Чем опасна тахикардия сердца у ребенка

Пароксизмальная тахикардия у детей

Пароксизмальная тахикардия – нарушение, при котором внезапно учащается сердечный ритм до 200 ударов в минуту (у детей младшего возраста) или до 160 ударов (у детей старшего возраста). Приступ может длиться как 2-3 минуты, так и 3-4 часа. На ЭКГ в это время происходят специфические изменения. Приступ пароксизмальной тахикардии у детей начинается внезапно, кончается также без видимых причин.

Существует две формы пароксизмальной тахикардии:

Внезапная сердечная смерть может наступить при таких условиях:

— полиморфная форма пароксизмальной тахикардии

— удлинение интервала QT больше 480 мс, паузы ритма больше 1,5 сек, альтернация зубца Т, присутствие поздних потенциалов желудочков

— брадикардия меньше 48 ударов в минуту ночью

Что провоцирует / Причины Пароксизмальной тахикардии у детей:

Наджелудочковая тахикардия

В основном имеет функциональный характер. Вероятные причины:

Желудочковая тахикардия

Причины:

— гипо и гиперкалиемия

— интоксикация хинидином, препаратами дигиталиса

— синдром удлиненного интервала QT

— вегетативные дисфункции, тиреотоксикоз, психо-эмоциональное и физическое перенапряжение (редко)

Патогенез (что происходит?) во время Пароксизмальной тахикардии у детей:

Симптомы Пароксизмальной тахикардии у детей:

Наджелудочковая тахикардия

Начало приступа внезапное. Ребенок ощущает ненормально сильное биение сердца, нехватку воздуха, головокружение, страх смерти, слабость в теле. Отмечают также такие симптомы:

Затянувшиеся приступы грозят сердечной недостаточностью: одышкой, гипотонией, снижением диуреза.

Желудочковая тахикардия

Начало приступа нельзя установить. Ребенок всегда при приступах в тяжелом состоянии. Шейные вены пульсирует меньше, чем бьется пульс. Пробы воздействия на вагус не эффективны.

Хроническая желудочковая параксизмальная тахикардия приводит к нарушению гемодинамики, что угрожает жизни ребенка. Может случиться фибрилляция желудочков и прогрессирование недостаточности кровообращения.

Диагностика Пароксизмальной тахикардии у детей:

Две выше описанные формы пароксизмальной тахикардии у детей различают по ЭКГ. При наджелудочковой тахикардии зубец Р связан с комплексом QRS, при желудочковой определяется предсердно-желудочковая диссоциация.

Наджелудочковая тахикардия

На электрокардиограмме при предсердной форме виден ряд последовательных предсердных экстрасистол. Их может быть 4-6 и более. Частота – минимум 160 в минуту. Зубец P разнообразной формы, или невозможно определить. Нет изменений в комплексе QRS. В некоторых случаях также преходящая не полная AV-блокада I-II степени. Диагностику проводят в основном при помощи чреспищеводного электрофизиологического исследования проводящей системы сердца и суточного холтеровского мониторирования.

Желудочковая тахикардия

На электрокардиограмме при данной форме пароксизмальной тахикардии регистрируют «залпы» последовательных желудочковых экстрасистол, которых минимум 5, плюс короткие периоды синусового ритма. Комплекс QRS широкий – 0,1 секуды и более, деформированный. Зубцы Т дискордантны главному зубцу комплекса QRS. Зубец Р определяется редко в связи с наложением на другие элементы ЭКГ.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия может быть моно или полиморфной. При полиморфной или хаотической тахикардии есть угроза развития фибрилляции желудочков. Один из вариантов полиморфной желудочковой тахикардии – тахикардия типа «пируэт».

Лечение Пароксизмальной тахикардии у детей:

Наджелудочковая тахикардия

Выполняют последовательно рефлекторные мероприятия, которые стимулируют блуждающий нерв.

Если ребенок старше 3-4 лет, проводят:

Для детей от 7 лет применяют дополнительные методы диагностики:

Крайне не рекомендуется применять пробу Ашнера, потому что может случиться отслоение сетчатки.

Для лечения применяют седативные препараты:

Также необходим прием аспаркама. Доза в зависимости от возраста ребенка – от 1/3 до 1 таблетки.

