Чем опасна спинномозговая анестезия

Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии

Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии / Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. // Анестезиология и реаниматология. — М.: «Медицина», 1991. — №4. — С.59-63.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Владивостокского медицинского института

COMPLICATIONS AND SIDE EFFECTS OF SPINAL ANESTHESIA

A. A. Semenikhin, V. B. Shumatov, V. P. Mazaev, L. A. Rybakova

Complication and side, effects of spinal anesthesia have been studied in 2603 patients. The following complications of spinal anesthesia have been observed: transient and prolonged arterial hypotension; marked respiratory and circulatory depression; neurological consequenses and early and late respiratory depression associated with intrathecal administration of narcotic analgesics. Side effects comprised vomiting, nausea, transitory urination disturbances, and itching. The dependence of the number of complications and side effects on the level of puncture, the patient`s age and concentration of «the anesthetic introduced into subarachnoidal space has been established.

библиографическое описание:
Осложнения и побочные эффекты спинальной анестезии / Семенихин А.А., Шуматов В.Б., Мазаев В.П., Рыбакова Л.А. — 1991.

код для вставки на форум:

В настоящее время спинальная анестезия (СА) вновь получила широкое распространение, что обусловлена ее простотой и доступностью, способностью надежно блокировать болевую импульсацию, вызывать релаксацию, предотвращать развитие многих нейровегетативных реакций во время операций. Вместе с тем, как и любому другому способу анестезии, СА присущи определенные недостатки. Основной целью настоящей работы являются изучение характера, частоты и причин осложнений и побочных эффектов метода, разработка мер их профилактики.

Материал и методы. Всего СА в качестве анестезиологического пособия во время хирургических вмешательств на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностях использована нами у 2603 больных в возрасте от 10 до 83 лет (1390 мужчин и 1213 женщин). Из них 2265 оперировано в плановом порядке, 338 — по экстренным показаниям. Обезболивание проводили при сохраненном самостоятельном дыхании. Для достижения хирургической стадии СА в 2095 случаях интратекально вводили местные анестетики в чистом виде (2—5 % раствор лидокаина или тримекаина в дозе 1 мг/кг), в 580—наркотические аналгетики (морфин 10—14 мкг/кг или фентанил 0,35—0,7 мкг/кг) в сочетании с 2% раствором лидокаина или тримекаина (1 мг/кг). У 2063 больных использовали изобарические, у 540 — гипербарические растворы местных анестетиков. В случаях интратекального введения наркотических аналгетиков последние из предоперационной подготовки исключали. С целью профилактики артериальной гипотонии 106 пациентам в премедикацию включали 0,5—1 мл 5 % раствора эфедрина; остальным больным непосредственно после интратекального введения обезболивающих препаратов осуществляли умеренную гиперволемическую гемодилюцию. Седативный эффект получали внутривенным введением седуксена (0,07—0,15 мг/кг) или оксибутирата натрия (30—40 мг/кг).

Осложнения и побочные эффекты СА фиксировали на всех этапах лечения больных в стационаре. У 54 больных в возрасте от 52 до 78 лет с патологией органов малого таза и нижних конечностей в предоперационном периоде изучали реакцию сердечно-сосудистой системы на проведение ортоклиностатических проб, используя при этом метод математического анализа ритма сердца [1]. Ретроспективно полученные результаты сопоставляли с гемодинамическими эффектами в ответ на интратекальное введение местно-анестезирующих препаратов.

Результаты исследования и их обсуждение. Из 2603 больных, оперированных под СА различных вариантов, у 2425 (93,2 %) обезболивание было вполне адекватным, у 123 (4,7 %) течение анестезии потребовало дополнительного использования наркотических препаратов и нейровегетативной защиты, у 55 (2,1 %) метод оказался несостоятельным. Недостаточная эффективность или несостоятельность СА были обусловлены тактическими просчетами и техническими погрешностями при выполнении метода.

Осложнения и побочные эффекты СА зарегистрированы нами у 955 (36,7 %) больных, из них у 161 отмечены 2—3 осложнения одновременно, иногда на разных этапах лечения. Сведения об осложнениях и побочных эффектах при использовании различных вариантов СА представлены в таблице.

К осложнениям СА мы относим кратковременную или длительную артериальную гипотонию (снижение АД более чем на 40 мм рт. ст.), выраженную депрессию дыхания и кровообращения (высокий спинальный блок), неврологические последствия СА (головная боль, очаговые неврологические нарушения), а также раннюю и позднюю респираторную депрессию, связанную с интратекальным введением наркотических аналгетиков; побочными эффектами считаем тошноту и рвоту, транзиторные расстройства мочеиспускания, кожный зуд. Снижение АД в пределах 20—40 мм рт. ст. Общая характеристика осложнений и побочных эффектов СА мы рассматриваем как естественное проявление физиологического действия СА.

Общая характеристика осложнений и побочных эффектов СА

Анализируя причины гемодинамических нарушений, мы обнаружили определенную зависимость частоты этого осложнения от уровня люмбальной пункции и возраста больных. Так, при пункции спинномозгового канала на уровне L4 — L5 артериальная гипотония зарегистрирована в 1,7 % случаев, Lз — L4 — в 18,1 %, L2 — L3 — в 44,7 %.

Обращает на себя внимание резкое увеличение количества гемодинамических нарушений (48,9 %) у лиц старше 50 лет, что, на наш взгляд, связано с повышением в этом возрасте числа сопутствующих заболеваний, а также возрастным снижением резервных возможностей организма. Изложенное выше подтверждают дооперационные исследования реакций сердечно-сосудистой системы на проведение классических проб с изменением положения тела. В случаях адекватной реакции с сохранением тонуса сосудов СА не сопровождалась артериальной гипотонией. При исходных неудовлетворительных адаптационных возможностях сердечно-сосудистой системы (скрытая сердечно-сосудистая недостаточность) выраженная и стойкая гипотензия в ответ на интратекальное введение местноанестезирующих препаратов была закономерным явлением и трудно поддавалась коррекции.

