Чем опасен симфизит при беременности для ребенка
Ультразвуковая диагностика симфизиопатий и расхождения костей лонного сочленения
Начало изучения симфизиопатий, согласно историческим данным, относится еще к 16 веку. Так, в 1543 году Везалий (Vesalius) предположил неподвижность соединения костей лонного сочленения и невозможность их расхождения во время родов, а его ученик, Арантиус (Arantius), считал неправильное строение костей таза основной причиной осложненных родов. Спустя 100 с лишним лет, в 1701 году Девентером (Deventer) и его учениками было положено начало акушерскому учению о тазе. Существующие диагностические критерии симфизиопатии беременных и разрыва лонного сочленения в родах были разработаны на основе рентгенологических методик еще в середине прошлого века.
Лонное сочленение или лобковый симфиз – неподвижный сустав, однако во втором триместре беременности и в родах иногда происходит расхождение костей лонного сочленения, что приводит к развитию симфизита. Болевой синдром у пациенток с симфизиопатией наиболее часто возникает у женщин в III триместре беременности (72,5% встречаемость), в родах (20%) и в раннем послеродовом периоде (7,5%). Боли могут быть как умеренной степени выраженности, так и выраженные, изменяющие характер походки, вплоть до затруднения самостоятельного передвижения (при ширине хряща 9-10мм).
До недавнего времени единственно возможным методом измерения истинной коньюгаты (ширина хряща) лонного сочленения считался рентгенологический метод. С развитием ультразвуковых методик стало возможным диагностировать расхождение костей лонного сочленения не прибегая к воздействию рентгеновского излучения. Ультразвуковое исследование малого таза (пельвиометрия) выполняется в В-режиме, производят ультразвуковое измерение ширины хрящевой части лонного сочленения при поперечном абдоминальном сканировании, располагая ультразвуковой датчик непосредственно над лоном, оценивают толщину верхней и пе-редней связок, а также контуров лонных костей, структуру связок и межлонного диска. Дифференциация костной и хрящевой части лонных костей при ультразвуковом сканировании трудности не представляет, что обеспечивает возможность точного измерения ширины хряща. Обнаруживаемая при ультразвуковом исследовании неоднородность структуры межлонного диска и снижение его эхогенности прямо ассоциированы с более ранним началом и более тяжелым течением симфизиопатии, а также риском разрыва лонного сочленения в родах. По данным И.А. Озерской, М.И. Агеевой ошибка ультразвукового измерения хрящевой части лонного сочленения у женщин при сравнении с рентгенологическим методом не превышает 1-2мм у 28,6% пациенток, а у 71,4% пациенток по двум методам полностью совпадает. Средняя ошибка в данном исследовании составила всего 0,4+0,6мм, что доказывает высокую точность ультразвуковой пельвиометрии. Авторы в проведенном исследовании указывают нормальную ширину хряща лонного сочленения от 4 до 6мм (по данным ретгенологического метода предельная ширина хряща составляет 7-8мм), а также обосновывают целесообразность использования ультразвукового метода для диагностики симфизиопатий, расхождения костей лонного сочленения и разрывах симфиза вместо традиционной рентгенографии. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом в диагностике состояния лонного сочленения у женщин, и может применяться как скрининговый в любые сроки беременности.
Список использованной литературы:
Буммъ Э. Руководство к изучению акушерства в двадцати восьми лекциях. Под редакцией проф. П.Т. Садовского. 2-е издание. Петербург – Киев: Сотрудникъ. 1913.756с.
Озерская И.А., Агеева М.И. Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста. М., Видар, 2009. С. 270-273.
Озерская И.А. Эхография в диагностике причин хронических болей у женщин репродуктивного возраста: Дисс. докт. мед. наук. М.: Изд. РМАПО. 2005. 358 с.
Линденбратен Л.Д. Методика чтения рентгеновских снимков. Л.: Медгиз. 1960. С. 305-307.
Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т 2. М.: Медицина, 1973. 468с.
Черкасова Н.Ю. Прогнозирование риска материнского травматизма у беременных с патологией лонного симфиза.
