Чем опасен свищ геморрой
Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.
МКБ-10
Общие сведения
В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.
Причины
По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.
Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.
Классификация
По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:
По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.
По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:
Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:
Симптомы свищей
Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.
Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.
Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.
В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.
Осложнения
Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.
Диагностика
Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).
При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.
При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.
Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.
Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.
Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.
Лечение свищей прямой кишки
Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.
При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.
Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.
Прогноз и профилактика
Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.
Свищ прямой кишки
Острое воспаление — параректальный абсцесс или острый парапроктит — приводит к скоплению гнойного содержимого в тканях. Если на ранних стадиях не получить врачебной помощи, развивается патологический свищевой ход, который позволяет организму избавиться от скопившегося экссудата. Но при этом воспалительный процесс продолжает сохраняться, хоть и переходит в хроническую форму.
Вялотекущая инфекция приводит к постепенному разрушению участка слизистой, мышц, подкожной клетчатки, в результате на поверхности кожи появляется отверстие канала. Этот процесс может протекать довольно долго. Гнойное расплавление здоровых клеток приводит к рубцеванию — образованию оболочки из соединительной ткани. Так организм как бы отгораживается от патологического процесса и защищает окружающие ткани. Таким образом и формируется свищевой ход.
Причины образования свища
Частой причиной свища прямой кишки является острый парапроктит. При этом даже оказание экстренной помощи не гарантирует отсутствия хронизации процесса. Так, лечение острого парапроктита предусматривает вскрытие для удаления гнойного содержимого, при этом важно выполнить удаление источника воспаления ( воспаленную крипту). последующее адекватное дренирование. Если этого не сделать, сращивание тканей может произойти таким образом, что сформируется свищевой ход.
Источником воспалений являются анальные железы и крипты. Размножению бактерий в них могут способствовать следующие факторы:
Вероятность развития свища выше у людей, страдающих заболеваниями ЖКТ, например болезнью Крона, а также частыми диареями, образованием геморроидальных узлов.
Виды свищей прямой кишки
Свищи в анальном проходе делятся на несколько видов. По количеству и расположению отверстий выделяют следующие:
По расположению относительно сфинктера свищи классифицируют на следующие виды:
Обычно внесфинктерные свищи извилистые, а длина хода большая. Вокруг канала формируются рубцы, образуются гнойные затеки. Каждое обострение может приводить к появлению нового наружного отверстия.
Такие свищи прямой кишки классифицируют и по степени сложности:
Симптомы и проявления
Симптомы свища прямой кишки зависят от выраженности воспалительного процесса, особенностей строения патологического хода, степени поражения тканей. Формирование канала может протекать без проявлений или с легким дискомфортом в области заднего прохода.
Обычно поводом для визита к проктологу является появление заметного наружного отверстия свища. К этому моменту появляются и другие симптомы:
Обострение хронического воспаления может приводить к образованию инфильтратов, гноя, сопровождается повышением температуры, симптомами общей интоксикации.
Особенности диагностики
Диагностика свища прямой кишки обычно не представляет затруднений. Врач-проктолог или колопроктолог оценит состояние, выслушает жалобы и задаст ряд вопросов, а обнаружить свищ можно уже на первичном осмотре, включающем пальцевое исследование прямой кишки. Важно рассказать специалисту о недавно перенесенном остром парапроктите, если таковой был.
Однако важно не только определить само наличие патологического канала, но и оценить его параметры: расположение, структуру, длину. Женщинам необходимо убедиться в том, что он не сообщается с влагалищем.
Для уточнения диагноза специалист нередко назначает дополнительные исследования. Скорее всего, все их проходить не понадобится. В каждом конкретном случае потребуется комплекс методов диагностики с учетом особенностей течения заболевания.
Методы диагностики в рамках первичного осмотра
Визуальный осмотр, пальпация околоректальной клетчатки, пальцевое и зеркальное исследование прямой кишки, зондирование патологического хода. Проктоскопия и пробы с метиленовым синим.
Общая оценка состояния, предварительный диагноз. Определение внутреннего и внешнего отверстия, скрытых карманов, ответвлений.
Клинические анализы крови, мочи, биохимические исследования, бактериологические исследования содержимого из внешнего отверстия канала.
Оценка общего состояния здоровья. Идентификация возбудителя воспаления для подбора адекватной антибактериальной терапии в послеоперационный период.
