Чем обусловлены бактерицидные свойства слюны
Свойства слюны человека
Слюна человека — это образующаяся в полости рта биологическая жидкость, которая выполняет массу полезных функций — от предварительной обработки пищи до уничтожения патогенных бактерий.
Слюна вырабатывается большими и малыми железами, расположенными под языком, на мягком и твердом небе, а также в околоушной зоне с внутренней стороны щек. Всего в течение суток у взрослого человека выделяется до 1,5 литров слюны.
Далее мы подробно рассмотрим, какими полезными свойствами обладает эта биологическая жидкость.
Участие слюны человека в процессе пищеварения
В составе слюны содержатся ферменты (липаза, лизоцим и др.), которые начинают расщеплять пищу еще до того, как она попадет в желудок. Кроме того, слюна способствует размягчению и смазыванию кусочков пищи, что делает более удобным ее пережевывание и глотание.
Слюна человке поддержает местный иммунитет
Слюна человека обладает бактерицидными свойствами. Она омывает внутреннюю поверхность ротовой полости, способствует удалению остатков пищи с зубов и уничтожению болезнетворных микрооргнаизмов. Кроме того, слюна увлажняет слизистые оболочки рта, препятствуя их высыханию и воспалению.
Минерализация зубов
В слюне здорового человека содержатся микроэлементы, способствующие укреплению зубной эмали, – кальций и фтористые соединения. При нормальной выработке слюны эмаль естественным образом насыщается полезными минералами.
Регенерация поврежденных тканей
В составе слюны содержатся протромбины и тромбопластины, способствующие быстрой свертываемости крови человека. Благодаря слюне в ротовой полости быстро останавливается кровотечение, заживают порезы и другие повреждения.
Поддержание кислотно-щелочного баланса
Слюна человека нейтрализует кислоты и щелочи, которые могут оказывать негативное влияние на состояние зубов и ротовой полости в целом. Слюна является pH нейтральной или щелочной средой в зависимости от состояния здоровья человека, режима питания и других факторов.
Большое влияние на качество слюны, а следовательно, и на ее полезные свойства оказывает состояние зубов и десен.
Соблюдение гигиены полости рта и регулярное посещение стоматологической клиники позволят сохранить нормальный состав слюны, столь необходимой для нашего организма.
Слюна как основной инструмент поддержания гомеостаза полости рта, Заведующий стоматологической поликлиникой, О.В.Масальская
Слюна – это сложная биологическая жидкость, вырабатываемая специализированными железами и выделяемая в полость рта.
-Пищеварительная. Первый этап переваривания начинается уже во рту, где пища находится всего 8-10 секунд.
Расщепляя пищу, слюна делает ее доступной для вкусовых рецепторов. Благодаря чему, мы ощущаем вкус еды, появляется аппетит.
-Минерализующая. В зубную эмаль слюной поставляются микроэлементы и минеральные вещества, стабилизирующие химический состав эмали, уплотняющие и помогающие ее «созреванию», это препятствует деминерализации твердых зубных тканей.
-Защитная. Поверхность зубов слюна покрывает своеобразной защитной биопленкой («пелликулой» или липким слоем) из Ca, фосфора, пептидов.
Пелликула очень прочная, снижает многократно растворимость эмали, нейтрализует агрессивное влияние на нее щелочей и кислот (пищевых и из зубного налета), оберегает зубы от камнеобразования.
Тонкий слой белка-муцина, содержащегося в слюне, обволакивает зубы и все слизистые во рту, хорошо их смазывает, предохраняет от обезвоживания, повреждений химических, механических, прилипания бактерий.
-Антибактериальная. Слюна препятствуют излишнему размножению болезнетворных микроорганизмов, попаданию в организм микробов и вирусов извне.
-Очищающая. Обильная слюна обеспечивает процесс самоочищения ротовой полости и зубов, омывая их от частичек еды и скопления микроорганизмов.
-Выделительная. Наше тело со слюной (когда мы сплевываем) выводит все лишнее: кислоту мочевую, продукты переработки и токсины лекарств, мочевину, гормоны и другие отходы жизнедеятельности.
