Чем опасен хронический панкреатит при беременности
Панкреатит при беременности: симптомы и способы лечения
Причины панкреатита у беременных
Воспаление ПЖ у беременных развивается по тем же причинам, что и у остальных людей:
Предрасполагающими факторами к развитию или обострению болезни являются: снижение физической активности, гормональные изменения в организме, наличие камней в желчном пузыре, дефицит белка, психосоматические расстройства.
Что делать беременным при симптомах панкреатита
Если у вас болит поджелудочная при беременности или есть другие проблемы с пищеварительной системой, срочно обратитесь к врачу-гастроэнтерологу. Он проведет диагностику и назначит эффективное лечение с учетом индивидуальных особенностей организма. Комплексное лечение панкреатита при беременности включает в себя:
При появлении острого панкреатита в первом триместре показано прерывание беременности, но в случае отказа пациентки врач-гастроэнтеролог назначит консервативную терапию. Если женщина тщательно соблюдает клинические рекомендации, у нее существенно повышаются шансы на успешное развитие плода и рождение здорового ребенка. При сроке более 36 недель рекомендовано досрочное родоразрешение.
Независимо от срока, при панкреатите женщина рожает естественным путем с использованием перидуральной анестезии. Кесарево сечение проводится только при риске осложнения инфекционных заболеваний. Если патологию можно устранить только хирургическим путем, сначала производится Кесарево сечение.
Для получения более подробной информации о панкреатите при беременности обращайтесь за консультацией к врачу-гастроэнтерологу клиники «Консилиум Медикал».
Лечение панкреатита во время беременности
Хронический панкреатит — это довольно распространенное заболевание органов пищеварения. Это заболевание характеризуется воспалением тканей поджелудочной железы. А это проводит к нарушениям в пищеварении. Хронический панкреатит при беременности необходимо обязательно лечить, так как он может привести к осложнениям во время беременности.
Диагностировать панкреатит при беременности довольно сложно, потому что существует множество других заболеваний, у которых сходные симптомы. Однако компетентный врач сможет без труда понять, с каким заболеванием он имеет дело.
Каковы же причины возникновения панкреатита?
Во время беременности панкреатит может начаться из-за того, что беременная матка давит на поджелудочную железу, заставляя ее сжиматься. Это становится причиной застоя пищеварительных ферментов, которые действуют разрушающее на поджелудочную железу. Еще одной причиной возникновения панкреатита врачи называют снижение пищеварительного тонуса под воздействием гормонов беременности.
Немаловажную роль в возникновении панкреатита играют и вирусы. А еще некоторые врачи говорят, что чрезмерный прием лекарственных препаратов во время беременности может стать толчком к возникновению хронического панкреатита. Сюда специалисты относят и прием витаминных комплексов, которые могут отрицательно сказываться на поджелудочной железе.
Симптомы панкреатита
Это боли в животе, нарушения пищеварения, дерматологические проблемы. Вообще симптомы сильно зависят от стадии заболевания.
Различают такие стадии:
При беременности может быть любая из этих форм, но чаще всего бывает комбинация диспепсической и болезненной стадий. Лечить панкреатит во время беременности довольно сложно, однако есть определенные медицинские методики и рекомендации, которые применяют в этом случае.
Есть необходимо пять-шесть раз в день небольшими порциями.
4) Также врачи прописывают беременным специальные препараты для снижения кислотности желудка и для ускорения выведения желчи, которые можно применять во время беременности;
5) Если беременная страдает дисбактериозом кишечника, то ей показано применение пробиотиков и пребиотиков.
Назначать медикаменты должен только врач, который знаком с историей болезни беременной женщины. Самолечение в этом случае недопустимо, так как это опасно и для матери, и для плода.
Чем опасен хронический панкреатит при беременности
БЕРЕМЕННОСТЬ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Панкреатит — полиэтиологичное заболевание, характеризующееся воспалительнодеструктивными изменениями поджелудочной железы.
Хронический панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы.