Чем опасен симфизит при беременности для ребенка
Боли в костях таза во время беременности.
Одной из причин является симфизит, а более подробно расскажет об этом акушер-гинеколог клиники DocMed Иван Луговской.
Костный таз – это своеобразное кольцо, которое формирует родовые пути, через которые пройдёт ребёнок во время родов. Также таз выполняет поддерживающую функцию для множества мышц и связок, и защищающую функцию для внутренних органов.
Во втором и третьем триместрах беременности может возникать боль в костях таза, чаще всего в лобковой области. Там расположены 2 лобковые кости, которые полуподвижно соединены между собой хрящом. Такое соединение называется симфизом.
Помимо этого болеть и беспокоить могут ещё два полуподвижных сочленения в области таза- правое и левое крестцово-подвздошные.
В обычном состоянии данные связки и хрящи жесткие, а во время беременности они размягчаются, так как повышается концентрация релаксина.
Соединения костей становятся более подвижными, при этом вместе со сроком беременности растёт и нагрузка на них.
По этой причине появляются болевые ощущения, а данное состояние называется симфизит.
Какие боли характерны при симфизите:
1. В тазовых костях ( лобковой области, сзади, слева и справа от крестца)
2. Болевые ощущения могут доходить до поясницы, ягодиц, бёдер, промежности.
3. Во время движения (подъем по лестнице особенно), при подъёме тяжестей боли усиливаются.
В каком случае нужно обращаться к доктору?
О любом случае, когда вы испытывали боль/дискомфорт сообщайте доктору.
Что может порекомендовать врач, чтобы облегчить болезненные ощущения?
1. Прикладывание холода или тёплого компресса к области боли.
2. Анальгетики ( в качестве препарата выбора – Парацетамол; с 12 по 30 недели возможен приём НПВС)
3. ЛФК для укрепления приводящих и отводящих мышц бедра, поперечной мышцы живота и большой ягодичной мышцы.
4. Использование подушек для беременных и валиков.
5. Бандажи, утягивающие таз.
6. Инъекции глюкокортикоидов (в крайних случаях).
Спустя 6 недель после родов в рекомендациях указывают проведение МРТ.
Но обычно боли полностью отступают через пару месяцев после появления малыша на свет.
Чем опасен симфизит при беременности для ребенка
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Оценка степени тяжести дисфункции лонного сочленения и выбор метода родоразрешения
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(3): 45-48
Серов В. Н., Ананьев Е. В. Оценка степени тяжести дисфункции лонного сочленения и выбор метода родоразрешения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(3):45-48.
Serov V N, Anan’ev E V. The evaluation of the degree of symphysis pubis dysfunction and the choice of delivery method. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(3):45-48.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
Проведено обследование, изучено течение беременности и родов у 115 женщин с дисфункцией лонного сочленения (ДЛС). Контрольную группу составили 100 беременных с физиологическим течением беременности. В зависимости от клинических данных и результатов специальных исследований (УЗИ, рентгенопельвиметрия и магнитно-резонансная томография) выделены 3 степени тяжести ДЛС и определены методы родоразрешения.
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва
клиника акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
Во время беременности происходит умеренное размягчение сочленений таза и растяжение лонного сочленения (ЛС), что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз. Однако указанные изменения могут переходить физиологические границы, приводя к чрезмерному расслаблению сочленений таза, что сопровождается появлением болевого синдрома и располагает к разрыву лобкового симфиза во время родов, особенно при механических воздействиях и оперативных вмешательствах.
Несмотря на достаточно четкое описание симптомов данного заболевания, до настоящего времени нет единой точки зрения на терминологию патологических изменений сочленений таза во время беременности. Так, в отечественной литературе (Л.В. Ванина, 1954; Л.С. Персианинов, 1964) используются такие термины, как «симфизит», «симфизиопатия», «расхождение» и «разрыв лонного сочленения» [3], тогда как зарубежные авторы предлагают использовать термин «дисфункция лонного сочленения» (ДЛС) [4, 5, 8, 14]. В МКБ-10 (2003) патологические изменения ЛС во время беременности не выделены в отдельную нозологическую единицу.