-Заживляющая. Наличие бактерицидных, плазмосвертывающих и регенерирующих веществ в слюне способствуют быстрому заживлению любых ран во рту без их инфицирования.
-Речевая. Увлажнение слюной и слизью в ее составе полости рта дает нам возможность разговаривать членораздельно.
Как видим, задачи, осуществляемые слюной, многообразны и очень важны для нормального функционирования нашего организма.
Химический состав слюны определяет выполнение вышеперечисленных функций. Состав слюны не постоянен и зависит от многих факторов: времени суток, потребляемых продуктов, пищевого стимулятора, экологии, состояния здоровья, возраста. Подробнее о составе слюны:
1) Вода составляет около 80-90%. Ее роль – способствовать их смешиванию и растворению;
Некоторые ферменты, содержащиеся в слюне, в процентном соотношении изменяются с возрастом. Значение любого из элементов велико. Нельзя сказать, что какой-то из ферментов имеет более важное, а какой-то – менее важное значение.
Вязкость секрету придает муцин, в результате работы речевого аппарата в слюну проникает воздух и образуются пузырьки. Чем больше пузырьков, чем больше преломляется и рассеивается свет, поэтому создается впечатление, что слюна белая.
Если ротовую жидкость собрать в прозрачную стеклянную посуду, она отстоится и снова станет однородной и прозрачной. Но это в норме. Изменение цвета, консистенции и увеличение объема пены может быть обусловлено патологическими процессами в ротовой полости и рядом расположенных органах.
В частности, слюна может стать полностью белая, как пена. Это обусловлено тем, что муцин в слюне образуется в избыточном количестве (например, при физических нагрузках) «экономит» воду и секрет становится более вязким, в результате повышения концентрации муцина.
Белые и пенистые слюни могут выделяться при гальванизме – болезни, имеющей неврологическое происхождение. При этом недуге раздражается нервный центр, возможны головные боли, плохой сон. Обычно болезнь поражает людей, у которых во рту – старые металлические коронки. Они выделяют вещества, негативно влияющие на нервный центр, в итоге меняются состав и функции слюны. Для полного излечения необходимо заменить коронки, а также регулярно полоскать рот противовоспалительными растворами, принимать седативные препараты.
Белый цвет обретает слюна при кандидозе (он развивается вследствие избыточного размножения грибка из-за снижения иммунитета). Здесь тактика лечения направлена на восстановление иммунитета и подавление размножения грибка.
Любые нарушения в ее составе или количестве должны вас насторожить. Ведь плохо переваренная пища не сможет полностью усвоиться, недополучит питательные вещества, а значит, ослабнет иммунитет. Поэтому давайте не будем считать нарушения в выработке слюны мелочью – любое недомогание должно заставить вас как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы выяснить его причины и постараться полностью его устранить.
Заболевания, влияющие на состав слюны: патология ЖКТ, сахарный диабет, патология почек и уремия, гипертония, эпидемический паротит, панкреатит, гепатит, и др.
Многие слышали про рН слюны, что же это такое? Нормой pH считается значение от 5,6 примерно до 7,6. Чем выше эта цифра – тем более здоровая среда создается в ротовой полости. Реакция слюны в норме не должна быть кислой. Повышенная кислотность свидетельствует о том, что во рту присутствует микрофлора. Чем более щелочная среда, тем лучше ротовая жидкость выполняет защитные функции, в частности, предохраняет эмаль зубов от развития кариеса. В такой среде бактерии почти не размножаются. Смещение водородного показателя в кислую (ниже 6,0) или щелочную (к 8,0) сторону влечет нарушение важнейшей минерализующей функции слюны.
При ph ближе к 5,5 слюна становится деминерализующей жидкостью, поглощающей из зубов укрепляющие их минералы, это начальная стадия кариеса.
Если показатель подымается выше 7,4, возрастает концентрация ионов фосфата и кальция, участвующих в формировании зубных камней, что объясняет кариес-устойчивость, но подверженность к заболеваниям периодонта.
Стимулируют синтез слюны:
Ксеростомия (недостаточная выработка слюны) проявляется сухостью во рту, болезненными ощущениями при жевании и глотании пищи, при разговоре, нарушением восприятия вкуса еды, кариесом и некрозом, тягучей и вязкой слюной.