Уточняющие инструментальные методы
Ректороманоскопия (в том числе с биопсией), трансректальное УЗИ, фистулография, МРТ, КТ.
Оценка патологического хода, его взаимного расположения с прямой кишкой, клетчаткой и другими структурами. Диагностика в сложных клинических случаях.
Обычно зондирования достаточно для того, чтобы определить глубину канала, его связь с прямой кишкой, отношение к анальному сфинктеру, обнаружения расширений и разветвлений. Проктоскопия требуется для оценки измененных крипт и внутреннего отверстия свища. Ректороманоскопия позволяет выполнить биопсию, если есть подозрение на опухоль. УЗИ показано в том числе при выявлении недостаточности сфинктера после перенесенной операции и рецидиве парапроктита.
Методы лечения
Консервативных методов лечения свища прямой кишки нет. Патологический ход в тканях не может быть ликвидирован с помощью лекарств. Поэтому медикаменты могут только предупредить обострение, нагноение, облегчить общее состояние, но не справиться с основной проблемой.
Методы физиотерапии, медикаменты используются для подготовки к операции или как способ восстановления. Обычно врач назначает следующие лекарства для поддержки и профилактики осложнений:
Курс физиотерапии может включать электрофорез и УФО, магнитная и ультразвуковая терапия.
Хирургическое лечение ориентировано на иссечение свищевого хода и восстановление целостности тканей. Важно отметить, что при обострении заболевания чаще проводится вскрытие абсцесса (острого парапроктита), а сама операция по иссечению свища выполняется планово после того, как будут сняты острые симптомы. Это связано с тем, что в условиях воспаленных тканей обнаружить и правильно иссечь канал сложнее.
Выбор метода хирургического лечения анального свища определяется его расположением, размерами, структурой, количеством разветвлений и отверстий и др. Самыми распространенными являются следующие виды операций:
Закрыть патологический канал врач может с помощью фибринового клея или биопластического имплантата, введенных в полость свища. Это позволяет склеить стенки канала, ликвидировать связь прямой кишки с кожей. Однако стопроцентной гарантии такие методы дать не могут, их эффективность выборочная.
Послеоперационное восстановление
После иссечения свища в анальном отверстии врач оценивает состояние послеоперационной раны и выполняет перевязки.
Самостоятельная дефекация допустима уже в раннем послеоперационном периоде, поэтому уже на следующий день после операции разрешается есть, но стоит придерживаться специфической диеты. В первые дни после операции важно исключить хлеб, мучные изделия, лучше придерживаться рациона, который не вызовет уплотнения каловых масс. Как правило, меню включает каши, легкие супы, блюда из нежирных сортов мяса и рыбы на пару, некрепкий чай. В дальнейшем по мере восстановления можно добавлять блюда по согласованию с врачом.
Восстановительный период предусматривает проведение мероприятий, которые ускоряют заживление и предупредят возможные осложнения. Рационально использовать профилактическую антибиотикотерапию, назначать обезболивающие препараты. Перевязки проводятся с применением наружных антисептических растворов, заживляющих мазей. Врач также разъяснит правила гигиены анальной области.
Вероятность повторного появления свища прямой кишки есть, однако в силах пациента свести ее к минимуму. Важно обратить внимание на причины развития острого парапроктита, следовать рекомендациям врача и скорректировать образ жизни.
Меры профилактики
Предупредить рецидив хронического парапроктита можно с помощью следующих рекомендаций:
Говоря о нормализации стула, врач имеет в виду не только профилактику запоров — стоит принять меры и по предупреждению диареи. Частый жидкий стул может стать причиной воспаления слизистых оболочек и появления микротравм. Поэтому специалист акцентирует внимание на соблюдении диеты, которая не вызовет диареи. Кроме того, нужно позаботиться о профилактике инфекционных заболеваний кишечника — соблюдать гигиену рук.
При наличии серьезных патологий со стороны органов малого таза, прямой кишки, а также иммунодефицитных состояний важно постоянно наблюдаться у врача и корректировать их для профилактики осложнений.
Свищи прямой кишки
С тех пор, как в 1913 году Генри Форд сделал свой очень неоднозначный подарок человечеству, запустив первый конвейер, а гений «Великого немого» Чарли Чаплин показал нам всю «прелесть» этого типа организации труда, конвейерное производство захватывает все новые и новые сферы трудовой жизни. Не минула чаша сия и медицину, поэтому времена профессора Преображенского, который одной рукой пересаживал несчастной собачке гипофиз Царя природы, второй рукой пришивал ему же яичники ближайшего родственника-примата, при этом не забывая размышлять, к какому акту «Аиды» поспеть этим вечером, современными докторами (по крайней мере, в моем лице точно) воспринимаются с большой завистью. Так называемый «информационный взрыв» привел к тому, что объём информации в мире возрастает ежегодно на 30%, и за пять последних лет человечеством было произведено информации больше, чем за всю предшествующую историю, поэтому в 21 веке прочитать пяток трактатов о медицине, пусть толстых и нудных, но все-таки не бесконечных, и стать Врачом из древних легенд о Гиппократе и Авиценне, к сожалению, уже абсолютно нереально.
Слова доктора «очень интересное заболевание» должны насторожить любого потенциального пациента: медицина наука жестокая, и то, что представляет интерес для специалиста, обычно сопряжено с массой проблем для самого больного. Именно так обстоит дело со свищами прямой кишки, и касается это всех аспектов проблемы: диагностики, когда ни одна из существующих методик (ТРУЗИ, фистулогафия, МРТ) не удовлетворяет хирургов на 100%; подготовки к хирургическому лечению, требующей немалого количества времени на промывание свища, возни с дренирующими лигатурами и т.д. и т.п.; собственно хирургического лечения, отличающегося большим разнообразием хирургических пособий, высокой опасностью осложнений (в первую очередь недержания кишечного содержимого) и зачастую не самыми впечатляющими результатами лечения даже в специализированных проктологических центрах.
С информацией об общих подходах хирургическому лечению свищей прямой кишки, показаниях к тому либо другому хирургическому пособию, ожидаемых результатах лечения и возможных осложнениях можно ознакомиться в статье «Лечение свищей прямой кишки». Ниже представлены общие сведения о заболевании: определение, классификация, методы диагностики.
Что такое свищ прямой кишки?
Согласно отечественным клиническим рекомендациям, для данного заболевания одинаково применимы три определения: хронический парапроктит, свищ заднего прохода, свищ прямой кишки, а в англоязычной литературе используется термин anal fistula.
Свищ прямой кишки – это хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке, сопровождающийся формированием свищевого хода.
Как всегда в медицине, вроде бы емкое и простое определение, но оно настолько перегружено специфическими анатомическими и медицинскими терминами, что без очередного краткого экскурса в анатомию освоение дальнейшей информации будет сильно затруднено.
Для желающих поближе познакомиться с вопросами анатомии этой зоны, рекомендую почитать статью «Анатомия и физиология» нашего сайта.
Из-за чего образуются свищи прямой кишки?
Остальными, относительно редкими причинами образования свищей, являются:
Какими бывают свищи прямой кишки (классификация)?
Полная классификация хронического парапроктита, принятая в нашей стране и изложенная в отечественных клинических рекомендациях, приведена ниже:
По типу свища
По локализации внутреннего отверстия
По расположению свищевого хода:
Отдельно выделяются высокие свищи прямой кишки (свищи высокого уровня), при которых внутреннее отверстие расположено не в области крипты, а в нижнеампулярном отделе прямой кишки, что в подавляющем большинстве случаев связано именно с ятрогенным характером заболевания. Также дополнительно выделяют 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:
1 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, с прямым ходом, без гнойников и инфильтратов в окружающей клетчатке
2 степень: рубцы в области внутреннего отверстия, без воспалительных изменений в клетчатке
3 степень: внутреннее отверстие узкое, без рубцов, но с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке
4 степень: внутреннее отверстие широкое, в рубцах, с гнойно-воспалительным процессом в клетчатке
Не сказать, что эта разница носит принципиальный характер, но на мой взгляд, классификация Паркса более простая и логичная, поэтому дальше будем ориентироваться на нее.
Как себя проявляют свищи прямой кишки (клиническая картина)?
Возможно 2 варианта течения хронического парапроктита:
Классическая свищевая форма заболевания проявляется регулярными гнойными либо сукровично-гнойными выделениями из наружного свищевого отверстия, иногда с периодическими обострениями, когда свищевое отверстие на коже временно затягивается, что сопровождается скоплением гноя, болями, с дальнейшим прорывом гноя через наружное отверстие.
Более редкая рецидивирующая форма заболевания течет волнообразно: пациент переносит острый парапроктит с классической развернутой картиной (болезненный инфильтрат, лихорадка и т.д.), затем оперируется в экстренном порядке, после чего рана заживает без образования свищевых отверстий, никаких жалоб пациент не предъявляет, но через какое-то время (от нескольких месяцев до нескольких лет) все повторяется. Сложности с этой формой хронического парапроктита связаны с тем, что между рецидивами, в силу отсутствия свищевых отверстий, диагностика существенно затруднена, что, в свою очередь, затрудняет радикальное плановое хирургическое лечение. Из собственной практики в связи с этим могу привести пример «рекордсмена», который за несколько лет перенес 18 (!) операций по поводу острого парапроктита, в том числе несколько радикальных, с иссечением в просвет, на 19-й раз попал в мое поле зрения, и разорвать этот порочный круг получилось только с помощью дренирующей лигатуры, проведенной после очередного вскрытия гнойника (подробней об этой методике в статье «Лечение свищей прямой кишки»). Через 3 месяца была выполнена плановая операция и уже 1,5 года пациент живет без рецидивов (пишу об этом успехе осторожно, так как срок пока очень небольшой).
Отдельно можно остановиться на неполных свищах прямой кишки, которые протекают со стертой клинической картиной: дискомфорт в заднем проходе, влажность, раздражение и зуд разной степени интенсивности, которые беспокоят пациента периодами либо постоянно. При визуальном осмотре во время аноскопии увидеть внутреннее отверстие очень непросто, поэтому диагностика этой патологии представляет значительные сложности и по симптоматике, и по данным инструментального обследования.
Методы диагностики свищей прямой кишки
В абсолютном большинстве случаев постановка диагноза «свищ прямой кишки» по характерной клинической картине и наличию наружного свищевого отверстия не представляет особых сложностей. И тем не менее, дополнительные инструментальные и аппаратные методы диагностики очень важны. Почему? Основных повода для их применения два: это максимальное дооперационное уточнение особенностей топографии свищевого хода для подбора схемы лечения и дифференциальная диагностика.
Обязательный диагностический минимум для обследования пациентов с хроническим парапроктитом включает в себя:
Дополнительно могут быть использованы:
При возникновении сложностей с поиском внутреннего отверстия, можно прокрасить свищ, введя через наружное отверстие раствор бриллиантового зеленого, метиленового синего либо «Бетадина». Для лучшего распределения препарата его обычно смешивают с 3% перекисью водорода. После введения красителя проводится стандартная аноскопия, в процессе проведения которой хирург видит поступление краски из внутреннего свищевого отверстия.
Остальные методы используются для дифференциальной диагностики, которой мы уже касались ранее. Полный список заболеваний, с которыми нужно дифференцировать хронический парапроктит, приведен ниже:
Большинство из заболеваний списка встречается крайне редко, либо крайне редко имеет точки пересечения со свищами. Максимума внимания достойны только ВЗК, которые нередко встречаются у достаточно молодых людей. Именно для их диагностики обязательно проводится ректороманоскопия, а при наличии специфических жалоб либо по возрасту дополнительно проводится колоноскопия.
В отечественных клинических рекомендациях сфинктерометрия рекомендована как обязательная процедура, но это скорей не для лечебных надобностей, а «для прокурора». Измерение исходного тонуса запирательного аппарата прямой кишки может быть отправной точкой в дальнейшей дискуссии о том, почему пациента беспокоит недержание кишечного содержимого после перенесенной операции.
Лечение свищей прямой кишки
Что будет, если не лечить свищ прямой кишки (осложнения хронического парапроктита)?
Выводы и советы
С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
Запись на консультацию проктолога
На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.
Адреса приема
м. Новочеркасская
QClinic
Новочеркасский проспект дом 33 корпус 3 офис 14Н
м. Крестовский остров
Больница №9
Крестовский пр-кт, дом № 18, литера Б
2017-2021 © «Врачебный офис доктора Недозимованого».
Лицензия на осуществление медицинской деятельности №ЛО-78-01-008377 от 4 декабря 2017 года
Информация на страницах сайта не является публичной офертой.
Заполняя формы связи, размещенные на страницах сайта, вы соглашаетесь на обработку персональных данных. Политика конфиденциальности.
2017-2021 © Изготовление сайта «Мастерская Две птицы»