Если выше указанное лечение не приносит результатов, применяют антиаритмические препараты. Самолечение противопоказано, поскольку прием носит последовательный характер – его определяет врач. Внутривенно вводят верапамил 0,25%, контролируя артериальное давления и частоту сердечного пульса. Доза для детей до 12 месяцев составляет от 0,4 до 0,8 мл, для детей от 1 до 5 лет – от 0,8 до 1,2 мл, для больных в возрасте от 11 до 15 лет – 1,5-2,0 мл.

Верапамил запрещается принимать вместе с бета-адреноблокаторами и хинидином. Противопоказаниями для приема препарата являктся суправентрикулярная форма пароксизмальной тахикардии с аберрантными желудочковыми комплексами, синдром WPW.

Внутривенно струйно быстро вводят 1% раствор АТФ, доза составляет 0,5-1 мл для дошкольников и 1 мл детям от 7 лет. Внутривенно медленно вводят аймалин (гилуритмал) 2,5% на 10,0-20,0 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 1 мг/кг.

Если проведенная терапия не дала результатов, вводят внутривенно раствор Амиодарон 5% очень медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг. При отсутствии эффекта проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию или электроимпульсную терапию.

Желудочковая тахикардия

Для ребенка при данной форма пароксизмальной тахикардии вводят щадящий режим, физические нагрузки должны быть ограничены, сон достаточен. Важно систематически гулять на свежем воздухе. На время приступа – соблюдение постельного режима. Спортом заниматься нельзя. В рационе должны быть калий и магний, витамины. Калий и магний содержатся в кураге, изюме, сухофруктах, печеном картофеле. Нельзя принимать кофе и чай, кушать шоколад.

Снятие приступа желудочковой тахикардии:

1. Внутривенно медленно вводят 1-1,5 мг/кг лидокаина 1%. Если эффекта нет, повторяю введение в 2 раза меньшей дозе спустя 5-10 минут.

2. При отсутствии эффекта внутривенно медленно вводят 2,5% раствор аймалина (гилуритмала) на 10,0-20,0 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 1 мг/кг.

3. Если эффекта не наблюдается, внутривенно вводят 5% раствор амиодарона – очень медленно на 10,0-20,0 мл 5% раствора глюкозы в дозе 5 мг/кг.

4. Если эффекта не наблюдается, проводят чреспищеводную электрокардиостимуляцию или электроимпульсную терапию.

Профилактика Пароксизмальной тахикардии у детей:

Предупреждение приступов пароксизмальной тахикардии зависит от ее причин, частоты и формы. Если приступы случаются 1 раз в несколько месяцев или даже лет, ребенку советуют вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек (для более старших детей), исключить психические и физические нагрузки.

Если приступы более частые, для профилактики используют успокаивающие и устраняющие неправильный ритм лекарственные средства. Если пароксизмальная тахикардия у детей связана с болезнью сердца, нужно вылечить это заболевание.

Когда нужно срочно обратиться к доктору

1. У ребенка диагностировали наджелудочковую пароксизмальную тахикардию, и приступ не ликвидируется после рефлекторного воздействия на блуждающий нерв, или учащенное сердцебиение сопровождается другими симптомами.

2. У ребенка часто учащается биение сердца и наблюдаются другие признакми рассматриваемого заболевания, симптомы длятся более 2-3 минут.

3. Появились новые симптомы, которых не было до постановки диагноза.

4. Приступы повторяются часто.

Помните, что приступы тахикардии провоцируют некоторые препараты от простудных заболеваний, в которых есть псевдоэфедрин. Также приступы могут быть спровоцированы кофеином, приемом алкоголя, наркотиками, курением. Детям более старшего возраста с пароксизмальной тахикардией следует отказаться от этих привычек.

Чтобы поддержать нормальный сердечный ритм, применяют блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, антиаритмические препараты по назначению лечащего врача. Иногда необходимо разрушение аномальных проводящих путей для ликвидации приступов заболевания, потому применяют радиочастотную абляцию.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Пароксизмальная тахикардия у детей:

Источник

Аритмия сердца у детей

Содержание статьи

Аритмия – одна из самых часто диагностируемых патологий сердечно-сосудистой системы у детей. По частоте выявления заболевание занимает третье место, уступая только порокам сердца и артериальной гипертонии. Источник:
Павлова Н.П., Максимцева Е.А., Артемова Н.М. Аритмии у детей Кардиоваскулярная терапия и профилактика №18, 2019, стр. 118-119 При этом аритмия сердца может возникать у ребенка в любое время: до года, в 5, 7, 10, 12 лет и в подростковом возрасте.

