Чем опасен фуросемид для почек
Чем опасен фуросемид для почек
Кафедра нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Отделение нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения Москвы, Кафедра нефрологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Московская городская клиническая больница им. С.П. Боткина
Особенности поражения почек при злоупотреблении салуретиками и неконтролируемом голодании при анорексии
Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(6): 84-87
Николаев А. Ю., Захарова Е. В., Тареева А. Б. Особенности поражения почек при злоупотреблении салуретиками и неконтролируемом голодании при анорексии. Терапевтический архив. 2014;86(6):84-87.
Nikolaev A Iu, Zakharova E V, Tareeva A B. The specific features of kidney injury due to the abuse of saluretics and uncontrollable fasting in anorexia nervosa. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(6):84-87.
Кафедра нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Аннотация. Описан случай тяжелой преренальной острой почечной недостаточности, индуцированной бесконтрольным длительным приемом фуросемида и обратимой после инфузионной терапии. Второй случай представляет больную нервной анорексией с прогрессирующим в терминальную уремию хроническим тубулоинтерстициальным нефритом. Обсуждаются отдельные проблемы патогенеза и трудности диагностики поражения почек при нервной анорексии и злоупотреблении диуретиками.
Кафедра нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва
Отделение нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина» Департамента здравоохранения Москвы, Кафедра нефрологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Московская городская клиническая больница им. С.П. Боткина
В течение 20 лет самостоятельно принимает фуросемид по 40 мг до 2-3 раз в неделю «в связи с задержкой жидкости», а также 5-НОК. Никакой диеты не придерживалась. Около 15 лет назад наблюдался эпизод болей в правой поясничной области, выявлены камни в правой почке. К врачам длительное время не обращалась. Ухудшение состояния отмечает с 27.11.2013, когда появились тошнота, рвота, жидкий стул, повышение температуры тела до 38 °С. Температура тела нормализовалась 28.12.2013, диарея и рвота сохранялась. С 30.11.2013 отметила уменьшение количества мочи, самостоятельно приняла фуросемид. С 01.12.2013 наступила анурия, нарастали слабость, головокружение. При обследовании в урологическом отделении 04.12.2013: Нb 123 г/л, уровень креатинина в крови 928 мкмоль/л, калия 2,1 ммоль/л, натрия 121 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) урологическая патология отвергнута. Экстренно осмотрена нефрологом, диагностирована преренальная ОПН, для дальнейшего лечения переведена в нефрологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина.
При поступлении состояние тяжелое. В сознании, вялая, заторможена. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений (ЧСС) 55 уд/мин, артериальное давление (АД) 60/40 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Стул жидкий, несколько раз в сутки. Сохраняется анурия. Установлен центральный венозный катетер, проводились инфузионная терапия кристаллоидными растворами, однако сохранялись гипотония (АД 70/40 мм рт.ст.), диарея, анурия, тяжелые электролитные нарушения (калий 2,5 ммоль/л, натрий 118 ммоль/л, кальций 0,62 ммоль/л), метаболический ацидоз (рН 7,28), нарастала азотемия (креатинин 1095 мкмоль/л, мочевина 66,5 ммоль/л), выявлен лейкоцитоз до 15,2·10 9 /л. Повторно осмотрена инфекционистом, диагноз: острый гастроэнтерит, обезвоживание II степени. Для дальнейшего лечения больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В ОРИТ продолжена инфузионная терапия, терапия, замещающая функцию почек, не проводилась. На 3-и сутки консервативной терапии АД стабилизировалось, хотя сохранялась склонность к брадикардии, нормализовались уровни калия и натрия в крови, развилась полиурия до 4 л/сут. Уровень креатинина в крови снизился к 5-м суткам до 130 мкмоль/л. Вновь переведена в отделение нефрологии.
При обследовании: относительная плотность мочи 1,024-1,020, рН 5,5, белок 0,2 г/л, лейкоциты 15-20-1-3 в п/зр., эритроциты 8-16-0-1 в п/зр. В крови Нb 85 г/л, лейкоциты 7,5·10 9 /л, тромбоциты 334·10 9 /л, СОЭ 30 мм/ч; креатинин 86 мкмоль/л, мочевина 2,4 ммоль/л, общий белок 63 г/л, мочевая кислота 217 мкмоль/л, калий 4,0 ммоль/л, натрий 139 ммоль/л, кальций 1,92 ммоль/л, ферритин 79 мкг/л, холестерин 5,15 ммоль/л. Признаки гипотиреоза: Т 3 0,89 пмоль/мл (норма 2,3-4,2 пмоль/мл), Т 4 св. 6,82 пмоль/л (норма 11-22 пмоль/л), антитела к тиреоглобулину 0,31 мед/мл (норма до 100 мед/мл). Консультация эндокринолога: хронический аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма, гипотиреоз. Рекомендована заместительная гормональная терапия. При УЗИ почки обычной формы, расположения, контуры четкие, размерами 125×55 и 116×47 мм, паренхима 17-19 мм, повышенной эхогенности, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена, конкременты не выявлены. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): хронический гастродуоденит с очаговой атрофией. Полипы тела желудка.
Диагноз клинический: хронический тубулоинтерстициальный нефрит вследствие злоупотребления диуретиками. Острый гастроэнтерит от 11.2013. Преренальная ОПН с полным восстановлением функции почек. Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма, гипотиреоз. Хронический гастродуоденит, полипы желудка. Железодефицитная анемия.
Больная К., 1978 года рождения, врач. Впервые госпитализирована в отделение урологии ГКБ им. С.П. Боткина в марте 2009 г. с выраженным дефицитом массы тела, с жалобами на боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до фебрильной. Из анамнеза удалось выяснить, что в пубертатном периоде отмечалась булимия (с увеличением массы тела до 100 кг). Отмечала нерегулярность менструаций, затем развилась аменорея. В 2006-2007 гг. в связи с ожирением неоднократно лечилась в Институте питания РАМН. Суммарное снижение массы тела достигло 41 кг, или 60% от массы тела. В последующие годы продолжала соблюдать диету с исключением мяса и ограничением молочных продуктов, строго соблюдала посты. Регулярно принимала слабительные средства ввиду наличия хронических запоров. В начале 2009 г. появились боли в суставах, периодически с мочой отходили мелкие конкременты, диагностирована подагра.
В связи с частыми рецидивами нефролитиаза с блоком правой, а затем левой почки при госпитализациях в отделении урологии неоднократно проводилось стентирование мочеточников. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) сохранялась удовлетворительной. Продолжала резко ограничивать энергетическую ценность пищи, принимать мочегонные и слабительные средства. Вследствие остеопении периодически применяла метаболиты витамина D. Беспокоили боли в голеностопных суставах, в позвоночнике, выпадение волос, изменение ногтей, отсутствие менструаций, ночные судороги в мышцах, отеки.
После приема фуросемида 05.05.2012 развился судорожный припадок, доставлена в ГКБ им. С.П. Боткина. Госпитализирована в ОРИТ, где выявлены грубые электролитные нарушения (калий 1,8 ммоль/л, кальций 0,93 ммоль/л, рН крови 7,3) при нормальном уровне натрия в крови, повышение уровня креатинина (144 мкмоль/л), мочевины (16,2 ммоль/л), мочевой кислоты (493 мкмоль/л), анемия (Нb 109 г/л), тромбоцитоз (558·10 9 /л).
В ОРИТ проводилась массивная инфузионная терапия кристаллоидными растворами, судороги не возобновлялись, гипокалиемия компенсирована, уровень креатинина в крови снизился до 128 мкмоль/л.
После перевода в отделение нефрологии при дополнительном обследовании выявлено следующее: относительная плотность мочи снижена (1,011-1,014), протеинурия 0,05-0,11 г/л, лейкоциты 10-20-2-3 в п/зр., железо в сыворотке крови 9,3 мкмоль/л, умеренная гиперфосфатемия (фосфор 1,76 ммоль/л), повышение активности щелочной фосфатазы крови до 686 ед/л и паратиреоидного гормона (ПТГ) в 6 раз выше нормы (440 пмоль/л). По данным денситометрии поясничного отдела позвоночника, минеральная плотность костной ткани составляет 88% от популяционной нормы. При УЗИ околощитовидные железы не визуализированы.
Проводилось лечение инфузиями кристаллоидных растворов, препаратами железа, α-кальцидолом. Выписана с положительной динамикой, Нb 114 г/л, тромбоциты 483·10 9 /л, уровень креатинина в крови 125 мкмоль/л, мочевина 13,7 ммоль/л, мочевая кислота 326 мкмоль/л, калий 3,7 ммоль/л, кальций 2,48 ммоль/л, рН 7,35, щелочная фосфатаза 283 ед/л.
После выписки принимала α-кальцидол 0,25-0,5 мкг через день, ибандронат 150 мг/мес. В течение 6 мес самочувствие оставалось удовлетворительным, увеличилась масса тела, пациентка приступила к работе. Весной 2013 г. после стресса вновь стала худеть (до 15 кг в течение полугода), прогрессировала слабость. Самостоятельно принимала противовирусные, антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Госпитализирована в отделение нефрологии ГКБ им. С.П. Боткина повторно 30.10.2013. При поступлении состояние средней тяжести. Истощена (индекс массы тела 17,3 кг/м 2 ), кожа бледная, сухая, со сниженным тургором и землистым оттенком. Атрофия мышц, проксимальная мышечная слабость. Аменорея. Отеков нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 уд/мин, АД 100/80 мм рт.ст. Диурез адекватный, стул со склонностью к запорам.
При УЗИ асцит (не менее 500 мл свободной жидкости), обе почки уменьшены в размерах, паренхима сужена до 12,8 мм, ее эхогенность повышена, ЧЛС не расширена, три мелких кальцината до 5-6 мм в ЧЛС, мелкие внутрисинусовые кисты. Признаки обеднения кровотока в корковых сосудах почек. При ЭГДС обнаружены аксиальная грыжа, эрозивный гастродуоденит, рефлюкс-эзофагит. По заключению психиатра больной с НА и булимией адекватная фармакотерапия противопоказана в связи с тяжестью соматического состояния.
Проводилась инфузионно-корригирующая и антианемическая терапия (препараты эритропоэтина и железа), однако эффект от лечения достигнут не был, прогрессировала почечная недостаточность, в связи с чем пациентка переведена в отделение диализа для начала терапии, замещающей функцию почек.
Диагноз: нервная анорексия, кахексия. Хроническое злоупотребление диуретиками и слабительными. Обратимая ОПН на фоне дегидратации, вторичной подагры (уратный нефролитиаз), хронического тубулоинтерстициального нефрита. ХБП IV-V стадии. Анемия тяжелой степени, ренальный гиперпаратиреоз в сочетании с тяжелым вторичным остеопорозом. Аменорея.
Указанные патогенетические факторы индуцируют нестабильность системной гемодинамики с почечной вазоконстрикцией, гиперплазию ЮГА, активация фракции С3-комплемента с мононуклеарной инфильтрацией канальцев, нефрокальцинозом, уратной нефропатией 5. Наиболее известной причиной ХБП при анорексии являются калийпеническая нефропатия [8] или хронический тубулоинтерстициальный нефрит в рамках нефрокальциноза [9]. ОПН у данной больной носила преренальный преходящий характер. Среди причин ОПН обсуждались острая мочекислая нефропатия как осложнение подагры, оксалоз (с учетом частого применения слабительных средств). К ОПН у больной с ХБП, часто принимавшей НПВП, мог привести спазм приносящих артериол клубочков почек. Кроме того, ОПН могла быть обусловлена рабдомиолизом, вызванным гипокалиемией [5, 10].
Обсуждение
НА может осложняться как преренальной обратимой ОПН, так и необратимой прогрессирующей ХБП, при которой требуется терапия, замещающая функцию почек.
Нефропатогенными последствиями голодания при НА являются гипокалиемия, гипофосфатемия с остеодистрофией, нефрокальцинозом, рабдомиолизом, а также хроническая гиповолемия, индуцирующая гиперальдостеронизм и усугубляющая хроническую гипокалиемию с нестабильностью почечной гемодинамики. Кроме того, характерное для голодания нарушение осморегуляции со снижением чувствительности канальцевого эпителия к АДГ способствует дегидратации с гиповолемией.
При НА поражение почек нередко «маскируется» выраженным водно-электролитным и эндокринным дисбалансом с нарушением функции околощитовидных желез, яичников, гиперальдостеронизмом, анемией, хроническими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что ранняя диагностика ХБП у больных с выраженным дефицитом массы тела затруднительна вследствие снижения уровня креатинина из-за кахексии. У больных анорексией измерение СКФ расчетными методами (Кокрофта-Голта, MDRD) дает значительную ошибку и обусловливает необходимость корректировки или использования альтернативных методик [11].
Трудности диагностики нефропатии, индуцированной салуретиками, обусловлены необходимостью ее разграничения с генетическими тубулопатиями (синдром Фанкони, синдром Барттера, синдром Гительмана, синдром Пархона), SIADH. В сложных случаях необходимо исключить почечный канальцевый ацидоз, определить в крови уровень ренина, альдостерона, АДГ, показатели фосфорно-кальциевого обмена.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Фуросемид-ассоциированная нефропатия. Клинические наблюдения.
Шестеркина Ю.В.
Научный руководитель: к.м.н. Волошинова Е.В.
Фуросемид-ассоциированная нефропатия – лекарственное поражение почек, обусловленное бесконтрольным приемом фуросемида.
В нефрологическое отделение Областной клинической больницы
(г. Саратов) госпитализирована пациентка Е., 37 л. Жалобы на отеки лица, стоп. Последние 4 года принимала фуросемид по поводу периодических отеков лица до 50 таблеток в неделю. В сентябре 2018 г. при обострении панкреатита (боли в правых отделах живота, диарея, повторная рвота) наблюдалось снижение АД до 70 и 40 мм рт. ст. Диагностировано острое почечное повреждение (ОПП) преренального генеза (креатинин крови 735 мкмоль/л). На фоне инфузионной терапии – нормализация функции почек. При поступлении: отеки лица, нижних конечностей, АД 90 и 60мм рт. ст., индекс массы тела (ИМТ) 17,3, Hb 86 г/л, лейкоцитоз 13,6×10 9 /л, удельная плотность мочи 1012, креатинин 138 мкмоль/л. Нефробиопсия: выраженная гиперплазия и гипертрофия юкстагломерулярного аппарата клубочков, острое повреждение эпителия канальцев, умеренное тубулоинтерстициальное воспаление и фиброз. Заключение: гистологическая картина в сочетании с данными анамнеза и клиническими проявлениями характерна для фуросемид-ассоциированной нефропатии. На фоне терапии преднизолоном 30 мг/сутки сохранялось повышение креатинина крови 150-160 мкмоль/л более трех месяцев, что свидетельствует о наличии хронической болезни почек (ХБП) стадии С 3А.
Представленные случаи демонстрируют различные механизмы почечного повреждения, обусловленные приемом фуросемида: от классического лекарственного ХТИН до сочетанного (преренальное ОПП, интерстициальный нефрит, калийпеническая почка). Все механизмы являются по своей природе лекарственными.
Чем опасен фуросемид для почек
Форма выпуска Таблетки
ATC категория Кардиология. Ангиология
ATC подкатегория Диуретики
Торговое название Фуросемид
Международное название препарата Фуросемид (Furosemide)
Фуросемид принадлежит к группе препаратов, именуемыми диуретиками.
Фуросемид предназначен для лечения отечного синдрома, при котором наблюдается избыточное скопление жидкости в тканях организма, вследствие проблем с сердцем, легкими, почками, печенью, кровеносными сосудами или высоким артериальным давлением. С помощью Фуросемида избыточное количество воды выводится из организма почками.
Не принимать Фуросемид, если у Вас:
Проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом или фармацевтом, прежде чем принимать Фуросемид, если у Вас наблюдается:
Вы должны находиться под наблюдением лечащего врача, который может, при необходимости, провести дополнительные тесты крови в процессе приема данного препарата.
Другие лекарственные препараты и Фуросемид
Пожалуйста, сообщите Вашему лечащему врачу или фармацевту, если Вы принимаете или недавно принимали любые другие лекарственные препараты, включая лекарства, отпускаемые без рецепта. В особенности:
Фуросемид и алкоголь
Избегайте употребления алкоголя, если Вы принимаете Фуросемид, поскольку он может дополнительно снизить артериальное давление.
Поговорите с Вашим лечащим врачом прежде чем принимать Фуросемид, если Вы беременны, планируете забеременеть или кормите грудью.
Не управляйте машинами или пользуйтесь механизмами, если Вы чувствуете, что у Вас снижается бдительность после применения таблеток Фуросемида.
Важная информация о некоторых ингредиентах, входящих в состав Фуросемида
Препарат содержит лактозу.
Если Ваш лечащий врач предупредил, что у Вас непереносимость к некоторым видам сахара, свяжитесь с Вашим лечащим врачом, прежде чем принимать данный препарат.
Следует всегда принимать Фуросемид в точности так, как предписано Вашим лечащим врачом. Если у Вас есть сомнения, Вы должны проконсультироваться с врачом или фармацевтом.
Проглатывайте таблетки, запивая стаканом воды.
Дозирование
Задержка жидкости в организме: рекомендуемая начальная доза составляет 40 мг утром, потом 20 мг в день или 40 мг через день. Суточная доза может составлять до 80 мг.
Артериальная гипертензия: 20-40 мг дважды в сутки.
Пожилой возраст: дозы могут быть снижены для данной возрастной группы.
Дети младше 12 лет: рекомендуется использовать более удобную лекарственную форму препарата для данной возрастной группы.
Коррекция дозы может быть необходимым у пациентов с:
Если Вы приняли больше Фуросемида, чем Вам рекомендовано
Если вы приняли больше таблеток Фуросемида, чем рекомендовано, немедленно обратитесь к Вашему лечащему врачу или сразу идите в больницу и возьмите с собой упаковку лекарства. Симптомы передозировки включают дегидратацию и изменение содержания определенных веществ в крови.
Если Вы забыли принять Фуросемид
Если Вы забыли принять очередную дозу препарата, примите ее как только вспомните. Затем примите следующую дозу в обычное рекомендованное время. Не принимайте двойную дозу, чтобы возместить пропущенный прием.
Если Вы прекратили применение Фуросемида
Поговорите с Вашим лечащим врачом, прежде чем прекратить применение Фуросемида.
Как и все лекарственные средства, Фуросемид может вызвать побочные эффекты, хотя они и не появляются у каждого.
Если у Вас появились какие-либо из нижеперечисленных побочных эффектов во время применения данного препарата, немедленно обратитесь к Вашему лечащему врачу или в ближайшую больницу:
Обратитесь к Вашему лечащему врачу или фармацевту, если Вы заметили какие-либо из следующих побочных эффектов:
Очень часто: может наблюдаться более чем у 1 из 10 человек
Часто: могут наблюдаться менее чем у 1 из 10 человек
Нечасто: могут наблюдаться менее чем у 1 из 100 человек
Редко: могут наблюдаться менее чем у 1 из 1000 человек:
Лечащему врачу необходимо проводить периодические анализы крови, чтобы удостовериться, что не произошло никаких изменений в крови.
Очень редко: могут наблюдаться менее чем у 1 из 10000 человек:
Частота побочных реакций неизвестна:
Дополнительные побочные реакции, наблюдаемые у детей:
Отчетность о побочных эффектах:
Если Вы отметили какие-либо побочные эффекты, сообщите об этом своему лечащему врачу, фармацевту или медсестре. Это включает любые возможные побочные эффекты не перечисленные в этом листке-вкладыше. Так же Вы можете сообщить о побочных эффектах компании ООО «Арпимед», перейдя на сайт www.arpimed.com и заполнить соответствующую форму «Сообщить о побочном действии или неэффективности лекарства» и в Научный центр экспертизы лекарств и медицинских технологий им. академика Э.Габриеляна, перейдя на сайт www.pharm.am в раздел “Сообщить о побочном эффекте лекарства” и заполнить форму “Карта сообщений о побочном действии лекарства”. Телефон горячей линии научного центра: +37410200505; +37496220505.
Хранить в недоступном для детей, защищенном от влаги и света месте при температуре 15-25 0 C.
Срок годности – 3 года. Не принимать Фуросемид по истечении срока годности, указанного на упаковке препарата. При указании срока годности имеется в виду последний день указанного месяца.
Не следует спускать лекарства в сточные воды или в канализацию. Спросите у фармацевта, как распорядиться с препаратом, который Вам больше не понадобится. Эти меры направлены на защиту окружающей среды.
Что содержит Фуросемид
Одна таблетка содержит:
активное вещество: фуросемид – 40 мг;
вспомогательные вещества: микрокристаллическая целлюлоза, лактоза моногидратная, магния стеарат, натрия крахмала гликолат, повидон, крахмал кукурузный.
Как выглядит Фуросемид и содержимое упаковки
Белые, плоские таблетки с вкраплениями и с риской на одной стороне.
40 таблеток в контурной ячейковой упаковке (ПВХ/алюминий). 1 контурная ячейковая упаковка (40 таблеток) вместе с листком-вкладышем помещены в картонную упаковку.
10 таблеток в контурной ячейковой упаковке (ПВХ/алюминий). 4 контурные ячейковые упаковки (40 таблеток) вместе с листком-вкладышем помещены в картонную упаковку.
Университет
Назначая мочегонные препараты, специалисты исходят преимущественно из собственного клинического опыта. При этом известно, что применение диуретиков у имеющих признаки задержки жидкости чревато побочными эффектами (дегидратация, гипокалиемия, нарушения ритма сердца). Особенно сложно контролировать результаты лечения врачам амбулаторной практики: существенную часть ответственности за прием препаратов они вынужденно делегируют пациентам и их родственникам.
Предлагаемый алгоритм назначения диуретической терапии при СЗЖ создан на основании исследований, рекомендаций, клинического опыта и призван оптимизировать ведение этой сложной категории больных в амбулаторных условиях.
Основные правила назначения мочегонных препаратов при СЗЖ Терапия мочегонными препаратами должна начинаться только при наличии симптомов и признаков задержки жидкости, к которым относятся:
• появление или усиление одышки инспираторного характера, тахипноэ (ЧДД >16 в минуту);
• пароксизмальное ночное удушье;
• пароксизмальный ночной кашель (в отсутствие ХОБЛ);
• необходимость поднимать изголовье, чтобы спать (возможно ортопноэ);
• появление периферических отеков;
• скопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард);
• увеличение веса на 2 кг за 1 неделю;
• набухание и пульсация шейных вен (венный пульс);
• влажные хрипы в легких;
• увеличение прямого размера печени;
• рентгенологические признаки застоя в малом кругу кровообращения (венозная гипертензия);
• повышенное давление наполнения левого желудочка.
Если перечисленные признаки и симптомы развились в течение 1–3 дней, сопровождаются тахикардией, гипотонией, то подобное состояние должно расцениваться как острая декомпенсация сердечной деятельности.
В этом случае предлагаемый алгоритм неприменим и, как правило, рациональное ведение больного в амбулаторных условиях не представляется возможным.
Если СЗЖ появился в результате хронической сердечной недостаточности, то диуретики надо назначать в комбинации с терапией иАПФ (при их непереносимости антагонистами рецепторов к ангиотензину II, бета-адреноблокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР)).
Диуретики при СЗЖ следует использовать непрерывно, мочегонную терапию проводить ежедневно. Прерывистые курсы диуретиков провоцируют гиперактивацию нейрогормональных систем и могут способствовать прогрессированию СЗЖ.
Важно ежедневное взвешивание. Максимально допустимое снижение веса — 1 кг/сут, в амбулаторных условиях — не более 0,5 кг/сут. Дегидратация и избыточный диурез более опасны, чем сам отечный синдром.
Назначение и титрование дозы диуретиков на повышение требуют обязательного контроля уровня электролитов крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), продолжительности интервала QT не реже 1 раза в неделю. После стабилизации состояния определять уровни калия и креатинина/СКФ можно 1 раз в 3–6 месяцев.
При достижении клинического эффекта (уменьшение проявлений СЗЖ, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) необходимо начинать титрование дозы мочегонного «на понижение» с ежедневным контролем веса. Если состояние пациента стабилизируется, разрешено даже отменить диуретик (больного регулярно наблюдать). При назначении активной диуретической терапии важно помнить об особенностях водно-солевого режима. Оптимальный диурез достигается, если лечение проводят на фоне диеты с обычным количеством натрия при легком снижении объема выпиваемой жидкости (1–1,2 л/сут). Т. е. целесообразно не резко уменьшать потребление соли, а лишь ограничить жидкость.
Алгоритм назначения мочегонных препаратов
Если СЗЖ приводит к незначительному ограничению физической активности пациента, что соответствует II ФК ХСН, для принятия решения о выборе диуретических средств необходимо оценить функцию почек и принимаемую базовую терапию (рис.).
Диуретическую терапию предпочтительно начинать со стартовых доз петлевых диуретиков (ПД). Прием тиазидных диуретиков (ТД), если их назначали ранее, можно продолжить при развитии СЗЖ у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и сохраненной функцией почек. ТД безопасны только в комбинации с иАПФ или АРА. Особое внимание уделяется дозе. Для лечения ХСН рекомендованы дозы гидрохлортиазида (ГХТ) от 25 мг и выше. В этом диапазоне он может приводить к выраженным метаболическим нарушениям, в частности гипокалиемии, гипонатриемии, возникновению новых случаев сахарного диабета. Доза гидрохлортиазида 12,5 мг/сут, которая, как правило, назначается в комбинации с иАПФ/АРА в качестве антигипертензивного средства, обладает слабым мочегонным эффектом.
Достижение положительного диуреза с помощью ТД сопряжено с более высокой вероятностью гипотонии, чем использование ПД. Снижение АД является независимым фактором негативного прогноза у больных с ХСН — основной причиной СЗЖ.
Следует особо отметить, что даже при умеренно выраженной хронической болезни почек (ХБП) эффективность ТД уменьшается, а снижение СКФ менее 30 мл/мин/ 1,73 м2 является абсолютным противопоказанием к их назначению.
Все перечисленное в значительной степени сужает роль ТД в современных схемах лечения СЗЖ. Они могут быть включены в состав комбинированной диуретической терапии при неэффективности больших доз ПД.
При выявлении клинически выраженного СЗЖ возможно продолжение приема ТД, если они были назначены в составе комбинированной антигипертензивной терапии у пациента с АГ при сохранении САД > 140 мм рт. ст. и СКФ > 60 мл/мин/1,73 м2. Однако в этой ситуации для устранения признаков задержки жидкости необходимо присоединить ПД в стартовых дозах. СКФ рассчитывают по формуле MDRD. СКФ = 186 (креатинин (в мкмоль/л) / 88) – 1,154 (возраст (в годах) – 0,203) (для женщин результат умножают на 0,742). Расчет клиренса эндогенного креатинина (КК) может быть проведен по формуле Кокрофта–Голта (Сосkcrоft–Gаult): КК = (140 – возраст) вес (в кг) / креатинин 1,22 (для мужчин); КК = (140 – возраст) вес / креатинин 1,03 (для женщин).
Терапия ТД требует на первых этапах ежедневного контроля электролитов из-за высокого риска развития гипокалиемии, что сложно организовать в амбулаторных условиях.
Если у пациента имеются значительные ограничения физической активности или клиническая картина СЗЖ проявляется в покое (III–IV ФК), то необходимо начать мочегонную терапию со стартовых доз ПД (табл.).
Преимущество стоит отдавать ПД с большим периодом полувыведения и предсказуемой абсорбцией из ЖКТ. Удлинение интервала высвобождения молекул мочегонного препарата, достигаемое благодаря использованию особой матрицы, снижает пик концентрации препарата в крови и увеличивает время максимальной концентрации препарата. В связи с этим при применении таких препаратов (торасемид замедленного высвобождения) развивается более мягкий и предсказуемый диуретический эффект, в меньшей степени ухудшающий качество жизни. Кроме того, торасемид замедленного высвобождения уменьшает риск развития у пациента пикообразного натрийуреза, который может привести к поражению почечных канальцев, а также компенсаторной активации САС и РААС, что снижает результат диуретической терапии.
При неэффективности стартовых доз ПД они должны быть удвоены, но превышать максимально допустимые нельзя. Если в качестве стартового препарата выбран фуросемид, то предпочтительно перейти на торасемид из-за более высокой биодоступности у больных с отечным синдромом (соотношение доз торасемида к фуросемиду составляет примерно 1:4). Если высокие дозы ПД не приводят к купированию проявлений СЗЖ, то рекомендовано присоединить ингибитор карбоангидразы — ацетазоламид. Этот препарат, помимо мочегонного действия, обладает способностью изменять рН мочи в кислую сторону и может привести к восстановлению чувствительности к ПД. Обычно соблюдается следующая схема: ацетазоламид 250 мг 2–3 раза в сутки 3–4 дня (1 раз в 2–3 недели). Если терапия не привела к значительному улучшению состояния больного и у него сохраняется ограничение физической активности на уровне II–IV ФК, требуется назначение или увеличение доз АМКР вплоть до максимальных.
• Увеличение доз АМКР при СЗЖ допускается до 200 мг/сут для верошпирона. Доза препарата должна быть разделена на 2 приема: утром и в обед.
• Увеличение доз АМКР допускается только в ситуации, когда ХБП не тяжелее 3-й стадии, а уровень калия нормальный или пониженный.
• Строго обязателен лабораторный контроль калия и креатинина (СКФ). При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза АМКР уменьшается вдвое. При снижении СКФ < 10 мл/мин/ 1,73 м2 требуется отмена АМКР.
• При более значимом отклонении уровня калия от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата, назначается диета с низким содержанием калия.
• После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы АМКР возможно спустя 1 месяц при условии стойкой нормокалиемии.
• При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3 месяца.
• Необходимо помнить, что сочетание иАПФ и АМКР всегда должно рассматриваться как потенциально приводящее к гиперкалиемии. Неэффективность всех перечисленных мероприятий требует оценки возможных причин рефрактерности к диуретической терапии. Причинами отечного синдрома, рефрактерного к комбинированной диуретической терапии могут быть:
• замедление всасывания диуретиков (преимущественно фуросемида) в ЖКТ у пациентов с асцитом и анасаркой;
• неконтролируемый прием NaCl;
• текущая терапия НПВС;
• прогрессирование почечной недостаточности;
Следующий этап лечения СЗЖ должен включать внутривенное болюсное или капельное введение диуретиков (фуросемида), а при необходимости и комбинацию ПД и ГХТ.
Вполне вероятно, что в данной ситуации на первый план выходит низкое системное АД. В этом случае важно не дальнейшее наращивание диуретической терапии, а усиление плазмотока через почку, что достигается введением прессорных аминов.
Также высока вероятность потребности в немедикаментозных методах борьбы с СЗЖ — гемодиализ, ультрафильтрация и др. На этом этапе продолжать амбулаторное ведение больного нереально, тактика его дальнейшего лечения выходит за рамки настоящего алгоритма.
Очевидно, что в представленном алгоритме не рассмотрены все возможные клинические ситуации. Он не отменяет необходимости индивидуального подхода с учетом основного и сопутствующего заболеваний, условий проживания пациента и опыта лечащего врача. Однако обозначает основные направления для поиска рациональных решений при ведении больных с синдромом задержки жидкости в амбулаторной практике.
Александр Бова, доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь,
Сергей Трегубов,ассистент кафедры военно-полевой терапии БГМУ
Медицинский вестник, 6 августа 2014