LXII. Гардасил: стоит ли верить результатам?
Какова эффективность гардасила? Каждый, кто следил за раскручиванием гардасила в СМИ, знает, что, согласно утверждению в медицинской статье,
Д-р Фрейзер говорит:
В конечном счете, ВПЧ-вакцины должны избавить от ряда эпителиальных видов рака и снизить бремя ежегодных смертей от рака во всем мире на 5-10%.
Однако в редакционной статье «Нью Ингленд медикэл джорнэл» говорилось вот что:
Если компания «Мерк» говорит, что эффективность гардасила против связанных с ВПЧ-16/18 новообразований высокой степени тяжести около 100%, то почему эффективность против всех ВПЧ-поражений высокой степени тяжести лишь 17%?
В табл. 3 3 недостает одного математического расчета:
Исследование «Фьючер II» изучало 12 167 женщин, не инфицированных ранее ВПЧ, в 90 исследовательских центрах в 13 странах. Эти женщины находились под воздействием ТОЛЬКО доминантных типов вируса, циркулирующих в их стране. Что случится, если изъять доминантные ВПЧ-16/18 из циркуляции? Насколько я понимаю, замещающие типы вырастут очень быстро, чтобы заполнить пробел, если верить данному исследованию. Так же думает и Савайя, говоря следующее:
Еще одним фактором, объясняющим скромную эффективность вакцины, является роль онкогенных типов ВПЧ, не вошедших в вакцину. Идентифицировано по меньшей мере 15 онкогенных типов ВПЧ, и выбор в качестве мишени всего 2 типов могло не оказать большого влияния на общий уровень преинвазивных очагов.
К такому выводу пришел Савайя, изучив испытания «Мерка», которые были поданы в Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) для лицензирования.
Эти испытания весьма интересны. Данные «Мерка» ясно указывают на то, что за трехлетний период единственной группой, в которой могла быть показана 100% эффективность к задействованным в вакцине типам, была группа одновременно и серонегативная, и ПЦР- или культуро-негативная к любому из вакцинных вирусных типов.
«Мерк» сравнивал группу плацебо с привитой группой.
Разве не хотелось бы вам услышать, что общее число предраковых очагов ниже в привитой группе?
«Мерк» же хочет говорить ТОЛЬКО об эффективности против вакцинных типов ВПЧ.
Почему? У тех, кто НЕ имел раньше контакта с вакцинными типами, не появилось очагов ВПЧ-16 и 18.
Здорово! Но частота новообразований невакцинных типов ВПЧ была выше у тех, кто был привит!
Вакцина неэффективна против ВПЧ-новообразований.
Она «эффективна» лишь против новообразований вакцинных ТИПОВ, но эта эффективность сводится на нет ростом очагов невакцинных типов.
Если посмотреть на результаты для столбца ЦИН-III/АIS (AIS — аденокарцинома in situ. — Прим. перев.) по невакцинным типам в табл. 93 из данных 4 «Мерка», представленных в Управление контроля пищевых продуктов и лекарств в связи с одним из испытаний, то видим 33 случая в группе привитых и 25 случаев в группе непривитых, что снова дает отрицательную эффективность –32%. Это значит, что у привитых появилось на 32% БОЛЬШЕ невакцинных ВПЧ-очагов поражения ЦИН-III в сравнении с непривитыми. Это исследование также проводилось на маленьких разбросанных по всему миру группах — в каждой защита проводилась от доминантных среди местного населения типов. Таким образом, два исследования показали одинаковый результат. Значит, вакцина что-то делает у привитых, повышая вероятность заражения привитых не входящими в гардасил типами ВПЧ.
Савайя (в процитированной выше статье в «Нью Ингленд джорнэл оф медисин») комментирует этот эффект:
Результаты испытаний «Фьючер II» показали, что вклад невакцинных типов ВПЧ в общий уровень цервикальной интраэпителиальной неоплазии II или III стадии и уровень аденокарциномы in situ был ощутимым. В противовес «плато» на кривой заболеваемости, связанной с 16 и 18 типами ВПЧ среди привитых женщин, общая независимая от типа ВПЧ заболеваемость продолжала расти. Это поднимает вопрос о вероятности того, что другие онкогенные типы ВПЧ в итоге заполнили биологическую нишу, оставшуюся после ликвидации типов 16 и 18 ВПЧ. Предварительный анализ данных прививочных испытаний, представленных в Управление контроля пищевых продуктов и лекарств, показал диспропорциональное, но статистически незначимое количество случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии II и III стадии, связанной с невакцинными типами ВПЧ, среди привитых женщин (подчеркнуто мной. — Х. Б.).