Патологическое состояние сопровождается нарушением работы сердечной мышцы. При этом происходит сбой частоты, регулярности и последовательности ее сокращений. То есть, ритм отклоняется от нормы.

Виды аритмии у детей

С учетом особенностей отклонений сердечного ритма, детскую аритмию распределяют на четыре ключевых вида:

Симптомы сердечной аритмии у ребенка

Симптоматика сбоев сердечного ритма обладает разной спецификой и отличается у детей разных возрастных групп.

Аритмия у новорожденного ребенка может проявляться через:

Аритмия у ребенка от 6 лет и старше очень часто не имеет симптомов. В таких случаях патологию обнаруживают при плановом медицинском осмотре. Лишь иногда у детей проявляются характерные симптомы заболевания:

Причины аритмии у детей

Детская нервная, вегетативная и иммунная системы еще не вошли в устойчивую стадию зрелости. Прежде чем синусовый узел, который отвечает за нормальный ритм, начнет генерировать правильные электрические импульсы для ритмичного сокращения сердечных камер, должны пройти годы. Только у подростков сердце начинает биться в таком ритме, как у взрослых – 60-80 ударов в минуту.

Самыми распространенными причинами аритмии сердца у детей являются:

Чем опасно заболевание

В большинстве случаев аритмия сердца у ребенка обладает благоприятным прогнозом и протекает доброкачественно. Однако при любой форме болезни крайне важно следить за состоянием здоровья малыша, регулярно проводить профилактическое обследование и по решению врача проходить лечение.

При отсутствии грамотной и своевременной терапии патология в будущем может вызывать серьезные осложнения. Длительное течение заболевания пагубно сказывается на работе сердца и приводит к опасным последствиям.

Аритмия может стать причиной сердечной недостаточности и кардиомиопатии, которые несут опасность ранней инвалидизации и даже летального исхода. Повышает риск развития артериальной гипотонии, ишемии миокарда. Длительный приступ тахикардии может спровоцировать кардиогенный шок или острую сердечную недостаточность с отеком легких.

Диагностика

Врачи выделяют несколько острых временных промежутков, когда особо обостряется возможность развития патологии. Зачастую аритмия у ребенка развивается в младенчестве, в 4-5 лет, в 7-8 лет, в 11-12 лет и в подростковом периоде. В эти возрастные интервалы происходят скачки роста. Поэтому проведение профилактической диагностики и кардиологического обследования в это время имеет особое значение, даже если симптомы болезни никак себя не проявляют.

Выявить отклонение и установить диагноз может только детский кардиолог или аритмолог. Изначально следует пройти консультацию у профильного специалиста, который:

Чтобы выявить заболевание и зафиксировать диагноз, доктор назначает:

Результаты диагностики позволяют кардиологу установить заболевание. Дополнительно врач может назначать процедуры, которые помогут выявить причины развития патологии:

Лечение аритмии сердца у детей

После завершения обследования врач изучает результаты диагностических процедур и устанавливает диагноз. Только после этого специалист разрабатывает индивидуальный план терапии с учетом типа и степени развития болезни, ее продолжительности, наличия или отсутствия сопутствующих патологий, причины развития аритмии, возраста и общего самочувствия пациента, а также многих других факторов.

Комплексное лечение аритмии у детей предусматривает прием препаратов разного спектра действия: сосудистых, нейрометаболических, антиаритмических. Применяются также антиоксиданты и стабилизаторы клеточных мембран. Вид медикаментов, дозировку и продолжительность приема врач определяет индивидуально.

Помимо лекарственной терапии, назначаются также профилактические меры. Родители получают рекомендации, которые помогут ускорить выздоровление и стабилизацию сердечно-сосудистой системы ребенка:

Лечение детской аритмии в «СМ-Клиника»

В наших медицинских центрах проводят комплексную диагностику и терапии сердечно-сосудистых патологий у маленьких пациентов. Обращаясь к «СМ-Клиника», вы можете быть уверены в том, что:

Записывайтесь на консультацию по телефону или заполняйте форму обратной связи, и мы свяжемся с вами для подтверждения записи.

