Чем опасна деформация грудной клетки у детей

Деформация грудной клетки у детей

Записаться на прием

Задать вопрос онлайн

Заказать обратный звонок

Деформация грудной клетки – это в ряде случаев наследственная аномалия. Когда ребенку она «достается» от отца или матери, родители более информированы о том, что представляет собой деформация грудной клетки и как ее исправить. Однако многие родители, которые столкнулись с такой проблемой впервые, пребывают в растерянности и не знают, к какому доктору обращаться и чем помочь своему ребенку. Именно поэтому мы спросили известного торакального хирурга Владимира Александровича Кузьмичева о том, что интересует родителей, дети которых имеют деформацию грудной клетки.

— Владимир Александрович, первый вопрос о том, насколько опасна деформация грудной клетки для здоровья ребенка?

— Существует два основных вида деформации грудной клетки: воронкообразная (впалая грудь) и килевидная (выступающая грудь). Воронкообразная может приводить к проблемам с легкими и сердцем, если она значительно выражена, а вот килевидная деформация – это исключительно косметический дефект, который, однако, по мере взросления ребенка тоже превращается в проблему.

— Родители, как правило, замечают такой дефект у детей в возрасте 2-4 лет. Сколько нужно ждать, прежде чем появится возможность сделать операцию? Какой возраст читается оптимальным?

На фото воронкообразная грудная клетка у детей (впалая грудь, «грудь сапожника»)

На фото килевидная грудная клетка у ребенка («птичья грудь», «куриная грудь»)

— Взгляды по поводу того, когда лучше оперировать ребенка, неоднократно менялись. Лет 30-40 назад принято было оперировать достаточно рано. Известные хирурги того времени говорили, что ребенка нужно оперировать как можно раньше, потому что это легче и для него, и для хирурга. В принципе, что легче для хирурга, не имеет значения, если он заинтересован в выздоровлении своего пациента, а вот то, что легче для ребенка, конечно, должно учитываться. В те годы операция делалась открытым способом с резекцией хрящей и ребер, сейчас она делается по методу Насса через небольшие разрезы. Однако проблема подхода «чем раньше, тем лучше» заключается в том, что после операции у ребенка нарушались ростковые зоны ребер, как следствие, возникало осложнение в виде торакальной дистрофии, когда ребра не развиваются. И сейчас я часто имею дело с пациентами, которым делали операцию в раннем возрасте и которые страдают от последствий столь ранней травматичной операции.

Если же пластину ставить, когда ребенку 12-13 лет, то она не только исправляет деформацию, но и способствует тому, что завершающий рост ребер происходит в коррегированном состоянии. На сегодняшний день большинство хирургов оптимальным возрастом для операции считают последний год перед пубертатом (половым созреванием). Для девочек это 12-13 лет, для мальчиков – 13-14 лет. Когда ребенок маленький, то непонятно, будет ли прогрессировать деформация. Возможно, коррекция грудной клетки через несколько лет может не понадобиться в принципе. Поэтому задумывать об операции нужно не раньше 10-12 лет. С другой стороны, если уже в раннем возрасте деформация значительная – ждать не нужно и надо исправлять деформацию сразу.

— Почему важно сделать операцию именно в последний год перед пубертатом?

— Дело в том, что именно в этот период у подростков начинается половое созревание, но окончательного роста нет. В этом возрасте кости еще мягкие и податливые, т.е. коррекция сама по себе несложная и дает хороший результат. А через 3 года, когда приходит время удалять пластину, рост уже заканчивается, и нет риска рецидива деформации. Для хирурга главное – не только исправить деформацию, но и сделать так, чтобы по прошествии времени ребенку не пришлось столкнуться с последствиями и повторной операцией. Именно поэтому операцию не нужно делать в раннем возрасте, нужно подождать несколько лет.

— Если ли какие-то различия по устранению деформации грудной клетки, выбору оптимального возраста для операции у мальчиков и девочек?

— Девочкам имеет смысл делать операцию тогда, когда уже наметилась грудь и образовалась субмаммарная складочка. Операция делается через двухсантиметровые разрезы. Если есть субмаммарная складка, то операцию можно сделать так, чтобы разрезы совпали с ней. Это дает наилучший косметический эффект. Если же операция делается, когда девочке 10 лет, то нет гарантии, что разрез не попадет на формирующуюся грудь. У мальчиков этого нет, поэтому и выбор возраста проще, им можно сделать операцию в возрасте от 10-12 до 15-16 лет.

