:
Врач-анестезиолог, знающий основные моменты выполнения эндоскопии и её особенности, влияющие на проведение анестезии, и имеющий опыт работы с этой группой больных:
1. Инсуфляция воздухом (возможность срыгивания, регургитации, аспирации, развития сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности).
2. Зависимость выбора метода анестезиологического пособия от:
Эндоскопическая сестра – очень важный элемент в эндоскопической манипуляции. Хорошая сестра – это опыт, коммуникабельность, профессионализм.
Место проведения эндоскопии (место должно быть удобным)
Оснащение эндоскопического кабинета. Для эффективной и надежной работы эндоскопического кабинета (отделения) необходимо иметь эндоскопы различных моделей:
Диагностическая эндоскопия должна обязательно включать:
Ошибки при «визуальной» эндоскопии в диагностике раннего рака значительны. При правильной методике осмотра слепых зон нет.
На эффективность эндоскопии влияет:
Речь идет о диагностической эндоскопии. Осложнения лечебной эндоскопии очень разнообразны и требуют отдельного разговора.
Осложнения – это довольно часто ятрогения. Это необходимо понимать, в связи с этим истинное количество неизвестно. Чаще всего они концентрируются в нашей клинике.
1. Осложнения неправильной подготовки.
2. Осложнения премедикации и анестезиологического пособия.
3. Осложнения, возникающие при проведении исследования.
4. Осложнения, возникающие при нарушении правил обработки эндоскопов.
Осложнения по своей тяжести очень различны – от незначительных, не требующих никаких действий, до очень тяжелых, требующих операции. Главное – своевременная диагностика и правильное лечение.
Проблема № 1
Кто ставит показания к эндоскопии? Эндоскопист – зависимый доктор, и часто врача-эндоскописта ставят в трудное положение.
Может ли врач-эндоскопист отказаться от исследования? Может, если нет достаточного опыта, или тяжесть состояния больного не позволяет выполнить эндоскопию.
Проблема № 2
Кто готовит пациента к эндоскопии? Лечащий доктор. Надо выполнять промывание желудка, премедикацию.
Кто ставит показания к анестезиологическому пособию? Врач-эндоскопист.
Анестезиологическое пособие очень разнообразно:
Осложнения анестезии – существует много разных цифр, которые зависят от тяжести состояния больного.
Осложнения эндоскопии
Кровотечение – многие из них не требуют лечения, часть из них требуют эндоскопического пособия, некоторые требуют оперативного лечения.
Очень важный момент – заболевание, осложненное кровотечением.
Перфорация верхних отделов ЖКТ:
При перфорации очень важно наличие патологии органа. Количество перфораций – от 3 до 7 в год, при этом делается около 200 000 эндоскопий.
Перфорация изменённого органа:
Нередко перфорация изменённого органа происходит при:
Главное – заподозрить перфорацию.
Диагностический алгоритм при перфорации.
Клиника перфорации различна и зависит от локализации.
1. Грушевидный синус и верхняя треть пищевода.
2. Средняя треть пищевода
3. Абдоминальный отдел пищевода.
Клиника включает в себя боль, эмфизему, нарушение глотания, кровь на эндоскопе, затруднение дыхания, беспокойное состояние больного.
Внимание! При подозрении на перфорацию диагностическую эндоскопию проводить крайне опасно – провоцирует развитие тяжелого медиастинита. Особенно это опасно при старых разрывах, когда уже имеет место медиастинит.
Алгоритм действий при перфорации:
1. Прекратить исследование.
2. Больного перевести в хирургическое отделение или в реанимацию.
3. Рентгенограмма
4. Срочная операция
Факторы, влияющие на оперативное лечение перфорации:
Больные должны поступать в клинику, где имеется опыт оказания помощи больным с заболеваниями пищевода.
Компрессия трахеи.
Это специфическое осложнение, наиболее часто встречается у детей грудного возраста, когда эндоскоп сдавливает трахею (у детей она очень мягкая), что приводит к нарушению дыхания. Диаметр трахеи – 0,8см, что необходимо учитывать.
Профилактика этого осложнения – выполнение эндоскопии под интубационным наркозом.
Чрезмерная инсуфляция воздуха.
Чаще происходит при эндоскопии под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.