Недостаточная секреция слюны чревата нарушением процесса самоочищения ротовой полости, кариесом, заболеваниями периодонта, ухудшением общего здоровья.
Качество слюны и наличия в ней полезных свойств, напрямую зависит от общего состояния ротовой полости, а также от здоровья зубов и десен в частности. Поэтому регулярное посещение стоматолога и соблюдение правил гигиены полости рта, позволяет иметь здоровую слюну, которая очень необходима для организма человека.
Заведующий стоматологической поликлиникой О.В.Масальская
Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)
Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)
Зачем нужна слюна
. Постоянный ток слюны играет роль очищающего механизма, способствует удалению остатков пищи с зубов, препятствует прикреплению микроорганизмов, а также увлажняет слизистые оболочки полости рта, препятствует их высыханию и воспалению.
. Выделяющаяся слюна ослабляет воздействие на слизистую оболочку и зубы агрессивных веществ, высокой и низкой температуры, пищи и напитков.
. Обволакивающие свойства слюны обеспечиваются сложным белком – муцином. Он формирует вязкий слой слизи, который связывает патоген, предотвращяя проникновение микробов. Обладая вязкостью, муцин склеивает и увлажняет частицы пищи, раздражающие корень языка. В результате глотания эластичный пищевой комок легко попадает в пищевод и далее в желудок.
. Слюна обладает выраженными бактериостатическими и бактерицидными свойствами за счет содержащегося в ней фермента Лизоцима. Он разрушает клеточные стенки многих патогенных бактерий, препятствует их росту и размножению.
Лизоцим в ротовой полости держится не постоянно. При частом сплевывании слюны происходит его потеря.
. Кровесвертывающая функция слюны определяется наличием в секрете ротовой жидкости элементов плазмы и факторов свертывания крови- тромбопластина (продукт разрушения кровяных пластинок – тромбоцитов) и протромбина.
. Слюна поддерживает оптимальный кислотно-щелочной баланс во рту благодаря
способности нейтрализовывать кислоты,тем самым снижая агрессивное воздействие кислой пищи, напитков, продуктов деятельности микроорганизмов на органы полости рта.
Кислотность слюны каждого человека индивидуальна, у некоторых людей слюна более щелочная, поэтому кариес почти не развивается.
. Слюна –первый пищеварительный сок. Первичная биохимическая обработка пищевого комка происходит в ротовой полости под действием слюны. В ее составе есть ферменты Амилаза и Мальтаза, которые поочередно дейстуют на крахмал (полисахарид) и расщепляя его до глюкозы.
. Слюна питает эмаль зубов – те запасы минералов, которые зубы теряют из-за изменений уровня pH во рту, снова поступают в них из слюны. В норме оба этих процесса уравновешивают друг друга. Но если баланс нарушается (вымывание минералов начинает происходить быстрее, чем их пополнение), развивается кариес.
Нарушение слюноотделения напрямую связано с разрушением эмали и частыми случаями возникновения кариеса. В результате уменьшения количества слюны повышается налетообразование на зубах, формируется зубная бляшка. Она приводит к деминерализации эмали и развитию кариеса, и также способствует появлению воспалительных заболеваний пародонта.
Ротовая жидкость
Ротовая жидкость или смешанная слюна обеспечивает нормальное функциональное состояние зубов и слизистой оболочки полости рта. Она состоит из секрета слюнных желез, клеток эпителия, лейкоцитов, микроорганизмов и остатков пищи.
На состав и свойства роговой жидкости влияют различные факторы: общее состояние организма, функциональная полноценность слюнных желез, скорость секреции слюны, наличие пищевых остатков, гигиеническое состояние полости рта.
При снижении секреции слюны в полости рта наблюдаются многочисленные неблагоприятные проявления: ощущение сухости, затруднения при проглатывании твердой пищи и при разговоре, увеличение интенсивности кариеса.