Различают первичный хронический панкреатит, при котором воспалительный процесс с самого начала локализуется в поджелудочной железе, и вторичный (сопутствующий), постепенно развивающийся на фоне других заболеваний ЖКТ (например, хронический гастрит, холецистит, энтерит) и патогенетически с ними связанный.
КОД ПО МКБ-10
К85 Острый панкреатит.
К86 Другие болезни поджелудочной железы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным аутопсии доля панкреатита составляет от 0,18 до 6%, однако в клинической практике заболевание не всегда диагностируется.
Распространённость острого панкреатита среди беременных — 1 на 4000 женщин. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще — во второй половине гестации.
Обострение хронического панкреатита возникает примерно у 1/3 беременных и часто совпадает с развитием раннего токсикоза.
ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ПАНКРЕАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Необходимо своевременное лечение заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита, устранение хронических интоксикаций, (производственные, алкоголизм). Важно обеспечить рациональное питание и чёткий режим приёма пищи. Большое значение имеет санитарнопросветительская работа.
Санаторно-курортное лечение показано в фазе полной ремиссии или при отсутствии частых обострений. Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕАТИТА
Различают:
· острый панкреатит;
· хронический панкреатит.
По особенностям клинического течения выделяют 5 форм заболевания:
· хронический рецидивирующий панкреатит, характеризующийся выраженным чередованием ремиссий и обострений процесса;
· болевая форма с постоянными болями, доминирующими в клинической картине заболевания;
· псевдоопухолевая форма;
· латентная (безболевая) форма.
· склерозирующая форма со сравнительно рано возникающими и быстро прогрессирующими признаками недостаточности функций поджелудочной железы.
При этой форме развивается подпечёночная (механическая) желтуха вследствие сдавления проходящего в ней участка общего жёлчного протока уплотнённой тканью железы.
Выделяют три стадии заболевания:
· начальная;
· среднетяжелая;
· тяжёлая (кахектическая, терминальная).
На II и особенно на III стадии заболевания происходит нарушение внешнесекреторной (I–III степени) и нередко инкреторной функций поджелудочной железы.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ПАНКРЕАТИТА
Этиология первичных хронических панкреатитов разнообразна. Затянувшийся острый панкреатит может перейти в хронический, но чаще хронический панкреатит формируется постепенно под воздействием неблагоприятных факторов. Бессистемное, нерегулярное питание, употребление острой и жирной пищи, хронический алкоголизм, особенно в сочетании с дефицитом в пище белков и витаминов — факторы, способствующие развитию хронического панкреатита.
Вторичный хронический панкреатит осложняет течение холецистита, желчнокаменной болезни, пенетрирующих язв желудка и двенадцатипёрстной кишки. Фоном для хронического панкреатита служат инфекционные заболевания (инфекционный паротит, брюшной и сыпной тифы, вирусный гепатит), гельминтозы, аллергические реакции, ожирение, стрессовые ситуации, заболевания печени и органов пищеварения, гестозы, хронические интоксикации свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.
ПАТОГЕНЕЗ
Ведущий механизм развития хронического воспалительного процесса в поджелудочной железе — задержка и внутриорганная активизация панкреатических ферментов, в первую очередь трипсина и липазы, осуществляющих аутолиз паренхимы железы. Одновременно происходит реактивное разрастание соединительной ткани, которая затем сморщивается, способствуя формированию рубцов и склерозированию органа.
Предрасполагают к хроническому панкреатиту спазм, воспалительный стеноз или опухоль печёночноподжелудочной ампулы, недостаточность сфинктера Одди, способствующая попаданию дуоденального содержимого в проток поджелудочной железы.
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Инициировать заболевание может беременность, особенно на поздних сроках. При раннем токсикозе у женщин, страдающих хроническим панкреатитом, следует исключить его возможное обострение. При гестозе (водянка, нефропатия) не применяют мочегонные препараты тиазидового ряда, так как они способствуют развитию острого панкреатита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ПАНКРЕАТИТА У БЕРЕМЕННЫХ
Симптомы хронического панкреатита разнообразны, но в большинстве случаев выделяют следующие признаки:
· боль в эпигастральной области и/или в левом подреберье;
· диспепсические явления;
· панкреатогенные поносы;
· похудание;
· присоединение СД.