Мне пришлось заново все прошерстить, чтобы выяснить, насколько искусно было составлено «Фьючер II», чтобы показатели совпали с желаемыми. Я уверена, что большинство НЕ ЗАМЕТИТ тот факт, что в реальных условиях вакцина не была эффективной на 98%. Существует огромная разница между теоретической эффективностью 98% и реальной эффективностью 17%, согласно Савайе, а также эффективностью –23% для невакцинных ВПЧ типов.
Тогда я решила прочитать исследование «Фьючер I», стараясь на этот раз быть доскональной и более бдительной. И вновь я вынесла такое же ощущение, поскольку нам было сказано, что вакцина обладает 100% эффективностью для каждой из «комбинированных первичных конечных точек». «Мерк» проделал фантастическую работу, чтобы написанное выглядело достаточно убедительно.
Но дьявол, похоже, снова крылся в деталях, т. к. в статье Савайи, вернувшей меня с небес на землю, говорилось следующее:
В испытаниях «Фьючер I» 14 частота цервикальной интраэпителиальной неоплазии и аденокарциномы in situ с I по III стадии на 100 человеко-лет составила 4,7 среди привитых женщин и 5,9 среди непривитых — эффективность 20%. Анализ по типу очага поражения показывает, что это снижение произошло в основном за счет низкой частоты цервикальной интраэпителиальной неоплазии I стадии у привитых женщин; при более тяжелых степенях вакцина не обнаружила никакой эффективности, но испытаниям могло не хватать мощности для выявления разницы (подчеркнуто мной. — Х. Б.).
Выходит, что там, где это действительно важно, — в результатах по ЦИН-III — вакцина не оказывает никакого влияния. Если не обнаружено никакой эффективности в случае заболеваний высокой степени тяжести, то о каких именно «показателях» здесь можно говорить?
Со стороны «Нью Ингленд медикэл джорнэл» эта публикация была очень смелой в данных обстоятельствах. Я понимала, что и Савайя тоже отдавал себе отчет в том, что ходит по острию ножа, когда писал это. И хотя исследование его явно не убеждало, работу он тоже, видимо, не хотел терять, поскольку закончил статью «и нашим, и вашим»:
С одной стороны, вакцина высокоэффективна против определенных типов ВПЧ, вызывающих смертельные заболевания, и, очевидно, безопасна; откладывая вакцинацию, вполне возможно, что многие женщины упускают возможность долгосрочной защиты. С другой стороны, осторожный подход также оправдан в свете оставшихся без ответа важных вопросов, касающихся общей эффективности вакцины, длительности защиты и побочных явлений, которые могут проявиться со временем.
И все же он молодец, что сказал хотя бы что-то, и не где-нибудь, а в «Нью Ингленд джорнэл оф медисин», когда другие хранили молчание.
Меня больше беспокоят два результата 15 в проведенном Управлением контроля пищевых продуктов и лекарств клиническом обзоре заявок на лицензии биологических препаратов от 8 июня 2006 г. Эти результаты должны беспокоить каждого, особенно в свете свидетельств того, что ВПЧ либо передаются внутриутробно, либо приобретаются в детстве, и, более того, не всегда поддаются выявлению, поскольку они приходят и уходят. По этой причине результат одного только теста ПЦР, показавший, что у человека нет вируса, не означает, что вируса не было раньше.