Источники:

Источник

Чем опасна тахикардия сердца у ребенка

«Только сердце больного человека бьется как часы» Джеймс Маккензи, 2010г.

«При помощи пульса можно узнать существование в организме болезни и предвидеть грядущие». Герофил Халкедонский, ок. 335 до н.э.

В экстренных ситуациях чаще используют исследование каротидного пульса: на сонной артерии, расположенной в области шеи, ниже подъязычной кости и кнаружи от щитовидного хряща (см.картинку).

При данном методе измерения следует мягко пальпировать артерию, при этом обследуемый должен сидеть или лежать. Чрезмерное сдавление сонных артерий может привести к обмороку или ишемии мозга. Нельзя пальпировать обе сонные артерии одновременно!
Можно научиться считать ЧСС и через фонендоскоп, но в этом случае Вам, скорее всего, понадобится консультация специалиста, так как выслушиваются два тона и надо различать, какой из них первый, по которому собственно ЧСС и считается. Подсчитывается количество колебаний сосудов за 15 секунд и умножается на 4 или за 10 секунд и умножается на 6.
Итак, будем исходить из того, что Вы уже умеете считать пульс у своего малыша.

Учащение ЧСС (тахикардия).

В связи с эластичностью грудной клетки, тонким подкожно-жировым слоем у ребенка, даже при небольшом учащении пульса, можно увидеть вибрацию передней грудной стенки, синхронную с сокращением сердца, что порой пугает родителей. Растущему организму необходим интенсивный обмен веществ, высокая потребность в кислороде. Поэтому, чем младше ребенок, тем ЧСС у него выше. Это знают все. Но где та граница, превышение которой уже нормой не является – это важный вопрос, вызывающий у многих родителей волнение.
Нормы ЧСС в покое и после нагрузки разные. Нагрузкой для грудного ребенка является кормление, плач, двигательная активность. Для более старших – ходьба, бег, сильные эмоции (как положительные, так и отрицательные).

Нормы ЧСС у детей в покое.

В таблице N1 представлено процентильное распределение ЧСС по возрастам – от 25‰ до 75‰ – это норма. От 75‰ до 98‰ – тахикардия, выше 98‰ – выраженная тахикардия, которая, как правило, всегда патологическая.

ЧСС после нагрузки определяется по формуле: (220-возраст) х 0,85.
Например, для 3-х летнего малыша это (220-3)х0,85 = 184 удара в минуту (для сравнения – в покое допускается до 137). Для самых дотошных родителей: если Вы посчитали и получили цифру, превышающую указанные нормы на 1-5 ударов, не стоит волноваться. Кроме того, Вы могли ошибиться, есть смысл измерить несколько раз. Все нормы – это усредненные величины и небольшое отклонение вполне допустимо. Кроме цифры, которую Вы получили при подсчете пульса, обязательно учитывается общее состояние ребенка: если он активный, веселый, с нормальным цветом кожных покровов, поводов для беспокойства, вероятнее всего, нет.
Кроме частоты пульса, многие родители обращают внимание на его ритмичность. Неритмичность пульса у ребенка, связанная с дыханием, является нормой. Если Вы можете попросить малыша задержать ненадолго дыхание, то пульс сразу становится ритмичнее.

NB! Если пульс значительно (на 10-20 и более ударов) превышает норму, если его неритмичность не связана с дыханием, ребенок бледный, вялый, носогубный треугольник серый, одышка – это повод обратиться к врачу.
Регистрация патологически учащенного пульса не обязательно связана с проблемами сердечно-сосудистой системы, но и патологией других внутренних органов, особенно ЖКТ и эндокринной системы. В рутинной практике, чаще всего, это дебют какого-то острого инфекционного заболевания, которое еще не проявило себя.

Урежение ЧСС (брадикардия). Как практикующий педиатр и кардиолог могу сказать, что на протяжении последних 10 лет число детей с пульсом реже средних показателей значительно увеличилось. Доказательной базы этого явления в доступной мне медицинской литературе нет, поэтому могу только предположить, что это может быть результатом повальной гиподинамии, увлечении гаджетами, о чем мы поговорим в отдельной беседе.
Если выявлен редкий пульс, это повод обратиться к детскому кардиологу. Но не удивляйтесь, если врач вместо ожидаемого Вами лечения посоветует больше двигаться, пребывать на открытом воздухе и контролировать данную ситуацию.? Иногда назначаются препараты, но их эффективность не доказана. Учитывая, что с возрастом пульс физиологически должен становиться реже, то у ребенка с брадикардией возможно его патологическое урежение, которое нельзя упустить.