Высокий спинальный блок зарегистрирован в 10 (0,38 %) наблюдениях, проявлялся выраженной респираторной депрессией, стойкой и длительной артериальной гипотонией, прогрессирующей брадикардией. У 2 (0,08%) больных он осложнился остановкой кровообращения. Немедленно проведенные реанимационные мероприятия у 9 пациентов позволили восстановить адекватное кровообращение, дыхание, тонус периферических сосудов, а у 1 (0,04 %) больного они не дали эффекта. Причину этого грозного осложнения мы объясняем положением Фоулера на операционном столе после интратекального введения местноанестезирующих препаратов (изобарические растворы), что привело к постепенному распространению анестетика в краниальном направлении с последующей блокадой межреберных нервов, а также соответствующим симпатическим блоком.

Согласно нашим наблюдениям, сроки развития выраженных гемодинамических эффектов были различны. В 47 % случаев артериальная гипотония развивалась через 5—10 мин после интратекального введения местноанестезирующих препаратов, в 48,1 % —через 20—30 мин и только в 0,9 % — в более поздние сроки. Развитие артериальной гипотензии через 20—30 мин и в более поздние сроки можно объяснить фактом окончательной фиксации местноанестезирующих препаратов соответствующими структурами спинного мозга в течение 20 мин [3, 5]. Иначе говоря, местные анестетики, введенные в спинномозговой канал, при определенных условиях (соответствующий угол наклона операционного стола) способны еще в течение довольно длительного времени после развития хирургической стадии СА на нужном сегментарном уровне распространяться в краниальном направлении, блокируя все новые и новые спинальные сегменты. Поэтому для профилактики высокого спинального блока следует рекомендовать тщательный контроль (через каждые 1—2 мин) за уровнем АД, частотой пульса, уровнем блокады болевой чувствительности в течение первых 20—30 мин. Обращает на себя внимание значительное уменьшение числа случаев артериальной гипотензии при использовании гипербарических растворов (см. таблицу). Согласно нашим наблюдениям, СА гипербарическими и особенно вязкими растворами (на 8—10 % растворе глюкозы) в положении с умеренно, опущенным ножным концом стола на период фиксации анестезирующих препаратов позволяет блокировать строго ограниченное количество спинальных сегментов, а следовательно, и симпатических нервных стволов и сплетений.

Осложнение, связанное с интратекальным введением наркотических аналгетиков, зарегистрировано только у одного больного. Это была респираторная депрессия, связанная с ошибочным введением в спинномозговой канал 2 мл 0,005 % фентанила в сочетании с 2 % раствором лидокаина (1 мг/кг). Осложнение развилось через 10 мин, устранено вспомогательной ИВЛ в течение 20 мин. Исход благоприятный.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения и побочные эффекты СА отмечены у 451 (17,7 %) больного. К наиболее частым осложнениям следует отнести головные боли — у 327 (12,6%) больных: У 225 (78 %) пациентов они были умеренными и продолжались не более 1—2 дней. В 72 (22 %) наблюдениях зафиксированы стойкие и длительные головные боли (продолжительностью 3—5 дней и более). Как правило, это осложнение развивалось у лиц молодого и среднего возраста и значительно реже у пожилых людей и стариков (25,9 % ). Считают [3, 6], что патофизиологической основой головных болей являются прокол твердой мозговой оболочки и связанная с ним ликворея. Следуя этой точке зрения, легко объяснить вышеизложенный факт ранним активным поведением людей молодого возраста (переход в вертикальное положение), провоцирующим увеличение ликворного давления в спинномозговом канале, а следовательно, и большую потерю спинномозговой жидкости. Профилактические мероприятия — строгий постельный режим в течение 24 ч, положение на животе, внутривенное введение изотонических солевых растворов — позволили значительно снизить частоту постпункционных головных болей.

Другие неврологические осложнения в виде корешковых болей, явлений межостистого лигаментоза, преходящих нарушений обоняния и слуха были зарегистрированы у 56 (2,1 %) больных.

Таким образом, СА при грамотном ее выполнении — достаточно безопасный метод обезболивания при условии пункции спинномозгового канала на уровне L2 — L5 Степень выраженности отрицательных гемодинамических эффектов зависит от зоны распространения спинального блока и резко увеличивается при «высокой» СА. Наиболее опасные осложнения СА — высокая спинальная блокада и поздняя респираторная депрессия. Большинство осложнений СА связаны с погрешностями в технике и методике ее выполнения, недооценкой значимости профилактических мероприятий, направленных на предупреждение артериальной гипертензии и высокого спинального блока. Анализ полученных данных позволил нам выделить группу повышенного риска, в которую входят лица пожилого и старческого возраста, больные с выраженной гиповолемией различной этиологии, неудовлетворительными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы (скрытая сердечнососудистая недостаточность).

1 В 1988 г. в журнале «Anesthesiology» № 1 A. Keats, анализируя случаи внезапной остановки сердца во время СА, пришел к выводу, что все они — результат артериальной гипотензии из-за резкой вазоплегии и применение вазопрессоров (адреналина), а не инфузионная терапия должно быть первоочередным жизнеспасительным мероприятием.— Прим. ред.

Источник

Полезные статьи

Что такое спинальная анестезия

Все оперативные вмешательства, процедуры, вызывающие боль, в современной медицине проводятся под наркозом. Вид анестезии зависит от типа, продолжительности операции, общего состояния пациента. Существует два вида анестезии: общий наркоз и спинномозговая анестезия, при которой определенный участок тела теряет чувствительность.

Если необходимо на время операции лишить чувствительности нижнюю часть тела человека, делают наркоз спинномозговой. Суть этого метода заключается во введении анестетика в определенное место возле спинного мозга (в спину – от чего и стал этот метод так называться). Это субарахноидальное пространство, расположенное между мозговой оболочкой и спинным мозгом, наполненное спинномозговой жидкостью (ликвором).

Через ликвор проходит огромное количество крупных нервов, их передачу болевых сигналов в мозг и нужно заблокировать. Спинальная анестезия делается в области поясничного отдела, обезболивается участок ниже поясницы. Анестезиолог должен пройти иглой к позвоночнику, межпозвоночные связки, эпидуральный отдел и оболочку мозга и ввести подобранный анестетик.

Для проведения этого метода анестезии используется специальная (спинальная) очень тонкая игла, шприц и подобранный анестетик. Очень важным моментом является правильное положение пациента. На этом акцентируют внимание при эпидуральном и спинальном обезболиваниям, чтобы избежать неудачных проколов.