На стр. 166 статьи д-ра Нэнси Миллер в табл. 106 рассмотрены ЦИН, ассоциированные с вакцинными типами, у женщин, подвергавшихся воздействию вакцинных вирусов до прививки гардасилом. У привитых было на 6,8% больше ВПЧ-6/11/16/18 ассоциированных с ЦИН-I, чем у непривитых. Это не слишком существенно, поскольку результаты большинства тестов на ЦИН-I показывают возврат к норме 16 в течение двух лет. Среди привитых было на 33,7% больше случаев ЦИН-II (и тяжелее), чем в группе плацебо. Но и это не имело бы большого значения, поскольку результаты примерно половины тестов ЦИН-II также вернутся к нормальным, если не вмешиваться, как и около трети тестов ЦИН-III. Но из этой таблицы видно, что вакцина оказывает какое-то действие на привитых женщин, ранее подвергшихся воздействию вируса, чего не происходит в случае с непривитыми, ранее имевшими контакт.
Если взглянуть на табл. 110 на стр. 168 доклада, можно видеть, что для одновременно ПЦР-позитивных и серопозитивных цифры еще выше — на 12,5% больше ЦИН-I и на 44,6% больше ЦИН-II и более тяжелых стадий. Это еще одно доказательство того, что вакцина оказывает негативное влияние на привитых.
В абсолютных цифрах это всего 3 случая на 2 717 привитых и 1 случай на 2 735 получивших плацебо.
НО взгляните на эти цифры следующим образом.
Эта «вспышка» из 3 случаев на 2 717 привитых женщины почти в три раза превышает вспышку 17 паралитического полиомиелита в Новой Зеландии в худшие эпидемические годы.
Гардасил способен вызывать у девушек, имевших ранее контакт с вакцинными вирусами, больше вульварных и вагинальных предшественников рака, чем было случаев паралитического полиомиелита (который полиовакцина должна была предупреждать с того момента, как ею привились). Миллионы ранее инфицированных прививающихся (один случай на тысячу привитых) — это уже проблема. Почему «один на тысячу» — это неприемлемо для полиомиелита, но приемлемо для вакциноиндуцированных предвестников рака?
Как «Мерк» объясняет эти результаты? В «Мерке» 18 заново проанализировали эти данные вместе с остальными, которые им не понравились, и в пояснительных документах отнесли излишнее количество ВПЧ-новообразований за счет дисбаланса в исходных демографических характеристиках, перегрузивших это плечо исследований людьми, которые «могли подвергаться повышенным факторам риска развития ЦИН-II/III или более высокой степени тяжести в сравнении с группой плацебо»!
Возникает логичный вопрос: а если в тех же самых испытаниях, показавших 100% эффективность, также были и группы плацебо, которые могли быть аналогично подпорчены подобными демографическими дисбалансами, так что у непрививаемых были повышенные факторы риска развития ЦИН-II/III в сравнении с привитыми? Мне кажется, что компания «Мерк» пытается усидеть на двух стульях. Мы никогда не узнали бы о демографическом дисбалансе, если бы исследование не подкинуло результат, который явно не понравился компании «Мерк».
Но сами взгляните на данные. Сами прочтите исследования. Сами подумайте.
Давайте посмотрим на данные по безопасности.
С учетом того, что новый мир вакциномики объявляет побочные явления результатом, как правило, генных мутаций или нарушений (коими является болезнь!), а также того, что в испытаниях гардасила, по-видимому, не учли то, что известно вакциномике, трудно понять, что делать с результатами. Если посмотреть очень тщательно, можно найти еще множество эпигенетических «демографических» дисбалансов. Там, где в вакцинных испытаниях не обследуют генетический профиль участников, реакция будет лотереей, ничего не означающей для отдельного индивидуума. Однако учитывая, что эта вакцина предназначена для подростков в Новой Зеландии, в данных «Мерка», поданных в Управление контроля пищевых продуктов и лекарств, должно быть отдельно указано, что среди детей 9–15 лет 19 было пять тяжелых реакций на вакцину из 1179 привитых ею и ни одной у 594, получивших плацебо.
Использование полисорбата-80 в качестве эксцепиента в гардасиле спорно, поскольку его связывают с нарушениями в репродуктивных органах крыс. Возможно, что лишь у людей с определенным генетическим профилем будет реакция либо на полисорбат, либо на любой из остальных вакцинных эксципиентов, использованных в плацебо.