— Есть ли случаи, когда более ранние операции оправданы?

— Да, если имеет место воронкообразная деформация, которая очень выражена и грозит проблемами с функционированием внутренних органов, то операция оправдана в более раннем возрасте. Если же деформация незначительная, то имеет смысл подождать несколько лет, чтобы избавить ребенка от рецидива и проблем в будущем. В детском возрасте редко бывают психологические проблемы, связанные с деформацией.

— В нашей стране часто бывает, что пациентов отправляют к хирургам, ортопедам, которые ничем не могут помочь. К какому доктору обращаться родителям?

— Во всем мире проблемой деформации грудной клетки занимаются торакальные хирурги. Есть даже детские торакальные хирурги, которые занимаются хирургией детской грудной клетки. Обращение к ортопедам оправдано только в том случае, если деформация грудной клетки сочетается с ортопедическими проблемами, в частности, со сколиозом, плоскостопием и т.д. Здесь, конечно, важна консультация ортопеда. Если сколиоз выраженный, то лечение должно быть подчинено решению обоих проблем. Идеально, когда план лечения составляется совместно ортопедом и торакальным хирургом.

— Операции по устранения сколиоза и деформации грудной клетки проходят в одно время?

— Вы сказали, что на Западе существуют детские торакальные хирурги. Методика исправления деформации отличается для взрослых и детей?

— Методика операции одинаковая, разница лишь в том, что операции у детей намного проще, чем у взрослых. Взрослым намного чаще приходится ставить 2 и даже 3 пластины, детям хватает одной. У взрослых болевой период после операции достаточно долгий, восстановление происходит намного сложнее. Кроме того, детям вставляют укороченные пластины, которые не влияют на ширину грудной клетки в процессе роста.

— Из какого материала выполнена пластина?

— Пластины выполнены из стали или из титана. Для детей они безвредны.

— Через сколько лет пластину можно удалить?

— Пластину придется удалять через 2-3 года. Известный корейский хирург Hyung Joo Park считает, что пластину можно удалить через 2 года. Однако традиционно удаляют через 3 года, чтобы дождаться окончания фазы роста.

— Есть ли необходимость наблюдаться у хирурга после операции?

— Безусловно. У детей есть рост, а значит, мы должны отслеживать, не влияет ли пластина на развитие грудной клетки. Через год делается томография с 3D-реконструкцией, чтобы определить, не влияет ли наличие пластины на ширину грудной клетки.

Это касается воронкообразной деформации. Развитие менее инвазивной коррекции деформации, в частности, операция по Нассу. Возникла идея инвазивных операций и идея о возрасте, оптимальном для операции, также пересматривалась. Применительно к операции по Нассу очень небольшое количество хирургов рассматривает возможность ранних операций.

— Как часто надо наблюдаться у хирурга, чтобы отслеживать подобные изменения?

— Раз в год, этого достаточно.

— Раз в год в течение всей жизни?

— Нет, после того, как пластина удалена, человека можно считать полностью здоровым.

— Рекомендации к периоду восстановления у взрослых и детей одинаковые?

— Что бы Вы еще хотели пожелать родителям, которые столкнулись с проблемой деформации грудной клетки у детей?

— Нужно в первую очередь идти к торакальному хирургу. Не стоит стремиться сделать операцию ребенку в раннем возрасте, поскольку в дальнейшем это может привести к рецидиву и повторной операции. Ранняя операция возможна только в случае, если деформация явно выражена и пагубно влияет на работу легких и сердца. Если хирург советует Вам немедленную операцию, обязательно проконсультируйтесь с другим специалистом. К сожалению, многие хирурги целенаправленно запугивают родителей с целью склонить их к операции, даже в тех случаях, когда операция в принципе может быть не нужна. Главное помнить, что исправить деформацию можно без вреда для здоровья и развития организма ребенка в подростковом возрасте.

Источник

Деформация грудной клетки у детей: причины, симптомы, лечение

Заболевания грудной клетки и ее органов вызывают повышенный интерес педиатров и ортопедов, что объясняется сложностью лечения нарушений. Чаще всего (у 1%) встречается воронкообразная деформация грудной клетки у детей. Она представлена в 91% от всех врожденных искривлений. Килевидная грудина составляет от 6 до 22% всех отклонений. Характерной особенностью этого вида нарушения является прогрессирование, обусловленное ростом скелета.

