Чем опасна болезнь подагра
Подагра_часть 1_Болезнь королей или королева болезней?
«Подагра» в переводе с греческого означает «капкан на стопе». Упоминания о подагре встречаются со времен Гиппократа (2,5 тыс. лет назад, в V веке до н.э.), когда он впервые описал синдром острых болей в области большого пальца на стопе , который собственно и назвал «подагра». К концу XX века подагру стали рассматривать как болезнь накопления солей мочевой кислоты в структуре суставов, подкожной клетчатке, костях и почках.
Болезнь королей, гениев?
Издавна подагру называли «болезнью королей или королевой болезней», «панской хворобой» и даже считали признаком гениальности. Подагрой болели очень многие известные люди, оставившие след в мировой истории. Это были люди гениальные: Исаак Ньютон, Альберт Эйнштейн, Чарльз Дарвин, Петр I, Лев Толстой, Микеланджело, Леонардо да Винчи, Александр Македонский. В поэме Н.А.Некрасова «Кому на Руси жить хорошо?» от лица автора звучат такие строки: «Оставь мне, Господи, болезнь мою почетную. По ней я — дворянин».
Относительно недавно стало известно, что мочевая кислота по структуре схожа с кофеином и оказывает кофеиноподобное действие, то есть стимулирует умственную деятельность. У людей с выдающимися умственными способностями отмечается повышенный уровень мочевой кислоты, даже если они не страдают подагрой. Существует масса предположений на этот счёт, но точного механизма этого явления ещё мировая наука объяснить не может. Таким образом, все пациенты с диагнозом подагра имеют шанс стать в чём-то гениальными. Беда только в том, что при подагре происходит поражение суставов с выраженными болями и нарушением функции, поражение почек и других органов.
Клиническая картина подагры и чем опасна «болезнь королей».
Внешний вид пациента с подагрой очень характерен, что нашло отражение во многих иллюстрациях. Это, как правило, мужчина средних лет, добродушный, не в меру упитанный (с избытком массы тела или ожирением), страдающий, кроме того, артериальной гипертензией (повышением артериального давления), злоупотребляющий алкоголем и мясной пищей.
Подагра развивается либо при избыточном образовании в организме мочевой кислоты, или при недостаточном выведении мочевой кислоты почками, либо по комбинированному механизму. В 90% случаев подагра начинается с артрита первого пальца на стопе. Клиническая картина подагры очень характерна. Приступ обычно начинается ночью или ранним утром и сопровождается сильнейшей болью в указанном суставе, припухлостью и покраснением. Болевой синдром постоянный в течение суток, боли не прекращаются в покое, усиливаются ночью, при малейшем движении, лёгком прикосновении (так называемые «простынные» боли). Пациент не может двигаться из-за болей. При этом нередко повышается температура тела даже до достаточно высоких цифр. Первый приступ может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. В начале заболевания острый артрит может купироваться самостоятельно, при повторных атаках, как правило, требуется лечение.
Заболевание протекает волнообразно, то есть периоды обострения чередуются со «светлыми» промежутками. Приступ подагры может быть спровоцирован физической нагрузкой, травмой, стрессами, нарушением диеты (употребление алкоголя, мяса, рыбы и других продуктов, способствующих увеличению уровня мочевой кислоты в крови), голоданием, перегреванием или переохлаждением.
При повторных атаках подагрического артрита, то есть при хронической подагре, могут поражаться и другие суставы (коленные, голеностопные, суставы кистей и стоп, локтевые, гораздо реже – плечевые, тазобедренные, височно-нижнечелюстные), появляются тофусы (скопления мононатриевой соли мочевой кислоты). Тофусы локализуются в мягких тканях в области пораженных суставов, ушных раковин и в костях, что приводит к деструкции (разрушению) суставов. Также т офусы могут локализоваться на веках, языке, гортани, в сердце (вызывая нарушение проводимости и дисфункцию клапанного аппарата), в почках. В некоторых случаях подкожные тофусы могут достигать больших размеров, изъязвляться с отделением крошкообразной белой массы, возможны случаи локального воспаления (в том числе и гнойного).