Детей с редким пульсом часто беспокоят головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки. Границы умеренной и выраженной брадикардии представлены в таблице N2.

NB! : Обморок (синкопе) или предобморок (пресинкопе) – это повод к немедленному обращению за медицинской помощью. Большинство таких ситуаций, особенно в подростковом возрасте не опасны, но есть ряд патологических состояний, которые нуждаются в немедленном лечении.

Таблица N2. Интерпретация изменения ЧСС (уд/мин) у детей 5-18 лет (протокол ЦСССА ФМБА России)

Несколько слов о современных возможностях инструментальной регистрации пульса:
1. Стандартная ЭКГ, известная всем, ограничена 30-40 секундами регистрации, но в связи с простотой и доступностью незаменима в данном вопросе.
2. Суточное (Холтеровское) мониторирование (ХМ) ЭКГ дает информацию о каждом биении сердца в течение суток, его изменчивости в период сна и бодрствования, нагрузки и покоя. Одновременно ведется дневник наблюдения и, если он достаточно информативен, можно доказать или отвергнуть связь жалоб с изменениями на ЭКГ. Это «золотой стандарт» диагностики нарушений ритма сердца и проводимости в любом возрасте, начиная с рождения. Очень важно знать, что нормы, определяемые в покое, значительно отличаются от норм для суточного мониторирования, так как за сутки допускается больший диапазон изменений. Их приводить не буду, так как они – удел специалистов.
3. Наружные мониторы, так называемые Event recorder (регистраторы событий) – могут быть прикреплены к иповерхности тела от 7 до 28 дней, при этом для регистрации ЭКГ необходимо нажимать на кнопку, когда есть симптомы.
4. Ривил (Reveal) – имплантируемый под кожу прибор, напоминающий флешку – используются, если есть угрожающие симптомы, но на ХМ ЭКГ ничего не удается зарегистрировать. Такой прибор может находится под кожей до двух лет.

При регистрации редкого пульса на ЭКГ бывает полезным проведение пробы с физической нагрузкой, когда ЭКГ регистрируется в покое (лежа), после нагрузки 30 приседаний в течение 20 секунд) и через 3 минуты после нагрузки. Простая, но очень информативная проба: если пульс увеличивается адекватно нагрузке, своевременно восстанавливается и нет патологических изменений на ЭКГ, то поводов для беспокойства, как правило, нет. Тест с нагрузкой можно проводить и на специальных приборах – тредмил-тесте, велоэргометре и др..

Статью подготовил кардиолог медицинского центра «ТИГРЕНОК» Конопко Н.Н.

Источник

Клинические варианты и частота возникновения суправентрикулярных тахикардий у детей

Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии (СВТ) составляют 95% от всех тахикардий у детей и чаще носят пароксизмальный характер. В большинстве случаев СВТ не являются жизнеопасными нарушениями ритма, но могут сопровождаться жалобами на резкое ухудш

Суправентрикулярные (наджелудочковые) тахикардии (СВТ) составляют 95% от всех тахикардий у детей и чаще носят пароксизмальный характер. В большинстве случаев СВТ не являются жизнеопасными нарушениями ритма, но могут сопровождаться жалобами на резкое ухудшение самочувствия, иметь выраженную клиническую картину.

Под термином «суправентрикулярная тахикардия» понимают три и более последовательных сокращений сердца с частотой, превышающей верхнюю границу возрастной нормы у детей и более 100 уд./мин у взрослых, если для возникновения и поддержания тахикардии требуется участие предсердий или атрио­вентрикулярного (АВ) соединения.

К СВТ относят тахикардии, возникающие выше бифуркации пучка Гиса, а именно — в синусовом узле, миокарде предсердий, АВ-соединении, стволе пучка Гиса, исходящие из устьев полых вен, легочных вен, а также связанные с дополнительными проводящими путями.

Суправентрикулярные тахикардии являются частой формой нарушения ритма сердца у детей и взрослых. Распространенность пароксизмальных СВТ в общей популяции составляет 2,25 случая на 1000 человек, при этом в год возникает 35 новых случаев на каждые 100 000 населения [1]. Частота встречаемости СВТ у детей по данным различных авторов значительно варьирует и составляет от 1 случая на 25 000 детей до 1 случая на 250 детей [2, 3].

