Чем опасна отслойка плаценты на поздних сроках
Преждевременная отслойка плаценты: чем это грозит
К счастью, ПОНРП, или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, случается чрезвычайно редко – менее чем в 0,5 % случаев. Однако данная патология страшна тем, что от неё не застрахована ни одна будущая мама.
Преждевременная отслойка может произойти во время второй половины беременности, а также при родах (в первом и втором периоде). В зависимости от площади различают частичную и полную ПОНРП, по характеру – прогрессирующую и непрогрессирующую. Ребёнок остаётся жизнеспособным только если произошло отслоение менее трети поверхности плаценты, на последних неделях или непосредственно при родах. Тогда есть шанс спасти и роженицу, и её малыша путём экстренного родоразрешения при помощи кесарева сечения.
При полной отслойке плод гибнет моментально, и тогда первостепенная задача – спасти мать. Иногда для этого требуется операция по удалению матки, однако возможности современной медицины всё чаще позволяют избежать подобных радикальных мер. И после выяснения причин ПОНРП женщина может благополучно стать матерью в будущем.
Можно ли предугадать?
О возможном риске преждевременной отслойки плаценты следует задуматься, если у беременной наблюдаются следующие предрасполагающие факторы:
Ведение таких беременных необходимо выполнять под контролем УЗИ, обязательно постоянное наблюдение за состоянием плода.
Отслойка плаценты
Отслойка плаценты – что это такое?
Почему плацента так важна?
Процесс формирования плаценты начинается на второй неделе после зачатия. К этому моменту яйцеклетка уже закреплена на маточной стенке. До 12 недели беременности плацента активно растет и формируется, после чего достигает состояния зрелости.
Она является довольно сложной структурой, образованной переплетенными между собой сосудами плода и матери. Между ними находится гемоплацентарный барьер – специальная защитная мембрана, предотвращающая попадание вредных веществ из организма матери в организм плода, выводящая продукты жизнедеятельности ребенка в кровь матери.
К главным функциям плаценты относятся:
Таким образом, при преждевременной отслойке плаценты ребенок лишается кислорода и питательных веществ. Также возникает риск развития маточного кровотечения, что опасно для здоровья беременной.
Формы преждевременной отслойки плаценты
Выраженность симптоматики преждевременной отслойки плаценты зависит не только от площади отделившегося участка, но и от формы заболевания:
По площади отторгнутого участка плаценты принято выделять:
Важно знать, что небольшая отслойка плаценты на ранних сроках беременности более безопасна, чем отслойка аналогичного размера в последнем триместре. Объясняется это тем, что в первые 12 недель беременности данный орган продолжает расти и еще может скомпенсировать потерянный участок.
По критерию размера отслоившейся части плаценты в акушерстве выделяют три степени тяжести состояния матери и плода:
Почему происходит отслойка плаценты – причины патологии
К причинам преждевременной отслойки плаценты на ранних и поздних сроках беременности относятся:
Самая распространенная причина преждевременной отслойки плаценты на поздних сроках – это осложненный гестоз. Во время родов описываемая проблема возникает при:
Признаки отслойки плаценты на ранних и поздних сроках беременности
Общие симптомы отслойки плаценты:
Если описывать симптомы преждевременной отслойки плаценты на разных сроках беременности, то каждый триместр характеризуют свои признаки.
I триместр
В первом триметре возникают:
Процесс еще поддается лечению, но необходима экстренная госпитализация.
II триместр
Во втором триместре преждевременная отслойка плаценты проявляется:
Высок риск кислородного голодания плода, из-за которого ребенок начинает очень активно двигаться.
III триместр
В третьем триместре беременности отслойка плаценты возникает чаще всего. Ее симптомы типичны:
Так как плацента уже не растет, быстро развивается фето-плацентарная недостаточность. Но экстренное кесарево сечение показано не всегда. Если отслоившийся участок небольшой, есть шансы блокировать дальнейшее распространение патологического процесса.
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
Диагностика отслойки плаценты при беременности не вызывает сложности у акушеров-гинекологов. Врач учитывает наличие кровотечения, болевого синдрома, гипоксических страданий плода и нарушений гемодинамики.
В ходе гинекологического осмотра выявляется гипертонус и асимметрия матки. При пальпации пациентка испытывает болезненные ощущения.
Незначительную отслойку плаценты можно обнаружить и после родов по характерному вдавливанию с темными кровяными сгустками, имеющемуся на ее поверхности.