Вклинивание дистального конца эндоскопа при инверсии в пищевод – возможно при инверсионной эндоскопии.
Повреждение голосовых связок и трахеи.
Данное осложнение встречается при использовании эндоскопа с боковой оптикой (ранее это были гастроскопы с боковой оптикой, теперь дуоденоскопы), когда продвижение по пищеводу осуществляется в слепую и производится быстро.
Наиболее часто возможно развитие ларингспазма, более редко разрыв мембранозной части трахеи, кровотечение, гематома в области голосовых связок.
Соматические осложнение у больных во время эндоскопии:
В этих случаях эндоскопическое исследование прекращается немедленно. Больному немедленно оказывается необходимая помощь по схеме:
Чем больше возраст больного, тем чаще возможны эти осложнения. Поэтому существуют особенности эндоскопии у тяжелых больных.
Поэтому обязательна проверка эндоскопа.
Осложнения, связанные с обработкой эндоскопа:
Эндоскопия – инвазивный метод и при её проведении нет мелочей. Неудачи при эндоскопии – это, прежде всего, отсутствие стандарта. Необходимо разработать стандарты эндоскопии, как диагностической, так и лечебной. Это, с одной стороны, уменьшит число осложнений, с другой стороны, юридически защитит доктора при возникновении осложнений.
Чем опасно вклинение эндоскопа в кардию при инверсии
Сочинский городской онкологический диспансер
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Диагностические критерии эндоскопической диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 85-87
Вовненко М. И., Славинский А. А., Горбов Л. В., Сухинин А. А. Диагностические критерии эндоскопической диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):85-87.
Vovnenko M I, Slavinskiĭ A A, Gorbov L V, Sukhinin A A. Diagnostic criteria for endoscopic diagnosis of hiatal hernia. Khirurgiya. 2014;(1):85-87.
Сочинский городской онкологический диспансер
Сочинский городской онкологический диспансер
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
В последние годы внимание хирургов, гастроэнтерологов и врачей других специальностей приковано к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Причина этого кроется в чрезвычайной распространенности этого заболевания, многообразии симптоматики и большой частоте осложнений [18, 19]. В последние годы отмечен рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (особенно в промышленно развитых странах [5]), морфологическим признаком которой является рефлюкс-эзофагит. Нужно отметить, что его причиной в 90% наблюдений служит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [7, 17]. Это указывает на то, что при выполнении операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать наличие ГПОД у данной группы больных.
Бесспорно, что в последнее время в качестве метода исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта наиболее часто применяется эндоскопия. Однако до сих пор нет единого мнения относительно эндоскопической диагностики ГПОД. Разные авторы опираются на различные прямые и косвенные признаки наличия грыжи.
В 20 проанализированных нами работах, так или иначе затрагивающих проблему эндоскопической диагностики ГПОД, удалось встретить 19 признаков, которые, по мнению авторов, могут явиться диагностическими критериями. Такое многообразие описательных характеристик свидетельствует об отсутствии попыток систематизации эндоскопической картины при данном заболевании. Приводим описанные в литературе признаки ГПОД и наши критические замечания, посвященные правомерности использования некоторых из них.
5. Гастроэзофагеальный пролапс [11, 13]. Считается, что он очень часто сопровождает ГПОД, но, по мнению авторов, больше свидетельствует о чрезмерной подвижности подслизистого слоя [13]. Значение его в диагностике ГПОД неизвестно [2].
6. Гастроэзофагеальный рефлюкс [11, 13] малоинформативен, поскольку зачастую возникает как рефлекторная реакция на столь нефизиологичную процедуру, какой является эзофагогастродуоденоскопия.
8. Грыжевой гастрит [11, 13] не стоит серьезно рассматривать в качестве диагностического признака, поскольку имеет место логическое несоответствие: грыжевым гастрит может называться только после диагностированной ГПОД. Кроме того, в современной эндоскопии вообще пытаются уйти от использования термина «гастрит», считая его не визуальным, а гистологическим [4].
11. Дилатация пищевода в области IX сегмента [14]. Согласно стандартной эндоскопической анатомической классификации, предложенной OMED, деление пищевода на сегменты не предусмотрено [4]. Это деление было предложено Brombart для рентгенологической анатомии пищевода [16]. В связи с этим выявление эндоскопистом расширения в IX сегменте пищевода (брюшной сегмент), с трудом обнаруживаемого и рентгенологическим методом, некорректно и не несет никакой информации о действительном наличии грыжи.
