Чем опасен открытый перелом
Перелом
Перелом – это нарушение целостности кости. В зависимости от его характера, образуется либо два отломка, либо два и более осколка. Конечно же, в этом случае кость временно не может выполнять свои функции – обеспечение опоры и движения.
В организме есть механизм, отвечающий за восстановление: костная ткань может срастаться. Но для того чтобы это произошло быстро и правильно, нужно правильно сопоставить и зафиксировать отломки.
Решением этой задачи и занимается врач-травматолог.
Причины
Для того чтобы кость сломалась, необходимо наличие одной из следующих причин:
Симптомы
Для всех видов переломов костей характерны определенные общие симптомы:
Признаки перелома
Существуют относительные и абсолютные признаки перелома. Среди относительных следующие:
Абсолютные признаки перелома:
Виды переломов
Травматические – появляются по причине повреждения костей, что приводит к изменению формы, целостности и структуры. Тяжелые травмы могут появиться вследствие ДТП, падения, ударов в контактных видах единоборств или в профессиональном спорте.
Патологические – возникают из-за нарушения плотности костей. Часто происходят при таких заболеваниях как остеопороз и остеомиелит. В группу риска попадают пожилые люди и дети, так как в их организме часто наблюдается недостаток кальция.
Также происходит разделение на полные и неполные переломы. При полных наблюдается смещение костей и проникновение осколков в мягкие ткани, а при неполных частичное разрушение костной ткани из-за ударов (образуются трещины).
Всего существует 6 видов переломов, которые зависят от направления повреждения кости:
Открытый перелом
Легко определяется травматологом, поскольку осколки кости отчетливо видны из-за разрыва мягких тканей. Это самая тяжелая степень, потому что в открытую рану быстро проникают инфекции и болезнетворные бактерии. При несвоевременном обращении к врачу может начаться развитие гангрены. Если не начать лечение, то возможен летальный исход.
Закрытый перелом
Характеризуется нарушением целостности кости без разрыва мягких тканей и проникновения инфекции. Часто наблюдается смещение костей, поэтому для точной диагностики специалисты используют рентгенографию. В эту категорию также входят трещины, которые вызывают острую боль и нарушают подвижность конечности. Если не проводить лечение трещины, то возможна деформация костной ткани.
Первая помощь
При подозрении на перелом нужно обеспечить пострадавшему полный покой, обездвиживание, надежную фиксацию области предполагаемого перелома. Например, руку можно уложить в косынку, примотать бинтами или обрывками одежды к туловищу, плотной доске или куску арматуры. Ногу можно прибинтовать к арматуре, к доске, к здоровой ноге.
Диагностика
Повреждение костей легко выявляется во время рентгенографии. На рентгеновских снимках хорошо видна трещина или линия перелома. Если возникают сомнения, то проводят компьютерную томографию – исследование, которое помогает еще более точно и детально оценить состояние костей.
Лечение открытых переломов.
Открытый перелом подразумевает наличие повреждения кости и раны, сообщающейся с зоной перелома. Основными задачами при лечении данной патологии являются предупреждение инфекционных осложнений, сращение перелома и восстановление функции конечности.
Наиболее часто встречаются открытые переломы большеберцовой кости ( до 25% всех переломов голеней). Наличие других повреждений у пострадавшего требует комплексного подхода к лечению.
Открытые переломы часто встречаются при ДТП, падений с высоты и других высокоэнергетических травмах.
Классификация открытых переломов:
Классификация открытых переломов по Gustilo-Anderson.
Тип I
1. Рана от воздействия низкой энергии;
2. Рана менее 1 см с минимальным повреждением мягких тканей;
3. Внутренняя поверхность раны чистая;
4. Травма кости простая с минимальным смещением.
Тип II
1. Рана от воздействия высокой энергии;
2. Рана более 1 см со средним повреждением мягких тканей;
3. Внутренняя поверхность раны со средней степенью загрязнения (заражения);
4. Перелом с умеренным смещением.
Тип III
1. Диафизарный перелом с расхождением и потерей сегмента;
2. Перелом с повреждением магистральных сосудов;
3. Сильно загрязненные раны, или раны с заражением;
4. Травмы, полученные при столкновении транспортных средств на большой скорости;
5. Рана от вохдействия высокой энергии;
6. Сегментарный тип переломов.