Причины деформации грудной клетки

Врожденная патология является генетически обусловленной аномалией внутриутробного развития костной и хрящевой ткани. Чаще всего она сочетается с синдромами:

У детей с «куриной» (килевидной) грудиной подобная патология в 26% случаев встречается у других членов семьи.

Причиной врожденной аномалии могут служить осложнения на 4-6 неделе (период формирования грудины) беременности, вызванные:

Приобретенные дефекты связаны с заболеваниями скелета:

Также заболевание могут вызвать травмы и осложнения после оперативного вмешательства. Причиной приобретенного дефекта становятся:

Сегодня искривление грудинно-реберной системы, как последствие гнойных процессов встречаются очень редко, что объясняется эффективностью современных антибиотиков.

Родители часто игнорируют незначительную вдавленность грудки у малыша. Но с течением времени величина западения или выпуклости грудины увеличивается. Иногда дефект у новорожденных и детей первого года жизни визуально не заметен и проявляется только в период скачков роста. Так, например, деформация грудной клетки у детей 3 лет, может быть обнаружена при лучевом обследовании по поводу воспаления легких.

Симптомы болезни

Дефект грудинно-реберной системы может проявляться визуально. При воронкообразной деформации («грудь сапожника») кость киля вдавлена вовнутрь по направлению к позвоночнику, что обусловлено недостаточным развитием хрящей, соединяющих ребра. В области диафрагмы образуется впадина, а ребра подняты и выступают вперед.

Рис. 1. Виды аномалии воронкообразная (первое изображение), килевидная (вторая фотография).

При килевидной патологии грудина выступает вперед в виде киля («куриная грудь»):

Такое отклонение вызывают разросшиеся хрящи V-VII ребер.

Кроме косметических дефектов, патология провоцирует нарушения в работе органов средостения:

При «груди сапожника» происходит сдавление легких. Такие дети часто болеют простудными заболеваниями, которые осложняются инфекционными болезнями:

Ребенок быстро утомляется, страдает:

Нарушение сказывается и на позвоночнике, вызывая его искривление, кифоз.

«Куриная грудка» реже сопровождается органной патологией. Выступающий киль приводит к косметическому дискомфорту. Реже отмечаются симптомы нарушения функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем. У 15% детей обнаруживается сколиоз.

При раннем выявлении болезни терапия эффективнее, менее травматична. Воронкообразная или килевидная деформация грудной клетки у детей, лечение которой в подростковом или взрослом возрасте требует оперативного вмешательства, у детей младшего возраста ограничивается методами консервативной терапии. Современные методы диагностики позволяют выявить аномалию на самом раннем этапе развития.

Как можно диагностировать

Врожденная деформация грудной клетки у детей раннего возраста может визуально не определяться. Для постановки точного диагноза требуются лучевые исследования:

Рис. 2 Компьютерная томография.

Если недуг сопровождается нарушениями функции сердца, то специалист-кардиолог назначает дополнительные исследования:

При патологии дыхательной системы деток консультирует пульмонолог, назначающий обследование функции внешнего дыхания – спирометрию. Степень выраженности анормальности определяют с помощью метода Галлера – на снимке КТ замеряют фронтальный диаметр и этот показатель делят на сагиттальный. В норме индекс составляет

2,5. Если индекс составляет 3,25 и больше, то болезнь требует хирургической коррекции.

Лечение деформации грудной клетки у детей

Килевидную и воронковидную аномалию при отсутствии выраженных нарушений дыхания и функций сердца лечат консервативными методами:

Мануальное лечение в Клинике Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D» позволяет добиться выраженного эффекта у детей до 14 лет. Чем младше ребенок, тем пластичнее его костная организация. Остеопаты и вертебрологи разрабатывают индивидуальную программу коррекции. Результат терапии деформации стабилизирует дыхательная гимнастика и комплекс упражнений ЛФК, укрепляющий мышечный корсет.

Рис 3. Лечение килевидной анормальности с помощью компрессионной системы

Если деформация грудной клетки у детей, лечение которой проводится консервативными методами, продолжает прогрессировать, то показано оперативное вмешательство. Современная торакопластика проводится малоинвазивным методом. В разрезы в подмышечной области вводят титановую пластину, смоделированную с учетом индивидуальных особенностей архитектоники грудины. Ее фиксируют к ребрам в таком положении, что изгиб «выдавливает» впадину изнутри. Описано более 100 способов при коррекции недуга. Процент рецидивов и неудовлетворительных результатов даже при применении высокотехнологичных методах торакопластики составляет 3,5-32%.