В практической деятельности удобно пользоваться клинико-электрофизиологической классификацией СВТ, в которой систематизированы отдельные нозологические формы тахикардий с указанием их локализации, электрофизиологического механизма, различных подтипов и вариантов клинического течения [4].

Клинико-электрофизиологическая классификация суправентрикулярных тахикардий у детей:

I. Клинические варианты СВТ:

1. Пароксизмальная тахикардия:

2. Хроническая тахикардия:

II. Клинико-электрофизиологические виды СВТ:

1. Синусовые тахикардии:

2. Предсердные тахикардии:

3. Тахикардии из АВ-соединения:

4. Тахикардии c участием дополнительных проводящих путей (синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW), атриофасцикулярный тракт и др. дополнительных путей проведения (ДПП)):

По характеру течения тахикардии делятся на пароксизмальные и хронические. Пароксизмальная тахикардия имеет внезапное начало и окончание приступа. Приступы тахикардии считают устойчивыми, если они продолжаются более 30 секунд, и неустойчивыми, если их продолжительность составляет менее 30 секунд. Клиническая картина пароксизмальной тахикардии достаточно разнообразна. У детей первого года жизни во время приступа тахикардии может наблюдаться беспокойство, вялость, отказ от кормления, потливость во время кормления, бледность. У детей младшего возраста приступы тахикардии могут сопровождаться бледностью, слабостью, потливостью, сонливостью, болями в грудной клетке. Кроме того, дети достаточно часто эмоционально и образно описывают приступы, например как «сердце в животике», «прыгающее сердце» и т. д. Дети школьного возраста обычно могут рассказать о всех клинических проявлениях приступа тахикардии. Часто приступы тахикардии провоцируются физической и эмоциональной нагрузкой, однако могут возникать и в покое. На вопрос о частоте ритма сердца во время приступа тахикардии дети и их родители обычно отвечают, что пульс «не сосчитать», «не поддается подсчету». Иногда приступы тахикардии протекают с выраженной клинической картиной, сопровождаются слабостью, головокружением, потемнением в глазах, синкопальными состояниями, неврологической симптоматикой. Потеря сознания возникает у 10–15% детей с СВТ, обычно сразу после возникновения пароксизма тахикардии или во время длительной паузы ритма после его прекращения.

Хроническая тахикардия не имеет острого начала и окончания приступа, она затягивается на длительное время и может длиться годами. Хронические тахикардии разделяют на постоянные (непрерывные) и постоянно-возвратные (непрерывно-рецидивирующие). О постоянном характере тахикардии говорят, если она составляет большую часть времени суток и представляет собой непрерывную тахикардическую цепь. При постоянно-возвратном типе тахикардии ее цепи прерываются периодами синусового ритма, однако тахикардия также может занимать значительную часть времени суток. Такое деление хронической тахикардии на две формы несколько условно, однако имеет определенное клиническое значение, т. к. чем больше времени суток занимает тахикардия и чем больше при этом частота сердечного ритма, тем выше риск развития у ребенка вторичной аритмогенной кардиомиопатии и прогрессирующей сердечной недостаточности. Достаточно часто хронические формы СВТ протекают без отчетливой симптоматики и диагностируются уже после появления первых признаков сердечной недостаточности.

В большинстве случаев при СВТ комплексы QRS узкие, но при аберрантном проведении импульса могут расширяться. Частота сердечных сокращений (ЧСС) во время тахикардии зависит от возраста детей. У новорожденных и детей первых лет жизни ЧСС во время пароксизмальной тахикардии обычно составляет 220–300 уд./мин, а у детей более старшего возраста — 180–250 уд./мин. При хронических формах тахикардии ЧСС обычно несколько меньше и составляет 200–250 уд./мин — у детей первых лет жизни и 150–200 уд./мин — в более старшем возрасте.

Предсердные тахикардии у детей чаще носят хронический характер и трудно поддаются медикаментозной терапии, могут привести к появлению застойной сердечной недостаточности, являются самой частой причиной развития вторичной аритмогенной кардиомиопатии. Поэтому, несмотря на относительно небольшую частоту встречаемости, предсердные тахикардии являются серьезной проблемой детской аритмологии. Самый частый вариант предсердной тахикардии — это очаговая (эктопическая) предсердная тахикардия, которая составляет 15% от всех СВТ у детей до одного года и 10% — в возрасте от одного до пяти лет [6].