Лечение отслойки плаценты на ранних и поздних сроках беременности
Выбирая схему лечения преждевременной отслойки плаценты, акушеры и гинекологи учитывают следующие факторы:
От экстренного родоразрешения врачи могут отказаться при совокупности показателей:
Лечение непрогрессирующей частичной отслойки плаценты
При непрогрессирующей частичной отслойке плаценты на сроке до 36 недель женщине назначаются:
Лечение в обязательном порядке проводится под контролем допплерографии, УЗИ, коагулограммы.
Если возникают симптомы прогрессирования отслойки плаценты, встает вопрос о досрочном родоразрешении. Если родовые пути готовы (шейка матки размягчена, диагностируется достаточная проходимость цервикального канала), осуществляется амниотомия (искусственный разрыв плодного пузыря). Роды могут быть естественными с постоянным кардиомониторингом.
Лечение отслойки плаценты средней и тяжелой степени тяжести
Если диагностирована преждевременная отслойка плаценты средней или тяжелой степени тяжести, проводится кесарево сечение. При этом не учитывается гестационный возраст ребенка и его жизнеспособность. После извлечения плода из матки хирурги отделяют плаценту до конца и удаляют образовавшиеся сгустки. Затем осматривают стенки матки и определяют состояние миометрия. Если изменения в органе значительные, проводится гистероэктомия – удаление матки хирургическим путем.
Независимо от того, какой способ родоразрешения был выбран врачами, проводится восстановление кровопотери, коррекция развившейся анемии и нарушений свертываемости крови с помощь трансфузионной или инфузионной терапии. Чтобы исключить возникновение маточного кровотечения в послеродовом периоде, роженице назначаются утеротонические препараты, например, простагландины, окситоцин, метилэргометрин.
Операция по удалению всей матки выполняется, чтобы спасти жизнь женщины при пропитывании маточной стенки кровью (матка Кувелера). Иногда вместо удаления органа выполняется перевязка питающих его сосудов, однако, это очень сложная операция, которую не всегда возможно провести.
Опасность и последствия преждевременной отслойки плаценты для плода и матери
Преждевременная отслойка плаценты может привести к смерти и матери, и ребенка, поэтому к данному заболеванию врачи относятся очень серьезно. Согласно статистическим данным, дети погибают в 15% случаев.
Малыши, появившиеся на свет от беременности, осложненной преждевременной отслойкой, очень часто болеют различными неврологическими нарушениями. Причина тому – перенесенная внутриутробная гипоксия. Нередко повторная беременность у женщин также протекает с отслойкой.
Итак, преждевременная отслойка плаценты на ранних или поздних сроках беременности опасна:
Группа риска по развитию преждевременной отслойки плаценты при беременности
Наиболее часто преждевременная отслойка плаценты диагностируется у беременных женщин, которые страдают от высокого артериального давления. При этом неважно, симптомы гипертонии давали о себе знать до зачатия или после него.
Также в группу риска по развитию акушерской патологии входят:
Профилактика преждевременной отслойки плаценты
Для того чтобы избежать во время беременности преждевременной отслойки плаценты, нужно соблюдать следующие меры:
Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.
Преждевременная отслойка плаценты
Преждевременная отслойка плаценты – раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.
Общие сведения
Преждевременная отслойка плаценты является серьезным осложнением, ставящим под угрозу жизнь матери и плода и требует проведения неотложных врачебных мероприятий. В акушерстве и гинекологии различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при ее локализации в верхних отделах матки, на стенках тела или дна, и отслойку предлежащей плаценты, расположенной в области маточного зева. Преждевременная отслойка плаценты может развиться, как в течение беременности, так и в процессе родов. Частота данной патологии встречается в 0,4-1,4% всех беременностей.
Причины преждевременной отслойки плаценты
Современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты в качестве ведущего фактора выделяют развитие васкулопатии – сосудистых изменений, нарушающих маточно-плацентарное кровообращение. Сосудистые нарушения могут возникать при наличии у беременной соматических заболеваний (пиелонефрита, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета), токсикозов (гестоза) и др.
Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.
Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах, эндоцервицитах, миоме матки, анатомических аномалиях матки, переношенной беременности.
В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота, многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности, запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).
Варианты преждевременной отслойки плаценты
По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.
Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.
По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.
Симптомы преждевременной отслойки плаценты
Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).
Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода.
По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния, бледность кожи, тахикардия, гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты
При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки, ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.
В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.
Лечение преждевременной отслойки плаценты
Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.
При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.
При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия.
Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).
Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты
Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом.
Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности.