Профилактика

Чтобы предупредить прогрессирование и рецидив патологии необходимо придерживаться простых методов профилактики. Если у малыша вовремя обнаружена деформация грудной клетки, как исправить ее проконсультирует ортопед или мануальный терапевт Клиники Мануальной Медицины «Galia Ignatieva M.D».

Специальных методов профилактики не существует. Предупредить врожденную патологию поможет регулярное наблюдение состояния беременной и раннее выявление нарушений развития костной системы плода.

У малышей необходимо проводить профилактику:

Основной метод профилактики рецидива после консервативного и оперативного лечения – создание крепкого мышечного корсета.

Источник

Что такое воронкообразная грудная клетка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гацуцын В. В., детского хирурга со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) (впалая грудь, воронкообразная грудь, грудь сапожника, ресtus ехсаvatum) — это тяжелый порок развития передней грудной стенки, представляющий собой различные по форме и глубине западения грудины с вовлечением грудино-реберных хрящей и ребер. Это приводит к снижению объема грудной клетки, смещению и сдавлению органов загрудинного пространства, к заметному косметическому дефекту, выраженным функциональным изменениям со стороны сердца и легких. Среди врожденных деформаций грудной клетки воронкообразная деформация составляет 91%. Мальчики болеют в 4 раза чаще девочек.

Данный вид деформации грудины известен человечеству издавна. Первые упоминания в литературе встречаются в 1594 году, а первое детальное описание ВДГК сделал в 1870 году H. Eggel.

Этиология воронкообразной деформации грудной клетки остается до конца не изученной. Большинство авторов в своих работах ссылаются на диспластический процесс как основную причину возникновения деформации, что подтверждает повышенная экскреция оксипролина как продукта деградации коллагена.

Дисплазия соединительной ткани — это генетически детерминированный процесс, обусловленный мутацией генoв, которые отвечают за синтез коллагеновых структур. Вследствие различных мутаций в генах происходит неправильное формирование коллагеновых цепей, что приводит к слабости при механических воздействиях на основные разновидности соединительной ткани — хрящи и кости.

Почти 65% пациентов с данной патологией имеют родственников с деформацией грудной клетки в анамнезе. Учитывая системное нарушение коллагеновых структур, у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки наблюдается астеническое телосложение, удлиненные конечности, различные формы нарушения осанки, плоскостопие, арахнодактилия, гипермобильность суставов, миопия, слабо развитая мышечная система, нарушение прикуса и т. д. Нередко у пациентов с ВДГК имеется сопутствующая различная синдромальная патология, например, синдром Элерса-Данлоса, Марфана, Сиклера, Жена, нейрофиброматоз I типа.

Основная причина западения грудины — чрезмерный рост грудино-реберных хрящей, которые опережают рост ребер, тем самым вворачивая грудину внутрь грудной клетки. [1] [3]

Симптомы воронкообразной грудной клетки

Больные отмечают «чувство сердцебиения» в состоянии покоя, быструю утомляемость при малых физических нагрузках, одышку, реже — дисфагические и дыхательные нарушения, связанные со степенью деформации грудино-реберного комплекса.

Дети с ВДГК часто болеют различными респираторными заболеваниями, что, во-первых, обусловлено хроническим сдавлением органов загрудинного пространства, а во-вторых, связано с этиологией заболевания. Дисплазия соединительной ткани носит полиорганный характер и влияет не только на хрящи и ребра, но и на бронхолегочную ткань в частности. Пораженная дисплазией легочная ткань и бронхиальное дерево подвержены таким заболеваниям, как бронхоэктазы, трахеобронхомаляция, бронхообструктивный синдром, аномалия развития бронхиального дерева. У пациентов этой группы часто встречаются малые аномалии развития сердца, которые проявляются в виде пролапса митрального клапана, открытым овальным окном, дополнительными хордами в камерах сердца. [5] [7]

Патогенез воронкообразной грудной клетки

У 79% детей, страдающих ВДГК, деформация определяется на первом году жизни, когда заболевание проявляется «симптомом парадокса при вдохе». Отмечается западение грудины во время вдоха в проекции мечевидного отростка. Функциональные нарушения на первом году жизни обычно не проявляются, что сглаживает клиническую картину заболевания, но общепризнанно считать ВДГК врожденным пороком.

В периоде новорожденности втяжение в области грудины может быть незначительным, проявляется ригидностью грудино-реберного комплекса, втяжением при акте дыхания и визуально не привлекать к себе внимания педиатров и родителей, в возрасте 4-6 лет ригидность исчезает, и деформация постепенно начинает прогрессировать. Основным возрастом для манифестации воронкообразной деформации грудной клетки у детей является пубертатный период. Как правило, родители отмечают активный рост ребенка, одновременно сопровождающийся усилением западения грудины и грудино-реберных хрящей, ранее остававшимися без внимания. [8]

Классификация и стадии развития воронкообразной грудной клетки

Существует множество классификаций воронкообразной деформации грудной клетки. С развитием малоинвазивной хирургии эти классификации добавляются и уточняются. Наиболее анатомически емкая и полная классификация, используемая нами, классификация по Park. На основании РКТ органов грудной клетки выделяется две группы:

I с симметричной деформацией

II с ассиметричной деформацией

Существует достаточное количество шкал оценки степени деформации. Мы использовали общеевропейскую шкалу, принятую ассоциацией торакальных хирургов, занимающихся воронкообразной деформацией грудной клетки, для оценки степени деформации и выставлении показаний к операции — шкалу Халлера, или индекс Халлера (Haller Index (HI). Этот индекс представляет собой отношение поперечного грудного размера к передне-заднему размеру, в норме равен 2,5. В нынешнее время практически все ведущие специалисты в области воронкообразной деформации грудины считают индекс Халлера основным диагностическим показателем и критерием выбора в показаниях к операции. При превышении показателя 3,2-3,5 показано оперативное лечение.

Одним из наиболее известных и применяемых методов оценки степени деформации является предложенный в 1962 году индекс Гижицкой. Индекс представляет собой отношение наименьшего (А) стерно-вертебрального расстояния к наибольшему (В), и характеризует 3 степени деформации. [3]

Осложнения воронкообразной грудной клетки

Зачастую ВДГК как фенотипическое проявление дисплазии соединительной ткани влияет не только на форму и внешний вид грудины и грудинно-реберного комплекса в частности, но и вызывает изменения со стороны сердечно-легочной системы. Со стороны легких у пациентов с выраженной воронкообразной деформацией грудной клетки отмечается снижение ЖЕЛ (жизненная емкость легких) до 25%, что влияет на общее состояние ребенка, его быструю утомляемость и плохое развитие. Характерны частые обструктивные заболевания, ОРВИ, бронхиты.

У детей с воронкообразной деформацией грудной клетки в 70% случаев выявлены патологические изменения на ЭКГ. Наиболее часто встречаются нарушения в проводимой системе сердца и изменения положения электрической оси, гипертрофия миокарда как следствие компрессии, сдавления камер сердца, пролапс или недостаточность клапанов, дополнительные хорды в камерах сердца, расширение аорты и т. д. [3]

Диагностика воронкообразной грудной клетки

Для оценки степени деформации, выбора метода коррекции и объема оперативного вмешательства необходимо провести полный комплекс диагностических исследований, включающий:

Помимо общих клинических и биохимических анализов, комплекс обследования включает в себя:

Клинический осмотр

Для установления диагноза воронкообразной деформации грудной клетки достаточно внешнего осмотра. Деформация, как правило, начинается от места соединения рукоятки с телом грудины с наибольшей выраженностью на уровне соединения с мечевидным отростком и распространяется на III – VIII ребра, чаще всего включая обе реберные дуги. Ширина и глубина варьируют в разных пределах. Часто реберные дуги развернуты, и эпигастральная область выбухает.

При вовлечении в ее общую площадь и костной части ребер по сосковой или передней подмышечной линии, помимо первичной (воронкообразной) выявляется вторичная — плоская грудная клетка, в целом формируется плоско-воронкообразная грудь. На фоне воронкообразной деформации отмечаются острый эпигастральный угол и парадоксальное дыхание. Больные с ВДГК имеют заметно выраженную астеническую конституцию за счет диспропорции массы и роста, кифосколиотическую установку туловища, общую гипотонию мышц. При детальном физикальном обследовании выявляются разной степени выраженности признаки соединительно-тканой дисплазии: гипермобильность суставов, повышенная эластичность кожи, плоскостопие и др. В диагностике синдромальных форм ВДГК используется клинико-генетическое исследование.