12. Уменьшение длины абдоминального отдела пищевода [14]. Этот признак не дает никакой информации, поскольку не отражает реальных анатомических взаимоотношений. На сегодняшний день общепринятая точка зрения состоит в том, что во время эзофагогастродуоденоскопии в норме зубчатая линия, ХС и кардиальное отверстие находятся на одном уровне, т.е. абдоминальный отдел пищевода не визуализируется [8].
13. Отсутствие или слабая визуализация, размытость зубчатой линии [14]. Этот признак также малоинформативен, поскольку если невозможно визуализировать зубчатую линию, являющуюся, согласно ОМЕD, анатомическим ориентиром и точкой отсчета для герниометрии [4], то невозможно судить, какой отдел пищеварительной трубки находится над диафрагмой, следовательно, невозможно достоверно судить о наличии ГПОД.
14. Уплощение складки кардиоэзофагеального перехода и сглаженность угла Гиса при инверсионном осмотре кардии [14]. Информативность этих признаков невысока, поскольку информативным считается увеличение угла Гиса более 90° [6, 20]. Оценить количественно эти параметры непрямым способом, анализируя глазом двухмерное изображение, полученное с помощью искажающей оптики эндоскопа, без измерительных приборов и специальных компьютерных программ в настоящее время невозможно.
16. Уходящие в кардиальное отверстие радиальные складки [2]. На наш взгляд, этот признак является всего лишь другой формулировкой предыдущего признака (наличия желудочных складок в области ХС).
17. При инверсионном осмотре видны желудочные складки, уходящие в грыжу [2]. По сути этот признак повторяет предыдущие два для ретроградного осмотра.
19. Втяжение грыжи вверх на вдохе при ретроградном осмотре [2]. Этот признак, на наш взгляд, также служит дополнительным признаком ГПОД.
Таким образом, критический анализ 19 существующих эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволил нам выделить только 6 из них, которые в полном смысле можно считать информативными и не дублирующими друг друга. К этим признакам мы отнесли:
1) наличие желудочной слизистой над хиатальным сужением протяженностью не менее 2 см;
2) наличие желудочных складок в области хиатального сужения при прямом и ретроградном осмотре;
3) наличие грыжевой полости при прямом и ретроградном осмотре;
4) наличие пищеводных колец;
5) гастроэзофагеальный пролапс;
Предлагаемый метод диагностики базируется на принципах построения классификации дисплазий соединительной ткани, когда наличие заболевания подтверждается при регистрации определенного числа симптомов, одни из которых могут быть «большими», а другие «малыми» [9]. Показана успешность использования такого принципа диагностики и классификации патологических процессов при выявлении заболеваний с малоспецифичными симптомами, что в известной степени можно сказать и о грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Можно надеяться, что использование предлагаемого подхода позволит улучшить эндоскопическую диагностику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе у больных с диспепсическими явлениями и болью в грудной клетке (псевдокоронарные боли).
Эндоскопия, почему её все боятся: мифы и реальность
Эндоскопия — это самый точный способ диагностики множества заболеваний.
Гастроскопия и колоноскопия — важнейшие исследования, которые позволяют не только установить диагноз, но и, в отличие от других методов исследования желудочно-кишечного тракта, произвести забор патологического участка ткани для осмотра под микроскопом с помощью специальных инструментов (биопсия на цитологическое и гистологическое исследования).
В то же время, именно этих исследований пациенты боятся, пожалуй, больше всего. Те, кто решается на эти процедуры впервые, начинают вспоминать отзывы знакомых и родственников, читать об этом в интернете и окончательно убеждаются, что это больно и страшно.
Давайте разберемся с мифами и легендами, связанными с эндоскопическими исследованиями. Какие именно страхи не дают нам спокойно отправиться на обследование?
Это действительно больно?
Это не больно, это скорее неприятно. Процедура совершенно физиологична, специальный аппарат проходит так же, как комочек пищи, образующийся в результате пережёвывания и смачивания его слюной (который, кстати, гораздо больше в диаметре, чем вводимый аппарат!). Гастроскоп же остается в верхнем пищеводном сфинктере и ощущается, вот как раз это «чувство аппарата в горле» и нужно потерпеть во время процедуры. Разумеется, тот факт, что это неприятно, нет смысла скрывать, но то, что это не больно – совершенно точно!