Вы должны задаться вопросом, какая польза будет от гардасила для тех 145 из 146, которые заразятся ВПЧ, но никогда не заболеют раком шейки матки? Шанс умереть от рака шейки матки составляет для вас 1 из 500. Какая польза от гардасила этому одному, кто умер бы, в особенности когда на первый план, как показывают испытания, вышли другие типы ВПЧ, чтобы воспользоваться генетическими/социальными факторами, предрасполагающими к раку? Какая польза от гардасила тем, кто уже был в контакте с ВПЧ, если все, что он делает, это увеличивает вероятность и цервикальных ЦИН-III+, и вульварных ВИН-III+ предраковых новообразований?
Самая хитрая штука в прогнозах гардасила состоит в том, что мы говорим о прививке, цель которой предупредить нечто через 30–40 лет спустя после даты прививки.
Вот чего мы не знаем, согласно медицинской литературе:
Является ли гардасил «божьим даром женщине», это еще вопрос. Прививаться ли вакциной, полагаясь на недоказуемые прогнозы… это ваш выбор. Если у вас случится реакция на вакцину, утешением вам послужит лишь знание того, что все реакции вызваны истерией, а если у вас все-таки будет рак шейки матки, вам скажут, что он от другого типа вируса.
Вам придется спросить себя: «Почему у меня все-таки рак?»
ПОСЛЕДНИЕ ИЗВЕСТИЯ
Если мы обратимся к прессе, то увидим, что врачи 21 тоже начинают публично отмечать низкую эффективность гардасила по отношению к положительным мазкам на ЦИН3. Поскольку для восполнения потерь «Мерк», связанных с виоксом (Vioxx), потребуется по меньшей мере два года продаж гардасила по всему миру, вряд ли компания откажется от своего заявления о 100% эффективности гардасила.
Источник
Квадривалентная вакцина Гардасил: практические вопросы вакцинации
В июне 2006 года Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) зарегистрировало первую в мире вакцину, продемонстрировавшую эффективность в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ. Профилактическая квадривалентная вакцина Гардасил® (Co Merck Sharp & Dohme Idea Inc.) защищает от цервикального рака, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), интраэпителиальной неоплазии вульвы и влагалища, а также генитальных кондилом, ассоциированных с ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го и 18-го типов. В настоящее время квадривалентная вакцина зарегистрирована и применяется более чем в 70 странах мира, в том числе и в России.
Квадривалентная вакцина Гардасил состоит из смеси высокоочищенных вирусоподобных частиц (VLP) рекомбинантного основного капсидного белка (L1) ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. Белки L1 продуцируются путем раздельной ферментации в рекомбинантных Saccaharamyces cerevisiae и образуют VLP путем самосборки. VLP адсорбированы на запатентованном (Merck) алюминий-содержащем адъюванте (аморфный гидроксифосфат-сульфат алюминия).
Клинические исследования квадривалентной вакцины показали, что женщины, наивные к вакцинным генотипам, на 100% защищены от CIN 2, CIN 3 и генитальных кондилом, вызванных этими типами. Женщины с текущей инфекцией 6-го, 11-го, 16-го или 18-го типа ВПЧ не защищены от заболеваний, вызванных генотипами, которыми они уже инфицированы. Вместе с тем они защищены от заболеваний, связанных с оставшимися вакцинными типами ВПЧ (21, 24).
Для того чтобы вакцина проявила наибольшую эффективность, ее следует назначать до встречи с ВПЧ. Если вакцина получена после начала сексуальной активности, пациенты могут быть уже инфицированы и иметь или развивать в дальнейшем цервикальную клеточную атипию, обусловленную как вакцинными, так и не вакцинными типами ВПЧ.
Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 доз и проводится по схеме 0-2-6 месяцев. Первая доза – в назначенный день, вторая – через 2 месяца после первой и третья доза – через 6 месяцев после первой.
Минимальный допустимый интервал между первой и второй дозами вакцины составляет 4 недели, минимальный интервал между второй и третьей дозами – 12 недель. Поэтому допускается ускоренная схема вакцинации, при которой вторая доза вводится через 1 месяц после первой, а третья – через 3 месяца после второй прививки.
Нарушение расписания вакцинации. Если расписание введения вакцины прервано, нет необходимости начинать всю серию сначала. Если вакцинация прервана после первой дозы, вторая доза должна быть назначена так скоро, как только возможно, и отделена от третьей дозы интервалом по меньшей мере 12 недель. Если произошла отсрочка только третьей дозы, она должна быть введена так быстро, как только возможно. При нарушении интервала между прививками курс вакцинации считается завершенным, если три дозы введены в течение 1 года.
Возраст вакцинации. Квадривалентная вакцина показана к применению в возрасте от 9 до 26 лет: детям и подросткам обоего пола в возрасте от 9 до 17 лет и молодым женщинам в возрасте от 18 до 26 лет.
Согласно рекомендациям Американского Консультативного Совета по вопросам иммунизации, в США в рамках Национального календаря иммунизации проводится рутинная вакцинация Гардасилом девочек-подростков в возрасте 11-12 лет (2, 10). Рутинная вакцинация в этом возрасте базируется на исследованиях, доказавших безопасность вакцины у подростков, ее высокую иммуногенность у 11-12-летних, данных о ВПЧ эпидемиологии, возрасте сексуального дебюта и высокой вероятности приобретения ВПЧ в пределах нескольких лет после начала сексуальной активности.
Хотя идеальна рутинная вакцинация в возрасте 11-12 лет, женщины в возрасте 13-26 лет независимо от сексуальной активности также получают пользу от вакцинации (9, 10): не сексуально активные женщины любого возраста получают от вакцинации полную пользу, а сексуально активные женщины также должны быть вакцинированы квадривалентной вакциной. Несмотря на то, что вакцина не защищает от персистирующей инфекции, предраковых поражений и генитальных кондилом тех, кто уже был инфицирован к моменту вакцинации одним или более вакцинными типами, женщины будут защищены от заболеваний, вызванных другими вакцинными типами. Исследования в США показали, что лишь незначительный процент сексуально активных женщин был инфицирован всеми вакцинными типами. Следовательно, хотя в целом эффективность вакцины меньше в популяции взрослых сексуально активных женщин и снижается с возрастом и увеличением числа сексуальных партнеров, большинство женщин в этой возрастной группе получат выгоду от вакцинации тоже.
ВПЧ-тестирование. Перед проведением вакцинации в тестировании на ВПЧ нет необходимости, поэтому оно и не рекомендуется. Однократное ВПЧ ДНК тестирование диагностирует лишь текущую, транзиторную, но не перенесенную ВПЧ инфекцию и в настоящее время нет доступных коммерческих серологических тестов для диагностики перенесенной инфекции. Предварительное тестирование на ВПЧ значительно повысит стоимость вакцинных программ и снизит экономическую эффективность вакцинации.
Вакцинация – это не лечение. Квадривалентная вакцина не предназначена для лечения пациенток с CIN или генитальными кондиломами. Пациентки с этими состояниями должны подвергаться соответствующему обследованию и лечению, хотя могут быть вакцинированы одновременно с лечением.
Вакцинация женщин с патологическими результатами цитологического исследования и/или CIN в биоптате. Женщины с неоднозначным или анормальным Пап тестом и/или CIN в биоптате могут быть инфицированы одним и более из 40 генитальных ВПЧ типов низкого и высокого риска. Эти женщины маловероятно инфицированы всеми вакцинными типами, поэтому вакцинация будет обеспечивать защиту против вакцинных ВПЧ типов, которые еще не приобретены. С возрастанием степени тяжести цитологических и/или гистологических изменений вероятность инфекции ВПЧ 16 и 18 типами возрастает, и польза от вакцинации уменьшается. Женщины должны быть информированы, что вакцина не обладает терапевтическим эффектом против существующей ВПЧ инфекции или цервикальных поражений.
Согласно Рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов, вакцинация квадривалентной вакциной показана и при наличии дисплазий, и при наличии генитальных кондилом, лечение проводится параллельно.
Квадривалентная вакцина может быть назначена пациенткам с гистологически верифицированной CIN, но польза от вакцинации может быть ограниченной, и цервикальный цитологический скрининг и соответствующий менеджмент CIN должны продолжаться.