Тип III А
1. Рана более 10 см с размозженными мягкими тканями;
2. Сильное загрязнение;
3. Кость, как правило, прикрыта мягкими тканями.
Тип III B
1. Рана более 10 см с размозженными мягкими тканями;
2. Сильное загрязнение;
3. Мягкие ткани не прикрывают кость, требуется их пластическое восстановление.
Тип III C
1. Переломы с массивным повреждением сосудов;
2. Требуют сосудистого шва для сохранения конечности.
Многочисленными исследованиями доказано, что только оперативное лечение открытых переломов дает обнадеживающие результаты. В отличие от закрытых повреждений, при открытых переломах правильно выполненная операция при поступлении, зачастую, определяет успех всего дальнейшего лечения. Соблюдение всех этапов первичной хирургической обработки – обильное отмывание антисептиками, иссечение нежизнеспособных тканей, адекватное закрытие мягкими тканями, стабилизация перелома, ранняя антибиотикотерапия, реабилитация позволяет добиться неосложненого заживления ран. Нарушение этих непреложных правил влечет тяжелые последствия как для пациента, так и для хирурга.
Первичная хирургическая обработка открытого перелома завершается стабилизацией перелома. В нашей клинике применяется аппараты внешней фиксации. При данном типе травмы часто применима тактика этапных хирургических вмешательств: сочетание повреждений мягких тканей и костей не позволяет одномоментно выполнить восстановление всех поврежденных структур. Зачастую, требуются неоднократные операции для достижения хорошего результата.
С первых дней после травмы неотъемлимой частью лечебного процесса является правильная реабилитация, направленная на восстановление пострадавших в результате травмы функций. Ранняя разработка движений в суставах конечностей, активизация пациента позволяет улучшить функциональные результаты, снизить продолжительность нетрудоспособности.
В настоящее время в отделении отдается предпочтение комплексному подходу к лечению открытых переломов. Современные способы лечения ран (применение специальных перевязочных средств, антибиотикотерапия под контролем микробиологического исследования, раннее закрытие дефектов костей и мягких тканей, VAC терапия, и т.д. ) позволяют добиться снижение количества гнойных осложнений. Адекватный первичный остеосинтез, исходя из общего состояния пациента, характера повреждений ( костей и мягких тканей ) снижает риск осложнений, повышает мобильность пациента с первых суток после травмы. Гладкое течение раневого процесса дает возможность изменить способ фиксации переломов – заменить аппарат внешней фиксации (средство первичной лечебной иммобилизации ) на погружной остеосинтез пластинами или стержнями ( средство окончательной лечебной иммобилизации ). Применение стержней с антибактериальным покрытием позволяет выполнить внутренний остеосинтез у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений. Различные типы аппаратов внешней фиксации незаменимы при лечении открытых переломов. Иногда они становятся единственным эффективным способом остеосинтеза. Этапное исправление всех типов деформаций, фиксация отломков в условиях инфекции и другие особенности лечения заставляют не забывать данный метод. Но и такой совершенный метод обладает отрицательными особенностями – высокий риск воспаления в зоне спиц\стержней, необходимость постоянных перевязок и наблюдения специалистов, снижение качества жизни на время фиксации в аппарате, более высокий риск контрактур смежных суставов. Поэтому в лечении открытых переломов мы стремимся использовать внутренний остеосинтез более широко, что позволяет избежать подобных осложнений. Вместе с тем стремление к фиксации отломков костей внутренними конструкциями возможно только при неосложненом течении раневого процесса, что заставляет более тщательно относится к лечению ран, начиная с первых часов после травмы.
Таким образом, открытые переломы длинных трубчатых костей сопровождаются более высоким риском осложнений: нагноение ран, несращения, контрактуры суставов. Но при правильном, профессиональном и своевременном подходе неблагоприятные исходы лечения становятся редким исключением, а не правилом.
В нашей клинике мы активно импользуем метод отрицательного давления в лечении открытых переломов, ран, а также при гнойных осложнениях.