Как долго длится гастроскопия?
Многие пациенты удивляются, когда доктор говорит, что само исследование длится всего несколько минут, в то время как записывают их на целый час. Действительно, время приема пациента продолжается целый час, поскольку оно затрагивает и время полной обработки и дезинфекции аппарата в автоматическом режиме. Протокол исследования для передачи пациенту оформляется 5-15 минут, последующее разъяснение результатов исследования длится индивидуально, но, как показывает практика, редко занимает меньше 10-15 минут. Отсюда и получается 1 час.
Можно ли задохнуться, повредить горло?
Бояться этого совершенно не стоит. Во-первых, гастроскоп вводится в пищевод под контролем зрения врача. Во-вторых, аппарат представляет собой гибкую резиновую трубку, не имеющую выступающих металлических частей, поэтому она никак не может травмировать.
Задохнуться невозможно, дыхательные пути находятся в стороне от вводимого аппарата.
У меня может быть рвота?
Скорее всего, чувство тошноты может возникнуть во время исследования. Но рвоты как таковой быть не может, так как исследование выполняется натощак и желудок пустой. Чтобы минимизировать чувство тошноты, доктор расскажет вам, как правильно вести себя во время осмотра, кроме того перед исследованием в ротовую полость впрыскивается местный анестетик, который уменьшает чувствительность в рефлексогенных зонах.
Что будет, если во время исследования доктор что-то обнаружит?
Многих волнует вопрос, как изменится время процедуры и появятся ли болезненные ощущения, если доктор во время исследования что-то обнаружит. Невозможно предугадать заранее, что у пациента внутри. Если в ходе обследования потребуется забор материала для дополнительного исследования, доктор обязательно это сделает. При этом никаких болезненных моментов, связанных с этой процедурой, пациент не испытает, так как в пищеводе, желудке, кишечнике нет чувствительных рецепторов. Продолжительность исследования увеличится в среднем на полминуты. На месте взятия материала образуется микроссадина, которая сама затягивается в течение ближайшего времени.
Могу ли я заразиться через эндоскоп какими-то инфекциями?
Бояться заражения не стоит. Действующие стандарты обработки инструментов очень жесткие: механическая чистка эндоскопа, замачивание в специальных растворах. Дезинфекция и стерилизация в особых аппаратах гарантированно обеззараживают прибор.
А что же колоноскопия?
Что касается колоноскопии, то здесь всё то же самое. Исследование в большей мере просто неприятное. Необходимо потерпеть чувство вздутия живота, так как врач для осмотра кишки через колоноскоп будет вводить воздух, и временами может быть болезненность при прохождении аппаратом углов и петель кишки, так как толстая кишка лежит не «по прямой», как желудок, а делает изгибы, чтобы уместиться в брюшной полости. Врач предпримет все меры, для уменьшения неприятных ощущений. По окончании процедуры введенный в кишку воздух будет аспирирован через специальный канал эндоскопа, и чувство распирания пройдет. Точное следование инструкциям специалиста позволит перенести исследование намного легче. Каждый пациент индивидуален и все ощущения зависят от целого ряда факторов. В среднем исследование длится от 6 до 20 минут.
Эндоскопия с анестезиологическим пособием
Но если вы всё-таки не решаетесь на такие нужные исследования, как гастроскопия и колоноскопия, то их всегда можно выполнить с анестезиологическим пособием. Для введения пациента в поверхностный сон используется безопасная анестезия, которая перестает действовать сразу по окончании. Человек просыпается и сразу может самостоятельно покинуть клинику.
В заключение хочется напомнить, что диагностика любой патологии на раннем этапе – залог быстрого и успешного её лечения и выздоровления!
Информацию для Вас подготовила:
Чем опасно вклинение эндоскопа в кардию при инверсии
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Республиканский клинический онкологический диспансер, Казань, Россия, Больница Скорой Медицинской Помощи, Набережные Челны, Россия
Отдаленные результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(5): 3-6
Бурмистров М. В., Сигал Е. И., Шарапов Т. Л., Иванов А. И., Бакиров М. Р. Отдаленные результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии. Эндоскопическая хирургия. 2016;22(5):3-6.
