Люди со скрытой формой сифилиса в эпидемиологическом плане являются наиболее опасными, потому что для этого заболевания характерная симптоматика либо полностью отсутствует, либо она размыта настолько, что визуально диагностировать эту болезнь невозможно.
При латентном сифилисе:
Так как у больного клинические симптомы не проявляются, диагностика и правильное лечение скрытого сифилиса представляют собой ответственную задачу перед врачом-венерологом.
С момента заражения больного бледной трепонемой скрытый сифилис может являться особой формой бессимптомного течения сифилитической инфекции.
У больных, которые в прошлом имели видимые проявления сифилиса, завершившиеся в дальнейшем самостоятельно или под влиянием недостаточного специфического лечения, также может возникать скрытый сифилис. Обнаруживается это заболевание при профосмотрах или при обращениях по поводу соматических заболеваний, неврологической или сердечно-сосудистой патологии.
Динамику болезни и эффективность терапии можно отследить только по лабораторным показателям крови, поэтому только анализами можно подтвердить факт выздоровления
Клиническая классификация и симптоматика сифилиса.
По международной статистической классификации болезней предусматривается деление скрытого (латентного) сифилиса на врожденный и приобретенный.
Согласно этой классификации, приобретенная форма делится на:
Когда плод заражается, будучи еще в утробе матери, но при родах и спустя некоторое время в послеродовом периоде, симптомы не появляются – это скрытый врожденный вариант.
Речь идет о первичном скрытом сифилисе, если у больного изначально от момента инфицирования не было ни одного симптома, свидетельствующего о сифилисе.
Когда инфицирование происходит при попадании бледной трепонемы (лат. Treponema pallidum) непосредственно в кровь (через рану, при исследовании крови) – сифилис обезглавленный. Характерно отсутствие твердого шанкра.
Бывает и так, что человек проигнорировал какие-то симптомы трепонемной инвазии, тогда имеет место вторичная латентность сифилитической инфекции или вторичный скрытый процесс.
Изредка диагноз латентного сифилиса ставится в третичном периоде инфекции, который возникает у больных не проходивших лечение или не пролеченных до конца.
Эта форма заболевания проявляется образованием специфических инфильтратов в коже (гранулем), слизистых оболочках, внутренних органах, костях.
Ранний скрытый сифилис
Ранний скрытый сифилис (lues latens recens) — это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических проявлений, с отрицательной пробой спинномозговой жидкости и с положительной серологической реакцией, давностью менее двух лет после заражения.
Ранний скрытый сифилис диагностируется в таких случаях, если в течение предшествующего года у пациентов наблюдались:
а) документально подтвержденная сероконверсия,
б) симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса,
в) были подтверждены половые контакты с партнерами, у которых был выявлен первичный, вторичный или скрытый сифилис.
Больных, заболевших ранней формой скрытого сифилиса, с точки зрения эпидемиологии считают опасными, потому что могут возникнуть заразные проявления заболевания.
Диагноз врачами устанавливается на основании результатов анализа сыворотки крови с помощью нетрепонемных и трепонемных тестов и анамнестических данных. Также в пользу раннего скрытого сифилиса могут указывать:
Поздний скрытый сифилис
Поздний скрытый сифилис (syphilis latens tarda) — это разновидность сифилиса, принимающая латентное течение с момента заражения, без клинических проявлений, с отрицательной пробой спинномозговой жидкости и с положительной серологической реакцией, два года или более после заражения.
Диагноз врачами устанавливается на основании результатов анализа сыворотки крови с помощью нетрепонемных и трепонемных тестов и анамнестических данных. Кроме фактора времени, учитываются и такие признаки:
Люди с этим диагнозом не представляют большую эпидемиологическую опасность, но со стороны врачей требуют особого внимания. В связи с давностью инфекции, как правило, имеют место сифилитические поражения сердечно-сосудистой и нервной системой, что в 1 / 3 случаев являются причиной смерти больного. Таким людям обязательно необходима своевременная консультация таких врачей как терапевт, окулист, отоларинголог, невропатолог и рентгенолог.