Отслойка плаценты
Отслойка плаценты – что это такое?
Преждевременная отслойка плаценты – серьезное осложнение, которое ставит под угрозу жизнь матери и ребенка и требует срочного медицинского вмешательства. По статистике, проблема возникает в 0,4-1,4% всех беременностей. Она может развиться в первом, втором или третьем триместре, в процессе родов.
Почему плацента так важна?
Процесс формирования плаценты начинается на второй неделе после зачатия. К этому моменту яйцеклетка уже закреплена на маточной стенке. До 12 недели беременности плацента активно растет и формируется, после чего достигает состояния зрелости.
Она является довольно сложной структурой, образованной переплетенными между собой сосудами плода и матери. Между ними находится гемоплацентарный барьер – специальная защитная мембрана, предотвращающая попадание вредных веществ из организма матери в организм плода, выводящая продукты жизнедеятельности ребенка в кровь матери.
К главным функциям плаценты относятся:
Таким образом, при преждевременной отслойке плаценты ребенок лишается кислорода и питательных веществ. Также возникает риск развития маточного кровотечения, что опасно для здоровья беременной.
Формы преждевременной отслойки плаценты
Выраженность симптоматики преждевременной отслойки плаценты зависит не только от площади отделившегося участка, но и от формы заболевания:
По площади отторгнутого участка плаценты принято выделять:
Важно знать, что небольшая отслойка плаценты на ранних сроках беременности более безопасна, чем отслойка аналогичного размера в последнем триместре. Объясняется это тем, что в первые 12 недель беременности данный орган продолжает расти и еще может скомпенсировать потерянный участок.
По критерию размера отслоившейся части плаценты в акушерстве выделяют три степени тяжести состояния матери и плода:
Почему происходит отслойка плаценты – причины патологии
К причинам преждевременной отслойки плаценты на ранних и поздних сроках беременности относятся:
Самая распространенная причина преждевременной отслойки плаценты на поздних сроках – это осложненный гестоз. Во время родов описываемая проблема возникает при:
Признаки отслойки плаценты на ранних и поздних сроках беременности
Общие симптомы отслойки плаценты:
Если описывать симптомы преждевременной отслойки плаценты на разных сроках беременности, то каждый триместр характеризуют свои признаки.
I триместр
В первом триметре возникают:
Процесс еще поддается лечению, но необходима экстренная госпитализация.
II триместр
Во втором триместре преждевременная отслойка плаценты проявляется:
Высок риск кислородного голодания плода, из-за которого ребенок начинает очень активно двигаться.
III триместр
В третьем триместре беременности отслойка плаценты возникает чаще всего. Ее симптомы типичны:
Так как плацента уже не растет, быстро развивается фето-плацентарная недостаточность. Но экстренное кесарево сечение показано не всегда. Если отслоившийся участок небольшой, есть шансы блокировать дальнейшее распространение патологического процесса.
Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.
Бессимптомная отслойка нормально расположенной плаценты в третьем триместре беременности
Полный текст
Аннотация
В статье представлены три клинических случая бессимптомной отслойки нормально расположенной плаценты, диагностированной случайно при плановом ультразвуковом исследовании. Проанализированы факторы риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП): наследственная тромбофилия, сахарный диабет, гестоз, перинатальные потери в анамнезе. Во всех описанных случаях имелось полное совпадение ультразвуковой и морфологической картины ПОНРП. Благодаря своевременной диагностике беременные были экстренно родоразрешены, что позволило избежать развития грозных осложнений как для матери, так и для плода.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) связана с самым высоким риском перинатальных потерь (до 35 %). В настоящее время ее частота составляет до 4 случаев на 1000 родов и возрастает в связи с увеличением количества беременных с нарушениями свертывающей системы крови [1].
Факторами риска, приводящими к ПОНРП, являются: сосудистые осложнения (васкулопатии), нарушения гемостаза (тромбофилия) и механические (дефекты миометрия после операций, травмы) [2, 3]. Наиболее частой причиной ПОНРП являются изменения гемостаза. В развитии этого состояния большое значение придают антифосфолипидному синдрому (АФС), генетическим дефектам гемостаза, предрасполагающим к тромбозам (мутация фактора Лейдена, дефицит ангиотензина II, дефицит протеина С и др.). Тромбофилия, развивающаяся вследствие этих нарушений, препятствует полноценной инвазии трофобласта на ранних сроках беременности и приводит к патологии плацентации, что в дальнейшем служит причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты [4, 5]. В процессе отслойки клетки плацентарной ткани, обладающие тромбопластическими свойствами, попадают в материнский кровоток, усугубляя нарушения гемостаза и увеличивая риск развития ДВС-синдрома.