Очаговая предсердная тахикардия представляет собой относительно регулярный предсердный ритм с частотой, превышающей верхнюю возрастную норму, обычно в пределах 120–300 в минуту. При этом на ЭКГ регистрируются частые зубцы Р несинусового происхождения, располагающиеся перед комплексами QRS. Морфология зубцов P зависит от локализации очага тахикардии. При одновременном функционировании нескольких предсердных источников ритма возникает многоочаговая (многофокусная) предсердная тахикардия. Эта достаточно редкая форма тахикардии хорошо известна под названием «хаотическая предсердная тахикардия». Хаотическая предсердная тахикардия представляет собой нерегулярный предсердный ритм с непрерывно меняющейся частотой от 100 до 400 сокращений в минуту с вариабельным АВ-проведением предсердных импульсов с частотой также нерегулярного желудочкового ритма 100–250 уд./мин. Трепетание предсердий представляет собой правильный регулярный предсердный ритм, обычно с частотой 250–450 сокращений в минуту. При типичном трепетании предсердий на ЭКГ вместо зубцов P регистрируются «пилообразные» волны F с отсутствием изолинии между ними и с максимальной амплитудой в отведениях II, III и aVF. Инцизионные (постоперационные) предсердные тахикардии возникают у 10–30% детей после коррекции врожденного порока сердца (ВПС), при которых проводились хирургические манипуляции в предсердиях. Инцизионные тахикардии могут появляться как в раннем послеоперационном периоде, так и через несколько лет после операции. Они являются серьезной проблемой и во многом определяют смертность после хирургических вмешательств на сердце. Достаточно редко у детей возникает фибрилляция предсердий, которая представляет собой хаотическую электрическую активность предсердий с частотой 300–700 в минуту, при этом на ЭКГ регистрируются различные по амплитуде и конфигурации волны f без изолинии между ними. Фибрилляция предсердий приводит к уменьшению сердечного выброса из-за выпадения предсердной систолы и собственно аритмии. Еще одна грозная опасность фибрилляции предсердий — это риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

С АВ-соединением связано возникновение двух различных по электрофизиологическому механизму и клиническому течению тахикардий: АВ узловой реципрокной тахикардии и очаговой тахикардии из АВ-соединения. Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия составляет 13–23% от всех СВТ [2, 6]. Причем заболеваемость этой формой тахикардии увеличивается с возрастом — от единичных случаев у детей младше двух лет до 31% от всех СВТ у подростков [6, 7]. В основе возникновения данной тахикардии лежит разделение АВ-соединения на зоны быстрого и медленного проведения импульса, которые называют «быстрым» и «медленным» путями АВ-соединения. Эти пути формируют круг re-entry, и в зависимости от направления движения импульса различают типичную и атипичную формы АВ узловой реципрокной тахикардии. Очаговая тахикардия из АВ-соединения связана с возникновением очагов патологического автоматизма или триггерной активности в области АВ-соединения и встречается достаточно редко.

Самым частым вариантом СВТ у детей во всех возрастных группах является пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с участием дополнительного АВ-соединения (ДАВС), которая является клиническим проявлением синдрома WPW. Этот вид тахикардии в половине случаев возникает именно в детском возрасте, составляет до 80% от всех СВТ у детей в возрасте до одного года и 65–70% — в более старшем возрасте [6, 8].

При ортодромной АВ реципрокной тахикардии импульс антероградно (от предсердий к желудочкам) проводится через АВ-узел, а ретроградно (от желудочков к предсердиям) возвращается через ДПП. На ЭКГ регистрируется тахикардия с узкими комплексами QRS. У детей первого года жизни частота сердечного ритма во время тахикардии обычно составляет 260–300 уд./мин, у подростков меньше — 180–220 уд./мин. Приступы тахикардии могут начинаться как в покое, так и быть связаны с физической и эмоциональной нагрузкой. Начало, как и окончание приступа, всегда внезапное. Клиническая картина определяется возрастом ребенка, частотой сердечного ритма, длительностью приступов. При более редком варианте — антидромной АВ реципрокной тахикардии антероградно импульс проводится по ДПП, а возвращается через АВ-узел. При этом на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими, деформированными комплексами QRS.