Burmistrov M V, Sigal E I, Sharapov T L, Ivanov A I, Bakirov M R. Long-term results of endosurgical treatment of achalasia. Endoscopic Surgery. 2016;22(5):3-6.
https://doi.org/10.17116/endoskop20162253-5
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Цель. Оценка качества жизни пациентов после лапароскопической операции Геллера—Дора. Методы. В период с 1996 по 2016 год на базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД МЗ РТ находилось на лечении 262 пациента с диагнозом АК. Из них мужчин 123, женщин 99, возраст от 18 до 80 лет. Все пациенты проходили комплексное предоперационное обследование, которое включало в себя ВГДС, R-пищевода с контрастированием жидким барием, эзофагоманометрию. Результаты. Для оценки результатов проведенного лечения в послеоперационном периоде проводились обследования: ВГДС, R-пищевода с контрастированием жидким барием, эзофагоманометрия. Показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере снизились с 19 до 5 (минимальное), с 61 до 26 (максимальное), с 37 до 17 (среднее значение). Данные результаты доказывают высокую эффективность в лечении АК эндохирургическим методом. При оценке отдаленных результатов лечения у пациентов с АК использовалась шкала QoL SF-36. Пациентам был предложен опросник, который состоял из 36 вопросов, по которым оценивалось качество жизни после операции. Сроки наблюдения составляли от 6 мес до 20 лет. Из 262 пациентов 219 (83,6%) оценили результат как отличный и хороший, 20 (7,6%) как удовлетворительный, 23 (8,8%) как неудовлетворительный. Неудовлетворительный результат связан с рецидивом заболевания. Выводы. Положительные результаты были достигнуты у 83,6%. Неудовлетворительные результаты составляли 8,8%, которые были связаны с возникновением рецидива дисфагии.
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань
Республиканский клинический онкологический диспансер, Казань, Россия, Больница Скорой Медицинской Помощи, Набережные Челны, Россия
Ахалазия кардии (АК) — это идиопатическое заболевание, при котором происходит нарушение рефлекторного раскрытия кардии при глотании. В связи с этим отмечается прогрессирующее снижение тонуса грудного отдела пищевода, что приводит к нарушению перистальтики пищевода. Наибольший процент заболеваемости данной патологией приходится на период между 20 и 50 годами жизни [1].
К настоящему времени известно более 25 классификаций АК. В нашей стране наиболее часто применяется классификация, разработанная Б.В. Петровским. В мире общепринятой стала Чикагская классификация ахалазии (2008 г.) в пересмотре 2011 г., согласно которой выделяют 3 типа ахалазии в зависимости от преобладания тех или иных дисмоторных нарушений пищевода, таких как гипертензия нижнего пищеводного сфинктера (НПС), диффузный спазм пищевода, неспецифическая или неэффективная моторика пищевода.
При 1-м типе АК (классическая ахалазия) в 100% влажных глотков отсутствует любая перистальтика грудного отдела пищевода. При 2-м типе отсутствует нормальная перистальтическая волна сокращения, однако наблюдается равномерное спастическое сокращение умеренной интенсивности (>30 mmHg) по всей длине пищевода от верхнего до нижнего пищеводного сфинктера более чем в 20% влажных глотков. И 3-й тип характеризуется отсутствием нормальной перистальтической волны, наличием отдельных эпизодов перистальтики в дистальном отделе пищевода или преждевременными спастическими сокращениями (дистальный эзофагоспазм), зарегистрированными более чем в 20% влажных глотков [2].
На сегодняшний день альтернативным способом лечения АК является пероральная эндоскопическая миотомия с использованием подслизистого тунеллирования [3]. При обзоре зарубежной литературы ряд авторов указывают на 96—100% положительных результатов при лечении пациентов с АК этим методом, однако наблюдения ведутся не более 1 года, поэтому объективно оценить результат пока не представляется возможным [4, 5].
Наиболее оптимальным методом лечения АК, признанным во всем мире, следует считать разработанную E. Heller в 1913 г. переднюю вертикальную внеслизистую эзофагокардиомиотомию. Миотомия по Геллеру лапароскопическим методом изменила и алгоритм лечения пациентов с А.К. Недавний метаанализ лечения 3086 пациентов показал наибольшую эффективность лапароскопической миотомии — до 90% среди всех методов лечения этого заболевания [6]. Это доказывает, что данный метод лечения должен быть использован в качестве первой линии, особенно у молодых пациентов. Однако, несмотря на все имеющиеся преимущества лапароскопической кардиомиотомии (ранняя реабилитация, малая травматичность доступа, косметический эффект), в данном методе встречаются осложнения как в раннем послеоперационном, так и в позднем послеоперационном периоде.
При хирургическом лечении АК присутствуют специфические осложнения, которые можно разделить на интраоперационные и послеоперационные. Во время миотомии возможна перфорация слизистой пищевода, которая встречается, по данным литературы, в 8—25% случаев [7]. Вероятность повреждения слизистой оболочки увеличивается при рубцово-склеротических процессах в мышечном и подслизистом слое пищевода. Также данный вид осложнения встречается при операциях у пациентов, первично леченных методом кардиодилатации. Как правило, данный вид осложнения контролируем и устраняется во время операции. Другой вид осложнения, с которым сталкиваются хирурги при миотомии без антирефлюксной пластики в послеоперационном периоде, — образования дивертикула в результате пролабирования слизистой пищевода и рефлюкс-эзофагита и заброса желудочного содержимого в пищевод вследствие зияющей кардии.
На отдаленных сроках после хирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5—14% больных независимо от хирургического доступа [8]. Данные результаты заставили заняться поиском причин возникновения, методов лечения и разработкой классификации рецидивов АК.
А.Л. Гребенев и В.М. Нечаев (1987) выделили 3 типа рецидивов. В происхождении рецидивов 1-го типа основное значение имеют спастические сокращения нижней трети пищевода. 2-й (истинный) тип обусловлен повторным повышением давления в нижнем пищеводном сфинктере и встречается чаще всего. Рецидив 3-го типа отмечается редко и связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие атонии его грудной части, хотя давление в кардии при этом не выходит за пределы нормы.
Мнения специалистов о выборе методов разрешения дисфагии при послеоперационном рецидиве АК разделились. Одни предлагают проведение кардиодилатации и добиваются хороших результатов у 80% больных [9], другие выполняют сегментарную резекцию суженного участка пищевода. Часть хирургов отдают предпочтение релапароскопической миотомии, где получены наилучшие результаты в разрешении рецидива симптомов дисфагии и регургитации [10].
Для оценки отдаленных результатов у пациентов с АК используются инструментальные методы диагностики, такие как ВГДС, R-скопия, манометрия. На сегодняшний день активно изучается качество жизни пациентов после операции. Существуют различные методы оценки качества жизни. Наиболее активно в странах Европы и в США используется опросник QoL SF-36. Опросник показывает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, которые зависят от состояния здоровья.
В опроснике 36 пунктов сгруппированы в 8 шкал: 1) физическое функционирование; 2) ролевая деятельность; 3) телесная боль; 4) общее здоровье; 5) жизнеспособность; 6) социальное функционирование; 7) эмоциональное состояние; 8) психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100 баллами, где 100 баллов представляют полное здоровье. Все шкалы формируют 2 показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
Материал и методы
В период с 1996 по 2016 г. на базе отделения хирургии пищевода и желудка РКОД находились на лечении 262 пациента с диагнозом А.К. Из них мужчин 123, женщин 99, в возрасте от 18 до 80 лет.
Все пациенты проходили комплексное предоперационное обследование, которое включало ВГДС, R-скопию пищевода с контрастированием жидким барием, эзофагоманометрию.
Всем пациентам выполнялась лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной гемифундопликацией по Дору (табл. 1) с элементами эзофагофундорафии Лорта—Жакоба.
Таблица 1. Показания для лапароскопической операции Геллера—Дора у пациентов с АК
Для контроля целостности слизистой оболочки пищевода во время кардиомиотомии и эффективной полной миотомии использовался трансиллюминационный тензометрический зонд (см. рисунок), который вводили в пищевод во время операции.
Трансиллюминационный тензометрический зонд.
Для оценки результатов лечения в послеоперационном периоде проводились обследования: ВГДС, R-скопия пищевода с контрастированием жидким барием, эзофагоманометрия. Показатели давления в НПС после операции (табл. 2) свидетельствуют о том, что давление в НПС снизилось до нормальных величин. Результаты доказывают высокую эффективность лечения АК эндохирургическим методом.