Vivano® System / Система Вивано
Вакуумная терапия – высокоэффективный метод лечения ран, основанный на продолжительном локальном воздействии отрицательного давления на рану. Лечение ран отрицательным давлением, или вакуумная терапия — это инновационная методика, которая приводит к ускорению заживления ран и позволяет успешно лечить раны, которые невозможно вылечить другими методами. Данный вид лечения имеет множество показаний и особенно эффективен при лечении острых и хронических ран.
Цели лечения
• Стимуляция развития грануляционной ткани
• Усиление местного кровообращения
• Очистка раны и поддержание влажной среды
• Снижение уровня микробной обсемененности
• Защита от перекрестного инфицирования
• Уменьшение отека в области раны
Показания
• Хронические и острые раны
• Пролежни
• Диабетические / нейропатические язвы
• Венозные и артериальные язвы
• Язвы при васкулитах
• Расхождение швов
• Открытые раны брюшной полости
• Открытые раны грудной клетки
• Фиксация кожных трансплантатов
• Ожоги
Преимущества системы Vivano:
• Одно устройство для всех показаний
• Компактный аппарат как для лежачих, так и сохраняющих активность пациентов
• Поддержание заданного уровня давления в области раны
• Простое меню на русском языке
Основным действующим звеном системы является аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec® S 042 NPWT. В сочетании с перевязочными материалами VivanoMed® и контейнером для сбора экссудата VivanoTec® он позволяет в автоматическом режиме осуществлять высокоэффективное продолжительное лечебное воздействие на раны различной этиологии.
Перевязочные материалы для вакуумной терапии состоят из следующих компонентов:
Губка VivanoMed® / ВиваноМед поддерживает процессы раневой регенерации и способствует обновлению грануляционной ткани на раневой поверхности. Гибкий, но сохраняющий форму материал легко адаптируется к форме раны и обеспечивает равномерное распределение давления.
Пленочная повязка Hydrofilm® / Гидрофильм является эффективным герметизирующим материалом, незаменимым для эффективного лечения. Благодаря особым адгезивным свойствам, пленка Hydroflm обеспечивает превосходную герметичность повязки.
Соединительный порт VivanoTec® / ВиваноТек выполнен из мягкого силикона, поэтому давление на ткани значительно снижено. Его специальная структура надежно обеспечивает равномерный отток жидкости и позволяет точно измерять условия давления в области раны.
VivanoTec® S 042 NPWT / ВиваноТек
Аппарат для вакуумной терапии ран VivanoTec® разработан для эффективного и простого лечения острых и хронических ран с помощью отрицательного давления. VivanoTec® вырабатывает контролируемое отрицательное давление постоянной величины, применяемое на раневую поверхность. Эргономичный дизайн и продуманные детали обеспечивают удобное использование аппарата. Он легкий и компактный, за счет чего подходит как для стационарного, так и для амбулаторного использования. Понятный сенсорный дисплей аппарата обеспечивает быстрый доступ ко всем рабочим функциям. Удобная и простая навигация по меню позволяет любому пользователю профессионально работать с аппаратом. VivanoTec® надежный. Применение высококачественных технологий обеспечивает длительную бесперебойную работу аппарата.
В качестве системы для лечения ран отрицательным давлением, VivanoTec® имеет широкий ряд показаний к применению. В сочетании с дополнительными элементами, такими как контейнер для сбора экссудата объемом 300 и 800 мл, система Vivano® может быть адаптирована для лечения различных типов ран.
Открытый перелом
Открытый перелом – перелом с повреждением кожных покровов, реже слизистой оболочки, при котором существует сообщение между областью перелома и внешней средой. Чаще наблюдаются открытые переломы костей конечностей. Травма сопровождается болью, отеком и деформацией. В области повреждения имеется рана, иногда в ней просматриваются отломки костей. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и результатов рентгенографии. Лечение обычно комбинированное: ПХО раны с последующей иммобилизацией, после заживления раны возможен вне- или внутриочаговый остеосинтез.
МКБ-10
Общие сведения
Открытый перелом – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке. Составляет 8-10% от общего числа повреждений скелета. Может возникать в результате падений, ударов, автодорожных происшествий, техногенных и природных катастроф. При высокотравматичных повреждениях часто наблюдаются сочетания с другими травмами: закрытыми переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением грудной клетки и т. д.
Открытые переломы относятся к категории сложных повреждений, поскольку при таких травмах резко возрастает риск инфицирования всех элементов кости с развитием острого остеомиелита и других осложнений. Нередко возникают затруднения при фиксации отломков, что связано с необходимостью сохранить доступ к ране для проведения перевязок, а также невозможностью выполнить плановый очаговый остеосинтез до полного заживления раневой поверхности. Лечение открытых переломов осуществляют специалисты в области травматологии.
Классификация
С учетом особенностей повреждения кожи выделяют два вида открытых переломов: первично открытый – возникший в момент травматического воздействия и вторично открытый – образовавшийся через некоторое время после травмы в результате смещения отломков и повреждения кожных покровов фрагментом кости (например, при неправильной транспортировке). Как правило, при первично открытых переломах наблюдаются раны большей площади, нередко – сильно загрязненные, с инородными телами (кусочками одежды, песком, землей, и т. д.). Для вторично открытых переломов характерно наличие небольшой ранки с выстоящим из нее концом отломка кости. Обильные загрязнения раневой поверхности наблюдаются редко, инородные тела в ране отсутствуют.
В клинической практике применяется классификация О.Н. Марковой и А.В. Каплана, в которой для обозначения размера и степени повреждения используют систему цифр и букв:
Кроме того, в данную классификацию дополнительно введен тип IV, обозначающий переломы с крайне тяжелым повреждением тканей: размозжением, раздавливанием, раздроблением и нарушением целостности магистральных артерий.
Общие особенности
Все открытые переломы считаются бактериально загрязненными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного, гнойного, а также развития столбняка. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения, наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Особенно опасны в этом смысле огнестрельные переломы, поскольку в таких случаях всегда образуется значительный массив нежизнеспособных тканей, в ране имеются инородные тела, а местное кровоснабжение ухудшается вследствие контузии.
Основным методом инструментальной диагностики открытых переломов является рентгенография поврежденного сегмента. В отдельных случаях для оценки состояния мягкотканных структур может дополнительно назначаться МРТ. При открытых переломах существует достаточно высокий риск нарушения целостности нервов и сосудов, при подозрении на наличие таких повреждений необходима консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.
При значительных дефектах кожи для предупреждения некроза перед наложением швов выполняют послабляющие разрезы по бокам раны. В отдельных случаях осуществляют первичную кожную пластику. По окончании обработки в рану устанавливают дренажи. Противопоказанием для наложения первичных швов являются обширные загрязненные и размозженные раны с отслойкой мягких тканей, а также наличие признаков местной инфекции (отек и гиперемия кожи по краям раны, гнойное или серозное отделяемое). Если наложение первичных швов невозможно, в последующем на рану накладывают первично-отсроченные (через 3-5 сут), ранние (через 7-14 сут) или поздние (через 2 и более недели) вторичные швы. Обязательным условием отсроченного ушивания раны является удовлетворительное состояние пациента и отсутствие признаков острого гнойного воспаления.
Наличие загрязненной раны нередко существенно ограничивает возможности травматолога по немедленному восстановлению нормального взаиморасположения отломков. Проведение закрытой репозиции часто затруднено, поскольку грубые манипуляции в области раны осуществлять невозможно. Проблематичным становится и удержание отломков при помощи гипсовой повязки, так как минимум в течение 10 суток необходимо обеспечить доступ к ране для проведения перевязок.
Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения и состояния пациента. Остеосинтез с использованием погружных металлоконструкций используют редко, поскольку наличие первичного бактериального загрязнения резко увеличивает вероятность нагноения. Абсолютными противопоказаниями к первичному остеосинтезу являются шок, интенсивное кровотечение, обширные, размозженные и обильно загрязненные раны. При невозможности адекватно сопоставить отломки в таких случаях накладывают временную гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны и улучшения состояния пациента осуществляют отсроченный остеосинтез.