РИФ и РИБТ резко-положительные у всех больных поздним скрытым сифилисом, поэтому в сложных диагностических случаях проводится экспертиза с использованием РИФ и РИБТ.
Неуточненный скрытый сифилис
Неуточненный скрытый сифилис — транзиторный диагноз, при котором по воспоминаниям больного установить срок заражения не удается даже приблизительно, но диагноз должен быть уточнен (ранний или поздний) в процессе лечения и клинического наблюдения. Нужно ориентироваться на наличие симптомов характерной формы сифилиса. Лечение пациента планируется относительно собранной объективной картине заболевания.
Скрытый врожденный сифилис
Почти все женщины обследуются во время беременности или сразу перед родами, поэтому младенцы, заболевшие скрытым сифилисом, выявляются очень быстро, что позволяет сохранить им здоровье, вылечив это заболевание на ранних стадиях.
Причины скрытого сифилиса
Отличить ранний скрытый сифилис от поздней или неуточненной формы – очень ответственная задача врача, от решения которой зависит правильность противоэпидемических мероприятий и проводимого лечения.
Необходимые анализы для выявления скрытого сифилиса
Только в результате серологического исследования может быть выявлен скрытый сифилис. Люди с подозрением на скрытый сифилис должны тестироваться с помощью:
1. Нетрепонемного теста и двух трепонемных тестов (ИФА + РПГА или ИФА + РИФ-абс), что снижает процент неверных диагностических заключений при ошибочных результатах одного из тестов. Если результаты трепонемных тестов расходятся, следует провести еще и третий подтверждающий тест РИБТ.
Цель обследования
Рекомендуемые тесты
Результат исследования
Заключение
Диагностика скрытых форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов
1. Нетрепонемный (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) тест в количественном варианте постановки
Основные диагностические мероприятия:
Инструментальные исследования. В тех случаях, когда показатели крови неоднозначны, требуется пункция спинномозговой жидкости.
Диагностика патологий при скрытом сифилисе
Существенные патологии при раннем скрытом сифилисе, как правило, не обнаруживаются, но когда процесс поздний, то при обследовании могут обнаруживаться поражения внутренних органов.
С помощью рентгена выявляется сифилитическая язва желудка, интерстициальная пневмония, расширение аорты, признаки воспаления костных структур.
Общеклинические анализы показывают общее функциональное состояние организма. Структурные изменения в почках и печени диагностируются с помощью УЗИ внутренних органов.
МРТ и КТ показывают локализацию патологических процессов и структурные изменения гуммы в крупных сосудах и органах
Лечение скрытого сифилиса
Специфическое лечение проводят путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях. Могут использоваться препараты нового поколения.
Действующие вещества, которые применяются при лечении, назначаются врачом для каждого случая:
Специфическое лечение не назначается больным (особенно лицам пожилого возраста) на основании положительных серологических реакций при отсутствии у них клинических проявлений сифилиса на коже, видимых слизистых оболочках, изменений нервной системы, внутренних органов.
Таким больным необходимо диспансерное наблюдение с периодическим обследованием у терапевта, невропатолога, окулиста, отоларинголога, включая рентгенологическое и ликворологическое обследования.
Если к лечению отнестись ответственно, то прогноз по лечению раннего скрытого сифилиса будет положительным.
Контрольные анализы после лечения скрытого сифилиса
О выздоровлении больного говорят три критерии:
Проблемой может стать серорезистентная форма сифилиса. Когда при благополучном лечении серологические реакции все равно остаются положительными на всю жизнь, с невысокими титрами. Таким пациентам необходимо наблюдаться длительное время (до 3 лет), периодически сдавая кровь на анализы, что поможет вовремя заметить рецидив.
При лечении всех форм скрытого сифилиса необходимо своевременное обращение к врачу, постоянное наблюдение за анамнезом пациента и точный анализ происходящих проявлений и реакций организма больного на проводимую терапию.