Рентгенография

Одним из важных исследований, но менее актуальным в последнее десятилетие, в предоперационном периоде является рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. В прямой проекции можно определить патологию со стороны костной системы, ребер, грудины и легочной ткани. Боковая рентгенография, до появления и широкого внедрения в практику современных компьютерных рентген-технологий, широко применялась и использовалась для определения степени деформации грудины.

Функции внешнего дыхания

С целью выявления тяжести поражения дыхательной системы всем пациентам с ВДГК необходимо проведение исследования функции внешнего дыхания. При ВДГК наиболее значимым показателем внешнего дыхания является функциональная остаточная емкость легких.

Функция внешнего дыхания оценивается с помощью спирографического метода на компьютерном спирографе с графической фиксацией и записью кривой поток-объема при выполнении маневра форсированного выдоха и регистрацией показателей. Диагностика вентиляционных нарушений основана на оценке отклонения от нормы показателей, выраженных в процентах от должной величины.

Определяются следующие функциональные параметры:

При проведении спирометрических проб у больных с I-II степенью деформации отмечаются рестриктивные изменения функции внешнего дыхания, а при III степени деформации более тяжелые изменения по реструктивно-обструктивному типу. При этих изменениях происходит снижение вентиляционно-обструктивных соотношений. Это ведет к хроническому гипоксическому состоянию тканей и гиперфункциональным изменениям в миокарде и в последующем может прогрессировать.

Кардиография

Зачастую ВДГК как фенотипическое проявление дисплазии соединительной ткани влияет не только на форму и внешний вид грудины и грудино-реберного комплекса в частности, но и вызывает изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. ЭКГ — один из наиболее доступных и простых методов обследования сердечно-сосудистой системы. ЭХО-КГ, помимо ЭКГ, — один из наиболее важных методов обследования ССС. Исследование проводится с целью определения формы и положения сердца, изучения строения клапанной системы, межпредсердной и межжелудочковой перегородок, состояния сердечной мышцы, сдавления камер сердца, непосредственно состояния правого и левого желудочков, выявления малых аномалий сердца.

Компьютерная томография

Наиболее полным, емким, информативным, доступным методом обследования является мультиспиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией грудной клетки. При проведении данного обследования появляется полное понимание взаимоотношения костно-хрящевого каркаса и органов средостения. Нередко выявляется сопутствующая патология как в костно-хрящевом каркасе так и с стороны легочной ткани, к примеру, «реберная вилка» или расщепление ребра, буллы верхушки легкого. Анатомическая ориентированность помогает осуществить безопасный вход в плевральную полость, не травмировав сердце и дополнительные внутриплевральные сосуды. С учетом формы и степени деформации появляется возможность моделирования положения и количества корригирующей пластины. С помощью 3D моделирования возможно оценить точку максимальной депрессии, тем самым выбрать нужное межреберье для установки корригирующей пластины с целью достижения наилучшего косметического и физиологического результата, выставить медицинские показания для коррекции грудной клетки.

Лечение воронкообразной грудной клетки

Cегодня существует более 100 разновидностей оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Основоположниками в этой области являются Ludwig Meyer и Ferdinand Sauerbruch, которые первыми описали методики оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки, сочетая наружное вытяжение, стернотомию и остеотомию деформированных ребер в 1911 и 1920 годах соответственно. Основным принципом хирургического лечения являлось удаление второй и третей пары грудинно-реберных хрящей. В методике F.Sauerbruch выполнялась резекция реберных хрящей от третьей до седьмой пары, с последующей стернотомией, мобилизацией подмечевидной связки и наложением тяги. Однако этот метод не увенчался успехом и признанием в широких хирургических кругах из-за неудовлетворительного косметического результата. Золотым стандартом в хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки с 1949 по 2000 гг. являлась техника оперативной коррекции по M. Ravitch, которая обладала лучшим косметическим результатом без использования каких-либо тяг. Техника основывалась также на резекции деформированных реберных хрящей от реберной дуги до третьих (реже — вторых) ребер включительно через большой поперечный или мерседес-образный разрез с отсепаровкой мышц, последующей поперечной стернотомией и ретростернальной поддержкой грудины металлоконструкцией. Безусловно операция являлась крайне травматичной, с обширной кровопотерей, продолжительностью от 160 до 200 минут, и обладала рядом осложнений как ранних, так и отсроченных, таких как пневмонии, развившиеся вследствие длительного ателектаза легкого, грубый послеоперационный рубец, рестрикция грудной клетки, развившаяся в связи с обширной резекцией реберных хрящей, рецидивы, повторные оперативные резекции хрящей. К ранним можно отнести послеоперационные гидротораксы, вызванные аллергической реакцией плевры на травму и инородное тело — пластину, гематораксы, пневмотраксы, подкожные эмфиземы и гематомы. Этот метод операции сопровождался нестабильностью грудной клетки и подвижностью грудины.

В конце ХХ века началась эпоха эндохирургии. В 1998 году американский хирург D. Nuss опубликовал десятилетний опыт лечения ВДГК по собственной малоинвазивной методике торакопластики, получившей название Minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE), или просто Nuss procedure. Этот метод сразу вышел на первое место в торакопластике ВДГК, стал самым малоинвазивным, менее травматичным, и менее продолжительным по времени операции. Но, несмотря на то, что старая школа торакальных хирургов и ортопедов использует до сих пор методики открытых торакопластик, операция Насса считается золотым стандартом в лечении воронкообразной деформации грудной клетки у детей. Данная методика позволяет непосредственно на операционном столе добиться хорошего косметического результата, избежать травмирующей отсепаровки мышц передней грудной клетки, резекции грудино-реберных хрящей и стернотомии, что снижает риск возможных интра- и послеоперационных осложнений, а также формирования грубых и уродующих послеоперационных рубцов, встречающихся при открытых торакопластиках. Кроме того, значительно сокращается время операции и минимизируется интраоперационная кровопотеря. Удовлетворительный косметический результат достигается при помощи проведенной загрудинно-коррегирующей пластины через два минимальных разреза кожи по переднеподмышечным линиям.

На сегодняшний день основной выбор при торакопластике у пациентов с ВДГК хирурги отдают предпочтение в большинстве случаев методике Дональда Насса. Торакопластика по Нассу завоевала всеобщее признание среди ортопедов-хирургов, торакальных хирургов и особенно у детских хирургов. Преимущество методики заключается в удовлетворительном косметическом результате в сравнении с открытыми торакопластиками, относительной простоте выполнения операции, сокращении операционного времени, а соответственно и количестве наркоза, уменьшении интраоперационных осложнений, отсутствии уродующих послеоперационных рубцов. Как показали опросы пациентов, перенесших торакопластику по Нассу, после удаления пластины, они отмечали улучшение качества жизни и хороший косметический результат. [11] [12]

Для выполнения этих операций необходимы пластины из титанового сплава либо из стали. Важно, чтобы пластины были прочными и идеально полированными. Пластина должна выдерживать большое давление грудины, особенно высокое у детей старшего возраста и подростков. Все края и поверхности пластин должны быть идеально гладкими и полированными, чтобы уменьшить силу трения при проведении и перевороте, тем самым предотвратить возможность повреждения органов и тканей. [13]

Операция производится под комбинированным эндотрахеальным наркозом в сочетании с эпидуральной аналгезией. Положение больного на спине. Руки отведены под 90 градусов или приведены к туловищу в случае положения больного на ортопедической подушке. Маркером отмечается дно воронки, самые выступающие точки в проекции наибольшей депрессии грудины, производится разметка межреберий, отмечаются места точек входа и выхода в плевральные полости с каждой стороны и места будущих разрезов, как правило, это проекция IV или V межреберья. Кожные разрезы производятся на боковых поверхностях грудной клетки параллельно ходу ребер длиной до 3 см. Грудные мышцы отслаиваются от ребер, формируются подкожно-мышечные тоннели. В VI межреберье по среднеподмышечным линиям устанавливаются торакопорты 5 мм, накладывается карбокситоракс. При помощи интрадюсера тупым способом прокалывается грудная стенка справа, чуть медиальнее самой выступающей вперед части ребер. Под контролем торакоскопа интрадюсер вводится в плевральную полость и подводится к грудинно-перикардиальной связке или межплевральной перегородке. Плавными движениями под тщательным видеоконтролем производится разделение связки и проведение интрадюсера в левую плевральную полость. При деформации IIА3 и IIB степени во время проведения проводника через средостенье крайне важно, чтоб интрадюсер не касался перикарда во избежание его травматизации. Торакоскоп переставляется в левый порт и под видеоконтролем с мануальной асситенцией через прокол грудной стенки выводится наружу. К концу интрадюсера фиксируется силиконовая трубка, и он извлекается в обратном порядке. К грудной клетке прикладывается металлический шаблон и мануально изгибается по наиболее анатомической форме грудной клетки. Затем изгибается корригирующая пластина по форме заготовленного шаблона. Конец пластины фиксируется к силиконовой трубке справа. Проведение пластины осуществляется путем тракции за силиконовую трубку слева направо и поступательного движения пластины справа налево вдоль сформированного тоннеля выпуклой стороной к позвоночнику. Затем пластина переворачивается на 180º. [14] [15] [16]

Давление пластины на заднюю поверхность грудины в месте наибольшей деформации вызывает коррекцию грудино-реберного комплекса сразу же после ее переворота. С учетом увеличения грудной клетки ребенка по мере роста необходимо оставлять концы пластины на 0,5 – 0,8 см от грудной стенки во избежание рестрикции грудной клетки в месте стояния пластины. Концы пластины фиксируются к ребрам ранее проведенной нитью PDS-II 1/0 и укрываются мышцами. После контрольного осмотра плевральных полостей через торакопорты вводятся силиконовые дренажи, погружаются в емкости с физраствором. На этапе ушивания мышц анестезиолог проводит форсированное раздувание легких для удаления воздуха из плевральных полостей. В момент прекращения поступления воздуха из плеваральных полостей дренажи удаляются, раны ушиваются наглухо с оставлением подкожных дренажей. На кожу накладываются косметические швы. Ребенок из операционной переводится в хирургическое отделение. В современной медицине, пролонгированное использование эпидуральной анестезии и малотравматичность операции Насса позволяет избежать применения в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков. Эти же факторы позволяют начинать раннюю активизацию пациентов в первые сутки после операции. Во избежание ранних послеоперационных осложнений пациентам через 8-10 часов после операции выполняется контрольный рентген органов грудной клетки в палате лежа. Ранняя активизация пациента, физиолечение, дыхательная гимнастика, ЛФК приводит к сокращению срока пребывания в стационаре, который составляет в среднем 7 суток. Использование антибактериальной терапии цефалоспоринового ряда в послеоперационном периоде позволяет избежать нежелательных осложнений в виде нагноения раны, различных плевритов, пневмонии. Как правило, курс составляет не более 7 дней, при сохраняющемся нейтрофилезе антибактериальную терапию следует продолжить. В таких случаях при отсутствии осложнений пациент выписывается домой с назначением пероральных антибиотиков.

В связи с установкой инородного тела — пластины в организм пациента, показано назначение НПВС длительным курсом. Длительность назначения НПВС контролируется общим анализом крови, при сохраняющемся эозинофилезе, повышенном СОЭ терапию следует продолжить.

Прогноз. Профилактика

Эффективность коррекции воронкообразной деформации можно наблюдать уже непосредственно на операционном столе. Незначительных дефектов грудной клетки в виде небольших «ямок», западения опорного ребра, выпирающей реберной дуги, которые наблюдаются в послеоперационном периоде, не стоит остерегаться. С возрастом, при физических нагрузках и ростом грудной клетки практически все дефекты самостоятельно корригируются либо «прикрываются» мышечной массой. По истечении периода реабилитации пациенты отмечают резкое улучшение самочувствия, пропадает чувство «ощущения сердцебиения», пациенты становятся более выносливыми и могут переносить большие физические нагрузки, что является основным показателем эффективности выполненной операции.

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях каждые 1-3-6 месяцев позволяет избежать ранних послеоперационных осложнений, отметить рост грудной клетки, заметить возможное смещение пластины по оси, умеренную миграцию и дать нужные рекомендации.

Через полгода после операции большинство пациентов отмечают активный рост и прибавку к массе тела. Это связано с тем, что ткани начинают больше и лучше насыщаться кислородом, и пациент перестает пребывать в состоянии «хронической гипоксии». Помимо того, у пациентов данной группы после операции выравнивается психоэмоциональный фон. Они становятся более контактными и лучше социализируются.

Источник