Перспективной методикой лечения открытых переломов являются компрессионно-дистракционные аппараты. В числе преимуществ этого метода – отсутствие металлоконструкций в области перелома (это позволяет снизить риск нагноения) и сохранение свободного доступа к ране при надежной фиксации отломков. Наряду с оперативными, широко используются и консервативные способы лечения – скелетное вытяжение и гипсовые повязки. И тот, и другой вариант имеют свои преимущества и недостатки.
Скелетное вытяжение дает возможность сохранить доступ к ране и при необходимости проводить дополнительную коррекцию положения отломков. Существенным «минусом» этого способа является длительная вынужденная неподвижность пациента, чреватая атрофией мышц и развитием посттравматических контрактур. Гипсовая повязка в большинстве случаев позволяет больному сохранять достаточно высокий уровень двигательной активности, однако иногда затрудняет доступ к ране и обездвиживает 2 или более суставов пораженной конечности.
Наряду с ПХО и восстановлением нормального положения отломков, лечение открытых переломов обязательно включает в себя антибиотикотерапию, обезболивание, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При наличии травматического шока на начальном этапе проводятся противошоковые мероприятия с последующей коррекцией состояния всех органов и систем. В реабилитационном периоде пациентов направляют на ЛФК и физиотерапию.
Распространенные переломы
Первое место по распространенности среди открытых переломов у взрослых занимают переломы костей голени (54,7-78% от общего числа открытых повреждений скелета). Такие переломы часто встречаются при сочетанных и множественных травмах и примерно в 50% случаев осложняются нагноением. Исходом подобных повреждений в 17% случаев становится образование дефекта костной ткани, несращение и ложные суставы. Причиной такого количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения являются высокоэнергетические травмы (например, при автодорожных происшествиях), тяжелое состояние пациентов при поступлении и анатомические особенности данного сегмента конечности.
При открытых переломах большеберцовой кости часто возникает дефект мягких тканей по передневнутренней поверхности голени. Это обусловлено тем, что в данной области большеберцовая кость практически вплотную прилегает к коже и отделена от нее лишь тонкой полоской рыхлой соединительной ткани. Такие раны плохо заживают, нередко осложняются остеомиелитом и остеонекрозом и часто требуют проведения первичной или вторичной кожной пластики.
Лечебная тактика определяется состоянием пациента и особенностями перелома. При изолированных травмах активно используются компрессионно-дистракционные аппараты, при сочетанных повреждениях на раннем этапе, как правило, накладывается скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны, выполняется остеосинтез костей голени пластиной, винтами или блокирующими стержнями, либо осуществляется внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.
У детей, в отличие от взрослых, чаще встречаются открытые переломы костей предплечья, как правило, возникающие при падении на руку. Тактика лечения определяется особенностями детского организма – сочетанием высокой регенеративной способности со слабой устойчивостью к инфекции. В ходе ПХО иссекают только раздавленные или размятые, явно омертвевающие участки кожи. Костные отломки обычно не удаляют, а тщательно очищают и сопоставляют. При наличии значительных загрязнений свободно лежащие фрагменты механически очищают, обильно промывают растворами антисептиков, на некоторое время укладывают в раствор антибиотиков, а затем устанавливают обратно в область дефекта.
Некротизированная мышечная ткань является благоприятной средой для развития инфекции, поэтому в процессе ПХО тщательно осматривают поврежденные мышцы и иссекают нежизнеспособные участки (тусклые, серые, не кровоточащие, с пониженным тургором и отсутствием эластичного сопротивления). Загрязненная подкожная клетчатка также подлежит иссечению. При ушивании края раны должны сопоставляться без натяжения, поскольку у детей в таких случаях часто развиваются краевые некрозы. При необходимости выполняют послабляющие разрезы или проводят первичную кожную пластику.
Репозиция и удержание отломков производится теми же методами, что и у взрослых. Обычно на начальном этапе используют гипсовые лонгеты или закрытые повязки с окошком для перевязок. В последующем при необходимости выполняют открытый остеосинтез пластиной, штифтом, винтами или спицами. Наложение аппарата Илизарова при переломах костей предплечья возможно как в момент поступления, так и в более поздние сроки, после заживления раны. Прогноз при таких повреждениях у детей обычно благоприятный.