Скрытый сифилис — вариант развития сифилитической инфекции, при котором не выявляются какие-либо клинические проявления заболевания, но наблюдаются положительные результаты лабораторных исследований на сифилис. Диагностика скрытого сифилиса сложна и основана на данных анамнеза, результатах тщательного осмотра пациента, положительных специфических реакциях на сифилис (РИБТ, РИФ, RPR- тест), выявлении патологических изменений со стороны цереброспинальной жидкости. Для исключения ложноположительных реакций практикуется многократное проведение исследований, повторная диагностика после лечения сопутствующей соматической патологии и санации инфекционных очагов. Лечение скрытого сифилиса осуществляется препаратами пенициллина.
Общие сведения
Многие авторы указывают на то, что относительное увеличение заболеваемости скрытым сифилисом может быть обусловлено его более частым выявлением в связи с принятым в последнее время в стационарах и женских консультациях массовым обследованием на сифилис. По данным статистики около 90% скрытого сифилиса диагностируется в ходе профилактических осмотров.
Классификация скрытого сифилиса
Ранний скрытый сифилис соответствует периоду от первичного сифилиса до рецидивного вторичного сифилиса (примерно в течение 2-х лет со времени заражения). Хотя у пациентов отсутствуют проявления сифилиса, в эпидемиологическом отношении они являются потенциально опасными для окружающих. Это связано с тем, что в любой момент ранний скрытый сифилис может перейти в активную форму заболевания с различными кожными высыпаниями, содержащими большое число бледных трепонем и являющимися источником заражения. Установка диагноза раннего скрытого сифилиса требует проведения противоэпидемических мероприятий, направленных на выявление бытовых и половых контактов пациента, его изоляцию и лечение до полной санации организма.
Поздний скрытый сифилис диагностируется при давности возможного заражения более 2-х лет. Пациенты с поздним скрытым сифилисом не считаются опасными в инфекционном плане, поскольку при переходе заболевания в активную фазу его проявления соответствуют клинике третичного сифилиса с поражением внутренних органов и нервной системы (нейросифилис), кожными проявлениями в виде малозаразных гумм и бугорков (третичных сифилидов).
Неуточненный (неведомый) скрытый сифилис включает случаи заболевания, когда пациент не располагает никакой информацией о давности своего заражения и врач не может установить сроки заболевания.
Диагностика скрытого сифилиса
В установлении вида скрытого сифилиса и давности заболевания врачу-венерологу помогают тщательно собранные анамнестические данные. Они могут содержать указание не только на подозрительный в отношении сифилиса половой контакт, но и на отмечавшиеся в прошлом у пациента единичные эрозии в области половых органов или на слизистой ротовой полости, высыпания на коже, прием антибиотиков в связи с каким-либо заболеванием, схожим с проявлениями сифилиса. Также принимается во внимание возраст пациента и его половое поведение. При осмотре пациента с подозрением на скрытый сифилис нередко обнаруживается рубец или остаточное уплотнение, сформировавшиеся после разрешения первичной сифиломы (твердого шанкра). Могут быть выявлены увеличенные и фиброзированные после перенесенного лимфаденита лимфатические узлы.
Большую помощь в диагностике скрытого сифилиса может оказать конфронтация — выявление и обследование на сифилис лиц, находящихся в половом контакте с пациентом. Выявление у полового партнера ранней формы заболевания свидетельствует в пользу раннего скрытого сифилиса. У половых партнеров пациентов с поздней формой скрытого сифилиса чаще не выявляются никакие признаки этого заболевания, реже наблюдается поздний скрытый сифилис.
Диагноз скрытого сифилиса обязательно должен быть подтвержден результатами серологических реакций. Как правило, у таких пациентов отмечается высокий титр реагинов. Однако у лиц, получавших антибактериальную терапию, он может быть и низким. Проведение RPR-теста должно быть дополнено РИФ, РИБТ и ПЦР-диагностикой. Обычно при раннем скрытом сифилисе результат РИФ резко положительный, в то время как РИБТ у некоторых пациентов может быть и отрицательной.
Диагностика скрытого сифилиса представляет для врача сложную задачу, поскольку нельзя исключить ложноположительный характер реакций на сифилис. Такая реакция может быть обусловлена перенесенной ранее малярией, наличием у пациента инфекционного очага (хронический синусит, тонзиллит, бронхит, хронический цистит или пиелонефрит и др.), хронических поражений печени (алкогольная болезнь печени, хронический гепатит или цирроз), ревматизма, туберкулеза легких. Поэтому исследования на сифилис проводят несколько раз с перерывом, повторяют их после лечения соматических заболеваний и ликвидации очагов хронической инфекции.
Дополнительно производят исследование на сифилис цереброспинальной жидкости, взятой у пациента путем люмбальной пункции. Патология в цереброспинальной жидкости свидетельствует о скрытом сифилитическом менингите и чаще наблюдается при позднем скрытом сифилисе.
Пациенты со скрытым сифилисом в обязательном порядке консультируются терапевтом (гастроэнтерологом) и неврологом для выявления или исключения интеркурентных заболеваний, сифилитических поражений соматических органов и нервной системы.
Лечение скрытого сифилиса
Лечение раннего скрытого сифилиса направлено на предупреждение его перехода в активную форму, представляющую собой эпидемиологическую опасность для окружающих. Основной целью лечения позднего скрытого сифилиса является профилактика нейросифилиса и поражений соматических органов.
Терапия скрытого сифилиса, как и других форм заболевания, проводится в основном системной пенициллинотерапией. При этом у пациентов с ранним скрытым сифилисом в начале лечения может наблюдаться температурная реакция обострения, что является дополнительным подтверждением правильно установленного диагноза.
Эффективность лечения скрытого сифилиса оценивается по снижению титров в результатах серологических реакций и нормализации показателей цереброспинальной жидкости. В ходе лечения раннего скрытого сифилиса к концу 1-2 курса пенициллинотерапии обычно отмечается негативация серологических реакций и быстрая санация ликвора. При позднем скрытом сифилисе негативация серологических реакций происходит лишь к концу лечения или вообще не происходит, несмотря на проводимую терапию; изменения в ликворе сохраняются длительное время и регрессируют медленно. Поэтому терапию поздней формы скрытого сифилиса предпочтительно начинать с подготовительного лечения препаратами висмута.
Пожалуй, наиболее опасными в эпидемиологическом плане являются люди со скрытыми формами сифилиса.
Что означает такой вариант инфекции?
Характерная для заболевания симптоматика либо полностью отсутствует, либо смазана настолько, что визуальная диагностика невозможна.
Единственное, по чем можно выявить скрытый сифилис, это – анализы крови: оказываются положительными специфические серологические реакции.
Обнаруживается такое при профосмотрах.
А иногда и при обращениях по поводу соматических заболеваний, неврологической или сердечно-сосудистой патологии.
Лечение пациентов со скрытым сифилисом – ответственный процесс.
Поскольку динамику болезни и эффективность терапии можно отследить только по лабораторным показателям крови.
Анализами подтверждается и факт выздоровления.
Классификация и симптоматика сифилиса
Впервые люди узнали, что сифилис может быть скрытым только после внедрения в широкую клиническую практику анализов крови.
Ситуации, когда у некоторых людей серологические реакции оказывались положительными, а ожидаемые симптомы не обнаруживались, сначала ставили врачей в тупик.
И только после нескольких лет исследований скрытого сифилиса, эта патология была утверждена в качестве диагноза.
Выделено три разновидности такой формы инфекции:
Кроме этого, еще встречается скрытый врожденный вариант.
Когда плод инфицируется еще в утробе, но при родах и спустя некоторое время в послеродовом периоде, симптомы не появляются.
Когда у больного изначально, от момента заражения не было ни одного симптома, свидетельствующего о сифилисе, то идет речь о первичном скрытом или латентном сифилисе.
Один из вариантов такого процесса – заражение хирурга уколом иглы.
Бледная трепонема проникает сразу в кровь, шанкра не бывает (обезглавленный сифилис).
Бывает и так, что какие-то симптомы трепонемной инвазии были, но человек их просто проигнорировал.
Тогда имеет место вторичная латентность сифилитической инфекции или вторичный скрытый процесс.
Изредка диагноз скрытого сифилиса выставляется в третичном периоде инфекции.
Когда после выявленных третичных сифилом они исчезают, но серологические анализы остаются положительными, прогрессирование продолжается.