Вакцинация женщин с генитальными кондиломами. Генитальные кондиломы в анамнезе или их наличие в настоящее время указывают на ВПЧ инфекцию, как правило, 6-го или 11-го типа ВПЧ. Однако эти женщины могут не быть инфицированы одновременно обоими этими типами, а также 16-го и 18-го типа ВПЧ. Вакцинация обеспечит защиту от ВПЧ типов, которые еще не были приобретены.
Вакцинация беременных и кормящих женщин. Хотя в экспериментах на животных тератогенных эффектов не отмечалось, а в клинических исследованиях пропорции женщин с неблагоприятными исходами беременности среди получивших вакцину и плацебо были сопоставимы, и квадривалентная вакцина FDA была отнесена к категории «В», данные о вакцинации беременных ограничены. Хотя введение квадривалентной вакцины во время беременности не рекомендуется, нет необходимости проводить тест на беременность перед вакцинацией. Если беременность диагностирована в процессе вакцинации, необходимо отложить введение очередной дозы до завершения беременности. Если вакцина была введена во время беременности, никаких вмешательств не требуется, но случаи вакцинации во время беременности должны быть специально зарегистрированы и о них следует сообщить производителям вакцины.
Вопрос об экскреции в материнское молоко антигенов и антител, связанных с вакциной, остается открытым. Тем не менее кормящим женщинам разрешено назначать квадривалентную вакцину, поскольку инактивированные вакцины, такие, как Гардасил, не влияют на безопасность грудного вскармливания для женщин и новорожденных.
Вакцинация пациенток с иммуносупрессией. Наличие иммуносупрессии, например у ВИЧ-инфицированных, не является противопоказанием для назначения квадривалентной вакцины. Однако иммунный ответ у этих пациенток может быть меньшим, чем у иммунокомпетентных женщин (24).
Применение с другими вакцинами. Результаты клинических исследований показывают, что вакцину Гардасил можно вводить одновременно (в другой участок) с рекомбинантной вакциной против гепатита В. Хотя данных относительно других вакцин не существует, квадривалентная ВПЧ вакцина не является живой и не имеет компонентов, которые бы неблагоприятно влияли на безопасность и эффективность других вакцин. Гардасил может быть назначен в тот же визит, что и другие, соответствующие возрасту вакцины. Это повысит вероятность того, что подросток или молодая женщина получит каждую из вакцин своевременно.
Меры предосторожности и противопоказания. Гардасил может быть назначен лицам со слабыми проявлениями острого заболевания, например диареей, респираторными инфекциями. Вакцинация лиц с умеренными проявлениями или тяжелым течением острого заболевания должна быть отложена до выздоровления (8).
Гиперчувствительность и аллергия на вакцину. Квадривалентная вакцина Гардасил противопоказана лицам с гиперчувствительностью к дрожжам или любым другим вакцинным компонентам. Данные о серьезных неблагоприятных явлениях во время клинических исследований вакцины показывают, что рекомбинантные дрожжевые вакцины дают минимальный риск для анафилактических реакций у лиц с анамнезом аллергических реакций к Saccharomyces cerevisiae (пекарским дрожжам) (14).
Профилактика обморока после вакцинации. После любой вакцинации, особенно у подростков или молодых женщин, может случиться обморок (синокаротидная или вазодепрессорная реакция), поэтому после введения вакцины необходимо в течение 15 минут наблюдать пациента.
Практические вопросы, ответы на которые будут получены в будущем. Несмотря на лицензирование и внедрение в практику, клинические исследования квадривалентной вакцины продолжаются, а медицинское сообщество ожидает ответов на некоторые нерешенные вопросы.
Продолжительность защиты. Вопрос о необходимости бустерной дозы остается открытым (24). Продолжительность защиты, доказанная на сегодняшний день, составляет по меньшей мере 5 лет (10). Долгосрочные данные о титре антител и клинической защите будут получены в результате исследований, проводимых в странах Северного региона Европы и в США (16). Наблюдение пациентов, привитых в возрасте 9-15 лет, будет продолжаться в течение 10 лет после получения 3-й дозы вакцины.
Вакцинация женщин старше 26 лет и вакцинация мужчин. Исследования в этих популяциях еще продолжаются. Имеющихся на текущий момент данных недостаточно для обоснования рекомендаций.
Необходимо определить эффективность ВПЧ вакцинации в профилактике генитальных кондилом и аногенитальной интраэпителиальной неоплазии у мужчин. Эффективность ВПЧ вакцинации мужчин в профилактике передачи вируса, как у женщин, так и у мужчин, также нуждается в подтверждении.
Влияние на заболеваемость цервикальным раком. Для того чтобы оценить влияние вакцинации на уровень заболеваемости инвазивным раком понадобятся десятилетия. Вместе с тем снижение заболеваемости предраковыми заболеваниями и генитальными кондиломами можно будет наблюдать уже в ближайшее время. В США запланированы исследования по мониторированию ВПЧ-ассоцированных заболеваний.
Вирусологические исследования. Ожидается, что результатом вакцинации будет снижение распространенности вакцинных типов ВПЧ. Поэтому планируется мониторинг ВПЧ типов в различных популяциях.
Безопасность вакцинации. Исследования безопасности Гардасила будут продолжены как производителями вакцины, так и независимыми организациями. Мониторинг будет включать наблюдение когорты недавно вакцинированных женщин и оценку исходов беременности в случае вакцинации во время беременности. Оценка долгосрочной безопасности вакцины является частью программы компании Merck, осуществляемой в странах Северного региона Европы (16).
Влияние на цервикальный скрининг. В дальнейшем необходима оценка влияния ВПЧ вакцинации на скрининг цервикального рака: режим скрининга, «скрининговое» поведение женщин, экономическая эффективность скрининга.
Внедрение ВПЧ вакцинации. Квадривалентная ВПЧ вакцина – это значительный прорыв в профилактике рака шейки матки, и согласно Рекомендациям Американской коллегии акушеров-гинекологов, именно акушеры-гинекологи будут играть ключевую роль в ее широком распространении. Хотя с младшей целевой возрастной группой должны работать педиатры, гинекологи ответственны за широкое применение вакцины в целевой группе старше 13 лет. Подростки и молодые женщины, посещающие гинеколога в плановом порядке, по вопросам контрацепции, другим гинекологическим причинам или в связи с беременностью, должны быть информированы о ВПЧ инфекции и вакцина должна быть предложена тем, кто ее еще не получил. Информацию о ВПЧ вакцинации необходимо документировать.
Для клинициста прежде всего важно обеспечить пациента знаниями относительно ВПЧ-инфекции и ее возможных тяжелых последствиях. Многочисленные исследования, проведенные в США, Канаде и Великобритании выявили у женщин слабый уровень знаний о ВПЧ, Пап-тестировании и цервикальном раке (6, 13, 23, 26). Несколько последних исследований у мужчин, включая студентов колледжа и гомо/бисексуальных мужчин, показали, что знания о ВПЧ среди молодых мужчин еще ниже (3, 22, 25).
Хотя женщины плохо образованы в отношении ВПЧ, они имеют большое желание получить информацию об этой инфекции (5, 17). В одном исследовании 85% участников считали, что информация о ВПЧ должна быть получена подростками до начала сексуальной активности и что доктора: педиатры и гинекологи – важнейший источник этой информации (17).
С развитием ВПЧ вакцин были проведены маркетинговые исследования относительно восприятия вакцины родителями, опекунами и пациентами. Исследование 880 женщин в возрасте 15-45 лет продемонстрировало, что более 80% матерей поддерживают вакцинацию их дочерей. В большинстве дополнительных исследований высокий уровень приемлемости вакцинации был связан с информированностью матерей и пациентов относительно ВПЧ заболеваний и возможности профилактики цервикального рака (12, 18, 20). Важнейшую, ключевую роль в восприятии вакцины пациентами играет рекомендация доктора (27). Успешное внедрение Гардасила, как любой новой вакцины, зависит от многих факторов, включая профессиональные рекомендации ВПЧ вакцинации, поддержку тех, кто принимает решения, организаторов здравоохранения и общества в целом.
Источник
|