Нейроаксиальная анестезия проводится различными препаратами: местными анестетиками и адъювантами (добавками к ним). Распространенные препараты для спинномозговой анестезии:

Кесарево сечение – оперативное извлечение плода с ручным отделением плаценты. Проведение обезболивания обязательно. Спинальная анестезия при кесаревом сечении – исключается риск воздействия препарата на младенца. Впервые спинальный наркоз при кесаревом сечении был применен в 1900 году Крайсом. Спинальный и эпидуральный наркоз применяется практически везде, если нет противопоказаний к применению. Укол делают разовый при нейроаксиальном наркозе (в чем главная разница с эпидуральной методикой, где вставляют катетер для ввода препарата).

Противопоказания для использования данного метода следующие: низкий уровень тромбоцитов в крови, пониженная свертываемость крови, нарушение сердечного ритма, инфекционные процессы в области введения препарата. Восстановление происходит быстро. Различие и главное преимущество по сравнению с общим наркозом – чрезвычайно низкий риск опасных осложнений для ребенка и матери, относительно низкая потеря крови.

Самым распространенным методом обезболивания родов является спинальная анестезия. Главная цель ее проведения – устранение боли в период родовой деятельности, обеспечение комфорта и безопасности роженице и ребенку. Препарат вводится в область поясницы и блокирует болевой синдром. Время рассчитывают так, чтобы эффект препарата снизился ко времени потуг. Исключение составляют пороки сердца или высокая степень близорукости у роженицы.

Как и после любого наркоза, СА имеет естественные последствия. Самое масштабное исследование по поводу последствий проводилось на протяжении 5 мес. во Франции. Анализировались результаты и осложнения спинальной анестезии более 40 тыс. пациентов.

Источник

Как работают наркоз и анестезия: мифы, страхи, побочные эффекты

Олеся Остапчук СПИД.ЦЕНТР

Можно ли проснуться во время операции? От анестезии может парализовать? Наркозы вредны? Чтобы ответить на популярные вопросы по этой теме, СПИД.ЦЕНТР подготовил подробный разбор вместе с анестезиологом-реаниматологом Тимофеем Козловым.

Как вообще работают наркоз и анестезия? И разве это не одно и то же?

Нет, это разные вещи. Наркоз — состояние, в которое пациента вводят врачи. Его цель в том, чтобы больной потерял сознание, то есть погрузился в сон, а следовательно, у него расслабились скелетные мышцы и произошло обезболивание.

Какие виды наркоза бывают?

При длительных операциях, как правило, делают эндотрахеальный наркоз. Для этого используются газообразные анестетики, которые вводятся в организм человека через специальную трубку. Препарат через легкие попадает в кровь, а из нее — в центральную нервную систему, тем самым вызывая сон. Один из самых старых и распространенных до сих пор газовых анестетиков — закись азота (веселящий газ). Она, как правило, подается в аппарат из специальных баллонов. Преимущество этого вида анестезии — ее полная управляемость и относительная безопасность, человек полностью расслаблен, поэтому хирург может выполнять любые по сложности манипуляции.

Современные газовые анестетики представляют собой летучие жидкости. В наркозном аппарате их заливают в испаритель — специальное устройство, которое дозированно выдает препарат пациенту. Этим процессом управляет анестезиолог. Врачи также могут использовать комбинации этих двух видов в зависимости от операции.

Не всегда при хирургическом вмешательстве пациенту требуется наркоз — при малых операциях можно обойтись местной анестезией. Обычно это зависит от особенностей анатомии человека, наличия у него непереносимости анальгетиков, объема операции, зоны тела, где она будет проводиться, и пожеланий хирурга. Но желание пациента также всегда должно согласовываться со специалистом. Перед каждой операцией анестезиолог обязан не просто спросить согласие на анестезию, но также и рассказать об ее особенностях и потенциальных осложнениях.

То есть для разных видов операций есть свои стандарты обезболивания?

Да. Например, для урологических, проктологических и гинекологических хирургических манипуляций, а также для операций на нижних конечностях используется спинальная анестезия — когда местный анестетик вводится в спинномозговой канал.

по теме

Эпидемия

Эпидемии. Откуда они берутся, что на них влияет и когда мы их победим?

Альтернативой спинальной анестезии может стать эпидуральная, когда в эпидуральное пространство, расположенное в позвоночнике, через специальный катетер вводится местный анестетик. В зависимости от вида операции (грудная, брюшная полость) анестезиолог определяет место его введения. При этом врач может ввести в эпидуральное пространство не только местный анестетик, но и опиоидные обезболивающие, усиливающие действие. Иногда эпидуральный катетер может оставаться на время, чтобы через него проводить обезболивание по требованию пациента (так называемая продленная эпидуральная анестезия).

Более сложные и серьезные вмешательства всегда связаны с длительной подготовкой со стороны анестезиолога — установкой центрального венозного катетера, проведением инфузионной терапии, коррекцией показателей свертывания крови и других важных параметров. Также важно учитывать, экстренная это операция или плановая.

А можно поподробнее про разницу между спинальным и эпидуральным обезболиванием?

Во время спинальной анестезии препарат вводится на уровне поясницы в субарахноидальное пространство (в полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками спинного мозга, заполненную спинномозговой жидкостью). Обычно все ограничивается парой уколов. Таким образом обезболиваются мягкие ткани над местом инъекции и непосредственно введение препарата под твердую мозговую оболочку. Такая анестезия действует от двух до шести часов, и технически ее проще провести.

При эпидуральной анестезии препарат вводится в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, содержащее соединительную ткань и венозные сплетения. Оно расположено ближе к коже по сравнению со спинальным. Анестезия делается на любом уровне позвоночного столба. Она считается технически более сложной манипуляцией.

Я читал, что из-за эпидуральной анестезии может развиться паралич.

Это распространенный страх, но анестезиологи уверяют, что сегодня это практически исключено. Такое осложнение могло возникнуть уже после операции из-за неправильного ухода за катетером, вследствие чего у пациента появлялся гнойный эпидурит, который вызывал неврологическую симптоматику с потерей функции нижних конечностей. Или из-за неправильных действий анестезиолога, когда пункция эпидурального пространства происходит на высоких уровнях (есть риск непреднамеренного повреждения спинного мозга). Но в большинстве случаев эпидуральная анестезия не грозит ничем кроме головной боли в течение нескольких дней после операции.