Ранний скрытый сифилис
Для формулирования такого диагноза врачи выясняют время инфицирования, когда мог состояться рискованный по заражению эпизод.
Если с этого момента прошло не больше 24 месяцев, то устанавливается диагноз раннего скрытого сифилиса.
В пользу такого варианта инфекции указывают несколько признаков:
Такие пациенты представляют основную угрозу для окружающих и своих половых партнеров, так как очень заразны.
В то же время, чувствуют себя вполне хорошо и ничего подозрительного не замечают.
Поздний скрытый сифилис
Такой диагноз устанавливается, если эпизод вероятного заражения состоялся два и более года тому назад.
Кроме фактора времени, учитываются такие признаки:
Люди с поздним скрытым сифилисом представляют небольшую эпидемиологическую опасность.
Но требуют особого внимания со стороны врачей.
Ибо в связи с давностью инфекции, как правило, имеют сифилитические поражения сердечно-сосудистой и проблемы с центральной нервной системой.
Если такие проблемы со здоровьем проигнорировать, то некоторые больные рискуют погибнуть от таких проявлений позднего сифилиса.
Неуточненный скрытый сифилис
Выставляется тем пациентам, у которых серологические анализы свидетельствуют об инфекции.
Однако срок ее по воспоминаниям больного установить не удается даже приблизительно.
В таких случаях необходимо ориентироваться на наличие симптомов той или иной формы сифилиса.
И планировать лечение пациента сообразно текущей, объективной картине заболевания.
Скрытый врожденный сифилис
Практически все беременные женщины обследуются во время вынашивания или непосредственно перед родами.
Так что такие младенцы выявляются очень быстро.
Это позволяет сохранить им здоровье, вылечив сифилис в самом начале заболевания.
Причины скрытого сифилиса
Трансформация инфекции в латентную, скрытую форму, отмечается не у всех пациентов.
Одну из причин мы уже рассматривали выше (обезглавленный сифилис).
Кроме того, что бледная трепонема попадает прямо в кровь, скрытое течение развивается вследствие таких механизмов:
Обследование и диагностика скрытого сифилиса
Несмотря на отсутствие симптомов, скрытый сифилис опасен в любой фазе.
Ранний приводит к заражению партнеров, потому что человек считает себя здоровым и не использует презервативы.
Поздний вариант и неуточненный представляют угрозу для самого больного.
Потому что внутренние органы страдают при сифилисе часто.
Чем и обусловливается примерно 60% смертность у пациентов с давними формами заболевания.
В силу таких особенностей люди с ранними скрытыми процессами выявляются при профосмотрах.
А с поздними – при обращении к терапевтам или неврологам.
И если врач догадается взять анализы крови на сифилис, то такого пациента быстро направят к венерологу.
А если не повезет, то начнут лечить не само заболевание, а его симптомы.
Естественно, сам сифилис продолжит прогрессировать и рано или поздно будет обнаружен.
Тогда встает вопрос об определении формы инфекции.
Потому что от этого зависит врачебная тактика:
Для составления полной клинической картины необходимо пройти целый диагностический комплекс:
Данные этих исследований характеризуют текущее состояние больного.
Сориентироваться в сроках заражения позволяет исследование проб крови разными методиками.
Серологические анализы при скрытом сифилисе
Установить форму сифилиса, а значит и примерно время заражения, можно только иммунологическими тестами.
Причем такими, которые кроме качественного анализа, допускают проведение количественных измерений:
В некоторых частных случаях могут задействоваться и другие анализы, например – определение титров специфических IgM и IgG.
Но для большинства пациентов достаточно и тех, что указаны в списке.
Так, ранний скрытый сифилис характеризуется резко положительными результатами.
При тестировании с разведением (титровании), титры остаются высокими.
Положительные реакции сохраняются до разведения 1:160 и 1:320.
Если пациент принимал антибиотики на любом этапе, то титры снижаются.
Особенность раннего периода: на таком фоне РИБТ слабоположительная.
РСК с липоидным антигеном остается отрицательной.
Для позднего скрытого сифилиса серологические реакции положительные.