Согласно современным представлениям, слюна присутствует в ротовой полости в виде тонкого слоя толщиной около 0,1 мм вокруг зубов и мягких тканей полости рта. Важным фактором клиренса различных веществ из слюны является скорость передвижения этого тонкого слоя над зубным налетом. Поскольку она неодинакова в разных отделах полости рта, неодинакова и скорость удаления вредных веществ, что влияет на поражаемость кариесом разных поверхностей зубов.
Слюна содержит около 0,58% неорганических и органических веществ. Среди неорганических веществ значительную роль играют минеральные компоненты (кальций, фосфаты, фторид и другие микроэлементы), с помощью которых поддерживается динамическое равновесие между эмалью и слюной.
После прорезывания зуба ротовая жидкость обеспечивает «созревание» структуры эмали и изменение ее состава. Слюна способствует образованию пелликулы на поверхности эмали, которая в определенной степени препятствует воздействию кислот. За счет постоянного насыщения компонентами слюны с возрастом растворимость эмали понижается, что обеспечивает более высокую резистентность к кариесу.
В физиологических условиях существует равновесие между тканями зуба и окружающей средой. В норме смешанная слюна перенасыщена по отношению почти ко всем формам фосфата кальция, что создает оптимальные условия для их поступления в эмаль. В результате снижения рН до 4-4,5 в полости рта после каждого приема углеводов слюна становится недонасыщенной кальцием, что способствует его выходу из эмали. Нейтрализация кислот и щелочей возможна благодаря буферным системам слюны (бикарбонатной, фосфатной и белковой), которая служит защитным механизмом против воздействия кислых продуктов.
Бактерицидные свойства слюны обусловлены выделением лейкина, лизоцима, опсонинов, бактериолизина.
Важными являются и другие свойства ротовой жидкости: плазмосвертывающая и фибринолитическая способность, создание гуморального барьера и поддержание иммунитета, механическое, химическое и биологическое очищение полости рта.
Благодаря многообразию свойств, ротовая жидкость имеет огромное значение в поддержании постоянства среды полости рта.
СЛЮНА. ЕЁ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И РОЛЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Забытая стоматологами и игнорируемая терапевтами, слюна является наименее изученной и самой недооцененной из всех жидкостей организма. Тем не менее, этот небольшой по объему секрет играет жизненно важную роль в сохранении интеграции тканей полости рта, а именно:
Функции слюны в сохранении целостности тканей полости рта обеспечиваются, прежде всего, нестимулированной (в состоянии покоя) ее секрецией; ее же функции, связанные с пищей, обеспечиваются стимулированным током слюны в ходе самого приема пищи.
Слюна осуществляет много функций в защите и поддержании целостности слизистой оболочки полости рта, а именно:
В дополнение к этому, некоторые компоненты слюны усиливают моторные функции жевания, проглатывания и произнесения звуков, а также сенсорные и хемосенсорные функции в полости рта (см. табл. 1).
Как заметил Клод Бернар, мы распознаем функции органа, выявляя последствия его отсутствия. Важность слюны наилучшим образом демонстрируется у тех пациентов, у которых фактически слюнной секрет не поступает в полость рта. Такую отягощенную ситуацию мы находим у больных с поздними стадиями синдрома Съегрена, который является аутоиммунным заболеванием, а также у больных раком, получивших в качестве лечения большие дозы облучения. У таких больных отмечается резко выраженная сухость полости рта и горла. Им очень трудно принимать пищу, они должны постоянно «потягивать» воду при жевании, у них много проблем с проглатыванием. Они жалуются на жжение в полости рта, необычные вкусовые ощущения, трудности в разговоре, на языке образуются щели и дольки.
Постоянными проблемами становятся кариес и эрозии; кариес начинает поражать нетипичные для этого заболевания поверхности зубов. Скорость секреции слюны у таких больных минимальна и иногда невозможно получить сколько-нибудь заметное количество слюны из Стенонова и Вартонова протоков. Эти изменения характерны для заключительной стадии прогрессивной гипофункции слюнных желез. Жизнь таких пациентов продолжается без секреции слюны, и становится значительно менее приятной, а для некоторых больных она становится просто непереносимой.
В большинстве случаев пациенты обращаются к стоматологу за лечением при наличии малого числа симптомов и клинических признаков гипофункции слюнных желез. В задачу стоматолога в этих случаях входит распознавание ранних признаков болезни, вызванных нарушением функции слюноотделительного аппарата, определение их причины и подбор лечения, которое устранит нарушения или, по крайней мере, устранит его признаки и симптомы.
Таблица 1. Основные функции слюны
| 1. Защитные функции | |
| Смазка | Муцины, богатые пролином гликопротсины вода |
| Противомикробная функция | Белки слюны: лизоцим, лактопероксидаза, муцины, лактоферрин, цистатины, гистатины, секреторный иммуноглобулин А; богатые пролином гликоиротеины |
| Целостность слизистой | Муцины, электролиты, вода |
| Промывание/ очистка | Вода |
| Буферная функция | Бикарбонаты, ионы фосфата |
| Реминерализация | Кальций, фосфат, статхерин, анионные богатые пролином белки |
| 2. Пищевая и речевая функции | |
| Обработка пищи | Вода, муцины |
| Переваривание | Амилазы, липаза, рибонуклеаза, иротеазы, вода, муцины |
| Вкус | Вода, густин |
| Речь | Вода, муцины |
РАЗДЕЛ 1. ЖИДКОСТИ ПОЛОСТИ РТА И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИХ СОСТАВ
Слюна является комплексным секретом. Ротовую жидкость обычно называют «смешанной слюной». Она первично состоит из секретов больших и малых слюнных желез. В дополнение к этому, смешанная слюна содержит ряд компонентов неслюнного происхождения. К ним относятся:
И даже чистые секреты из больших желез, при сборе непосредственно из отверстий основных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных желез, содержат не только синтезированную слюну, но также и некоторые вещества, разносимые током крови, например, лекарственные препараты, гормоны и вирусы. Они достигают слюны и могут быть обнаружены в ней.
Целый ряд физиологических факторов влияет на состав смешанной слюны. Важными среди них являются источник, метод сбора и степень стимулирования. Большие слюнные железы построены из разных железистых или секреторных клеток, которые запрограммированы на синтез совершенно различных секретов. Околоушные железы имеют серозные (белковые) секреторные клетки и образуют белковосодержащий водянистый секрет; слюна из подъязычных желез — мукозная (слизеподобная) и поэтому более вязкая.
Подчелюстные железы имеют оба типа секреторных клеток (серозные и слизистые) и образуют слюну с более низким содержанием белка и более высокой вязкостью, чем секрет околоушных желез. Малые слюнные железы разбросаны по всей полости рта и являются чисто слизистыми железами. Они вырабатывают особенно вязкую слюну и с высоким содержанием секреторного иммуноглобулина А. В ответ на стимулирование, количество выделяемой слюны может увеличиться многократно, но при этом происходит существенное изменение ее консистенции и концентрации многих ее компонентов.
РАЗДЕЛ 2. СОСТАВ СЛЮНЫ
На 99% слюна состоит из воды. Оставшийся 1% составляют большие молекулы таких органических соединений, как белки, гликопротеины и липиды; а также небольшие молекулы органических веществ типа, например, глюкозы и мочевины, и электролитов, в основном, натрий, кальций, хлорид и фосфаты. Большую часть молекул органических соединений продуцируют железистые (секреторные) клетки, меньшую часть синтезируют клетки протоков, некоторые из них транспортируются в слюну из крови. Список известных составных веществ слюны представлен в алфавитном порядке в трех разделах (белки, низкомолекулярные органические вещества и электролиты) таблицы 2.
Большая часть белков слюнных желез вырабатывается секреторными (железистыми) клетками и существует в виде классов. Каждый класс имеет несколько отличающихся, но близко связанных членов (генетический полиморфизм). Эти классы могут быть большими и имеют непривычные названия. Они включают: богатые пролином белки (с 13 членами класса, как минимум); гистатины (богатые гистидином с 5 связанными компонентами); богатые тирозином белки (статхерин и другие); муцины — низко- и высокомолекулярные; амилазы (альфа- и гамма-амилазы); а также несколько пероксидаз слюны.
Другие протеины слюны существуют в единственной форме. Некоторые белки продуцируются секреторными клетками, остальные — клетками протоков. К железистым белкам относятся фактор роста эпителия, секреторный компонент и лактоферрин. Лизоцим же, как известно, продуцируется клетками протоков.