При локализации процесса в области головки поджелудочной железы боли отмечают в эпигастральной области справа. При вовлечении в воспалительный процесс тела поджелудочной железы — в эпигастральной области слева, при поражении её хвоста — в левом подреберье. Боли иррадиируют в спину и имеют опоясывающий характер, распространяясь из эпигастральной области влево вдоль рёберного края до позвоночника. Иррадиация болей возможна также в область сердца (с имитацией стенокардии), в левую лопатку, левое плечо, а иногда в левую
подвздошную область. Боли различают по характеру и интенсивности. Они могут быть постоянными (давящие, ноющие), или возникают через некоторое время после еды (как при язвенной болезни), особенно после приёма жирной или острой пищи, или появляться приступообразно. Интервалы между приступами — от нескольких дней до нескольких лет. Лишь в редких случаях хронический панкреатит проявляется относительно постоянными длительными болями, которые, возможно, обусловлены повреждением нервных стволов и сплетений, находящихся вокруг поджелудочной железы.
При пальпации обнаруживают болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Пальпировать увеличенную и уплотнённую поджелудочную железу при хроническом панкреатите удаётся в единичных случаях.
Диспепсические явления при хроническом панкреатите беспокоят пациентов часто. Больные предъявляют жалобы на полную потерю аппетита, отвращение к жирной пище, однако, если в воспалительный процесс вовлечён островковый аппарат поджелудочной железы и развивается СД, наоборот, — сильный голод и жажду. Наблюдают такие симптомы, как повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе, чередование запоров и поносов, либо «панкреатические» поносы с выделением обильного кашицеобразного зловонного кала с жирным блеском.
При копрологическом исследовании определяют повышенное содержание непереваренной пищи.
Вследствие развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и нарушений процессов переваривания и всасывания в кишечнике развивается похудание, иногда значительное. Ему способствует потеря аппетита и присоединение СД. В некоторых случаях хронический панкреатит, особенно в период обострения, сопровождается субфебрилитетом.
В других органах при хроническом панкреатите нередко также находят изменения. Чаще всего заболевание сопровождается реактивным гепатитом.
Осложнения хронического панкреатита — абсцессы, кисты, псевдокисты или кальцификаты поджелудочной железы, тяжёлый СД, тромбоз селезёночной вены, развитие рубцововоспалительного стеноза протока поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка и др. На фоне длительно протекающего панкреатита возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Беременность в 28% случаев осложняется ранним токсикозом (тошнота, рвота), причём нередко рвота продолжается до 16–17 нед беременности. Хронический панкреатит существенно не влияет на течение второй половины беременности и на её исход.
ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Все авторы единодушно высказываются о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием чётких диагностических критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые можно было бы применять для диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко забывают о возможности развития панкреатита у беременных. В связи с этим не проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения во время беременности.
АНАМНЕЗ
В анамнезе учитывают указания на перенесённый ранее острый панкреатит или периодические обострения хронического панкреатита.
ФИЗИКАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
При осмотре наблюдают желтушную окраску кожных покровов и склер, которая обусловлена сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Определяют болезненность при пальпации в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы, резистентность передней брюшной стенки в верхнем отделе живота. Выявляют зоны повышенной кожной чувствительности (Захарьина–Геда) в области VIII–X сегментов слева.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Клинический анализ крови.
· Биохимический анализ крови.