В основе патогенеза ПОНРП лежит разрыв сосудов и первичное кровотечение в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает плаценту от мышечного слоя матки. При непрогрессирующем варианте отслойки плаценты образовавшаяся гематома уплотняется, в ней откладываются фибрин и соли.
Как правило, ПОНРП сопровождается клинической картиной: острой болью в животе, выраженным тонусом матки и кровотечением из половых путей. Однако в некоторых случаях преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты случается без клинических симптомов и обнаруживается либо при проведении рутинных ультразвуковых исследований, либо после родов при осмотре плаценты.
В статье представлены описания трех клинических случаев диагностики бессимптомной отслойки нормально расположенной плаценты во время проведения ультразвукового исследования в Институте акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта в 2017 г.
Пациентка Т., 40 лет, с ранних сроков беременности наблюдалась в Институте акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта в связи с наследственной тромбофилией (высокий риск мутации FV Leiden). С 30 недель находилась в стационаре под постоянным контролем клинико-лабораторных данных и состояния плода, включая ежедневную доплерометрию и кардиотокографию плода. Клинических жалоб за все время наблюдения не предъявляла. Выделений из половых путей не было.
Данная беременность пятая. В анамнезе два искусственных аборта на ранних сроках в 1997 и 2001 гг. В 2013 г. на сроке 35 недель выполнено экстренное кесарево сечение в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и антенатальной гибелью плода. В 2014 г. преждевременные роды в 25 недель в связи с отслойкой нормально распложенной плаценты, ребенок умер на 12-е сутки.
При данной беременности при сроке 37/38 недель во время выполнения планового ультразвукового исследования обнаружено: плацента расположена по передней стенке матки, в 1–1,5 см от правого края плаценты визуализируется гипоэхогенное образование неоднородной эхоструктуры овальной формы размером 60 × 40 мм, вокруг которого определяется ткань плаценты с нормальными эхографическими показателями, при цветном доплеровском картировании кровоток в этом образовании не определяется — ретрохориальная гематома (рис. 1, а). Сердцебиение плода 150 уд/мин, масса 3200 г, показатели доплерометрии без гемодинамических нарушений. Установлен диагноз: «Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты». Пациентка была экстренно прооперирована.
Родилась живая доношенная девочка массой 3180 г, длиной 50 см, оценка по шкале Апгар 8 баллов. При осмотре плаценты в краевой зоне выявлен участок вдавления плацентарной ткани полулунной формы размером 40 × 60 мм с выполняющим его плотным свертком крови (рис. 1, b).
Рис. 1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а — ультразвуковая картина; b — макроскопический вид
По данным гистологического исследования в краевой зоне плаценты в проекции сдавления плацентарной ткани плотным свертком крови определяется формирующийся ишемический инфаркт: ворсины хориона в состоянии ишемии, хориальный синцитий частично десквамирован, дистрофически изменен, межворсинчатое пространство сужено, выпадают нити фибрина, присутствуют мелкие очаги выпадения солей кальция и вторичная мелкоочаговая экссудативная инфильтрация (рис. 2, а). Сверток крови имел слоистое строение. Базальная пластинка в проекции участка нарушения маточно-плацентарного крово обращения с дистрофическими изменениями, в отдельных фрагментах которой отмечается эктазия и деформация сосудов (рис. 2, b). В приграничных с инфарктом участках плацентарной ткани виллезное дерево без патологических изменений с умеренным кровенаполнением сосудистого русла терминальных и промежуточных ворсин хориона, равномерным распределением компенсаторно-приспособительных и реактивных изменений. Данная гистологическая картина подтверждает клинический диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Пациентка С., 34 года, беременность наступила после пятой попытки ЭКО/ИКСИ. С ранних сроков пациентка наблюдалась в Институте акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта с сахарным диабетом беременных, на инсулинотерапии с 21-й недели. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания и истмико-цервикальной недостаточности. В третьем триместре течение беременности осложнилось гестозом легкой степени на фоне гипертонической болезни, хронической плацентарной недостаточности с гипотрофией плода. Пациентка за время беременности неоднократно была госпитализирована и получала соответствующую терапию.
Рис. 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а — граница реактивного ишемического инфаркта и нормальной ткани плаценты; b — эктазия и деформация сосудов базальной пластинки; окраска гематоксилином и эозином, ×40, ×200
При сроке 36 недель во время выполнения планового ультразвукового исследования выявлено: плацента располагается по передней стенке, в центральной ее части определяется участок неоднородной структуры с пониженной эхогенностью размером 60 × 40 мм — ретроплацентарная гематома (рис. 3, а). По данным фетометрии плод соответствовал 34–35 неделям гестации с признаками асимметричной формы гипотрофии, массой 2280 г. При доплерометрии выявлено нарушение гемодинамики 2-й степени (повышение резистентности кровотоку в маточных артериях и артерии пуповины без централизации плодового кровотока). При осмотре беременной: матка в нормальном тонусе, выделений из половых путей нет. В связи с полученными ультразвуковыми данными пациентка была экстренно родоразрешена. Родился живой недоношенный мальчик с признаками гипотрофии 2-й степени массой 2230 г, длиной 44 см, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. При осмотре плаценты в парацентральной зоне определялся дефект плаценты в виде полости 70 × 60 × 40 мм, заполненной плотноэластичным содержимым темно-багрового цвета (рис. 3, b).
Рис. 3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а — ультразвуковая картина; b — макроскопический вид
Гистологическое исследование выявило массивные очаги геморрагических некрозов в базальной пластинке с отеком и дискомплексацией. В отдельных фрагментах базальной пластинки определялись очаги экссудативно-некротических изменений с периваскулярной локализацией (рис. 4, а). Ворсины хориона в проекции патологического процесса с гиперваскуляризацией, полнокровием и диапедезом эритроцитов в строму ворсин. В краевой зоне плаценты обширные участки формирующихся ишемических инфарктов. Базальная пластинка вне патологического очага типового строения, виллезное дерево с умеренным полнокровием сосудистого русла, очаговой гипоплазией промежуточных и терминальных ворсин хориона с участками преждевременного созревания виллезного дерева и очаговый тромбоз межворсинчатого пространства (рис. 4, b). Гистологическая картина соответствует хронической плацентарной недостаточности в стадии субкомпенсации с паретическим типом острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения (отслойка плаценты).
Рис. 4. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а — геморрагический некроз базальной пластинки с очагами экссудативно-некротических изменений; b — очаговый тромбоз межворсинчатого пространства в проекции участка ПОНРП; окраска гематоксилином и эозином, ×100
Пациентка И., 33 года, наблюдалась в Институте акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта в связи с изосенсибилизацией по резус-фактору и угрожающими преждевременными родами.
В анамнезе 7 беременностей. Первая беременность закончилась срочными родами в доношенном сроке, без особенностей. Вторая и третья — искусственными абортами на раннем сроке без осложнений. Четвертая беременность завершилась экстренным кесаревым сечением в 31 неделю в связи с нарастанием титра антиэритроцитарных антител, ребенок родился с признаками гемолитической болезни плода, постнатально было выполнено два заменных переливания крови, однако ребенок умер на 10-е сутки. Пятая и шестая беременности — неразвивающиеся при сроках 8 и 12 недель соответственно, последняя осложнилась острым эндометритом. Седьмая беременность протекала с постоянными кровянистыми выделениями из половых путей и закончилась экстренным кесаревым сечением в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты при сроке 27 недель, ребенок умер.
При данной беременности пациентка с 16 недель наблюдалась (специализированный амбулаторный прием) по поводу сенсибилизации по антиэритроцитарным антигенам с титром 1 : 64–1 : 128 и высоким риском гемолиза эритроцитов плода. Кроме того, дважды была госпитализирована в стационар с угрозой преждевременных родов при сроках 22 и 25 недель. При последней госпитализации в связи с истмико-цервикальной недостаточностью был установлен акушерский пессарий.
При сроке 34/35 недель, во время выполнения планового ультразвукового исследования, в краевых отделах плаценты над внутренним зевом был выявлен участок неоднородной эхоструктуры пониженной эхогенности размером 92 × 26 мм — ретроплацентарная гематома (рис. 5, а). Плацента располагалась по задней стенке матки с переходом на дно. По данным фетометрии плод соответствовал 35/36 неделям гестации, предполагаемая масса — 2660 г. По данным доплерометрии нарушений гемодинамики у плода не выявлено. Клинически пациентка жалоб не предъявляла, выделений из половых путей не было.
На основании установленного диагноза было выполнено экстренное кесарево сечение. Родился живой недоношенный мальчик массой 2590 г, длиной 47 см, с оценкой по шкале Апгар 7 баллов. При осмотре плаценты в краевой зоне выявлен участок полулунной формы размером 90 × 25 мм, выполненный рыхлым свертком крови (рис. 5, b).
Рис. 5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а — ультразвуковая картина; b — макроскопический вид
При гистологическом исследовании плаценты на участке острого нарушения маточно-плацентарного кровообращения (отслойки) отмечена базальная пластинка с организующимся тромбом и скоплением нейтрофильных лейкоцитов, перифокально определялись очаговые кровоизлияния, отек, мелкоочаговая мононуклеарная инфильтрация (рис. 6, а). Строение плаценты соответствовало сроку гестации с избыточным отложением фибриноида в интервиллезном пространстве. Сосудистое русло промежуточных и терминальных ворсин хориона имело неравномерное кровенаполнение с чередованием участков относительно малокровия и полнокровия сосудистого русла, присутствовали очаги сужения интервиллезного пространства в проекции участка отслойки плаценты (рис. 6, b).
Рис. 6. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: а — кровоизлияния в базальной пластинке с фрагментами тромба; b — сужение межворсинчатого пространства; окраска гематоксилином и эозином, ×100, ×200
Обсуждение и выводы
В современной медицине уделяется большое внимание значению этиопатогенетических аспектов акушерских осложнений, связанных с репродуктивными потерями. Изменения гемостаза тромбофилического типа, как генетического характера (мутации факторов свертывания, патология противосвертывающей системы и нарушения фибринолиза), так и вновь приобретенные (циркуляция антифосфолипидных антител (АФА), гипергомоцистеинемия), служат одним из проявлений патологического течения беременности [1, 4–6]. Кроме того, значимыми факторами риска ПОНРП являются патологические состояния, сопровождающиеся эндотелиальной дисфункцией (сахарный диабет, гестоз).
Анализируя акушерско-гинекологический анамнез во всех представленных случаях, следует отметить, что все пациентки находились в группе высокого риска по развитию прежде временной отслойки нормально расположенной плаценты. У двух пациенток в анамнезе уже были беременности, которые закончились данным акушерским осложнением. Известно, что частота рецидива ПОНРП очень высока и составляет от 5 до 17 %, при этом если у пациентки данное осложнение было во время двух беременностей, то риск рецидива достигает 25 % [2].
По данным M. Kupferminc et al., 25–50 % пациенток с отслойкой плаценты носят ген лейденовской мутации [8], поэтому неотъемлемой частью ведения беременности является контроль за состоянием гемостаза и выявление риска реализации скрытой тромбофилии [9, 10].
Морфологическое исследование плаценты — заключительная и неотъемлемая часть диагностики внутриутробного состояния фето-плацентарного комплекса. В первом случае представлена классическая гистологическая картина частичной (непрогрессирующей) краевой отслойки нормально расположенной плаценты, обусловленной сосудистой патологией базальной пластинки на фоне наследственной тромбофилии высокого риска с формированием слоистой ретроплацентарной гематомы и перифокального реактивного ишемического инфаркта плаценты [12, 13]. Отсутствие гемосидерофагов в ткани позволяет судить о давности патологического процесса, не превышающего 2 суток.
Во втором случае беременность наступила с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий и протекала на фоне эндотелиальной дисфункции у пациентки с гестационным сахарным диабетом и гестозом. Гистологическая картина ПОНРП в данном случае характеризовалась очаговой имбибицией кровью базальной пластинки с формированием расслаивающего геморрагического некроза базальной пластинки и реактивными изменениями кровотока в перифокальной зоне плаценты по типу пареза сосудов ворсин и очагового полнокровия межворсинчатого пространства.
В третьем случае имела место ПОНРП на фоне осложненного акушерско-гинекологического анамнеза и иммунной несовместимости матери и плода с формированием краевой ретроплацентарной гематомы, реактивной клеточной инфильтрацией базальной пластинки и реактивного изменения кровотока в ворсинчатом дереве плаценты.
Локализация плаценты имеет немаловажное значение в ультразвуковой диагностике ПОНРП, поскольку ее расположение по задней стенке матки может значительно затруднить визуализацию патологического участка. При проведении ультразвуковой диагностики необходимо тщательно оценивать эхоструктуру плацентарной ткани на всем протяжении, что позволит с высокой степенью точности диагностировать отслойку нормально расположенной плаценты даже при отсутствии клинической симптоматики [11].
Во всех описанных случаях имелось полное совпадение ультразвуковой и морфологической картины ПОНРП, а своевременное родоразрешение позволило избежать грозных акушерских осложнений и предотвратить перинатальные потери.