У всех больных с подагрой периодически или постоянно в крови определяется повышенный уровень мочевой кислоты (гиперурикемия), что является обязательным критерием для диагностики этой болезни. В период острого артрита часто в крови определяется нормальный уровень мочевой кислоты. Требуется оценка этого показателя в динамике при повторном исследовании.
Плохим прогностическим признаком является поражение почек при подагре. Это может быть нефролитиаз (наличие камней в почках). Основу камней в большинстве случаев составляют соли мочевой кислоты (моноурат натрия). Только у 10–20 % больных в составе камней обнаруживаются оксалаты или фосфат кальция. Также при подагре может развиваться уратная нефропатия, для которой характерно отложение моноурата натрия в ткани почки. Этот вариант поражения почек связан с высоким риском развития тяжёлой почечной недостаточности.
Бессимптомная гиперурикемия и группы риска при подагре.
Развитие подагрического артрита зачастую связано с чрезмерным употреблением белковой пищи (мясо, рыба, субпродукты, бобовые и др), алкоголя, приёмом некоторых лекарственных препаратов (мочегонные, аспирин и его производные, циклоспорин), интоксикацией свинцом. Имеет значение также наследственная предрасположенность к нарушению обмена пуринов (в таком случае подагра может возникать в молодом возрасте, имеются случаи заболевания у родственников). Подагрический артрит может провоцировать травма, физические нагрузки. Большое значение для развития гиперурикемии и подагры имеют заболевания почек, сопровождающиеся хронической почечной недостаточностью.
Лечение подагры направлено, во-первых, на купирование подагрического приступа. Далее, в межприступный период, когда все симптомы артрита отсутствуют, необходимо лечение, направленное на нормализацию уровня мочевой кислоты крови (диета, лекарственные препараты, наблюдение врача), что препятствует прогрессированию болезни и снижает риски осложнений. Хроническая тофусная подагра, нефропатия – это результат недостаточного лечения подагры, как во время острых эпизодов, так и особенно в межприступный период.
Нужно отметить, что лечить и наблюдать таких пациентов должен врач-ревматолог, который использует комплексный подход к лечению, не ограничиваясь только симптоматическими мероприятиями во время приступа.
Что такое подагра? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шестернина А. С., ревматолога со стажем в 11 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Подагра — системное заболевание, которое развивается в связи с воспалительным процессом, возникшим в месте отложения кристаллов моноурата натрия у людей с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 360 мкмоль/л). Гиперурикемия возникает под воздействием как внешнесредовых, так и генетических факторов.
Роль мочевой кислоты в развитии подагры
Подагра — заболевание, вызванное повышением уровня мочевой кислоты в крови, или гиперурикемией. Чем длительнее и тяжелее протекает гиперурикемия, тем вероятнее развитие подагры. Чаще всего гиперурикемия возникает при нарушенном выведении почками мочевой кислоты.
Эпидемиология
Особенности заболевания у мужчин и женщин
Факторы риска
Причинами подагры могут быть:
Особенности современного течения подагры:
Распространенность подагры растет, и это можно связать с ростом уровня жизни населения. Бессимптомная гиперурикемия встречается часто, однако далеко не всегда при этом развивается подагра.
Симптомы подагры
Боли при подагре. Заболевание сопровождается нестерпимой, быстронарастающей и быстропроходящей за несколько часов или суток суставной болью, кожа над суставом краснеет, сам он увеличивается в объеме.
Из других симптомов — повышенная температура тела, слабость, потливость.
Тофусы. При переходе в хроническую форму заболевания вокруг поражённых суставов образуются тофусы, суставы деформируются. Тофусы — это единичные или множественные узелки белого и жёлтого цвета. Чаще всего возникают на пальцах, кистях, стопах, локтях. Тофусы также могут развиться под кожей на ушах, в почках или других органах.