Таблица 2. Показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере
В ходе эзофагокардиомиотомии у 45 (17,2%) пациентов произошла перфорация слизистой оболочки пищевода, которая была ушита Z-образным швом аппаратом Endostich и укрыта фундопликационной манжеткой по Дору. Желудок для декомпрессии дренирован назогастральным зондом. Послеоперационный период протекал благополучно. Все больные были выписаны на 5—7-е сутки. Данное осложнение встречалось в 100% случаев у пациентов с АК, ранее перенесших манипуляции в кардиоэзофагеальной области (кардиодилатацию, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А), что объясняется наличием интерстициального фиброза в стенке НПС и спаечного процесса между слизистой оболочкой и мышечным слоем пищевода.
В раннем и отдаленном послеоперационном периоде осложнения были констатированы у 4 (2,8%) больных.
Эмпиема плевры у 1 (0,7%) больного явилась следствием перфорации пищевода при проведении зонда в желудок. Данное осложнение было ликвидировано консервативно: обеспечено питание через назогастральный зонд и дренирована левая плевральная полость. Наличие внутрибрюшной гематомы у 1 (0,7%) пациента потребовало дополнительного дренирования брюшной полости под контролем ультразвукового исследования. У 1 (0,7%) пациентки в отдаленном послеоперационном периоде на фоне рубцового рецидива дисфагии развился псевдодивертикул в области миотомного разреза. Осложнение потребовало повторной лапароскопической операции: рассечения рубцового кольца и резекции дивертикула.
Наиболее тяжелым осложнением у 1 (0,7%) пациента был спонтанный разрыв пищевода, который произошел в раннем послеоперационном периоде с формированием высокого желудочного свища. Потребовалось длительное питание через зонд, проведенный непосредственно в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа, а также установка в область свища активного дренажа для аспирации желудочного содержимого в комплексе с антисекреторной и инфузионной терапией. Свищ зажил консервативно на 32-е сутки. Больной благополучно выписан из стационара.
Отдаленные результаты эндохирургического лечения у пациентов с АК оценивались нами по шкале качества жизни QoL SF-36 (табл. 3). Сроки наблюдения составляли от 6 мес до 20 лет.
Таблица 3. Оценка качества жизни пациентов по QoL SF-36
23 пациента с АК после лечения эндохирургическим методом обозначили свое качество жизни как неудовлетворительное, что связано с возникновением рецидива заболевания.
Все послеоперационные рецидивы АК мы подразделили согласно классификации А.Л. Гребенева и В.Х. Василенко (1995) на 3 типа.
Рецидив 1-го типа (неэффективная миотомия НПС) проявляет себя в раннем послеоперационном периоде. Этот тип рецидива диагностирован у 5 (1,9%) пациентов. Для устранения дисфагии 2 пациентам выполнили релапароскопию, ремиотомию с отличным эффектом. Трем пациентам, вследствие их отказа от повторной операции, выполнили эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина, А (Диспорт 250 ед.) с хорошим эффектом.
Рецидив 2-го типа (рубцово-спаечный процесс в области НПС) дисфагия, как правило, появляется на отдаленных сроках (3—12 мес) после операции. Данный тип рецидива был верифицирован у 10 (3,8%) пациентов, в связи с чем провели кардиодилатацию 9 больным с хорошим отдаленным эффектом. Одной пациентке вследствие развития небужируемого стеноза нижней трети пищевода более 6 см выполнили его экстирпацию с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее.
Рецидив 3-го типа (атония пищевода) связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие аганглиоза его грудной части, хотя давление в НПС при этом не выходит за пределы нормы. Дисфагия проявляется на сроках 5—10 и более лет. Данный тип рецидива был диагностирован у 8 (3%) больных. Тактика лечения данного вида рецидива была следующая:
— тораколапаротомия, экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением ЭГА на шее — у 3 пациентов;
— видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, лапаротомия, пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее выполнено — у 2 пациентов;
— видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, видеолапароскопическая пластика пищевода стеблем желудка с ЭГА на шее — у 3 пациентов.
Хирургический доступ у пациентов с рецидивом 3-го типа определялся индивидуально.