А всем можно анестезию?

В ситуациях угрозы жизни, когда человеку необходима операция, врачи практически всегда применяют анестезию. Например, если на кушетке окажется пострадавший в ДТП, которому незамедлительно нужно хирургическое вмешательство, риск провести его с анестезией при любых показаниях здоровья будет меньше, чем риск отказа от него.

Если пациент пришел на плановую операцию, то анестезиолог обязан после сбора анамнеза подобрать подходящий вид анестезии с учетом здоровья пациента. Врачи при этом руководствуются правилом: объем и риск анестезии не должен превышать рисков со стороны хирурга. Возраст больного не может быть противопоказанием. Специалисты учитывают все тяжелые хронические заболевания, осложняющие состояние здоровья, и аллергические реакции на компоненты анестезии.

Есть ли разница между старыми и новыми препаратами?

Да есть: в их расходе, эффективности и безопасности использования. Однако для пациентов она незаметна; чтобы оценить разницу, надо быть анестезиологом.

Как подготовиться к наркозу и как пережить выход из него?

Подготовка зависит непосредственно от вида обезболивания и оперативного вмешательства. Что и как лучше сделать, расскажет врач перед операцией. Просто настройтесь на доверительные отношения с лечащими врачами, так будет гораздо спокойнее.

Каждый пациент переносит выход из наркоза индивидуально, не всем бывает плохо, но многие чувствуют тошноту и сонливость, мышечную дрожь. Все зависит от особенностей организма и препаратов, которые вводились во время операции. После пробуждения важно прислушиваться к своему организму и при любых отклонениях сообщать врачам.

Источник

Осложнения спинальной анестезии

Осложнения, связанные с препаратами

Спинальная анестезия никогда не может стать причиной такой проблемы как системная токсичность, поскольку дозы для обеспечения даже широко распространенного блока, чрезвычайно малы. Однако нельзя исключить вероятность возникновения местного токсического действия, которая может привести к разрушению спинальных нервов и спинного мозга. Препараты, предлагаемые для спинального использования, предварительно проходят обязательные тесты на животных и только после этого становятся лицензироваными. В результате, если разрешенные препараты применяются строго в соответствие с рекомендациями, то риск местной токсичности мал или совсем отсутствует.

Загрязнение раствора местного анестетика или введение неправильного раствора может привести к местной токсичности. Особенное внимание должно быть уделено этой проблеме при использовании многоразовых игл и шприцев, а также в тех случаях, когда местные анестетики содержат добавки. Описанный в публикациях арахноидит возникал при неадекватном удалении детергента из многоразовых шприцев и игл.

Результатом непреднамеренного интратекального введения больших количеств растворов хлорпрокаина являлась сенсорная и моторная недостаточность, обусловленная консервантом (бисульфит натрия) и низким рН растворов. Местные проявления токсичности в виде неврологических нарушений наблюдалась у пациентов после интратекального введения больших доз местного анестетика через микрокатетеры. Следовательно, введение любого раствора в субарахноидальное пространство требует большого внимания и осторожности.

Осложнения, связанные с методикой

Это наиболее частое сердечно-сосудистые осложнения спинальной анестезии происходят в первую очередь из-за широко распространенной симпатической блокады. Гемодинамические эффекты спинальной блокады обсуждались ранее. Симпатическая блокада обычно не вызывает тяжелой гипотонии у пациентов с нормоволемией, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сенсорная блокада вплоть до уровня Т10 редко обусловливает сколько-нибудь значительное снижение артериального давления. Даже сенсорный блок вплоть до верхних грудных сегментов редко снижает артериальное давление больше, чем на 10-20 мм рт. ст. у здоровых пациентов. Это происходит потому, что в покое тонус симпатической системы не высок и, степень индуцированной вазодилатации, очень незначительна. С другой стороны, если имеет место предшествующее снижение сердечного выброса, напр., в связи с гиповолемией или ВКО, настолько выраженное, что оно требует повышенного тонуса симпатической системы для поддержания артериального давления, то спинальный блок может вызвать тяжелую гипотонию.

Гипотония связана с блокадой симпатических артериальных вазоконстрикторов и сердечных волокон акселераторов. Однако емкостные сосуды, т.е. вены, также находятся под влиянием симпатической нервной системы, блокада которой лишает их возможности сжиматься. Емкость этой системы таким образом увеличивается и вены становятся растяжимыми. Из-за этого вены наполняются кровью, а сердечный выброс снижается. Однако это происходит только в том случае, если имеет место физическое препятствие для венозного кровотока, такое как, например, поднятый головной конец или ВКО.

Управление изменением просвета вен, столь важное в положении сидя прямо, утрачивается во время симпатической блокады. Однако это не оказывает большого влияния на венозный возврат, если пациент перемещается в положении лежа на спине или со слегка опущенным головным концом. Если используется позиция сидя или с приподнятым головным концом для того, чтобы контролировать распространение местного анестетика, требуется внимательное наблюдение за состоянием пациента на предмет обнаружения признаков постуральной гипотонии. Если артериальное давление снижается, пациент должен быть уложен горизонтально или с опущенным головным концом.

Кровообращение также находится под влиянием вагусных нервов, которые действуют путем замедления частоты сердечных сокращений и противодействия симпатической системе. Спинномозговая блокада не оказывает влияния на вагусные нервы, поскольку они являются краниальными.

Иногда у пациентов, находящихся в сознании, которым проводится спинальная анестезия, наблюдается внезапная и тяжелая гипотония, сопровождаемая брадикардией. Легкая общая анестезия, добавленная к спинальному блоку, может значительно изменить сердечно-сосудистые эффекты такого блока. Гипотония более часта и более выражена, вероятно, потому, что происходит дальнейшее снижение периферического давления, обусловленное ингибированием сосудосуживающего эффекта неблокированных сегментов, или непосредственной вазодилятацией артериол. Гипотония обычно не сопровождается соразмерным падением сердечного выброса, если глубина общей анестезии не является чрезмерной и не обусловливает миокардиальную депрессию. Это обеспечивает относительную безопасность гипотонии, намеренно вызванной сочетанием высокой блокады с общей анестезией.

Хотя общая анестезия увеличивает частоту и степень гипотонии, она имеет огромное преимущество, так как сильно подавляет вагальную сверхактивность. У пациентов с отключенным сознанием синкопе встречается редко, если вообще такое может быть. Высокие блоки могут обусловить брадикардию, но она не будет такой внезапной и выраженной, как та, что наблюдается при вазовагальном обмороке.

Необходимо всегда помнить, что гипотония по сути своей не является заболеванием. Она является результатом снижения периферического сопротивления, или сердечного выброса или обоих факторов одновременно. Если на сердечный выброс не оказывается

значимого влияния, это не нанесет ущерба пациенту, если у пациента, находящегося в сознании не случится вазовагальной атаки. Хотя гипотония снижает коронарное давление наполнения, работа сердца снижается в той же степени, поскольку снижается постнагрузка. Тогда как это верно для пациентов с нормальными коронарными сосудами, для пациентов, имеющих коронарные артериальные заболевания, это условие может не выполняться. До тех пор, пока не будут доступны улучшенные методы для оценки коронарного кровотока и обнаружения областей ишемии, выраженной гипотонии надо избегать, особенно у пожилых пациентов.

Многие авторитеты настаивают на восстановлении нормальных цифр артериального давления, когда возникает гипотония. Однако решение оставить артериальное давление на низких цифрах может иметь свои преимущества, такие, напр., как уменьшение объема кровопотери. В таких случаях необходимо осуществлять внимательный мониторинг ЭКГ, используя позицию электрода V 5, которая на ранней стадии может обнаружить нарушения в ST сегменте.

Широко распространенной мерой для предотвращения гипотонии является проводимая пациенту внутривенная преинфузия 1-2 л жидкости (электролитов или коллоидов). Обоснованием для этого является увеличение объема циркулирующей крови для компенсации снижения периферического сопротивления. Однако, любое увеличение сердечного выброса, которое может быть достигнуто, является кратковременным и расширение сосудов, которое является первичной причиной гипотонии, остается на прежнем уровне. Хотя большинство здоровых пациентов могут переносить преинфузию, не страдая от развития неприятных эффектов, это не относится к пациентам с заболеваниями сердца.

Эфедрин, 25-50 мг в/м используется иногда для предупреждения гипотонии во время спинальной анестезии. Однако это может вызвать гипертонию, если спинальная блокада сама по себе не вызывает снижения давления или делает это в незначительной степени.

Степень гипотонии, которая требует активного вмешательства, является предметом дискуссий, поскольку имеется много научных данных, указывающих на уровень гипотонии, которую здоровый пациент может перенести. Лечение гипотонии во время спинальной анестезии зависит от простой оценки ее причины. Если гипотония внезапная и сопровождается брадикардией и рвотой, то надо подозревать вазовагальное синкопе. В этой ситуации часто назначается атропин, но он значительно менее эффективен, чем вазопрессоры (см. предыдущие уроки).

Низкое артериальное давление более характерно в связи со снижением периферического сопротивления и сердечного выброса. Это обусловливает гипотонию, вызванную симпатической блокадой или добавлением легкой общей анестезии. Она относительно мягкая и формирует основу в высоком спинальном блоке (см. предыдущие разделы). Как таковая она может быть использована для снижения объема кровопотери во время операции, когда это рассматривается как достижение.

Частота пульса будет обычно находится в пределах нормы (60-80 ударов/мин.), хотя у молодых пациентов может развиваться мягкая тахикардия (80-120 ударов/мин.). Если блок достаточно высок, чтобы влиять на сердечные волокна акселераторов, то в результате может наблюдаться мягкая брадикардия (50-60 ударов/мин.).

Назначение вазопрессоров( см. табл. 6.1 )

Это могут быть стимуляторы только α-адренорецепторов, напр., фенилэфрин, или комбинированные α- и β-стимуляторы, напр., эфедрин. Метоксамин, который является основным α-стимулятором, убирает гипотонию, но вызывает брадикардию со снижением сердечного выброса. У пациентов с заболеваниями коронарных артерий применение этого препарата может улучшить баланс между поступлением кислорода и потребностью в нем миокарда, но иногда может и не оказать на него никакого влияния. Однако введение метоксамина необходимо избегать при лечении гипотонии во время кесарева сечения, поскольку было показано, что он снижает маточный кровоток. Эффект после введения всех этих агентов проявляется очень быстро, поэтому, если они вводятся внутривенно, необходимо соблюдать осторожность во избежание гипертонии. Если же эти агенты вводятся внутримышечно, то их эффект наступает медленнее, а период действия становится продолжительнее. Так, сочетанная в/в и в/м инъекция даст быстрый эффект, который будет поддерживаться дольше. Короткодействующие препараты, такие как фенилэфрин или норадреналин, вводимые путем инфузии, имеют преимущества быстрого и точного контроля артериального давления и короткой продолжительности действия.

Все пациенты с гипотонией должны быть помещаться в позицию с наклоном головного конца во избежание аккумулирования крови в ногах. Полезное поднятие давления из-за увеличенного сердечного выброса обычно сопровождает этот маневр. Обычно этого маневра достаточно для необходимого нормализации артериального давления, которое происходит в связи с увеличения сердечного выброса. Если предполагается, что причиной гипотонии является ВКО, то эта вена должна быть освобождена соответствующим изменение положения пациента.

Использование жидкостей для увеличения объема циркулирующей крови будет противодействовать гипотонии даже у пациентов, у которых клинически нет гиповолемии. На короткий промежуток времени клисталлоиды также эффективны, и как коллоиды, и могут быть быстро выведены, если функции почек не нарушены. Если лечение гипотонии не является срочным, быстрая инфузия (250-500 мл кристаллоидов за 5-10 мин) является обычно эффективной. У пациентов с нормальной гидратацией редко возникает необходимость ввести более 1-1.5 л жидкости во время 1-3 ч блокады.

Только вазопрессоры в состоянии устранить основную причину этого типа гипотонии, т.е. снижение периферического сопротивления. Положение пациента и введение жидкостей будут увеличивать сердечный выброс. Эффект от введения жидкостей, следовательно менее выраженный и менее быстрый, чем таковой от вазопрессоров.

Это редкое осложнение спинального блока может стать результатом тяжелой гипотонии и последующей ишемии миокарда. Гипотония может быть результатом синкопе или высокого блока у пациентов с тяжелой гиповолемией. В этих случаях пациенту немедленно должны быть проведены мероприятия сердечно-легочной реанимации вместе с вводом вазопрессоров (включая эпинефрин) и соответствующих жидкостей.

Это может случиться, если особенно высокий блок приведет к параличу респираторных мышц. Паралич нижних межреберных мышц встречается достаточно часто, но не влияет на нормальное спокойное дыхание. Даже когда все межреберные мышцы парализованы, диафрагма все-таки обеспечивает адекватною вентиляцию у большинства пациентов. Как бы то ни было, если пациент жалуется на диспноэ, может потребоваться вспомогательная или управляемая вентиляция. Если имеет место значительная депрессия дыхания, наилучшим решение является проведение общей анестезии, интубация трахеи и вентиляция пациента.

Неудачный спинальный блок

Иногда спинальная блокада не развивается, несмотря на очевидно успешную люмбальную пункцию. В большинстве случаев причиной этого является то, что местный анестетик в действительности не был введен в субарахноидальное пространство. Анестезиолог всегда должен иметь план на тот случай, если блок не разовьется. Альтернативами являются или повторение спинальной анестезии, или переведение на общую анестезию.

Высокая или тотальная спинномозговая блокада

Это маловероятное осложнение, если соблюдены все рекомендации, касающиеся доз местных анестетиков. Однако, если по каким-то причина блок поднялся слишком высоко, может наблюдаться потеря сознания и паралич дыхательных мышц, включая диафрагму. В этом случае безусловным требованием является искусственная вентиляция. Несмотря на тревожную клиническую картину, пациента можно безопасно вести при поддержке дыхания и циркуляции крови до тех пор, пока не прекратиться действие местного анестетика.

Постпункционная головная боль

Постпункционная головная боль является наиболее частым послеоперационным осложнением спинальной анестезии.

Причина этой головной боли состоит в потере СМЖ из субарахноидального в эпидуральное пространство через отверстие, оставленное иглой в твердой мозговой оболочке. Снижение «плавучести», обусловленное низким внутричерепным давлением, вызывает тракцию структур, поддерживающих головной мозг и самих краниальных нервов. Краниальными нервами, отвечающими за головную боль, считаются тройничный, глоссофарингеальный и вагусный нервы, но тракция IV черепного и VI черепного нервов может привести в параличу глазных мышц. Головная боль часто сопровождается болью в шее и ригидностью, вероятно вызванной верхними цервикальными нервами.

Количество СМЖ, вытекающее через отверстие в твердой мозговой оболочке, зависит от размера и формы этого отверстия, а также от разницы давлений между субарахноидальным и эпидуральным пространством. Спинальное давление СМЖ намного больше в вертикальной позиции, чем в положении лежа, и это объясняет зависимость головной боли от положения пациента. Головная боль, которая часто бывает тяжелой, максимальна в вертикальной позиции и быстро стихает, если пациент ложится. Постпункционную головную боль (ППГБ) необходимо отличать от других типов головной боли, таких как мигрень или боли, что обусловленной менингитом.

Размер и форма иглы

Размер отверстия в твердой мозговой оболочке зависит от внешнего диаметра спинальной иглы, и тенденция использовать тонкие иглы, вызвана снижением частоты головных болей, связанных с ними. Форма конца иглы также важна. Разрезание меньшего числа волокон твердой мозговой оболочки уменьшает размер отверстия. Так, концы, которые в большей степени раздвигают, а не разрезают волокна твердой мозговой оболочки, снижают частоту ППГБ. Другие иглы имеют режущий край только на части конца, делают начальный небольшой «разрез», через который остальная часть иглы проходит в субарахноидальное пространство, раздвигая волокна.

Твердая мозговая оболочка

Тогда как твердая мозговая оболочка состоит из упругой волокнистой ткани, ее толщина значительно варьирует даже у одного и того же индивидуума. Ее волокна расположены в основном продольно, но имеются и поперечные волокна. Ориентация среза иглы во время люмбальной пункции важна, так как конец иглы разрезает меньше продольных волокон, если срез ориентирован продольно, а не поперечно.

Отверстие, оставленное иглой в твердой мозговой оболочке, больше напоминает открытую жестяную банку, чем аккуратное отверстие от прокола. Получившийся в результате язычок может упасть назад на место, виртуально закупорив отверстие.

Паутинная оболочка близко прилегает к твердой мозговой оболочке, но не соприкасается с ней. Для вытекания СМЖ отверстие в твердой мозговой оболочке должно быть очень близко к отверстию в паутинной оболочке. Доступ к субарахноидальному пространству под углом связан с меньшей частотой головных болей.

Огромное число факторов, влияющих на количество вытекающей СМЖ, объясняет широкий размах колебаний в приводимых частотах ППГБ даже при использовании игл одного и того же размера. Пациенты, которым проводилась пункция твердой мозговой оболочки иглами 16 или 18 калибра могут не иметь головной боли, тогда как у других развилась головная боль после пункции иглой 29 калибра.

У молодых пациентов с большей вероятностью может развиться ППГБ, хотя причины этого невыяснены.

Сообщалось, что женщины больше подвержены риску ППГБ, но это может быть связано с тем фактом, что многие женщины получают спинальную анестезию в акушерстве, тогда как для мужчин наиболее частое ее применение в урологии, т.е. при применении спинальной анестезии различие по половому признаку обусловливает различие по возрасту

ППГБ может появиться достаточно поздно, а именно через 5 дней после люмбальной пункции, хотя обычно ее появление наблюдается в течение нескольких часов после принятия вертикального положение и вставания после операции. Она может быть лобной или затылочной или и той, и другой одновременно, а также часто передается на шею. В тяжелых случаях она может вызвать ментальную депрессию и истощение. Без лечения ППГБ обычно продолжается 3-7 дней, но может продолжаться и дольше. Тяжелые случаи могут быть связаны с параличом IV или VI черепных нервов, приводящим к страбизму и двоению в глазах. Сообщалось также о потере слуха во время ППГБ.

Краниальная субдуральная гематома редкое, но распознаваемое осложнение длительного снижения давления СМЖ.

Частота ППГБ может быть снижена следующими мерами:

Постельный режим и недопущение вертикального положения будут откладывать, но не предотвращать наступление ППГБ. Удержание пациента в горизонтальном положении на кровати в течение 24 часов после спинальной анестезии не уменьшит вероятность ППГБ,

Если головная боль не тяжелая и не мешает нормальной активности, то рекомендуются обычные методы, напр., постельный режим, анальгетики или кофеин, который обладает церебральным сосудосуживающим эффектом.

Если ППГД тяжелая и «выводящая из строя», необходимо как можно скорее направить пациента на «пломбирование аутокровью». Эта процедура представляет собой инъекцию 10-15 мл гомологической крови в эпидуральное пространство. Это значительно увеличивает давление СМЖ и в то же время снижает ее вытекание. В отличие от физиологического раствора и других жидкостей, кровь быстро удаляется из эпидурального пространства. Необходимо проявить особое внимание к асептическим требованиям. Частота успеха этих манипуляций высока (>90%), хотя иногда их приходиться повторять. Сообщалось об очень малом количестве осложнений.

Боль в спине после спинальной анестезии является относительно не частым осложнением. Это может быть связано с тем фактом, что боль в спине обычно не бывает тяжелой и послеоперационная анальгезия по поводу хирургической боли может маскировать менее выраженную боль в спине.

Небольшая гематома, повреждение связки, рефлекторный мышечный спазм и другие факторы, вызванные люмбальной пункцией, могут быть ответственны за боль в спине. Выраженная мышечная релаксация в сочетании с литотомической позицией могут привести к растяжению крестцовых связок во время спинальной анестезии.

Если после спинальной анестезии наблюдается тяжелая боль в спине, должна быть исключена неврологическая травма и, в особенности, объемное новообразование. Если основные проблемы исключены, то покой, отдых, местные согревающие аппликации и анальгетики устранят проблему. К счастью, боль в спине после спинальной анестезии является кратковременной, устраняемой в течение 48 часов или около этого времени, методами консервативной терапии. Иногда причиной является спазм длинных мышц спины. В этом случае будет полезна инъекция в чувствительную точку анальгетика или НПВС в сочетании с бензодиазепинами.

Страх перед неврологическими нарушениями, сопровождающими спинальную анестезию, был значительным препятствием для ее применения на протяжении многих лет. Нельзя отрицать, что такие случаи встречались, хотя очень редко, и необходимо о них сообщить.

Важно понимать различные патологические процессы, которые могут стать причиной неврологического разрушения и диагностировать их в каждом конкретном случае. Эти процессы включают в себя:

В литературе имеются примеры пациентов, связывающих первые симптомы неврологического заболевания со спинальной анестезией, напр., злокачественные заболевания или рассеянный склероз. Спинальная анестезия не может являться причиной этих заболеваний и крайне мало вероятно, что она может отрицательно повлиять на их выраженность. Внимательный сбор данных пациента (включая опрос родственников) может обнаружить небольшие, но важные симптомы скрытого неврологического заболевания.

Прямая травма спинного нерва или спинного мозга

Введение иглы в нерв в области «конского хвоста» и, что более важно, инъекция жидкости в этот нерв, может стать причиной разрушения нервных волокон. Вследствие инъекции внутрь нерва местный анестетик может распространиться вдоль нервного корешка к спинальному мозгу и разрушить тела клеток. Результатом этого является боль во время введения иглы и/или инъекции, после чего наступает парестезия и гипоальгезия в направлении распространения нерва. Иногда имеет место также некоторая моторная слабость. Этот тип повреждения проходит через несколько недель, но иногда он продолжается гораздо дольше. Если поврежден сам спинной мозг, конечный результат может быть гораздо серьезнее, но использование нижних люмбальных межпозвоночных пространств для пункции может уменьшить вероятность этой опасности.

Синдром конского хвоста

Синдром конского хвоста возникает в том случае, когда «конский хвост» поврежден или сдавлен. Признаки и симптомы ограничиваются областями, иннервированными поясничными и крестцовыми нервами. Среди таких признаков могут наблюдаться вегетативная дисфункция, изменение в эвакуации мочевого пузыря и кишечника, нарушение в контроле температуры и потоотделения, а также слабая моторика и измененный тест на укалывание, температуру и измененное состояние чувствительности дерматомов, которые подвержены влиянию.

Причиной синдрома конского хвоста является травма или токсическое воздействие. Если не имеют место ни травматическая пункция, ни внутриневральная инъекция, предположением является введение токсического вещества в СМЖ. Это может быть загрязнение, такое как детергент или антисептик, консервант или избыточное количество местного анестетика.

Инфаркт спинного мозга

Снабжение кровью нижнего отдела спинного мозга является скудным, осуществляясь в основном через артерию Адамкевича (см. предыдущие разделы). Прекращение подачи крови через эту магистраль, синдром передней спинальной артерии, станановится причиной инфаркта спинного мозга, который приводит к безболезненной параплегии. Следствием этого состояния будет выраженная гипотония, в особенности при наличии атеросклероза. Предполагает, что причиной этого осложнения может стать добавление вазоконстрикторов к введенному местному анестетику, но очевидные доказательства отсутствуют. Важно помнить, что инфаркт спинного мозга может возникнуть и по другим причинам, таким как сосудистые аномалии, высокое прикрепление ветвей аорты или хирургическая ретракция, включающая аорту.

Объемные новообразования спинального канала

Поскольку эти состояния часто излечиваются, если диагноз поставлен без задержки, очень важно распознать клиническую картину и немедленно начать исследования. Компрессия спинного мозга или конского хвоста обусловливает боль в спине (часто тяжелую) и потерю функции в спинных нервах, расположенных ниже уровня компрессии, с арефлексией, мышечной слабостью и потерей чувствительности. На эти характеристики может влиять остаточная спинальная анестезия, но пациенты, жалующиеся на тяжелую боль в спине, должны быть обследованы быстро и полностью. Наиболее частыми состояниями являются эпидуральная гематома, эпидуральный абсцесс и недиагностированные злокачественные заболевания спины.

Попадание бактерий в субарахноидальное пространство маловероятно, если поддерживается строгое соблюдение хорошей клинической практики. Имеются сообщения о случаях асептического менингита, возникающего, по-видимому, из-за введения химических раздражителей, но такие случаи не могут иметь место при использовании одноразовых раздражителей и соответствующего количества раствора чистого местного анестетика.

Это, вероятно, наиболее часто встречающееся серьезное осложнение спинальной анестезии. Причиной является исключительно только инъекция раздражающего вещества в субарахноидальное пространство. Такая инъекция часто является болезненной сама по себе. Наступление и прогрессирование арахноидита также болезненно, но может быть медленным, занимать часы и дни до полного развития. Во избежание таких осложнений очень важна внимательная проверка ампул, шприцев и других инструментов, но если используется многоразовые стеклянные шприцы, может возникнуть менее очевидная проблема, напр., неполное удаление детергента.

Четко понимая причины вышеописанных осложнений, врач может обычно избежать их или справиться с ними быстро и безопасно. В этой ситуации ничто не заменит тщательного внимания к деталям. Много лет назад Dripps и Vandam показали, что огромное число спинальных анестезий может быть проведено без серьезных последствий и с важными преимуществами для пациентов.

Клинические исследования неврологических растройств

Если в конце ожидаемого периода действия спинального анестетика у пациента не восстановилась неврологическая функция, точная причина этого должна быть быстро определена.

Давление на спинной мозг и нервные корешки, напр., из-за эпидуральной гематомы или абсцесса, должно быть диагностировано как можно быстрее, чтобы хирургическое вмешательство могло быть успешным.

Если у пациента одна или обе конечности стали слабым и/или обездвиженными, должны быть рассмотрены следующие условия:

Травматическое повреждение

При травматическом повреждении одного спинального нерва или нервного корешка иглой для люмбальной пункции или катетером, как правило, возникает боль, распространяющаяся по всему нерву непосредственно в момент травмы. Боль часто описывают, как сжимающую или тянущую. Должно проявиться изменение чувствительности по ходу нерва, а также онемение и отсутствие ощущений прикосновения или укалывания, или гиперестезия с неприятным ощущением жара.

Рефлексы сухожилий могут быть снижены, если разрушение нерва включает L3/4(коленный рефлекс), L4/5(подколенный рефлекс) или S1(лодыжечный рефлекс). Подошвенный рефлекс будет сгибательным или будет отсутствовать совсем. Слабость некоторых мышц может быть обнаружена с помощью подходящего миотома, но этот метод менее чувствителен, чем изменения рефлексов. Электромиография может показать наличие острой денервации мышц, на которые оказано влияние, но спонтанная активность (напр., фибрилляция) может не появляться в течение нескольких дней. Применение МРТ может непосредственно показать разрушение, напр., внутриневральную гематому.

Синдром задней спинальной артерии

Первоначально наступает период спинального шока со слабым параличом нижних конечностей. За этим следует увеличение мышечного тонуса в ногах с различной степенью слабости, влияющей главным образом на сгибательные мышцы бедра, колена и стопы. Рефлексы сухожилий увеличены, может быть вызван клонус коленей и лодыжек. Подошвенные рефлексы являются разгибающими. Поскольку влияние оказывается в основном на заднюю часть спинного мозга, потеря чувствительности минимальна, но некоторая потеря спиноталамической чувствительности (укалывание и термочувствительность) может наблюдаться ниже уровня повреждения.

Артерио-венозные мальформации и ангиомы

Артериовенозные мальформации и ангиомы могут встречаться на любом уровне спинального мозга. Они являются более вероятной причиной дисфункции спинного мозга, чем дисфункции спинального нерва. Диагноз устанавливается спинальной ангиографией и высококачественной МРТ.

Объемные новообразования спинномозгового канала

Объемные новообразования в пределах спинномозгового канала, такие как гематома, абсцесс или злокачественные заболевания, могут включать в себя участки спинного мозга и/или «конский хвост». Преобладающими симптомами являются тяжелая боль в спине в сочетании со слабостью и онемением нижних конечностей. Очень важно определить уровень повреждения. Если около L1, то вовлечен спиной мозг. Ниже L1 – основным участком повреждения является «конский хвост». При повреждении спинного мозга слабость будет распространяться на одну или обе ноги, а также будет наблюдаться усиление рефлексов сухожилий и разгибательного рефлекса стопы с одной или обеих сторон. Если в поражение вовлечен только «конский хвост», подошвенные рефлексы будут разгибательными или будут отсутствовать. Все виды чувствительности должны быть проверены (прикосновение, укалывание, темпер. воздействие, вибрация и проприоцепция). Они могут быть снижены или отсутствовать. Рентгенография спины может показать злокачественность с эрозией кости или коллапс позвонка. Необходимо немедленно организовать радиологическое исследование. МРТ является предпочтительной, поскольку она может устранить необходимость миелографии, которая сама по себе может обусловливать быстрое ухудшение у некоторых пациентов.

Адгезивный арахноидит

Причиной этого заболевания почти всегда является инъекция раздражающего вещества, попавшего в нее случайно. Инъекция может быть болезненной. Прогрессирующая моторная и сенсорная дисфункция, часто сопровождаемая болью, развивается в течение часов, дней или недель. Поскольку патологические изменения развиваются медленно, радиологическое исследование поначалу может оказаться бесполезным, но миолография или МРТ иногда могут помочь в установлении правильного диагноза.

Клинические признаки арахноидита варьируют в зависимости от уровня выраженности. Частыми симптомами являются боль и «горящая парестезия». Если повреждение является цервикальным или дорсальным, наблюдаются признаки, характерные для поражения спинного мозга, тогда как поражение ниже уровня L 1 обусловливает синдром «конского хвоста».

Предшествующие заболевания

Состояние, которое наиболее вероятно может быть спутано с острым осложнением на спинном мозге, является множественный (рассеянный) склероз, о наличие которого пациент может не предполагать.

Внимательный сбор анамнеза может в диагностике этого заболевания. Неврологическое исследование должно установить диагноз. В частности, предшествующие поражения зрительных нервов, дефекты зрачков, бледность оптических дисков, нистагм, атаксия, слабость и изменение рефлексов в верхних конечностях будет подтверждать этот диагноз. Скрытое злокачественное новообразование может также случайным образом обусловить симптомы, возникшие после спинальной анестезии.

Источник