Определяют активность амилазы и липазы в крови и моче. Повышение активности амилазы и липазы при остром панкреатите происходит в первые сутки и сохраняется в течение 3–7 суток. Однако необходимо учитывать, что при беременности активность ферментов может быть повышена и при отсутствии патологии поджелудочной железы. При хроническом панкреатите повышение активности ферментов в крови или моче наблюдается редко. Часто у больных хроническим панкреатитом выявляют гипохромную анемию умеренной степени, в период обострения заболевания — увеличение СОЭ, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, диспротеинемию за счёт повышенного содержания глобулинов в сыворотке крови, повышение активности аминотранфераз и альдолазы. При поражении островкового аппарата железы определяют гипергликемию и глюкозурию. Для выявления лёгких степеней нарушения углеводного обмена всем больным необходимо проводить исследование содержания сахара в крови с нагрузкой (однократной или двойной) глюкозой. При нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы обычно определяют гипопротеинемию, в более тяжёлых случаях — нарушение электролитного обмена, в частности гипонатриемию.
· Копрологическое исследование (для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
ИНСТУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ поджелудочной железы
· При остром панкреатите выявляют отёк поджелудочной железы, скопление жидкости, жёлчные конкременты, расширение общего печёночного протока вследствие нарушения оттока жёлчи;
· При хроническом панкреатите оценивают размеры поджелудочной железы, расширение и неровность контура, псевдокисты, наличие расширенного протока поджелудочной железы.
Полагаться только на данные УЗИ для постановки диагноза панкреатита нельзя, это может привести к гипердиагностике.
Данное исследование проводят строго по показаниям с учётом всех норм радиационной безопасности и защиты плода. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии (дуоденография) позволяет выявить деформации внутреннего контура её петли и вдавления от увеличенной головки поджелудочной железы. В редких случаях при рентгенографии определяют очаговые кальцификаты в области расположения поджелудочной железы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Диагностика острого панкреатита у беременных затруднительна. Заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику:
· преэклампсия;
· ПОНРП;
· мочекаменная болезнь;
· острый холецистит.
Следует помнить, что повышение амилазы крови наблюдают не только при панкреатите, но и при нормально протекающей беременности, почечной недостаточности, паротите, заболеваниях желчевыводящих путей, перфорации язвы.
Хронический панкреатит необходимо дифференцировать прежде всего от опухоли поджелудочной железы.
Необходимо исключить диагноз холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического энтерита и других заболеваний органов пищеварения.
В редких случаях выявляют муковисцидоз (кистофиброз поджелудочной железы) — врождённое системное заболевание, характеризующееся дисфункцией внеш-несекреторных желёз с выделением вязкого секрета. В поджелудочной железе наблюдают атрофию, множественные кисты и фиброз. Клиническая картина напоминает хронический панкреатит, протекающий с резко выраженной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, нарушением процессов пищеварения и всасывания в кишечнике. Однако, в отличие от обычных форм хронического панкреатита, при этом заболевании поражение поджелудочной железы сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями лёгких. При частых обострениях хронического панкреатита нужно иметь в виду возможность наличия камней в вирсунговом протоке (панкреатолитиаз).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога. При необходимости — эндокринолога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 15 нед. Хронический рецидивирующий панкреатит в стадии ремиссии. Ранний токсикоз беременных.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Беременность не влияет на течение хронического панкреатита, и данное заболевание не служит противовоказанием для беременности у большинства пациенток, как и панкреатит не нарушает фетоплацентарного гомеостаза. Вместе с тем женщины, страдающие хроническим панкреатитом, должны находиться на диспансерном учёте; необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение развития возможных обострений или осложнений заболевания.
При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, таких как СД, беременность при хроническом панкреатите разрешена. С первых недель беременности женщины с хроническим панкреатитом находятся под наблюдением акушерагинеколога и терапевта, чтобы при появлении первых признаков обострения заболевания было проведено соответствующее лечение.
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Лечение осложнений гестации по триместрам
Лечение проводят строго под наблюдением врача, а острого панкреатита — только в условиях хирургического стационара.
Лечение лёгкой, средней и тяжёлой степени рвоты у беременных — см. главу «Токсикозы беременных».
При анемии назначают препараты железа в сочетании с аскорбиновой и фолиевой кислотами.
Лечение хронического панкреатита во время беременности проводят по тем же принципам, что и при остром панкреатите. Диетотерапия — основное звено комплексной терапии при хронической форме заболевания.
Питание должно быть дробным, 5–6-разовым, небольшими порциями. Исключают алкоголь, маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим влиянием на поджелудочную железу. В рационе должны присутствовать белки (150 г, из них 60–70 г — животного происхождения), содержащиеся в нежирных сортах мяса, рыбы, свежем нежирном твороге, сыре. Жиры умеренно ограничивают до 80–70 г/сутки, в основном за счёт грубых жиров животного происхождения (свиной, бараний жир). При значительной стеаторее содержание жиров уменьшают до 50 г. Снижают употребление углеводов, особенно моно- и дисахаридов; при развитии СД сахар полностью исключают. Пища должна быть тёплой, так как холодные блюда усиливают дискинезию кишечника, вызвают спазм сфинктера Одди. Запрещают курение, употребление алкогольных напитков, холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов.
В первые 1–3 дня обострения хронического панкреатита назначают голод. В последующем рекомендуют диету со значительным ограничением калорийности, исключением из пищевого рациона жира, поваренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. Рацион формируют преимущественно из продуктов, содержащих белки и углеводы. Из лекарственных средств показаны спазмолитические, болеутоляющие и антиферментные препараты.
При обострении хронического панкреатита внутривенно вводят антиферментные средства (апротинин или пантрипин©) для инактивации ферментов поджелудочной железы. При хронических панкреатитах с нерезко выраженным обострением отдают предпочтение препаратам метаболического действия (пентоксил© внутрь по 0,2– 0,4 г на приём, или гидроксиметилурацил по 1 г 3–4 раза в день в течение 3–4 нед). Пентоксил и гидроксиметилурацил обладают способностью ингибировать протеолитическое действие трипсина на ткань поджелудочной железы.
Одновременно назначают липотропные средства: метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях, бактериальной этиологии воспалительного процесса или абсцедировании поджелудочной железы.
В период ремиссии хронического панкреатита назначают панкреатин (по 1 г 3 раза в день после еды) или препараты, содержащие ферменты желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки: холензимª, панкреатин (по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды), рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, никотиновую и аскорбиновую кислоты, ретинол.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
Профилактика инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимо достигнуть ремиссии заболевания
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
При развитии острого панкреатита показано прерывание беременности на сроке до 12 нед. Родоразрешение при доношенной или недоношенной беременности проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС производят в исключительных случаях и по абсолютным акушерским показаниям в связи с высоким риском развития инфекционных осложнений.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Больным хроническим панкреатитом разрешена работа, при которой возможно соблюдение чёткого режима питания.
Панкреатит при беременности
Панкреатит при беременности — это острая или хроническая деструкция поджелудочной железы, возникшая либо обострившаяся в период гестации. Проявляется опоясывающей болью в эпигастрии и левом подреберье, тошнотой, рвотой, метеоризмом, снижением аппетита, поносом, иногда гипертермией и полиорганными нарушениями. Диагностируется на основании данных об уровне панкреатических ферментов в крови и моче, результатов УЗИ. Для лечения применяют антиферментные препараты, анальгетики, блокаторы секреции желудка, инфузионные средства, энзимы. По показаниям проводятся санирующие и дренирующие операции, резекция органа.
МКБ-10
Общие сведения
Различные формы панкреатита выявляются у 0,02-0,1% беременных, при этом у 88% пациенток патологический процесс имеет острый характер. Заболевание определяется более чем в половине случаев неотложной хирургической патологии при беременности. Острым панкреатитом чаще страдают первородящие больные, рецидив хронической формы обычно наблюдается при повторных гестациях. Хотя расстройство может развиться на любом сроке, в 52% случаев болезнь возникает в III триместре. Актуальность своевременной диагностики панкреатита связана с существенным увеличением риска материнской и перинатальной смертности при позднем выявлении острой формы заболевания и неправильно подобранной тактике лечения.
Причины
По данным исследований в сфере гастроэнтерологии, проведенных в 70-х годах ХХ века, этиология панкреатита при гестации является такой же, как у небеременных пациенток (за исключением специфического повреждения железы при HELLP-синдроме). Провоцирующими факторами возникновения заболевания считаются расстройства желчевыделения и обмена липидов, употребление гепато- и панкреотоксических веществ (алкоголя, тиазидных диуретиков, метронидазола, сульфасалазина, кортикостероидов), погрешности в питании (рацион с большим количеством жирных, жареных, острых продуктов), курение, цитомегаловирусная инфекция, глистные инвазии (описторхоз, аскаридоз), аутоиммунные процессы, генетическая предрасположенность.
Определенную роль в развитии болезни играют аномалии развития панкреатической железы, повышенное давление в брюшной полости, дуоденальная гипертензия, заболевания ЖКТ (дисфункция сфинктера Одди, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке). Триггером к аутоповреждению панкреатической ткани могут стать травмы живота, абдоминальные хирургические вмешательства, эндоскопические манипуляции. У беременных некоторые из перечисленных факторов являются ведущими в связи с физиологической перестройкой организма. Причинами острого процесса служат:
У 12,3% беременных острый панкреатит вызывается панкреотоксическим воздействием свободных желчных кислот, содержание которых возрастает при злоупотреблении спиртными напитками в сочетании с курением. В некоторых случаях причины внезапно возникшего панкреатического воспаления при гестации остаются неустановленными, заболевание считается идиопатическим.
Патология рецидивирует при беременности у трети пациенток, страдающих хроническим панкреатитом. Причинами ухудшения состояния становятся изменение пищевых привычек, снижение двигательной активности, замедление моторики ЖКТ, вызванное действием половых гормонов, эмоциональные переживания по поводу исхода гестации и родов. Часто обострение совпадает с ранним токсикозом или маскируется под него. Хронический панкреатит также может возникнуть во время гестации в результате трансформации нераспознанного острого воспаления, которое в 60% случаев своевременно не диагностируется.
Патогенез
Ключевое звено в развитии панкреатита при беременности — ухудшение оттока панкреатического секрета вследствие частичной или полной обтурации протоков с последующим повреждением их стенки и внутриорганной активацией ферментов. Под влиянием липазы и трипсина паренхима органа самопереваривается. Иногда деструкция тканей провоцируется тромботическими, ишемическими, воспалительными процессами, прямыми токсическими воздействиями на секреторные клетки. При длительном субклиническом влиянии повреждающих факторов панкреатит хронизируется, в ответ на разрушение паренхимы реактивно разрастается соединительная ткань, что приводит к сморщиванию, рубцеванию, склерозированию органа с нарушением его экскреторной и инкреторной функций.
Классификация
Систематизация форм панкреатита в гестационном периоде соответствует общепринятой классификации заболевания. Наиболее значимым для выбора тактики ведения беременности является выделение острых и хронических вариантов воспаления. Чаще у беременных диагностируется острый панкреатит, требующий неотложной терапии для предотвращения серьезных экстрагенитальных и акушерских осложнений. С учетом клинической картины и морфологических изменений специалисты различают 4 фазы активного панкреатического воспаления: ферментативную (от 3 до 5 суток), реактивную (с 4-6 дня до 14-х суток), секвестрационную (до полугода), исхода (от 6 месяцев и далее). Процесс может протекать в более легком отечном (интерстициальном) варианте и тяжелом деструктивном с ограниченным или распространенным жировым, геморрагическим либо смешанным поражением органа.
Хронический панкреатит выявляется у 12% беременных, причем в 1/3 случаев он становится результатом перенесенного, но не диагностированного острого варианта патологии. Заболевание протекает в латентной (безболевой), хронической рецидивирующей, болевой, псевдоопухолевой, склерозирующей формах. Для планирования беременности у пациентки с хроническим панкреатитом важно учитывать этап болезни. Существуют следующие стадии заболевания:
Симптомы панкреатита при беременности
Клинические проявления патологии зависят от особенностей течения и варианта. Острый панкреатит зачастую внезапно возникает во II-III триместрах в виде нарастающих постоянных или схваткообразных болей в эпигастрии или подреберной области. Интенсивность болевых ощущений может быть настолько выраженной, что у женщины наступает сосудистый коллапс или болевой шок с потерей сознания, угнетением сердечно-сосудистой деятельности. Возможна тошнота, рвота, вздутие живота, напряженность брюшной стенки, гипертермия. Почти у половины пациенток отмечается иктеричность склер и кожи. При беременности чаще, чем вне гестационного периода, встречаются тяжелые безболевые формы с шоком, головными болями, спутанным сознанием, другой неврологической симптоматикой.
Рецидив хронического панкреатита обычно наблюдается в 1-м триместре, сопровождается выраженной тошнотой, рвотой, которые расцениваются пациенткой и акушером-гинекологом как признаки раннего токсикоза. Сохранение клинических симптомов диспепсии дольше 12-й недели беременности зачастую свидетельствует именно о повреждении поджелудочной железы. При классическом течении хронического панкреатита ведущим признаком становится болевой синдром. Давящая или ноющая боль может беспокоить женщину постоянно либо возникать после употребления жирной, жареной еды. Иногда она проявляется приступообразно.
Локализация боли соответствует участку повреждения органа: при деструкции головки железы боль ощущается в эпигастрии справа, тела — слева, хвоста — в левом подреберье. Характерный признак панкреатита — опоясывающие болезненные ощущения, которые распространяются из-под мечевидного отростка вдоль левой реберной дуги до позвоночника. Боль может отдавать левое плечо, лопатку, подвздошную область, реже — в прекардиальную зону. При нарушении секреции ферментов выражена диспепсия, отмечается отвращение к жирному, плохой аппетит, усиленное выделение слюны, отрыжка, вздутие, понос с обильным кашицеобразным стулом, имеющим характерный жирный блеск. Беременная медленнее набирает вес.
Осложнения
В прошлом острое деструктивное воспаление панкреатической железы считалось одним из наиболее серьезных гастроэнтерологических заболеваний с высоким уровнем материнской летальности, достигавшей 37-38%. Перинатальная гибель плода отмечалась в 11-37% беременностей при панкреатите. Благодаря внедрению современных методов диагностики и терапии в настоящее время эти показатели удалось снизить до 0,1-0,97% и 0,5-18% соответственно. В 5,4% случаев воспалительная деструкция рецидивирует в период той же гестации, в 6,6% — в течение трех месяцев после родов, в 22-30% патологический процесс становится хроническим.
Хотя при остром воспалении поджелудочной железы плод обычно не испытывает прямых повреждающих воздействий, прогноз беременности ухудшается. У 20% пациенток, перенесших заболевание, возникали самопроизвольные выкидыши, у 16% — преждевременные роды. Основным осложнением в 3 триместре является ДВС-синдром. Наиболее серьезные экстрагенитальные нарушения — инфицирование воспаленных тканей, формирование флегмоны забрюшинной клетчатки, развитие ферментативного перитонита, аррозивных кровотечений и псевдокист, панкреатогенный и инфекционно-токсический шок.
У 28% беременных с хроническими формами болезни наблюдается выраженный ранний токсикоз, продолжающийся до 16-17 недели. Во второй половине гестационного срока хроническая воспалительная деструкция панкреатической железы существенно не ухудшает акушерский прогноз. Отдаленными последствиями хронического панкреатита, возникшего при беременности, являются морфологические изменения органа с формированием псевдокист и кист, абсцедирование, панкреолитиаз, развитие тяжелого инсулинозависимого диабета, стенозирование панкреатического протока и большого дуоденального сосочка вследствие рубцово-воспалительных процессов, малигнизация.
Диагностика
По наблюдениям специалистов в сфере акушерства, панкреатит в период беременности зачастую диагностируется несвоевременно или вообще не распознается. Это связано со стертой симптоматикой при локальной деструкции тканей панкреатической железы или хроническом течении процесса. Для подтверждения диагноза женщинам с подозрением на панкреатит рекомендованы следующие методы обследований:
Чтобы выявить недостаточность внешнесекреторной функции, дополнительно назначают копрологическое исследование. Данные копрограммы подтверждают снижение переваривающей способности дуоденального сока. Рентгенологические методы (дуоденографию в условиях гипотонии) используют крайне редко из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Панкреатит дифференцируют с преэклампсией, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, HELLP-синдромом, гестационным холестазом, острой жировой печенью беременных, аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью, желчнокаменной болезнью, раком поджелудочной железы, паранефритом, пиелонефритом, печеночной коликой при нефролитиазе, муковисцидозом, ишемической болезнью сердца. Кроме гастроэнтеролога пациентку по показаниям консультируют терапевт, абдоминальный хирург, гепатолог, уролог, кардиолог, эндокринолог, онколог.
Лечение панкреатита при беременности
Разрабатывая акушерскую тактику, учитывают особенности течения болезни у конкретной больной. Женщинам со стойкой ремиссией, сохраненной секрецией при отсутствии осложнений (панкреатогенного диабета и др.) рекомендовано динамическое наблюдение, периодические осмотры гастроэнтеролога, коррекция диеты с ограничением количества острого, жирного, жареного, полным отказом от алкоголя. При назначении лекарственных препаратов для терапии сопутствующих расстройств необходимо учитывать их возможный панкреотоксический эффект. Острый панкреатит, развившийся до 12 недели беременности, является показанием для ее прерывания, а при гестационном сроке от 36 недель и далее — для досрочного родоразрешения.
Пациентку с активным панкреатитом госпитализируют в хирургический стационар. Основными терапевтическими задачами являются купирование боли, воспаления, восстановление секреторной функций органа, снятие интоксикации, предотвращение возможных осложнений. Важным этапом лечения становится обеспечение функционального покоя поврежденной железы: для подавления секреции панкреатического сока в течение 3-7 дней (с учетом остроты воспаления) соблюдают режим голода и жажды с парентеральной нутритивной поддержкой, содержимое желудка каждые 4-6 часов отсасывают через назогастральный зонд, обеспечивают локальную гипотермию эпигастральной области. Схема медикаментозной терапии включает:
Для профилактики инфицирования очагов некроза возможно превентивное назначение антибиотиков, не имеющих противопоказаний к применению при беременности. В тяжелых случаях панкреатита по показаниям восполняют объем циркулирующей крови, под контролем диуреза корректируют расстройства водно-электролитного обмена, используют антиагреганты. После купирования активного процесса при наличии функциональной недостаточности органа проводят заместительную терапию полиферментными препаратами.
Для предупреждения инфекционных осложнений пациентке рекомендованы естественные роды с адекватным обезболиванием (обычно эпидуральной анестезией). Из-за значительного риска инфицирования кесарево сечение выполняется в исключительных случаях по акушерским показаниям. При неэффективности консервативной терапии, нарастании деструкции железы, распространении воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку и брюшину показано проведение санирующих и дренирующих вмешательств, панкреатодуоденальной резекции. Обычно в 3-м триместре перед абдоминальной операцией беременность завершают хирургическим родоразрешением, позволяющим сохранить жизнь ребенка.
Прогноз и профилактика
Исход гестации при хроническом течении панкреатита зависит от стадии заболевания. При устойчивой ремиссии прогноз благоприятный. Частые обострения, высокая активность процесса повышают риск осложнений. Пациенткам с установленным диагнозом при планировании беременности необходимо учитывать рекомендации гастроэнтеролога. С профилактической целью женщинам с заболеваниями ЖКТ, гиперлипидемией рекомендована ранняя постановка на учет в женской консультации, диета с ограниченным содержанием животных жиров, отказ от никотина и алкоголя. При необходимости проводится медикаментозная коррекция уровня сывороточных липопротеидов.