Локальное повышение температуры. При остром подагрическом артрите локальная температура сустава повышается до 38-40 ºС.
Боли в пояснице, кровь в моче. В почках образуются уратные камни, провоцируя тянущие боли в пояснице и периодическое появление крови в моче, никтурию (больше мочи выделяется ночью). [2] [3]
Воспаление околосуставных тканей. При воспалении околосуставных тканей пациент испытывает выраженную боль. Сустав отёчный, кожа над ним приобретает багрово-синюшный оттенок. Местные симптомы сопровождаются общим недомоганием и лихорадкой.
Ограничение подвижности в суставе. При остром подагрическом артрите возникает ограничение подвижности в суставе длительностью 5-14 дней, затем функции полностью восстанавливаются.
Патогенез подагры
Поскольку образование уратов растет и нарушается выведение их почками, образуется избыток мочевой кислоты в крови, и происходит накопление уратов в тканях организма. Когда происходит отложение кристаллов моноурата в полости сустава, возникает воспалительный процесс из-за активации различных провоспалительных цитокинов. Кроме того, эти кристаллы откладываются в почечной ткани, приводя к развитию нефропатии и уратного нефролитиаза. [7]
Классификация и стадии развития подагры
Выделяют пять клинических форм подагры: бессимптомную гиперурикемию, острый подагрический артрит, межприступную подагру, хронический подагрический артрит, хроническую тофусную подагру.
Клинические формы подагры
Бессимптомная гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в крови без клинических проявлений подагры.
Межприступная (интервальная) подагра. Без лечения у 62 % пациентов повторный приступ развивается в течение первого года, в течение двух лет – у 78 %. Продолжительность бессимптомного периода со временем сокращается, приступы становятся всё тяжелее, затрагивая новые суставы.
Хронический подагрический артрит. Дальнейшее отложение кристаллов моноурата натрия приводит к развитию хронического болевого синдрома, значительным деформациям суставам и нарушениям их функций, особенно суставов стоп и кистей.
Хроническая тофусная подагра. Характеризуется появлением тофусов — очаговых скоплений кристаллов мочевой кислоты в тканях в виде узлов. Обычно они располагаются подкожно, но иногда образуются в костях и других органах. Тофусы, как правило, безболезненны, кожа над ними может изъязвляться и инфицироваться.
От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11,6 лет, темпы развития заболевания зависят от выраженности гиперурикемии.
Течение. Симптомы в зависимости от стадии развития подагры
Впервые подагрический приступ настигает пациента без предвестников, как правило, в возрасте от 40 до 50 лет, хотя известны случаи заболевания и в гораздо более молодом возрасте. Острая суставная боль, чаще в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы (классический вариант начала), застает человека во второй половине ночи или в ранние утренние часы. Любое движение в суставе или прикосновение вызывает сильнейшую боль.
Нарушение диеты, застолья с алкогольными напитками (алкоголь блокирует почку к выделению мочевой кислоты), хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, повышенные нагрузки и травматизация сустава предшествуют возникновению приступа. Пациенты жалуются на покраснение пораженной области, ее припухание, сильную боль, общую слабость и недомогание, повышение температуры тела, потливость, разбитость, подавленность. Также характерными являются острые бурситы (препателлярный или локтевой сумки). [6]
В течение нескольких дней (около недели) приступ самостоятельно проходит. Именно из-за этого подагра часто создаёт видимость доброкачественности: всё проходит (особенно в начале) самостоятельно, и проблема забывается до следующего обострения. На самом деле подагра при таком подходе может привести к разрушению и деформации суставов, хронической болезни почек.