Мы проанализировали частоту встречаемости различных видов тахикардий у 525 детей с СВТ, обследованных за период 1993–2010 гг. в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» (таблица).

Патологические формы синусовой тахикардии были диагностированы у 25 (4,7%) детей, предсердные тахикардии — у 75 (14,3%) детей, тахикардии из АВ-соединения — у 163 (31,1%) детей, тахикардии с участием ДПП — у 262 (49,9%) детей. По характеру течения у 445 (84,8%) детей имелась пароксизмальная тахикардия, у 80 (16,2%) — хроническая тахикардия. Следует отметить, что функциональная синусовая тахикардия входит в классификацию СВТ, но не учитывается при анализе структуры СВТ из-за абсолютного превалирования над другими формами тахикардий, ведь она наблюдается у каждого ребенка с нормальной функцией синусового узла, например, во время физической активности или эмоциональной нагрузки.

У 257 (48,9%) детей имелся синдром WPW и как клиническое проявление его — пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с участием дополнительного АВ-соединения.

У 157 (29,9%) детей была диагностирована АВ узловая реципрокная тахикардия: у 149 — типичная форма, у 8 — варианты атипичной формы. У 6 (1,1%) детей имелась хроническая очаговая тахикардия из АВ-соединения.

У 75 (14,3%) детей наблюдались различные варианты предсердных тахикардий: хроническая очаговая предсердная тахикардия у 36 детей, пароксизмальная очаговая предсердная тахикардия — у 15 детей, инцизионная предсердная тахикардия — у 2 детей, фибрилляция предсердий — у 11 детей, трепетание предсердий — у 9 детей, хаотическая предсердная тахикардия — у 2 детей. У 2 (0,4%) детей имелась синоатриальная реципрокная тахикардия, у 23 (4,4%) — хроническая синусовая тахикардия.

Учитывая, что в Санкт-Петербурге подавляющее число детей с тахикардиями проходило обследование в нашем центре, можно представить примерную эпидемиологическую ситуацию в городе по СВТ. В Санкт-Петербурге проживает 800 тыс. детей. В год обращалось примерно 32 ребенка с новыми случаями СВТ, что составило 1 случай на 25 000 детей.

С 2000 г. по 2010 г. в течение каждого года первичное обследование проходили от 14 до 28 детей с синдромом WPW (в среднем 19,4 ± 4,2 ребенка) и от 8 до 16 детей с пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардией (в среднем 10,7 ± 2,8 ребенка). Из расчета на детское население Санкт-Петербурга в год выявлялось в среднем 2 новых случая синдрома WPW и 1 случай пароксизмальной АВ узловой реципрокной тахикардии на 80 000 детей.

Таким образом, суправентрикулярные тахикардии у детей имеют множество клинико-электрофизиологических вариантов. Первое место по частоте встречаемости занимает синдром WPW, второе — пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия, третье — предсердные тахикардии. По данным нашего исследования суправентрикулярные тахикардии у детей имели следующую структуру: по локализации возникновения: 4,7% — синусовые тахикардии, 14,3% — предсердные тахикардии, 31,1% — тахикардии из АВ-соединения, 49,9% — тахикардии с участием ДПП; по клиническому течению: 84,8% — пароксизмальные тахикардии, 15,2% — хронические тахикардии. Пароксизмальная АВ реципрокная тахикардия с участием дополнительного АВ-соединения (синдром WPW) составила 48,9% от всех СВТ и 57,8% от пароксизмальных форм СВТ. Систематизация различных форм тахикардий у детей имеет большое клиническое значение, так как позволяет ориентироваться в их разнообразии и помогает провести последовательный дифференциальный диагноз. Точная верификация типа тахикардии играет определяющую роль в прогнозировании течения заболевания, выборе антиаритмической терапии и оценке эффективности и безопасности катетерной аблации.

Литература

Т. К. Кручина*, **, кандидат медицинских наук
Г. А. Новик***, доктор медицинских наук, профессор
Д. Ф. Егоров*, ****, доктор медицинских наук, профессор

*НИЛ хирургии аритмий у детей ФГУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова», **СПб ГУЗ «Городская клиническая больница № 31», ***СПбГПМА, ****НИЦ СПб ГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург

Источник