Число случаев дисфункции лонного сочленения варьирует от 0,12 до 56% [14, 16, 19]. Такие большие колебания частоты ДЛС можно объяснить отсутствием единой дефиниции этого патологического состояния, единых диагностических критериев, а также недостаточным вниманием к данной проблеме как пациенток, так и врачей.
Следует также отметить, что, согласно данным зарубежной литературы, до настоящего времени нет единого взгляда на этиологию и патогенез ДЛС.
В отечественной же литературе последних лет публикации по этой проблеме отсутствуют. Однозначным является лишь то, что эта патология связана с беременностью и исчезает после родов.
В литературе нет данных по диагностике степеней тяжести ДЛС, о выборе метода родоразрешения в зависимости от тяжести заболевания, о влиянии ДЛС на состояние плода и новорожденного.
Целью нашего исследования явились оценка степени тяжести ДЛС и выбор адекватного способа родоразрешения в интересах матери и плода.
Материал и методы
Обследованы 115 беременных с ДЛС (основная группа) и 100 беременных с физиологическим течением беременности (контрольная группа).
Были использованы клинико-лабораторные методы оценки болевого ощущения по 10-балльной шкале, провокационные тесты (Тренделенбург, Patrick и др.), УЗИ лонного сочленения, рентгенопельвиметрия (цифровая), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Несомненный интерес представляют данные об осложнениях беременности у женщин основной группы. Наиболее частыми из них являются угроза прерывания беременности (44,3% против 17,0% в контрольной группе), истмико-цервикальная недостаточность (20,0% против 6,0%), многоплодная беременность (10,1% против 2,0%) и др.
УЗИ проводили в положении пациентки лежа на спине, используя стандартный трансвагинальный конвексный датчик с рабочей частотой 3-3,5 МГц. Исследование начинали с изучения верхнего края ЛС, постепенно опускались по его ходу вниз. Замеры проводили в нескольких точках, в пределах четко видимых границ лобковых костей. В результате исследования устанавливали максимальный диастаз лобкового симфиза.
Рентгенологическое исследование после 38 нед беременности проводили с помощью малодозной цифровой рентгенографической установки сканирующего типа «Сибирь – Н». Съемки таза проводили в двух проекциях: переднезадней и левой боковой в вертикальном положении пациентки. Поверхностная экспозиционная доза для двух рентгенограмм составляла от 52 до 70 мР, при предельно допустимой 1Р. На прямом снимке измеряли поперечные размеры таза, ширину лонного сочленения, возможное смещение лобковых костей по вертикали, а также лобно-затылочный размер головки плода. На боковом снимке измеряли прямые размеры малого таза. Рентгенологическое исследование позволяет оценивать размеры таза, ширину, структуру лонного сочленения и прилегающих лобковых костей [1].
МРТ-исследование проводили на томографе с напряженностью поля 1 Т в горизонтальном положении пациентки на спине, реже в положении на боку.
На аксиальных томограммах измеряли поперечные размеры малого таза, ширину лобкового симфиза, его структуру и структуру прилегающих лобковых костей [1].
Результаты и обсуждение
Для постановки диагноза ДЛС учитывали клиническую картину, которая характеризуется многими симптомами, но основными являются расхождение ЛС и боли в области лобкового симфиза. Почти все беременные с ДЛС (91,3%) указывали на боль при пальпации ЛС и при перемене положения тела. Примерно у каждой десятой беременной с ДЛС наблюдались отек и набухание над лоном, «утиная походка», боль при билатеральном сдавлении таза, напряжении ягодичных и приводящих мышц, боль при пальпации связок таза во время влагалищного исследования. При выраженной клинической картине ДЛС часто наблюдали положительный симптом Тренделенбурга (19,1%), положительный признак Patrick (47,5%), положительный тест на невозможность активного поочередного подъема разогнутых ног (7,82%) и др.
Для установления диагноза ДЛС проводили дифференциальную диагностику с другими патологическими состояниями (диастаз лонного сочленения, остеит лонного сочленения, люмбаго, ишиас, грыжи межпозвоночного диска, паховая, бедренная грыжа) и с этой целью использовали ультразвуковое, рентгенологическое исследования и МРТ.
Для определения степени тяжести ДЛС, кроме выраженности болевого компонента, важно оценить величину расхождения лобковых костей, выраженность анатомических изменений в лонном сочленении и прилегающих лобковых костях.
У небеременных женщин по данным УЗИ ширина лонного сочленения равна 3,11±0,6 мм, по мере течения беременности она возрастает и при доношенной беременности составляет 5,22±0,54 мм, после родов (4-5-е сутки) составляет 4,5±0,9 мм.
Так как этиология и патогенез ДЛС окончательно не установлены, лечение не всегда эффективно. Известно, что данное заболевание связано с беременностью, а поэтому родоразрешение является лучшим методом терапии. Цель терапии сводится к снятию или уменьшению болей в лонном сочленении.
В I триместре беременности при болях в лонном сочленении обычно назначали парацетамол и поливитамины, но положительного эффекта часто не получали. Во II триместре беременности при лечении 30 беременных с ДЛС кроме парацетамола использовали препарат, содержащий в 1 таблетке 250 мг кальция, 50 МЕ витамина D3 и минералы (цинк, марганец, медь, бор), перорально, начиная с 2 таблеток 2 раза в день в течение 2 нед, с последующим приемом 1 таблетки 2 раза в день в течение всей беременности и периода лактации (профилактика рахита у детей). Эффект такого лечения в виде уменьшения или снятия боли в лонном сочленении был установлен только в 53,3%.
Заслуживают внимания данные Е.В. Мозговой и соавт. [2], которые после 20 нед беременности при ДЛС назначали этот препарат (20 пациенток) и его сочетание с ультрафиолетовым облучением (УФО) области лонного сочленения (30 пациенток). Лечение проводили под контролем показателей костного метаболизма и уровня витамина D в плазме крови. При использовании препарата, содержащего 250 мг кальция, 50 МЕ витамина D3 и минералы, боль в лонном сочленении уменьшилась у 55,0% беременных, а при сочетании с УФО (10 сеансов) жалобы на боль при пальпации симфиза сохранялись у 25% и полностью исчезли у 75%.
В литературе приводятся данные об успешном лечении ДЛС при использовании другого препарата, в 1 таблетке которого содержится 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D3, в дозе по 1 таблетке в день в течение 2 нед (по показаниям курс лечения повторяли).
В III триместре беременности при ДЛС кроме парацетамола, препаратов кальция мы рекомендовали использовать поддерживающие тазовые пояса в сочетании с физическими упражнениями. На положительный эффект от ношения эластических и особенно ригидных тазовых поясов указывают J. Depledge и соавт. [7], H. Ostergaard и соавт. (1993) и др. N. Kvorning и соавт. [11], N. Hope-Allan и соавт. [9], B. Stuge и соавт. [18] для снятия болевого синдрома при ДЛС использовали акупунктуру и акупрессуру и ее сочетание с физическими упражнениями. J. O’Grady [13] с успехом использовал чрескожную электронейростимуляцию. J. Scicluna и соавт. [17] для снятия сильных болей проводили эпидуральную аналгезию.
Метод родоразрешения при ДЛС зависит от величины диастаза и выраженности болевого компонента, от особенностей структуры лонного сочленения, структуры лобковых костей, размеров таза, предполагаемой массы плода, предлежания и состояния плода, готовности родовых путей к родам, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, от эффективности проводимого лечения.
При ДЛС средней степени тяжести роды per vias naturalis считали возможными, если имели место умеренный диастаз лонного сочленения (от 8,0 до 10,0 мм), умеренная болезненность в лонном сочленении (4-6 баллов) и отсутствие выраженных изменений структуры лонного сочленения и прилегающих лобковых костей при рентгенологическом или МРТ-исследовании, нормальные размеры таза, готовность родовых путей к родам, повторные роды, средние размеры плода, головное предлежание, отсутствие внутриутробного страдания плода и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии. Роды проводили под кардиомониторным контролем. Во II периоде родов не использовали прием Mc Roberts (сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах и разведение в стороны), прием Кристеллера.
При тяжелой степени ДЛС все 12 (10,43%) беременных были родоразрешены кесаревым сечением.
Высокий процент кесарева сечения у женщин с ДЛС во всей группе (66,74%) мы объясняем тяжелым контингентом беременных, поступающих в наше учреждение с различной акушерской и экстрагенитальной патологией. Даже в контрольной группе процент кесарева сечения тоже был высоким (41,0%) по той же причине. Кесарево сечение обычно проводили в плановом порядке в нижнем сегменте матки, поперечным разрезом под эпидуральной анестезией.
Частота осложнений в родах у женщин с ДЛС в виде несвоевременного излития вод, внутриутробного страдания плода, повышенной кровопотери в родах практически не отличалась от таковой у женщин без ДЛС.
Среди осложнений послеродового периода следует отметить гипогалактию, анемию, лохиометру, но значительных различий с подобными осложнениями у рожениц, не страдающих ДЛС, не выявлено. После родов боли в области лонного сочленения уменьшались и обычно исчезали через 5-6 дней. Если резкая боль появлялась сразу после родов или в ближайшие дни, то исключали травматическое повреждение лонного сочленения в процессе родов. Для уточнения диагноза использовали специальные методы исследования (УЗИ, МРТ, рентгенопельвиметрию).
Течение послеоперационного периода после кесарева сечения у женщин с ДЛС обычно было благоприятным. Среди осложнений послеоперационного периода отмечены анемия (15,7%), гипогалактия (3,94%). После абдоминального родоразрешения у женщин с ДЛС тяжелой степени выраженная боль, требующая медикаментозного обезболивания, наблюдалась в 5,26%. Боли в области ЛС исчезали к 4-5-м суткам после родоразрешения без специального лечения, хотя диастаз ЛС регистрировали при УЗИ.
Представляет интерес состояние детей при рождении и в периоде новорожденности у женщин основной и контрольной групп, родоразрешенных через естественные родовые пути и путем кесарева сечения. Всего у 115 беременных с ДЛС родились 118 детей, из них недоношенных 6 (5,08%).
В заключение следует отметить, что у беременных с ДЛС состояние плодов и новорожденных не отличается от такового у женщин контрольной группы.
Таким образом, проблема ДЛС далека от решения. На будущее необходима стандартизация терминологии и четкая дефиниция ДЛС, совершенствование методов ее диагностики. Необходимы дальнейшие исследования по выявлению этиологии и патогенеза ДЛС для профилактики и проведения этиотропного лечения, выбора рационального метода родоразрешения и ведения послеродового периода. Этиология ДЛС во время беременности точно не установлена. Полагают, что в возникновении этой патологии играют роль гормональные, метаболические (роль кальция), биохимические, иммунные изменения, анатомические особенности строения таза, дисфункция соединительной ткани и другие факторы. Среди возможных причин в литературе обсуждается роль релаксина [10], хотя не все авторы с этим согласны [12]. Не выявлено корреляционной связи между концентрацией прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови беременных с наличием тазовой боли [10]. Установлена связь тазовой боли с увеличением содержания коллагена I, II и V типов и протеогликанов [10, 15].
Наиболее частыми жалобами при ДЛС являются боли в области симфиза, часто иррадиирующие в низ живота, спину, паховые области, промежность, бедро. Боль при ДЛС наиболее часто (62,6%) появляется в III триместре беременности. Ее появление можно объяснить растяжением ЛС, что ведет к раздражению нервных окончаний сочленения, нарушению крово- и лимфообращения (отеку), нарушению трофики тканей. Способствует появлению болей в ЛС и других сочленениях таза усиливающийся лордоз поясничного отдела позвоночника по мере увеличения срока беременности, что ведет к изменению статики и увеличению давления на ЛС, растягиваются сухожилия прямых и косых мышц живота в месте их прикрепления к лобковым костям, усиливается давление предлежащей части плода на тазовое кольцо. Определенную роль играет дефицит кальция и витамина D3 в лобковых костях, участвующих в формировании ЛС.