Далее при отсутствии адекватного контроля над заболеванием приступы учащаются, перестают проходить самостоятельно, проходят за больший промежуток времени. Позже человек вообще перестает чувствовать себя здоровым, а находится в состоянии затянувшегося приступа. В результате этого над областью пораженных суставов образуются безболезненные подкожные узелки с крошковидным, творожистым содержимым – тофусы (соли мочевой кислоты беловатого или желтоватого цвета). Излюбленное место расположения тофусов – область суставов кистей и стоп, ахиллово сухожилие, ушные раковины, голеностопные и локтевые суставы. При хронической тофусной подагре происходит разрушение хряща, что грозит деформацией, полным разрушением сустава и его анкилозом (полное заращение и отсутствие движений). Иногда тофусы могут самостоятельно вскрываться, а из них выделяется густое содержимое. [9] [17]
Осложнения подагры
Возможные осложнения:
Чем опасна подагра
К серьёзным осложнениям подагры относятся повышение артериального давления и ишемическая болезнь сердца. Гиперурикемия связана с повышенным риском смерти от болезней сердечно-сосудистой системы.
Диагностика подагры
Сбор анамнеза
При подозрении на подагру врач выяснит, что предшествовало приступу. К возможным причинам обострения относятся застолье с употреблением мяса и алкогольных напитков, интенсивная физическая нагрузка или голодание, перенесённое простудное заболевание.
Оценка клинической картины течения болезни
При подагре врач осматривает суставы — для подагрического артрита характерно поражение большого пальца стопы. В этом случае доктор обращает внимание на увеличение объёма сустава, изменение цвета кожи, отсутствие движений в суставе из-за выраженных болей, наличие или отсутствие тофусов.
Острый артрит, болевые ощущения при котором нарастают лавинообразно, появляется отек и покраснение пораженного сустава, является веским поводом подумать о подагре.
Диагностические критерии подагры
Диагностические критерии подагры Wallace (предложены ААР в 1975 году, одобрены ВОЗ в 2002 году):
Исследование синовиальной жидкости
При пункции врач получает синовиальную жидкость, в которой под микроскопом обнаруживаются кристаллы моноурата натрия. Они могут обнаруживаться и в тофусе. Диагноз при этом можно установить со стопроцентной вероятностью.
Микроскопическое исследование кристаллов в суставах
Ураты под микроскопом выглядят как иглообразные кристаллы с одним утонченным концом. В отсутствие поляризационного микроскопа диагноз основывается в основном на типичных клинических проявлениях подагры.
Уровень уратов в сыворотке
Визуализация
Рентгенологическое исследование суставов на ранней стадии болезни малоинформативно. Изменения выявляются на поздней стадии. В частности, симптом «пробойника» (субкортикальные кисты) — типичный рентгенологический признак подагры — полезен для диагностики ее тофусных форм. Также при рентгенографии при подагре отсутствует околосуставной остеопороз, редко видим сужение суставной щели, часто выявляется остеолиз. [11]
Диагностика хронического подагрического артрита
Дифференциальная диагностика:
Стоит обратить внимание на то, что во время приступа уровень содержания мочевой кислоты в крови может быть нормальным, так как она в этот момент усиленно выводится почками. На ее уровень в крови не следует ориентироваться при постановке диагноза.
Лечение подагры
Можно ли вылечить подагру навсегда
Вылечиться от подагры полностью нельзя, но можно контролировать её развитие и предотвратить обострения.
Нелекарственные методы
Диета при подагре является довольно строгой, но выполнение диетических рекомендаций является залогом успешного лечения. Продукты, которые богаты пуринами, подлежат исключению или минимизации. Обильное щелочное питье помогает почкам избавиться от избытка мочевой кислоты в крови (почки — единственный орган, выводящий мочевую кислоту).
Начнем с главного источника пуринов — птицы и мяса. Курица — один из самых вредных видов птицы. Курице немного уступают (содержат меньше пуринов) утка и гусь. Индейка замыкает список, обладая самым низким содержанием пуринов среди птицы. Говядина — лидер среди мясных продуктов по содержанию пуринов, далее идут телятина и свинина, баранина.
Объем употребляемой за сутки жидкости — 2-2,5 литра. Рекомендовано щелочное питье: щелочная минеральная вода, вода с добавлением лимона, соки.
Теперь о бедных пуринами продуктах — как раз о тех, которые необходимо есть. Ими являются: молоко и молочные, молочнокислые продукты, многие овощи (капуста белокочанная, картофель, огурцы, помидоры, морковь, лук), орехи, фрукты, мучные изделия, крупы, мед, масло сливочное. Отварное мясо и рыбу рекомендуется есть 2-3 раза в неделю. Можно есть сало, так как жир почти не содержит пуринов. Некоторые исследования свидетельствуют, что 1,5 литра кофе в день приравнивается к 100 мг аллопуринола, а таккже известно, что вишня и черешня обладают гипоурикемическим действием. [4] [15]
Лекарственные методы
Лечение подагры противоотечными и обезболивающими препаратами поможет уменьшить симптомы заболевания. Анальгетики при подагре неэффективны.
Как лечить подагру в период обострения:
Лечение хроничекого подагрического артрита
Чтобы успешно лечить хроническую подагру, нужно предупредить образование и растворить уже имеющиеся кристаллы моноурата натрия, а для этого необходимо поддерживать уровень мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л.
Пациенты подлежат диспансерному наблюдению у врача-ревматолога. Врач определяет периодичность контроля анализов, меняет (увеличивает или уменьшает) дозы получаемых препаратов, занимается лечением приступа. Противоподагрические средства принимаются длительное время. Также к лечению сопутствующей патологии могут быть подключены смежные специалисты (кардиолог, эндокринолог, уролог, нефролог). Пациент может быть госпитализирован в ревматологическое отделение при длительном по времени приступе, неэффективном лечении на амбулаторном этапе, а также для подбора постоянной терапии.
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от своевременности и успешности начатого лечения, приверженности пациента к лечению, соблюдения диетических рекомендаций. По большей части прогноз благоприятный, но он ухудшается при развитии поражения почек, которое может стать даже причиной смерти пациента.
Как предупредить приступы подагры
Строгое соблюдение диеты является основным моментом в профилактике приступов подагры. Необходимо ограничить употребление алкоголя, не принимать некоторые лекарства (мочегонные препараты из группы тиазидов и петлевые мочегонные, неселективные бета-блокаторы, аспирин, никотиновую кислоту, леводопу). Если пациент худеет, то следует опасаться быстрой потери веса. Нужно стараться избегать обезвоживания и тяжелых физических нагрузок, воздействия низких температур. В профилактических целях аллопуринол может быть назначен только пациентам, страдающим онкологическими заболеваниями и получающим химиотерапию. [14]
За дополнение статьи благодарим Ирину Семизарову — ревматолога, научного редактора портала «ПроБолезни».
Болезнь гениев и королей. Чем опасна подагра
О причинах недуга «Белгородским известиям» рассказала врач областного центра медпрофилактики Юлия Паламарчук
На протяжении многих веков подагра считалась уделом избранных: от этой болезни страдали исключительно богатые и благородные люди.
Такие как, римские императоры Тиберий и Нерон, живописец и изобретатель Леонардо да Винчи, писатель Иван Тургенев и целых 20 французских королей. Все они мучились страшными болями из‑за воспалившихся тофусов – наростов на суставах.
Нога в капкане
Подагра – одна из древнейших болезней человека, известная со времён Гиппократа, который описывал симптомы подагрического артрита уже в V веке до н. э. Тогда же заболевание получило своё название: в переводе с древнегреческого – «нога в капкане».
«Название связано с классическим проявлением болезни – воспалённый красный сустав большого пальца ноги и нестерпимые боли. Так называемый подагрический артрит, – рассказывает Юлия Паламарчук. – Но эти симптомы возникают уже тогда, когда заболевание вступило в свою активную фазу. Этому предшествуют многолетние бессимптомные процессы в организме, которые бывает довольно трудно заметить и отследить».
Кристаллы внутри
Состояние, которое предшествует подагре, врачи называют гиперурикемией. Это означает, что в плазме крови значительно повысился уровень мочевой кислоты. В норме у обычного человека большая часть солей мочевой кислоты выводится из организма почками. Но если процесс фильтрации и нормальная работа почек по той или иной причине нарушается, кислоте деваться некуда и она начинает откладываться.
«Отложение солей мочевой кислоты – уратов – чаще всего происходит в суставах, – говорит врач. – Хотя может наблюдаться также в жировой ткани и в самих почках, образуя камни. Есть такой опыт, когда нитку с узелочком опускают в солевой раствор, и она начинает обрастать кристаллами. То же самое происходит и при подагре. Только вместо ниточки выступает сустав, и весь этот процесс протекает в живых тканях. Так возникает тофус – воспалённая шишка на суставе».
Соль, вино и мясо
Почему же происходит нарушение обменных процессов и накопление мочевой кислоты? На это влияет сразу несколько факторов, но главный – наш ежедневный рацион.
«Избыток мочевой кислоты образуется в организме человека в результате чрезмерного употребления белковой пищи, солёных продуктов и алкоголя, – подчёркивает Юлия Юрьевна. – В основном это жирное мясо, красное вино или пиво. И болезнью королей подагру называли именно потому, что такое меню могли себе позволить только обеспеченные люди. В отличие от бедняков, которые употребляли простые углеводистые блюда и почти не болели подагрой».
Есть и другие факторы, провоцирующие подагру. Например, генетическая предрасположенность, химиотерапия при онкозаболеваниях, сахарный диабет или приём большого количества медикаментов одновременно.
Мужская болезнь
«Стоит подчеркнуть, что подагра в XXI веке у молодых людей встречается крайне редко, – говорит врач. – В основном эта болезнь начинает проявляться с 40–50 лет у мужчин и с 60 лет – у женщин. Мужчины подвержены подагре чаще, так как в отличие от женщин практически не следят за своим рационом и уделяют своему здоровью меньше внимания».
По словам Юлии Паламарчук, всем, кто находится в группе риска, рекомендовано следить за своим весом, так как ожирение – это ещё один фактор, способствующий развитию подагры. Это подтверждают и данные статистики. Так, например, в США, где процент людей, страдающих лишним весом, намного выше, чем в Европе, подагрой болеют в два раза чаще.
Движение – жизнь
Одно из самых важных правил при подагре – не превращаться в «хрустального человека». А это значит, несмотря на боль в суставах, их надо бережно разрабатывать. В противном случае они могут полностью утратить свою подвижность.
«Лучше всего для подагриков подходит ходьба, бег трусцой, плавание, езда на велосипеде, – объясняет Юлия Юрьевна. – При такой нагрузке хорошо контролируется интенсивность. Главное – не переусердствовать, чтобы не спровоцировать очередной приступ».
Чтобы этого избежать, врач советует заниматься в спокойном режиме, не вызывая излишнего потоотделения, а также пить больше жидкости во время тренировок и проводить их на свежем воздухе.
Не довести до болезни
Подагра относится к заболеваниям, которые развиваются в организме годами. И чтобы избежать болезни, достаточно внимательно следить за состоянием своего здоровья.
В первую очередь правильно питаться, не злоупотребляя мясной и слишком солёной пищей, алкоголем.
«Я бы порекомендовала людям после 30 лет, особенно с отягощённой генетикой и лишним весом, хотя бы раз в год сдавать анализ крови на содержание мочевой кислоты, а также обязательно проверять состояние почек с помощью УЗИ, – говорит Юлия Паламарчук. – Эти простые правила позволят вовремя заметить приближение подагры и предотвратить развитие этого заболевания, пока это ещё возможно».