Чем опасна венозная ангиома
Ангиома
Что такое ангиома
Венозные ангиомы локализуются в органах и тканях, бывают множественными и одиночными. Располагаются в большинстве случаев на верхней половине туловища. Их морфологическая основа — сильно расширенные лимфатические/кровеносные сосуды. Форма и размер патологических участков могут варьироваться, цвет — от бесцветного до красно-синего. Очаги склонны к быстрому прогрессированию. Встречаются ангиомы головного мозга, печени, наружных половых органов, костей.
По типу строения выделяют ангиомы:
По форме ангиомы бывают:
Причины образования ангиомы
Ангиома у новорожденных — стандартная клиническая картина, так как данное заболевание в большинстве случаев имеет врожденный характер. Источником развития новообразования во взрослом возрасте являются фетальные персистирующие анастомозы, расположенные между венами и артериями. Разрастание сосудов доброкачественной опухоли приводит к росту ее самой.
Причины появления ангиомы следующие:
В редких случаях венозные ангиомы кожи возникают после травматизации участка кожи (ушибов, порезов). Также они могут сопровождать злокачественные новообразования внутренних органов, цирроз печени.
Симптомы ангиомы
Симптомы ангиомы зависят от вида сосудистой опухоли, ее размеров и расположения. У новорожденных детей она диагностируются сразу или через несколько месяцев после рождения, и может расти очень быстро, захватывая значительные участки кожи.
Сосудистые ангиомы могут поражать:
Если покровные гемангиомы становятся причиной косметических дефектов, то гемангиомы внутренних органов провоцируют возникновение нарушений важных функций — мочеиспускания, дыхания, зрения, дефекации.
Ангиомы мышц и костей сопровождаются:
Очень опасны венозные ангиомы головного мозга (мозжечка, левой/правой лобной доли и др.). Они приводят к субарахноидальному кровоизлиянию, эпилепсии. Также из-за сдавливания сосудов мозга опухолью возможно проявление следующих симптомов:
В процессе роста ангиомы могут воспаляться, вызывать флебиты и тромбозы. Частое их осложнение — кровотечение вследствие травматизации.
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика
Ангиомы, расположенные на поверхности кожи, диагностируются в ходе осмотра и пальпации. Характерная окраска, способность к сокращению и увеличению в размерах при надавливании и напряжении позволяют врачу без труда поставить верный диагноз.
Если локализация очага более сложная (внутренние органы, кости, головной мозг), требуется проведение ряда диагностических мероприятий:
Для выявления ангиом внутренних органов проводится антиография (контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов) почек, головного мозга, легких и т.д.
Ангиомы глотки исследует отоларинголог.
Ультразвуковая диагностика позволяет определить точную глубину разрастания ангиомы, ее структуру и особенности расположения. При подозрении на сосудистую ангиому врач дополнительно может назначить взятие пункции. Полученная в результате нее желтоватая жидкость исследуется в лаборатории. Это дает возможность дифференцировать ангиому с лимфаденитом, липомой, кистой, грыжей.
Лечение ангиомы
Лечение ангиомы направлено на прекращение ее роста, ликвидацию патологического процесса и нормализацию функционирования сосудистой сетки. Показаниями к неотложному вмешательству служат:
Выжидательная тактика оправдана только, если наблюдается регрессия сосудистой доброкачественной опухоли.
Среди наиболее распространенных методов лечения ангиом:
Возможно лечение ангиомы народными средствами:
Следует помнить, что любой народный рецепт можно использоваться только после консультации с лечащим врачом. Некоторые лекарственные растения способны провоцировать рост ангиом, поэтому самостоятельно готовить из них отвары и настои не рекомендуется.
Опасность
Маленькое пятно, образовавшиеся на коже, достаточно долго может оставаться незамеченным или игнорироваться пациентом. Поскольку оно способно трансформироваться в злокачественное образование, отсутствие необходимого лечения может привести к печальным последствиям.
Особое внимание следует уделять ангиомам, расположенным в местах повышенного трения с одеждой (шея, грудь, живот, плечи), на волосистой части головы. Частая их травматизация может привести к воспалению доброкачественной опухоли и ее быстрому разрастанию, возникновению кровотечений.
Наибольшую опасность для жизни представляют ангиомы головного мозга и внутренних органов. Как показывает практика, если не заниматься лечением ангиомы мозга, прогноз неблагоприятный — область скопления сосудов увеличится, что приведет к их разрыву, кровоизлиянию в мозг и смерти.
Группа риска
Согласно медицинским данным, в группе риска по образованию ангиом находятся:
Профилактика ангиомы
Профилактики врожденных ангиом не существует. Избежать их появления в подростковом и взрослом возрасте можно, ограничив время пребывания под прямыми солнечными лучами. Загорать разрешается только в утренние часы и вечером. Обязательное условие — использование качественных солнцезащитных средств.
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Ангиома
Ангиома – это собирательное название сосудистых опухолей, исходящих из кровеносных или лимфатических сосудов. Ангиомы могут иметь поверхностную локализацию (на коже и слизистых оболочках), располагаться в мышцах, внутренних органах (сердце, легких, матке, печени, селезенке и др.), сопровождаясь кровотечениями различной интенсивности. Диагностика ангиом основывается на данных осмотра, рентгенологического исследования (ангиографии, лимфангиографии), УЗИ. Поверхностные ангиомы могут быть удалены путем криотерапии, электрокоагуляции, склеротерапии, рентгенотерапии; в других случаях требуется хирургическое вмешательство.
МКБ-10
Общие сведения
Термином «ангиома» в сосудистой хирургии объединяют различного рода аномалии кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов. По мнению ряда исследователей, ангиома является промежуточным звеном между опухолью и пороком развития. Ангиомы могут локализоваться в различных тканях и органах, бывают одиночными и множественными (ангиоматоз).
Морфологическую основу ангиомы составляют расширенные кровеносные либо лимфатические сосуды. Размеры и форма ангиом варьируют в широких пределах; гемангиомы имеют красно-синий цвет, лимфангиомы бесцветные. Чаще ангиомы встречаются в детском возрасте, составляя до 70—80% всех врожденных новообразований у детей. Ангиомы склонны к прогрессированию, иногда чрезвычайно быстрому. От ангиомы следует отличать телеангиоэктазии – расширения кровеносных сосудов с наличием артерио-венозных аневризм. Ангиомы располагаются преимущественно на верхней половине туловища, включая голову и шею (до 80% случаев). Реже встречаются ангиомы глотки, легких, век и глазниц, печени, костей, наружных половых органов и пр.
Причины ангиом
В большинстве случаев ангиомы имеют врожденный характер. Считается, что источниками развития ангиом являются персистирующие фетальные анастомозы между артериями и венами. Увеличение ангиомы происходит за счет разрастания сосудов самой опухоли, которые прорастают и разрушают окружающие ткани, подобно росту злокачественных опухолей. Истинные причины возникновения врожденных ангиом не известны.
Иногда ангиомы возникают после травматических повреждений или сопровождают течение других заболеваний (например, цирроза печени или злокачественных новообразований внутренних органов).
Классификация
Прежде всего, различают ангиомы кровеносных сосудов (гемангиомы) и ангиомы лимфатических сосудов (лимфангиомы). С гистологической точки зрения различают мономорфные и полиморфные ангиомы. Мономорфные ангиомы – истинные сосудистые образования, исходящие из того или иного элемента кровеносного сосуда (гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, лейомиомы). Признаком полиморфной ангиомы служит сочетание различных элементов сосудистой стенки, возможен переход одного вида опухоли в другой.
Виды гемангиом
По типу строения различают простые, кавернозные, ветвистые, комбинированные и смешанные ангиомы.
По форме выделяют следующие разновидности ангиом: звездчатая, плоская, узловая, серпигинозная. Обособленно в ряду сосудистых опухолей стоят старческие ангиомы, представляющие множественные мелкие округлые образования розово-красного цвета. Старческие ангиомы появляются после 40 лет.
Виды лимфангиом
Среди лимфангиом выделяют простые, кавернозные и кистозные сосудистые образования.
Симптомы ангиом
Клинические проявления ангиомы зависят от типа сосудистой опухоли, ее локализации, размеров и особенностей течения. Гемангиомы обычно обнаруживаются вскоре после рождения ребенка или в первые месяцы его жизни. У новорожденных девочек ангиомы встречаются в 3-5 раз чаще, чем у мальчиков. У грудных детей может наблюдаться быстрый рост ангиом: так, за 3-4 месяца точечная гемангиома может увеличиться до нескольких сантиметров в диаметре, захватив значительную поверхность.
Сосудистые опухоли могут располагаться на любых участках тела; с учетом локализации различают ангиомы покровных тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек полости рта и гениталий), опорно-двигательного аппарата (мышц и костей), внутренних органов (печени, легких и др.). Если наличие гемангиом покровных тканей сопровождается косметическим дефектом, то гемангиомы внутренних органов могут приводить к различного рода нарушениям таких важных функций, как дыхание, питание, зрение, мочеиспускание, дефекация.
Костные гемангиомы могут располагаться в позвоночнике, костях таза, черепа, длинных трубчатых костях конечностей. В костной ткани чаще встречаются множественные кавернозные ангиомы, рост которых может сопровождаться болями, деформацией скелета, патологическими переломами, корешковым синдром и т. д. Особую опасность представляют ангиомы мозга, которые могут приводить к эпилепсии или субарахноидальному кровоизлиянию.
В процессе роста может отмечаться изъязвление и воспаление ангиом с последующим развитием тромбозов и флебитов. Наиболее грозным осложнением служит кровотечение; при травматизации обширных и глубоких ангиом может потребоваться экстренное оперативное вмешательство для остановки кровотечения. В ряде случаев встречается самоизлечение ангиом, связанное со спонтанным тромбированием и запустеванием сосудов, питающих опухоль. При этом ангиома постепенно бледнеет либо полностью исчезает.
Ангиомы из лимфатических сосудов чаще обнаруживаются у детей первого года жизни. Местом их преимущественной локализации служит кожа и подкожная клетчатка. Лимфангиомы локализуются в местах скопления регионарных лимфатических узлов: на шее, языке, губах, щеках, в подмышечной и паховой области, средостении, забрюшинном пространстве, в области корня брыжейки. Они определяются в виде болезненной припухлости, иногда достигающей значительных размеров. В большинстве случаев рост лимфангиом медленный, из осложнений обычно встречается нагноение.
Диагностика
Диагностика поверхностных ангиом в типичных случаях не представляет затруднений и основывается на данных осмотра и пальпации сосудистого образования. Характерная окраска и способность к сокращению при надавливании являются характерными признаками ангиомы. При ангиомах сложных локализаций используется комплекс визуализирующих исследований:
Дифференциальный диагноз лимфангиомы проводят с кистой шеи, спинномозговой грыжей, липомой, тератомой, лимфаденитом шеи.
Лечение ангиом
Абсолютными показаниями к неотложному лечению ангиом являются: быстрый рост опухоли, обширность поражения, локализация сосудистого образования в области головы и шеи, изъязвление или кровотечение, нарушении функционирования пораженного органа. Выжидательная тактика оправдана при признаках спонтанной регрессии сосудистой опухоли.
Венозная ангиома головного мозга: причины, симптомы, лечение паталогии
Общая симптоматика течения заболевания
Новообразовавшиеся клетки оказывают давление на соседние. Начальный симптом заболевания – слабовыраженные головные боли и лёгкое головокружение.
Характерная патология начинает себя проявлять следующим образом:
Симптоматика заболевания
Новообразование может возникнуть в любой части головного мозга. Встречаются венозная ангиома правой гемисферы мозжечка, ангиома височной доли, полушарий, теменная и другие виды.
На протяжении длительного времени эта проблема может не давать о себе знать. Но с развитием заболевания нарастает и симптоматика. При возникновении в головном мозге новообразования в первую очередь у больного начинает болеть и кружиться голова. Также у него могут возникать жалобы на:
В результате развития новообразования в головном мозге ухудшаются функции всех органов чувств. На фоне этого у больных часто развивается депрессия, что еще больше усугубляет проблему.
РЕКОМЕНДУЕМ ПОСМОТРЕТЬ: Особенности саркомы головного мозга
Проявляться болезнь может по-разному в зависимости от того, где расположено образование:
Ангиомы обладают свойством постепенно увеличиваться в размерах. Из-за этого опухоль оказывает давление на мозговое вещество и может стать причиной кровоизлияния в мозг, что приводит к смерти больного.
Привести к кровоизлиянию могут:
Поэтому важно своевременно диагностировать ангиому и провести лечение.
Венозная ангиома представляет собой расширенный венозный столб собранных в клубок сосудов. В зависимости от локализации образований заболевание подразделяется на несколько видов.
Ангиома лобной доли
Она отвечает за инициативность, правильное принятие решений, за ответственность и проявление интереса. Поэтому при локализации образования в этой области сильно меняется характер человека.
Он становится апатичным, происходит изменение самооценки, нарушается речь, появляется неадекватность в его поведении и поступках.
Человеку трудно логически размышлять, он часто совершает неосознанные поступки. Больной не может взять на себя ответственность, неспособен самостоятельно решать различные проблемы.
Понижается работоспособность, эмоциональное состояние нестабильное, со временем человека мучает депрессия. Больной при прикосновении не чувствует холода и тепла.
Ангиома мозжечка
При наличии опухоли в данной области головного мозга происходят функциональные нарушения в организме. У больного не согласованы движения мускулов, он не может выполнять плавные движения, поэтому все действия отличаются резкостью. У человека сильно замедленна двигательная способность, все действия совершаются в виде рывков.
Наблюдаются сбои в речи, есть серьезные проблемы при написании слов и предложений. Происходит нарушение дыхания, в результате чего возникают проблемы с дыхательной системой и скелетной мускулатурой.
Вылечить заболевание с использованием лекарственных препаратов невозможно. При такой форме ангиомы показано оперативное вмешательство.
Ангиома левой гемисферы
В работе мышц рук и ног наблюдается несогласованность. У больного нарушена речь, есть изменения в походке.
Полностью меняются вкусовые предпочтения. Снижается зрение, наблюдается нистагм глазодвигающих мышц.
Из-за нарушения кровотока человек подвержен эпилептическим припадкам, судорогам. При запущенной стадии заболевания может появиться частичный паралич.
Ангиома правой гемисферы
При данном виде заболевания у больного происходит нарушение движения. Оно становится замедленным и резким. Речь становится тягучей, изменяется стиль письма. Человека беспокоит тремор рук и ног.
Ангиома теменной доли
У больного нарушается координация движений, изменяются тактильные ощущения и болевой порог, могут ухудшиться речевые способности.
Как ставят диагноз
Диагностикой заболевания занимаются нейрохирурги, флебологи, дерматологи, онкологи и другие узкопрофильные специалисты. Они назначают исследования, которые позволят определить причину проблемы и локализацию новообразования. Подтвердить наличие проблемы могут с помощью инструментальных исследований:
Чтобы исключить аномалии, имеющие сходство с венозной ангиомой, назначают дифференциальную диагностику.
Образование опухоли и её разновидности
При ангиоме клетки сосудистого тела делятся, увеличивая рост венозной ткани. Доброкачественный процесс протекает в сосудистых и лимфоидных тканях:
Новообразование разделяют по типу на две классификации:
Деление новообразований по внешнему виду
Разделение по происхождению
Причины образования венозной ангиомы
Основными предпосылками возникновения заболевания являются:
Наследственность занимает приоритетное место тогда, когда отсутствует травма или инфекционное заболевание.
Код по МКБ-10 этим новообразованиям присвоен D18.0.
Ангиома головного мозга лечение в Германии
Чаще всего встречаются кавернозные ангиомы (каверномы). Это новообразования, внутри которых находятся полости, разделенные между собой перегородками и заполненные кровью. Как правило, ангиомы возникают как порок развития, но могут появляться и позже. Встречаются также венозные ангиомы, которые менее опасны.
Симптомы ангиомы головного мозга
Достаточно часто ангиомы головного мозга никак себя не проявляют и обнаруживаются случайно в момент обследования, связанного с другим заболеванием. Или же они могут вызывать ряд неврологических расстройств, приводить к эпилептическим приступам, судорогам, ухудшению зрения, поражению черепных нервов. Могут возникать и менее специфические симптомы, такие как головные боли, головокружения, шум в ушах.
Самая серьезная опасность при наличии ангиомы в головном мозге – кровоизлияние в мозг, что может привести к критическому состоянию. При повышении давления в ангиоме ее стенка может разрушаться, что приводит к изливанию крови. Часто такие кровоизлияния являются не слишком сильными, они провоцируют неврологические проявления, но не представляют угрозы жизни, однако могут возникать и крайне опасные ситуации.
У вас есть уникальная возможность осуществить лечение ангиомы в лучших немецких клиниках, например, в клинике Шон Германия (Schön Klinik Vogtareuth).
Schön Klinik Vogtareuth
Как диагностировать ангиому головного мозга?
Наиболее эффективный метод диагностики ангиомы головного мозга – магнитно-резонансная томография. Это достаточно информативный метод, который четко показывает место расположения образования, его размеры.
Ангиома головного мозга лечение в Германии: операция
Если ангиома никак себя не проявляет, допустимо просто наблюдать за ней, не применяя какого-либо лечения. Однако достаточно часто возникает необходимость в ее удалении. Операцию назначают при эпилептических приступах, а также в случаях, если было обнаружено кровотечение и есть риск повторного кровоизлияния. Статистика показывает, что в среднем риск кровоизлияний при ангиомах головного мозга составляет 1-15%, но если одно кровоизлияние уже было, то повторно оно может возникнуть в 35% случаев.
Это достаточно сложная операция, которая требует высокого мастерства хирургов и применения специальной техники.
Если диагностирована ангиома головного мозга лечение в Германии хирургическое проводится в лучших медицинских центрах ведущими немецкими нейрохирургами. Это позволяет демонстрировать высокую эффективность и минимальную возможность осложнений. На сегодняшний день в стандартной мировой практике для удаления ангиом головного мозга применяется микрохирургическая резекция, которая дает осложнения в среднем в 15% случаев. Но в профильных клиниках Германии этот процент значительно ниже, так как проблемой занимаются специалисты высшего класса.
Ангиома головного мозга лечение в Германии: радиохирургия
Облучение как метод лечения применяется если опухоль располагается в труднодоступных зонах или при ее удалении есть риск задеть важные зоны мозга. Как правило радиохирургический метод применяется для образований до 1 сантиметра.
Для радиохирургического лечения используется гамма-нож. Необходимый эффект от лечения может наступить через 4-5 месяцев или несколько лет.
Определить, какой из методов лечения оптимален должен врач. Квалифицированный нейрохирург подберет методику исходя из ситуации и состояния здоровья.
Лечение ангиомы головного мозга в Германии: преимущества
Главным и безусловным преимуществом нейрохирургических операций в Германии является качество предлагаемых медицинских услуг. Уровень медицины в Германии один из лучших в мире. Выбирая удаление ангиомы головного мозга в Германии, вы можете попасть на консультацию и лечение к нейрохирургам с мировым именем. Кроме того, в профильных немецких клиниках в нейрохирургических операционных стоит, как правило, новейшее оборудование. Это тоже важно для успешности операционного вмешательства, так как позволяет проводить процедуру с максимальной точностью.
Еще один аргумент в пользу лечения в Германии — цены на подобные хирургические процедуры достаточно лояльны и заметно ниже, чем в других странах с таким же уровнем медицины. Таким образом вы получаете наилучшее соотношение цена/качество.
Вы хотите поехать на лечение ангиомы мозга в Германию, но не знаете, как выбрать клинику и врача? Боитесь, что возникнут сложности из-за незнания языка? Не знаете, как организовать поездку? Все эти вопросы мы готовы взять на себя. Мы давно работаем в сфере организации лечения в Германии, знаем ведущих специалистов в разных медицинских отраслях и специализациях, сотрудничаем с лучшими клиниками Германии. Мы подберем вам специалиста, организуем поездку, предоставим медицинского переводчика.
Также вы можете воспользоваться услугой второе мнение врача и получить удаленную консультацию нейрохирурга. Таким образом вы можете подтвердить или опровергнуть поставленный ранее диагноз, проконсультироваться по поводу необходимости операции, назначенного лечения, дальнейших прогнозов.
Свяжитесь с нами, чтобы детальнее узнать о возможностях лечения в Германии.
Кавернозная ангиома головного мозга
Кавернозные ангиомы (каверномы) чаще всего являются врожденными сосудистыми аномалиями, представленными единичными, значительно реже множественными полостями, разделенными внутри септами (перегородками) и заполненными кровью. Кровенаполнение каверном осуществляется из мелких артериол и капилляров, а отток крови через венулы такого же порядка. В связи с мелким калибром питающих сосудов давление крови в каверномах невысокое, поэтому дренирующие вены не гипертрофируются и при СКТ/МРТ/Ангиографии не видны. Особенностью каверном является очень тонкая неполноценная сосудистая стенка, настолько тонкая, что клеточные элементы крови – эритроциты, «пропотевают» через нее и оседают в прилежащем мозговом веществе. Этот процесс носит название «диапедезное кровоизлияние». Продукты естественного распада гемоглобина (гемосидерин), содержащегося в эритроцитах, образуют вокруг каверномы зону хронических, специфических и очень узнаваемых на МРТ изменений.
Локализоваться каверномы могут в любой части мозга, преимущественно в больших полушариях, а также в стволе мозга, мозжечке, подкорковых узлах, в мозолистом теле и в боковых желудочках. Примерно в 30-40% случаев кавернозные ангиомы сочетаются с другим видом сосудистых мальформаций – венозными ангиомами. Венозные ангиомы представляют из себя аномалию развития венозных сосудов в виде «пучка» мелких вен («голова Горгоны») собирающихся в одну крупную дренажную вену.
Частота выявляемости кавернозных ангиом составляет несколько случаев на миллион населения.
Чем опасно наличие кавернозной ангиомы?
Каверномы могут всю жизнь протекать бессимптомно. Однако у ряда больных клинические проявления могут быть двух типов, как по отдельности, так и в сочетании:
Таким образом, каверномы крайне редко несут угрозу жизни пациента, но могут оказывать заметное влияние на качество жизни
Как диагностировать каверному?
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является наиболее информативным методом диагностики каверном. В режимах сканирования Т1 и Т2 может быть видна полость, окруженная черным ободком гемосидерина, с признаками острых и подострых кровоизлияний. Наиболее чувствительным является режим Т2* («Т2 со звездой»), позволяющий диагностировать даже мелкие (1-2 мм) каверномы, не видимые в других режимах сканирования
Ангиография неинформативна в диагностике каверном
Как избавиться от каверномы?
В случае формирования эписиндрома и/или при перенесенном кровоизлиянии возможно два метода лечения:
Хирургическое удаление каверномы является высокоэффективным методом, позволяющим раз и навсегда избавить больного от риска повторных кровоизлияний. Хирургия также эффективна при наличии у пациента эпиприступов, однако эффективность ее снижается в случае длительного анамнеза эписиндрома
Радиохирургия проводится по тому же принципу, что и для артерио-венозных мальформаций – чем выше доза, тем лучше эффект. Поэтому, лучше всего поддаются лечению каверномы до 1 см в диаметре, когда возможно безопасное применение максимально допустимых доз облучения. Морфологические изменения при этом аналогичны таковым в артерио-венозных мальформациях – стенки каверномы и устья питающих сосудов подвергаются гиалинозу, в результате чего кровоток снижается, прекращаются диапедезные кровоизлияния, на 50-70% снижается риск повторных спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Эпиприступы также становятся реже или полностью проходят, но как и в ситуации с хирургией, чем дольше анамнез болезни, тем меньше вероятность полного излечения от них
Общепринятая тактика при бессимптомных, случайно выявленных каверномах – наблюдение.
Надо ли облучать множественные каверномы?
Как и в случае с одиночными каверномами, радиохирургическое лечение проводится только на тот очаг, который проявляется клинически – кровоизлиянием или эпиприступами
Что делать с венозной ангиомой?
Какой метод лечения каверномы лучше?
С точки зрения профилактики повторных кровоизлияний, эффективность хирургического лечения выше. Однако, при локализации каверном в функционально важных или труднодоступных зонах мозга (например, в подкорковых ядрах, стволе мозга) хирургия сама по себе имеет высокие риски остаточного неврологического дефицита, а радиохирургия позволяет в значительной степени избежать данных осложнений. Поэтому решение об оптимальном методе воздействия принимается индивидуально, с учетом всех возможных факторов, в т.ч. и с учетом информированного выбора самого пациента