Кардинальным признаком ДЛС является диастаз ЛС. Особое внимание при постановке диагноза уделяют величине расхождения лобкового симфиза. Однако не всегда имеется прямая зависимость между степенью расхождения симфиза и тяжестью симптомов заболевания, что согласуется с данными литературы [6, 8].
Наличие боли в ЛС в отсутствие выраженного диастаза мы склонны объяснить патологическими изменениями в ткани лобковых костей в месте их соединения с хрящевой тканью ЛС, что видно при использовании МРТ.
Выводы
1. Основными критериями для постановки диагноза ДЛС являются боль в ЛС и его диастаз, подтвержденный данными УЗИ, рентгенопельвиметрии или МРТ.
2. Мы рекомендуем различать 3 степени тяжести ДЛС (легкая, средней тяжести и тяжелая), ибо от этого зависит метод родоразрешения и исход родов для матери и плода.
Беременность и симфизит
У каждой женщины между костями скелета существует переходное соединение, которое называется симфиз. Нередко при беременности случается ситуация, когда симфиз воспаляется – такое явление называют симфизитом. Стремительно растущий плод оказывает колоссальное давление на кости. Если нормой считается лишь небольшое расхождение костей, то сильное их размягчение считается серьезной проблемой, ведущей к родоразрешению путем кесарева сечения.
Симфизит: что это, и по каким причинам возникает
По мере протекания беременности плод постоянно увеличивается в размерах, а вместе с ним и увеличивается матка. В следствии этого происходит давление на кости таза и напряжение лобковой области. Не обходится и без влияния на организм женщины различных гормонов, одним из которых является релаксин, поступающий в больших количествах.
Кроме указанных факторов, на размягчение и расхождение лонного сочленения могут влиять:
Причину данного заболевания выявить достаточно трудно. На её возникновение может влиять как один из вышеперечисленных факторов, так и абсолютно все.
Как распознать симптомы
Проявление первых симптомов можно заметить в конце второго и начале третьего триместров. На воспаление симфиза укажут следующие симптомы:
Опасность течения болезни при беременности
Больше всего женщин интересует вопрос, может ли сказаться болезнь на здоровье ребенка. К счастью, ответ отрицательный. Однако заболевание все ровно не является безобидным. Воспаление в области таза в дальнейшем может привести к ослаблению лобковой зоны, к тому же, болезненные ощущения доставляют будущей маме большой дискомфорт. Поэтому, при возникновении первых симптомов симфизита, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Специалисты клиники “ИнтелПлюс” в г. Видное имеют большой опыт в данном направлении и окажут медицинскую помощь на профессиональном уровне.
УЗИ лонного сочленения при беременности и подготовке к родам
Во время беременности и родов женский организм испытывает повышенные и порой чрезмерные нагрузки, и для того, чтобы он смог это перенести, в нём происходят особые физиологические изменения. Одним из таких изменений является выработка гормона «Релаксин». Этот гормон способствует размягчению лонного симфиза и увеличению подвижности подвздошных и седалищных костей для прохождения плода по родовым путям во время родов.
Но иногда может возникать чрезмерное расхождение костей лонного сочленения – это называется «дисфункция лонного сочленения» или «симфизит». Симфизит сопровождается болями в тазовой области, которые ограничивают физическую и повседневную активность. Чрезмерное расхождения лонного симфиза является показанием для родоразрешения путём кесарева сечения для предотвращения полного разрыва во время родов.
УЗИ является точным и безопасным методом диагностики симфизита во время беременности
УЗИ лонного сочленения показано при появления таких симптомов:
УЗИ лонного сочленения так же показано при:
Важно! Если у беременной есть факторы риска разрыва лобкового симфиза (указанные выше), ультразвуковое исследование проводится в динамике беременности и за 7-10 дней до предполагаемой даты родов.
Окончательное решение по поводу выбора метода родоразрешения остаётся за акушером-гинекологом.
Узи лонного сочленения также обязательно в таких ситуациях: