Чем огнестрельное ранение отличается
Публикации в СМИ
Ранение огнестрельное
Раневая баллистика и морфология
• В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. Соответственно, следует дифференцировать ранения, нанесённые низкоскоростными ранящими снарядами (пуля из пистолета Макарова, дробь и пр.) и ранения, полученные высокоскоростными ранящими снарядами (пули из автоматического нарезного оружия). Энергия, отдаваемая ранящим снарядом при прохождении через ткани, определяет характер повреждений и морфологию огнестрельной раны.
• Морфологический субстрат огнестрельного ранения — огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответствии с анатомическими и функциональными изменениями в пределах раневого канала выделяют три зоны •• зона непосредственного раневого канала (или отрыва при МВР) •• зона первичного некроза •• зона вторичного некроза (ранее — молекулярного сотрясения).
• Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. Зона первичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате девиации ВПП. Зона вторичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате воздействия ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Границы между этими зонами очень размыты и изменяются в зависимости от стадии раневого процесса. Это затрудняет проведение исчерпывающего местного лечения в ранние сроки после ранения.
• Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. В зависимости от адекватности проводимого лечения и возможностей защитных и адаптационных сил организма, эта микрофлора либо способствует вторичному очищению раны, либо становится потенциальным источником раневой инфекции.
Клиническая картина огнестрельного ранения определяется степенью повреждения конкретных органов и систем, а также развитием ранних и поздних осложнений (шок, кровопотеря, раневая инфекция, травматическая болезнь).
Лечение. Повреждения конкретных органов лечат по принципам, принятым в соответствующих медицинских специальностях (нейрохирургия, ЛОР, челюстно-лицевая хирургия, торакальная хирургия, проктология и пр.). Местное же лечение собственно огнестрельной раны, независимо от локализации, осуществляют по схемам военно-полевой хирургии. Основной элемент местного лечения огнестрельной раны — хирургическая обработка раны.
• Хирургической обработкой называют хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка раны складывается из трёх основных элементов: рассечения раны, иссечения всех нежизнеспособных тканей (при этом удаляют ткани, которые явно некротизированы или их жизнеспособность сомнительна) и восстановления анатомических соотношений в ране. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной ••
Первичной хирургической обработкой (ПХО) называют первое по счету оперативное вмешательство, произведённое по первичным показаниям по поводу самого повреждения тканей. При отрыве конечности ампутация выполняется по типу ПХО, без выполнения пластических операций и ушивания культи. В зависимости от сроков проведения ПХО является ранней (1-е сутки), отсроченной (2-е сутки) и поздней (3-и сутки) после ранения •• Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространённые осложнения — прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО.
• Все огнестрельные раны разделяют на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке. Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, множественные мелкие поверхностные слепые раны.
• Наложение первичного шва как заключительного этапа хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии (только до кожи), ранении сустава (только на капсулу).
• Лечение огнестрельных повреждений конечностей складывается из следующих элементов: общее лечение (обезболивание, противошоковая, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, компенсация кровопотери и пр.); местное хирургическое лечение (ПХО, внешний остеосинтез); местное консервативное лечение. Местное лечение предполагает регионарную внутриартериальную инфузию, перевязки, противовоспалительные блокады. Блокада производят введением в окружность раны р-ра: 100 мл 0,25% прокаина, ГК (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД апротинина), антибиотики широкого спектра действия.
Сокращения: ВПП — временная пульсирующая полость, МВР — минно-взрывное ранение, ПХО — первичной хирургической обработкой (ПХО).
Код вставки на сайт
Ранение огнестрельное
Раневая баллистика и морфология
• В основе разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. Соответственно, следует дифференцировать ранения, нанесённые низкоскоростными ранящими снарядами (пуля из пистолета Макарова, дробь и пр.) и ранения, полученные высокоскоростными ранящими снарядами (пули из автоматического нарезного оружия). Энергия, отдаваемая ранящим снарядом при прохождении через ткани, определяет характер повреждений и морфологию огнестрельной раны.
• Морфологический субстрат огнестрельного ранения — огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном характере ранения) отверстия и раневой канал. Раневой канал во многих случаях имеет сложную конфигурацию и контуры. В соответствии с анатомическими и функциональными изменениями в пределах раневого канала выделяют три зоны •• зона непосредственного раневого канала (или отрыва при МВР) •• зона первичного некроза •• зона вторичного некроза (ранее — молекулярного сотрясения).
• Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. Зона первичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате девиации ВПП. Зона вторичного некроза представлена тканями, пострадавшими в результате воздействия ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Границы между этими зонами очень размыты и изменяются в зависимости от стадии раневого процесса. Это затрудняет проведение исчерпывающего местного лечения в ранние сроки после ранения.
• Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться — раневая микрофлора. В зависимости от адекватности проводимого лечения и возможностей защитных и адаптационных сил организма, эта микрофлора либо способствует вторичному очищению раны, либо становится потенциальным источником раневой инфекции.
Клиническая картина огнестрельного ранения определяется степенью повреждения конкретных органов и систем, а также развитием ранних и поздних осложнений (шок, кровопотеря, раневая инфекция, травматическая болезнь).
Лечение. Повреждения конкретных органов лечат по принципам, принятым в соответствующих медицинских специальностях (нейрохирургия, ЛОР, челюстно-лицевая хирургия, торакальная хирургия, проктология и пр.). Местное же лечение собственно огнестрельной раны, независимо от локализации, осуществляют по схемам военно-полевой хирургии. Основной элемент местного лечения огнестрельной раны — хирургическая обработка раны.
• Хирургической обработкой называют хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. Хирургическая обработка раны складывается из трёх основных элементов: рассечения раны, иссечения всех нежизнеспособных тканей (при этом удаляют ткани, которые явно некротизированы или их жизнеспособность сомнительна) и восстановления анатомических соотношений в ране. В соответствии с задачами, хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной ••
Первичной хирургической обработкой (ПХО) называют первое по счету оперативное вмешательство, произведённое по первичным показаниям по поводу самого повреждения тканей. При отрыве конечности ампутация выполняется по типу ПХО, без выполнения пластических операций и ушивания культи. В зависимости от сроков проведения ПХО является ранней (1-е сутки), отсроченной (2-е сутки) и поздней (3-и сутки) после ранения •• Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространённые осложнения — прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, либо второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО.
• Все огнестрельные раны разделяют на две группы: подлежащие хирургической обработке и не подлежащие хирургической обработке. Хирургической обработке не подлежат мелкие поверхностные раны, сквозные пулевые раны с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии признаков повреждения крупного кровеносного сосуда, множественные мелкие поверхностные слепые раны.
• Наложение первичного шва как заключительного этапа хирургической обработки огнестрельной раны недопустимо. Он может быть наложен только при ранении лица, волосистой части головы, мошонки и полового члена, проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом и после лапаротомии (только до кожи), ранении сустава (только на капсулу).
• Лечение огнестрельных повреждений конечностей складывается из следующих элементов: общее лечение (обезболивание, противошоковая, антибактериальная и общеукрепляющая терапия, компенсация кровопотери и пр.); местное хирургическое лечение (ПХО, внешний остеосинтез); местное консервативное лечение. Местное лечение предполагает регионарную внутриартериальную инфузию, перевязки, противовоспалительные блокады. Блокада производят введением в окружность раны р-ра: 100 мл 0,25% прокаина, ГК (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД апротинина), антибиотики широкого спектра действия.
Сокращения: ВПП — временная пульсирующая полость, МВР — минно-взрывное ранение, ПХО — первичной хирургической обработкой (ПХО).
Чем огнестрельное ранение отличается
Принципиальное различие между огнестрельными и неогнестрельными ранениями заключается в том, что при огнестрельной травме зона повреждения не ограничивается раневым каналом, а распространяется далеко за его пределы под действием энергии не только прямого, но и бокового удара. Согласно данным литературы, соотношение энергии прямого и бокового ударов зависит от контактной скорости снаряда (т.е. скорости в момент контакта снаряда с телом человека), плотности тканей, массы, калибра пули, формы ее ударной поверхности и траектории продвижения внутри тела.
В настоящее время образование позади движущейся пули временной пульсирующей полости связывают со своеобразной ударной волной, распространяющейся со скоростью звука в мягких тканях организма (эта величина близка к скорости звука в воде — около 1440 м/с). Временная пульсирующая полость в тканях отсутствует при скорости ранящего снаряда менее 300 м/с, а по мере увеличения скорости она появляется и прогрессивно увеличивается.
Исследования динамики развития временной пульсирующей полости показали, что в зависимости от баллистических свойств нули полость во время своего существования (от 14 до 20 миллисекунд) совершает 2-3 пульсации, что вызывает резкие повышения давления в тканях. Размеры этой полости в 10 и более раз превышают размеры ранящего снаряда. В связи с этим в области огнестрельного ранения различают 3 зоны: раневой канал, зона контузии или первичного травматического некроза и зона молекулярного сотрясения.
Раневой канал представляет собой зону уничтоженных энергией тканей, заполненную сгустками крови, детритом, обрывками размозженных тканей и одежды, фрагментами огнестрельного снаряда и другими инородными телами.
В зоне, непосредственно прилежащей к раневому каналу, через 4-6 ч после ранения выявляется некроз тканей.
Судьба тканей в зоне молекулярного сотрясения во многом зависит от функциональных изменений, возникающих как в зоне повреждения, так и в организме в целом. При большой кровопотерс, травматическом шоке III—IV степени возникает некроз. Если явления кровопотери и шока своевременно купированы, нарушений гемодинамики и гомеостаза нет, некроза не происходит.
Поэтому при огнестрельных ранениях непосредственные результаты повреждений (особенно мышечной и костной тканей) становятся ясными только к концу 2-3-х суток после ранения.
Величина некроза определяет характер и объем хирургического лечения огнестрельных ранений и имеет большое значение в патогенезе развивающихся в последующем серьезных осложнений.
Снаряд отдает свою энергию тем участкам тканей, которые лежат на его пути. Эти частицы приходят в движение, они становятся «вторичными снарядами» и часть полученной энергии отдают соседним частицам, те также приходят в движение и сталкиваются с новыми частицами. Этот процесс продолжается до тех пор, пока скорость смещающихся частиц не станет равной нулю. Движение частиц больше всего выражено в направлении полета пули (92%) и гораздо меньше — в сторону и назад (8%).
Потеря энергии (или, что одно и то же, передача энергии) ранящего снаряда прямо пропорциональна величине кинетической энергии пули в момент контакта с телом, длине раневого канала, плотности тканей, площади поперечного сечения пули, но обратно пропорциональна массе этого огнестрельного снаряда.
Кувыркание, фрагментация и деформация пули намного увеличивают передачу кинетической энергии тканями и разрушают их.
Как известно, по признаку проникновения в серозные полости все раны делят на непроникающие и проникающие. Принято считать, что непроникающие ранения намного безопаснее проникающих, так как при таких ранениях повреждений внутренних органов не происходит. Еще в 1996 г. П. Г. Брюсов и Э. А. Нечаев в руководстве по военно-полевой хирургии отмечали, что «в случаях непроникающих ранений повреждаются лишь мягкие ткани грудной стенки, чаще без переломов ребер. Они относятся к категории легких и протекают, как правило, без серьезных осложнений».
А. К. Ревской и соавт. непроникающие ранения также относили к легким ранениям, подлежащим первичной хирургической обработке в третью очередь. Эти же положения отражены в Указаниях по военно-полевой хирургии, предназначенных для медицинского состава Вооруженных сил России.
Но уже в 2004 г. Е. К. Гуманенко и соавт. отметили, что при пулевых непроникающих ранениях груди «возможно повреждение легких за счет энергии бокового удара с формированием ушиба легкого и даже гемопневмоторакса».
Еще одно заблуждение касается утверждения, что выходное отверстие при огнестрельном ранении всегда больше входного и имеет вид рваной раны с дефектом кожи, в то время как входное отверстие соответствует диаметру ранящего снаряда. Это представление, введенное Г. Дюпюитреном в начале XIX века, вот уже 200 лет кочует из учебника в учебник.
На самом деле Г. Дюпюитрен обосновывал свое утверждение результатами эксперимента, когда при простреливании одной пулей нескольких досок, поставленных в ряд, размеры отверстий в задних досках были больше, чем в передних.
При ударе пули о плотную ткань ее вращение вокруг оси прекращается, продольное направление продвижения в тканях сменяется опрокидыванием, беспорядочными изменениями вращения и направлений — «кувырканием». В то же время высокоскоростные пули могут при этом пробивать округлые дефекты в плоских костях (лопатка, грудина, крылья подвздошных костей), после чего продолжать линейное направление продвижения.
Соотношение размеров входного и выходного отверстий также зависит от контактной скорости и плотности тканей, с которыми сталкивается пуля. При кинетической энергии, равной нескольким сотням джоулей, пуля разрывает кожу, мягкие ткани и дробит кости. Раны, как правило, сквозные. Так, при выстрелах в упор из автомата АК или карабина СКС размер входного отверстия оказывается даже больше, чем выходного [Деньковский А. Р.].
При контактной энергии, равной нескольким десяткам джоулей (скорость более 250 м/с), пуля как пробойник образует округлый дефект, не только в коже, но и в кости.
При скорости менее 70 м/с пуля действует как тупой предмет и обладает контузионным действием, вызывая ссадины кожи и кровоизлияния в подкожной клетчатке грудной и брюшной стенки.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Огнестрельная рана
МКБ-10
Общие сведения
При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.
Причины
Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.
Патогенез
Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).
Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.
С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).
Классификация
В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:
Симптомы огнестрельной раны
В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей – и костными отломками.
В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.
Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.
Осложнения
Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности – рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди – рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.
Лечение огнестрельной раны
В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.
Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.
Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.
При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.