Но для них характерен низкий титр – от 1:5 до 1:20.
При повторном исследовании через несколько дней, результаты остаются такими же или меняются незначительно.
В отличие от раннего скрытого сифилиса, РИБТ при позднем – резко положительная.
Динамика показателей на фоне лечения также отличается в зависимости от формы процесса.
Об этом мы подробнее расскажем ниже, в разделе о лечении.
Диагностика соматической патологии при скрытом сифилисе
Показатели крови не всегда однозначны.
Значительную ценность для дифдиагностики между ранней и поздней формами заболевания представляют общеклинические и инструментальные методики обследования пациента.
Если имеет место ранний скрытый сифилис, то существенной патологии, как правило, обнаружить не удается.
Когда процесс давний, поздний, то при обследовании обнаруживаются признаки поражения внутренних органов:
Пациента с подозрением на поздний скрытый сифилис необходимо проконсультировать несколькими специалистами.
В список, кроме дерматовенеролога, входят невропатолог, окулист, ЛОР врач, терапевт, а при необходимости – кардиолог.
Такое подробное обследование помогает снизить достаточно высокую смертность среди пациентов, обусловленную как раз глубокими поражениями внутренних органов.
Некоторые изменения бывают настолько глубокими, что остаются с человеком на всю жизнь.
Например – поражение костей, аорты, сердца.
Чаще всего причиной смерти становятся повреждения сердечно-сосудистой системы и тяжелые неврологические расстройства.
Тактика лечения скрытого сифилиса
Бледная трепонема погибает от средств пенициллинового ряда.
Но из-за ее способности трансформироваться в L-формы, стандартная схема может оказаться неудачной.
Основная цель лечения скрытых форм сифилиса – полная ликвидация присутствия трепонемы в организме пациента и предупреждение рецидивов.
Ранний
Если к лечению отнестись ответственно, то прогноз, как правило, положительный.
Для таких пациентов предлагается четыре типовые схемы:
Поздний
Как упоминалось раньше, здесь требуется сотрудничество нескольких специалистов.
В особо запущенных случаях полностью восстановить здоровье не удается.
Прогноз бывает сомнительным, а без лечения – всегда отрицательный.
Для терапии позднего скрытого сифилиса применяются такие схемы:
Игнорирование перерыва и нерегулярное лечение – основные причины неудач лечения.
Хоть стойких к пенициллинам форм бледной трепонемы еще не нашли, но ее трансформация в неактивные (временно) формы – очень вероятна.
И практически всегда становится причиной рецидива сифилиса через 1-2 года после лечения.
При полноценной терапии, вероятность такой ситуации минимальна.
При аллергии на пенициллины, тяжелых побочных реакциях на них или ряде других условий, врач может менять состав схемы, дозировки и кратность введения препаратов.
Главное – по окончании курса пройти контрольное обследование.
Контрольные анализы после лечения скрытого сифилиса
По динамике серологических показателей врач также может сказать, какая форма скрытого сифилиса у пациента.
При раннем стандартные реакции хорошо откликаются на терапию.
Титры реагинов быстро снижаются, а сами тесты спустя несколько недель становятся отрицательными.
Кровь при позднем скрытом сифилисе на лечение реагирует неохотно, вяло.
Титры снижаются в течение нескольких недель, а РИФ и РИБТ могут оставаться положительными еще очень долгое время.
О выздоровлении говорят три критерия:
Здесь проблемой может стать серорезистентная форма сифилиса.
Когда даже при полном клиническом благополучии и после абсолютно полноценного лечения, серологические реакции остаются положительными на всю жизнь.
Титры как бы застывают на одном показателе (невысоком).
Таким пациентам необходимо наблюдаться около трех лет, периодически сдавая кровь на анализы.
Это поможет вовремя заметить рецидив, если он даже и состоится.
Впрочем, серорезистентные формы встречаются нечасто.
Чем раньше выявлено и пролечено заболевание, тем лучше прогноз.
И результаты анализов крови подтверждают излеченность от скрытого сифилиса.
При подозрении на скрытый сифилис обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.
Содержание статьи:
