Чем опасно отсутствие семяизвержения
Нарушение процесса семяизвержения: анэякуляция
Анэякуляцией называют неспособность мужчины эякулировать, независимо от продолжительности и характера сексуальной стимуляции. Данная патология является крайней степенью замедленного семяизвержения и определяет бесплодие у мужчин из-за невозможности выброса семенной жидкости и оплодотворения яйцеклетки.
Нарушения в механизме семяизвержения могут наблюдаться как в период пубертата, так и во взрослом возрасте, когда ранее был положительный в отношении эякуляции сексуальный опыт.
Выделяют 3 формы анэякуляции.
Поводы обратиться за помощью к специалистам
Симптомы, при которых необходимо записаться на консультацию к врачу-урологу:
ненаступление эякуляции при наличии оргазма;
невозможность достигнуть оргазма и эякулировать даже при длительном половом акте;
полное отсутствие поллюций.
Настоятельно рекомендуем обращаться за медицинской помощью в случае выявления у себя каких-либо признаков нарушения эякуляции! Не надейтесь на то, что проблема исчезнет сама, и не занимайтесь самолечением, черпая информацию из интернета или других источников. Вы можете не только не получить результата, но и навредить своему здоровью!
Причины данной патологии разнообразны, они могут быть связаны:
с оперативным вмешательством, касающимся органов мочеполовой системы (аденома простаты, рак яичка).
эндокринными заболеваниями, например, сахарным диабетом;
приемом некоторых лекарственных препаратов.
По будням Вы можете попасть на прием к урологу в день обращения.
Акопян Гагик Нерсесович – профессор, доктор медицинских наук, онколог, уролог в Москве
Прием ведет врач высшей категории, уролог, онколог, доктор медицинских наук, профессор. Автор более 100 научных работ.
Онкоурологический стаж – более 15 лет. Помогает мужчинам и женщинам решать урологические и онкоурологические проблемы.
Проводит диагностику, лечение и сложные операции при таких диагнозах, как:
Если не дают покоя затрудненное или учащенное мочеиспускание, боль в поясничной области, кровь в моче, а также другие симптомы, обратитесь за помощью к врачу урологу.
* Если вы планируете обследоваться сразу после встречи с врачом, отправляйтесь в клинику с наполненным мочевым пузырем.
Чтобы встреча с врачом прошла максимально эффективно, подготовьтесь к первичной консультации
Записаться на прием к урологу в Москве можно несколькими способами:
Запись на прием
В будний день мы сможем назначить вам консультацию уже через несколько часов после обращения.
Задержка эякуляции
Общие сведения
Задержка эякуляции – несознательное угнетение рефлекса семяизвержения, сопровождающееся поздним выбросом семенной жидкости или полным отсутствием эякуляции у мужчины, несмотря на желание и стремление половых партнеров ускорить этот момент. Среди других форм нарушения эякуляции (преждевременного семяизвержения, ретроградной эякуляции, болезненной эякуляции) задержка семяизвержения и анэякуляция встречаются гораздо реже. По статистике, задержкой эякуляции страдают 1-2 мужчины из 1000. Задержку эякуляции, как сексуальную дисфункцию, следует отличать от сознательного, контролируемого торможения семяизвержения, практикуемого некоторыми мужчинами. Ввиду многофакторности проблемы нарушения эякуляции ее решение может находиться в плоскости сексологии, психотерапии, андрологии и урологии, неврологии, эндокринологии.
Причины задержки эякуляции
К задержке эякуляции могут приводить причины психологического и органического характера. Во многих случаях имеет место сочетание нескольких факторов, что требует обследования мужчины у различных специалистов.
Органической основой задержки эякуляции могут служить врожденные пороки и травмы органов мошонки и полового члена, половые инфекции, простатит, уретрит, аденома простаты, стриктуры уретры, перенесенные операции на предстательной железе (аденомэктомия, трансуретральная резекция простаты). Кроме заболеваний мужских половых органов, задержка эякуляции может быть связана с неврологическими проблемами (инсультом, диабетической нейропатией, болезнью Паркинсона, заболеваниями спинного мозга) и гормональными нарушениями (гипотиреозом, гипогонадизмом и др.). Повреждение нервов, как фактор нарушения семяизвержения, встречается после хирургических вмешательств на брюшной полости и тазовых органах: проктосигмоидэктомии, тотальной цистэктомии, резекции аневризмы брюшной аорты, ретроперитонеальной и парааортальной лимфаденэктомии и пр.
Фактором, тормозящим эякуляцию, может выступать диспропорция в строении половых органов сексуальных партнеров (малый половой член у мужчины, слишком широкое влагалище у женщины), сопровождающаяся снижением механической стимуляции пениса при фрикциях.
Следует учитывать, что задержка эякуляции может являться побочным действием некоторых видов лекарственных препаратов, принимаемых мужчиной (антидепрессантов, антипсихотических, гипотензивных, мочегонных), а также алкоголя и наркотических средств. Кроме названных патофизиологических и психогенных факторов, на время наступления эякуляции влияет множество других причин – возраст мужчины, его сексуальный опыт, частота и регулярность половых контактов, отношения с партнершей и пр. В некоторых случаях задержка семяизвержения является следствием сексуального переутомления, связанного с чрезмерной половой активностью мужчины и носит временный, преходящий характер.
Классификация задержки эякуляции
Задержка эякуляции может быть первичной (сопровождающей мужчину с момента начала половой жизни) и вторичной, приобретенной (возникающей после определенного периода нормальной сексуальной жизни). В зависимости от обстоятельств и частоты повторения различают постоянную (не зависящую от обстановки и повторяющуюся регулярно) и ситуационную задержку эякуляции (возникающую время от времени при определенных условиях).
Симптомы задержки эякуляции
Мужчина, страдающий задержкой эякуляции, часто склонен видеть причину своих проблем в конкретной женщине, а не в себе самом, что усиливает взаимные упреки и претензии. В итоге у обоих партнеров формируется неприязненное отношение, как к половому акту, так и друг к другу.
Диагностика задержки эякуляции
Главной задачей диагностики служит выявление причин задержки эякуляции. Для этого при нарушении семяизвержения мужчине необходимо обратиться к урологу, андрологу или андрологу-сексологу. После выяснения анамнеза и осмотра наружных половых органов специалист определится с назначением анализов, диагностических исследований и дополнительных консультаций.
Для выявления органических причин задержки эякуляции необходимо проведение ректального исследования, УЗИ полового члена и органов мошонки, предстательной железы. С целью исключения ЗППП производится исследование секрета простаты, уретрального мазка методом ПЦР и бакпосева. В рамках оценки гормонального статуса показано исследование андрогенного профиля (общего и свободного тестостерона, ГСПС). При наличии данных, указывающих на сопутствующую патологию, мужчина, страдающий задержкой эякуляции, должен быть проконсультирован узкими специалистами – неврологом, эндокринологом, кардиологом и др. При отсутствии органических и психологических причин, необходимо психосексуальное обследование пациента.
Лечение задержки эякуляции
Подход к лечению задержки эякуляции всегда индивидуален и зависит от выявленных нарушений. Он может включать медикаментозную терапию основного заболевания, психотерапию, физиотерапию, лечение алкогольной или наркотической зависимости. При задержке эякуляции, вызванной приемом медикаментов, производится коррекция дозировки препаратов или их замена.
Если задержка эякуляции вызвана психогенными причинами, вероятнее всего, пациенту понадобится помощь психотерапевта или сексопатолога. Для устранения межличностных проблем к процессу лечения необходимо привлечение партнерши. Для фармакотерапии задержанной эякуляции используются дофаминергические (амантадин), антисеротонинергические (ципрогептадин) препараты, блокаторы кальциевых каналов (йохимбин) и др. В дополнение к основной терапии при задержке эякуляции успешно применяются иглорефлексотерапия, лазеропунктура, электроакупунктура, пелоидотерапия, лечебные ванны (хвойные, йодобромные), восходящий душ. Для коррекции нейроэндокринной регуляции семяизвержения применяются методы физиотерапии: транскраниальная электростимуляция, электросон, гальванизация воротниковой и трусиковой зоны, эндоназальный электрофорез, ректальная электростимуляция, СМТ, ультразвуковая терапия.
Успешность лечения задержки эякуляции во многом зависит от готовности обоих партнеров сотрудничать со специалистами и обрести гармонию сексуальных отношений.
Виноградов И.В., Коршунов М.Н., Коршунова Е.С.
Этиология предполагает органические (биогенные) и психогенные механизмы развития ЗЭ. Органические причины можно разделить на неврологические, анатомические (в т. ч. аномалии развития). В ряде случаев, ЗЭ может входить в клиническую картину соматических заболеваний или же быть следствием побочных эффектов медикаментов.
Неврологическими причинами являются: повреждения спинного мозга, рассеянный склероз, декомпенсированный сахарный диабет, радикальная простатэктомия, симпатэктомия, парааортальная лимфаденэктомия [8, 9].
Анатомические изменения, вызывающие ЗЭ, могут возникнуть после ТУР предстательной железы или инцизии шейки мочевого пузыря.
К типичным органическим факторам относятся аномалии развития половой системы: киста Мюллерова протока, аномалия Вольфова протока с компрессией vas deferens, синдром Prune belly.
Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз и гипогонадизм) также могут вызвать ЗЭ. К инфекционным причинам относят уретрит, мочеполовой туберкулез, шистозомоз.
Широкий спектр препаратов, таких как альфа-метилдофа, ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, нейролептики, альфа-симпатолитики, тиазидные диуретики, а также злоупотребление алкоголем, могут привести к ухудшению эякуляции, оказывая влияние на центральную и периферическую системы регуляции.
Характерной особенностью ЗЭ является корреляция с возрастом и, в ряде случаев, ассоциация с симптомами нарушения функции нижних мочевых путей. Снижение пенильной чувствительности на фоне старения и андроген-дефицита также могут стать причиной ретардации семяизвержения [10 – 12].
Надо отметить, что значительная часть мужчин с ЗЭ не имеют явных признаков органической патологии.
Согласно классической психологической точки зрения, пожизненная ЗЭ может быть связана с фобическими состояниями, тревогой, враждебностью и сложными взаимоотношениями с противоположным полом. W. Masters и V. Johnson предположили, что в некоторых случаях ЗЭ является следствием особенностей вероисповедания и ортодоксальными взглядами на сексуальные отношения [5].
Причины психологически индуцированных вторичных ЗЭ, как правило, связаны с провоцирующей эмоциональной травмой (измена партнера) или отсутствием адекватной сексуальной мотивации (неприемлемая техника секса или нарушение восприятия интимной стимуляции) [13, 14].
Waldinger М. et al. cформулировали динамическую нейробиологическую теорию возникновения нарушений эякуляции. Исследователи предполагают, что пожизненная ЗЭ, равно, как и раннее семяизвержение, считаются, в первую очередь, нейробиологическим вариантом половой конституции и нормальной изменчивости мужчины, что в ряде случаев может вторично привести к невротическим расстройствам [15, 16].
Однако психологическое обоснование ЗЭ может иметь место в некоторых отдельных случаях. На сегодняшний день нет данных широкомасштабных контролируемых исследований, поддерживающих обобщения различных гипотез развития ЗЭ.
По мнению Riley A. и Williams W. термины расстройства эякуляции и оргазма не являются тождественными в соответствии с современными представлениями о нейрофизиологических механизмах данных процессов [17, 18].
Оргазм же является результатом нейромедиаторных процессов в головном мозге в ответ на сенсорные сигналы, поступающие по срамному нерву. Импульсация опосредована повышением давления задней уретры, активацией рецепторов семенного бугорка и сокращениями мышц мочеполовой диафрагмы.
В контроле над эякуляцией участвуют многие медиаторы: дофамин, норэпинефрин, серотонин, ацетилхолин, окситоцин и оксид азота [20]. Результаты исследований, проведенных с целью изучения роли центральной нервной системы в регуляции сексуальной функции, показали, что дофамин и серотонин являются доминантными нейромедиаторами. При этом дофамин способствует эякуляции, активируя D2-рецепторы [21, 22].
Серотонинергические нейроны широко распространены в головном и спинном мозге и преимущественно располагаются в стволе мозга: ядрах шва и ретикулярной формации. В настоящее время известно несколько видов рецепторов серотонина – 5гидрокситриптамина (5 – HT): 5 – HT1A, 5 – HT1B, 5 – НТ2А, 5 – НТ2В, НТ2СВ и др. [23]. Стимуляция 5НТ2С рецепторов приводит к задержке эякуляции у самцов крыс, в то время как активация постсинаптических 5-HT1A Rc инициирует семяизвержение [24]. Это позволяет предположить, что у мужчин с ЗЭ может иметь место повышенная чувствительность рецепторов 5HT2C или гипосенситивность рецепторов 5 – HT1A [25, 26].
Georgiadis J. и Holstege G. в 2004 г. провели эксперимент, подчеркивающий роль центральной системы в регуляции акта семяизвержения. Группа состояла из здоровых мужчин – добровольцев, которым была поставлена задача достигнуть эякуляции во время проведения позитронно-эмиссионной томографии головного мозга (ПЭТ). Оргазма достигла только половина наблюдаемых. Было отмечено, что успешная эякуляции привела к заметному увеличению регионального мозгового кровотока в мезодиэнцефальной переходной зоне и мозжечке. Сравнение результатов ПЭТ у наблюдаемых показало, что в отсутствии семяизвержения наблюдается наибольшая кортикальная активность. В левой височной области и передней зоне мозжечка, которые отвечают за чувства бдительности и страха, были зафиксированы максимальные показатели. На основании эксперимента был сделан вывод, что высокий уровень активности в передней височной доли может привести к ЗЭ или анэякуляции. Несмотря на то, что добровольцы не испытывали проблем с семяизвержением в повседневной жизни, это исследование предоставляет интересную информацию в понимании патогенеза ЗЭ, так как неудачные попытки в эксперименте могут имитировать реальные ситуации в сексуальной жизни 27.
По классификации ЗЭ может быть первичной (пожизненной) или носить вторичный характер (приобретенная). Оба типа в зависимости от частоты и условий возникновения, подразделяются на перманентную (постоянную) и временную (ситуационную).
По аналогии с другими видами сексуальных дисфункций, мужчины с отсроченной эякуляцией имеют низкую частоту вступлений в половые связи, сексуальную неудовлетворенность, признаки депрессивных расстройств и фобии. Отличительной особенностью подобных пациентов является способность достигать и поддерживать эрекцию в течение длительного периода времени. Но, в отличие от сексуально здоровых мужчин, как правило, имеет место низкий уровень сексуального возбуждения [31, 32].
Обследование пациентов с ЗЭ начинается со сбора анамнеза с указанием на особенности сексуальной жизни, включая заполнение стандартных опросников. Далее проводится физикальный осмотр, инструментальные исследования, лабораторная диагностика с определением уровней гормонов крови.
Немаловажную информацию дают вопросы о врожденных и приобретенных заболеваниях, травмах, стрессовых ситуациях. Необходимо исключить вероятные ятрогенные воздействия, такие как прием медикаментов, перенесенные операции, употребление алкоголя. Нередко проблема уходит корнями в социальные и религиозные взгляды, что необходимо выявить до начала лечения.
Для исключения ретроградной эякуляции проводится анализ посторгазменной мочи. Микроскопическое и культуральное исследование секрета предстательной железы позволяет выявить воспалительные процессы добавочных половых желез. Стандартом является ультразвуковое сканирование органов мошонки и половых желез. Дополнительные исследования включают электрофизиологическую оценку нейронных путей эякуляции: метод соматосенсорных и моторных вызванных потенциалов, тестирование сакральный рефлекторной дуги. Целесообразно направить больного на консультацию к неврологу, психиатру и, при необходимости, к эндокринологу.
Коррекция ЗЭ может включать образовательное консультирование, психосексуальную терапию, медикаментозное или интегрированное лечение в зависимости от этиологии.
Методом выбора в лечении психогенной отсроченной эякуляции является психотерапия. Медикаментозная терапия в данном случае недостаточно изучена и малоэффективна. Влияние сексотерапии зависит от тяжести ЗЭ и комплаентности больного к лечению.
Сосудистые заболевания, нейропатии и послеоперационные осложнения, как правило, имеют необратимый характер. В данном случае пациенту необходимо рекомендовать альтернативные методы для достижения взаимного сексуального удовлетворения со своим партнером. Целью поведенческой терапии является создание благотворной интимной атмосферы. При этом рекомендуется уделять больше внимания совместному времяпровождению, свести к минимуму употребление алкоголя, заниматься сексом с предварительной пролонгированной сексуальной стимуляцией [36].
В случае применения больным препаратов, вызывающих ЗЭ, необходимо скорректировать дозу или отменить лекарство. При этом требуется соблюдать междисциплинарный подход с привлечением соответствующих специалистов [37].
При выявлении дефицита андрогенов назначается заместительная терапия с использованием препаратов тестостерона (сустанон 250, небидо, андрогель и др.).
К сожалению, фармакотерапия имеет ограниченное значение в лечении ЗЭ. Большинство лекарственных средств, которые были потенциально определены для коррекции ЗЭ, имеют низкую эффективность и обладают выраженными побочными эффектами. В некоторых случаях медикаменты могут лишь косвенно влиять на акт эякуляции. В других случаях, терапия была использована в качестве противодействия ятрогенным эффектам препаратов, вызывающих ретардацию эякуляции или анэякуляцию.
Альфа-1-адреномиметики – имипрамин, эфедрин, псевдоэфедрин, мидокрин могут играть определенную роль в лечении ЗЭ, но вызывают значительные побочные эффекты: тахикардия, гипертензия, нервное возбуждение, тремор, нарушение сна, диспепсия. Это ограничивает их использование.
Антигистаминный препарат ципрогептадин, повышающий мозговой уровень серотонина, в ряде наблюдений индуцировал эякуляцию при ятрогенной задержке, вызванной приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Однако его седативный эффект превышает ожидаемый терапевтический [38, 39].
Амантадин является агонистом дофаминергических рецепторов и обладает центральным и периферическим механизмом действия. В экспериментах на крысах сообщается о его стимулирующем влиянии на сексуальное поведение [40]. Некоторые авторы описывают положительный эффект при приеме амантадина (100 мг) за 5-6 часов перед половым актом [38, 41]. Другие фармакологические средства, такие как йохимбин, буспироном, апоморфин и окситоцин, в ряде наблюдений индуцировали семяизвержение. Но опыт их использования, в основном, носит экспериментальный и ограниченный характер. Отсутствие доказательной базы не позволяет рекомендовать вышеуказанные средства в лечении ЗЭ 42.
Методы физиотерапевтического воздействия, такие как виброи электростимуляция, а также специальная гимнастика, могут быть использованы как монолечение, так и входить в состав комбинированной терапии [45]. Пенильная вибростимуляция может иметь успех, однако отсутствуют данные о пролонгированном эффекте данного воздействия [46]. Трансректальная электростимуляция используется главным образом для получения эякулята у пациентов с нарушением функции тазовых органов. Данная процедура требует анестезиологического пособия ввиду своей болезненности, что ограничивает ее использование в коррекции пожизненной ЗЭ [32, 47].
Мужчины репродуктивного возраста, которым предстоит оперативное вмешательство с риском развития дисэякуляции, должны быть информированы о возможном риске развития экскреторной формы бесплодия. В данном случае рекомендуется криоконсервация спермы с последующим возможным использованием во вспомогательных репродуктивных технологиях.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛИТЕРАТУРА
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TM). // Washington, DC. American Psychiatric Association. 2000. P. 943.
2. McMahon C, Meston C. Disorders of orgasm in men and women, ejaculatory disorders in men. // Sexual medicine: sexual dysfunction in men and women. UK. Health Publications. 2004. P. 975.
4. Perelman M, McMahon C, Barada J. Evaluation and treatment of ejaculatory disorders. // Atlas of male sexual dysfunction. Current Medicine LLC. Philadelphia. 2004. P. 127-157.
5. Masters WH, Johnson VE. Human sexual inadequacy. Little Brown. Boston. 1970. P. 467.
6. Kaplan H. The evaluation of sexual disorders: psychological and medical aspects. // NY. Brunner/Mazel. 1995. P. 105.
8. Witt MA, Grantmyre JE. Ejaculatory failure. // World J Urol. l993. Vol.11 (2). P. 89–95.
9. Vale J. Ejaculatory dysfunction. // BJU Int. 1999. Vol. 83. P. 557–563.
10. Rosen R, Altwein J, Boyle P. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). // J Eur. Urol. 2003. Vol. 44. N 6. P. 637–649.
11. Blanker MH, Bosch JL, Broeneveld FP. Erectile and ejaculatory dysfunction in a community-based sample of men 50 to 78 years old: prevalence, concern, and relation to sexual activity. // Urol. 2001. Vol. 57. N 4. P. 763–768.
12. Rowland DL. Penile sensitivity in men: an overview of recent winding. // Urology 1998. Vol. 52. P. 1101-1105.
15. Waldinger MD. Lifelong premature ejaculation: current debate on epidemiology and SSRI treatment. // World J Uro. 2005. Vol. 23. P. 102-108.
16. Waldinger MD. The neurobiological approach to premature ejaculation. // J Urol. 2002. Vol. 168. N 6. P. 23-59.
17. Riley AJ, Riley EJ. Partial ejaculatory incompetence: the therapeutic effect of Midodrine, an orally active selective alphaadrenorecepor agonist. // Eur Urol. 1982. Vol. 8. N 3. P. 155-160.
19. Yeates W. Ejaculatory disturbances. // Andrology. London: Butterworths. 1987. P. 183.
21. Kimura Y, Kisaki N, Sakurada S, Tadano T. On the brain monoaminergic systems relatint to ejaculation. Brain serotonin and ejaculation. // Andrologia. 1976. Vol. 8. N 4. P. 313-320.
22. Hull EM, Du J, Lorrain DS, Matuszewich L. Extracellular dopamine in the medial preoptic area: Implications for sexual motivation and hormonal control of copulation. // J Neurosci. 1995. Vol. 15. N 11. P. 7465–71.
23. Peroutka S.J., Snyder S.H. Multiple serotonin receptors. Differential binding of [3H]5-hydroxytryptamine, [3H]lysergic acid diethylamide and [3H]spiroperidol. // Mol Pharmacol. 1979. Vol. 16. N 3.P. 687–699.
24. Ahlenius S, Svensson L, Hjorth S, Carlsson A, Lindberg P, Wikström H, Sanchez D, Arvidsson LE, Hacksell U, Nilsson JL. Effects of a new type of 5-HT receptor agonist on male rat sexual behavior. // Pharmacol Biochem Behav. 1981.Vol. 15. N 5. P. 785–792.
25. Waldinger M. The neurobiological approach to premature ejaculation. // J Urol. 2002. Vol. 168. N 6. P. 2359–67.
26. Waldinger M, Olivier B. Animal models of premature and retarded ejaculation. // World J Urol. 2005. Vol. 23. N 2. P. 115–118.
27. Georgiadis J, Holstege G. Ejaculation or no ejaculation: the left anterior temporal lobe decides? // Abstract. Society for Neuroscience. 2004. Vol. 143. P.39-45.
28. Holstege G. The central nervous system control of ejaculation. // World J Urol. 2005. Vol. 23. N 2. P. 109-114.
29. Holstege G, Georgiadis JR, Paans AM, Meiners LC, Van der Graaf FH, Reinders AA. Brain activation during human male ejaculation. // J Neurosci. 2003. Vol. 23. P. 9185-93.
30. Perelman M.A. Idiosyncratic masturbation patterns: a key unexplored variable in the treatment of retarded ejaculation by the practicing urologist. // J Urol 2005. Vol. 173. P. 340.
36. Waldinger MD, Schweitzer DH. Retarded ejaculation in men: An overview of psychological and neurobiological insights. // World J Urol. 2005. Vol. 23. N 2. P. 76-81.
37. Waldinger MD. Use of psychoactive agents in the treatment of sexual dysfunction. // CNS Drugs. 1996. Vol. 6 (3). P. 204 216.
39. Feder R. Reversal of antidepressant activity of fluoxetine by cyproheptadine in three patients. // J Clin Psychiatry.1991. Vol. 52. N 4. P. 163–164.
40. Ferraz M, Santos R. Amantadine stimulates sexual behavior in male rats. // Pharmacol Biochem Behav. 1995. Vol. 51. N 4. P. 709-714.
42. Seagraves R. Treatment of drug induced anorgasmia. // Br J Psychiatry. 1994. Vol. 165. N 4. P. 554.
43. Price J, Grunhaus L. Treatment of clomipramine induced anorgasmia with yohimbine: a case report. // J Clin Psychiatry. 1990. Vol. 51. N 1. P. 32–33.
44. Hollander E, McCarley A. Yohimbine treatment of sexual side effects induced by SSRIs. // J Clin Psychiatry. 1992. Vol. 53. N 6. P. 207-209.
45. Delmonte M, Braidwood M. Treatment of retarded ejaculation with psychotherapy and meditative relaxation: a case report. // Psychol Rep. 1980. Vol. 47. N 1. P. 8-10.
46. Beckerman H, Becher J, Lankhorst G. The effectiveness of vibratory stimulation in an ejaculatory man with spinal cord injury. // Paraplegia. 1993. Vol. 31. N 11. P. 689-699.
47. Dekker J. Inhibited male orgasm. // Handbook of sexual dysfunctions. Simon and Schuster. 1993. P. 279.