Вместе с тем, точное место происхождения многих компонентов до сих пор неизвестно. К компонентам, транспортируемым прямо из кровотока в слюну, относятся большинство электролитов, альбумин, иммуноглобулины G, А и М, витамины, лекарственные препараты, гормоны и вода. Отмечена хорошая (четкая) корреляция по уровням ряда гормонов и лекарств между плазмой крови и слюной. Эта корреляция явилась основой предложений использовать анализы слюны как неинвазивный метод динамического контроля уровня гормонов, терапевтических средств и запрещенных к употреблению препаратов.
Собранную слюну также испытывают в настоящее время, как метод скрининга на присутствие антител к вирусу ВИЧ-1. Важно помнить при этом, что в случае воспаления железы, число и концентрация составных компонентов сыворотки в слюне значительно возрастает.
Таблица 2. Компоненты слюны
| Белки | Низкомолекулярные органические вещества | Электролиты |
| Аггрегины слюны | Азотистые вещества | Аммиак |
| Околоушной железы | Глюкоза | Бикарбонат |
| Альбумин | Креатинин | Буферы не специфич. |
| Амилазы | Липиды | Йодид |
| Белки, богатые пролином | Мочевина | Калий |
| Липиды | Мочевая кислота | Кальций |
| Белки, богатые тирозином | Магний | |
| Мочевина | Натрий | |
| Белки, связывающие | Сульфаты | |
| Мочевая кислота | Тиоцинат | |
| Витамины | ||
| Фосфаты | ||
| Бета-глюкуронидаза | ||
| Фторид | ||
| Сиаловая кислота | ||
| Хлорид | ||
| Гистатины | ||
| Густин | ||
| Иммуноглобулин А | ||
| Иммуноглобулин G | ||
| Иммуноглобулин М | ||
| Калликреин | ||
| Карбогидразы | ||
| Лактоферрин | ||
| Лактадегидрогеназа | ||
| Лизоцим | ||
| Липаза | ||
| Муцины | ||
| Пситидазы | ||
| Пероксидазы слюны | ||
| Рибонуклеазы | ||
| Секреторный компонент | ||
| Секреторный иммуноглобулин А | ||
| Сывороточные белки (следы) | ||
| Фактор роста нервов | ||
| Фибронектин | ||
| Фосфатазы | ||
| Цистатины | ||
| Энидермальный (фактор роста) | ||
| Эстеразы |
РАЗДЕЛ 3. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ КОМПОНЕНТОВ СЛЮНЫ
Многие белки и другие компоненты слюны защищают мягкие и твердые ткани полости рта (табл. 1). Муцины слюны покрывают и смазывают поверхности слизистой оболочки. Их крупные молекулы предотвращают прилипание бактерий и колонизацию, защищают ткани от физического повреждения и позволяют им устоять перед тепловыми перепадами. Некоторые из протеинов, такие как лизоцим, обладают способностью разрушать стенку бактериальных клеток; другие, как гистатин, лактоферрин и лактопероксидаза угнетают рост микробов; третьи — белки, как антитела слюны, например, секреторный иммуноглобулин «А» и липаза слюны, могут защищать зубы от кариеса. Из других компонентов слюны многие связаны с проглатыванием пищи и устным общением с другими людьми.
РАЗДЕЛ 4. СБОР СЛЮНЫ
Сейчас существуют неинвазивные и безболезненные методики сбора как смешанной слюны, так и слюны, изолированной из больших и малых слюнных желез. Очень легко собрать смешанную слюну, ее количество в большинстве случаев является довольно точным показателем степени сухости всей полости рта. Заболевание отдельной слюнной железы может быть часто диагностировано по секреции, полученной прямо из железы. Количественное определение объема выделенной слюны называют «сиалометрией».
Перед определением скорости слюноотделения, следует подробно объяснить пациенту цель и методику процедуры сбора слюны. Слюну следует собирать через 1,5 — 2 часа после еды или натощак (после ночного перерыва в приеме пищи). Пациента просят не делать того, что может стимулировать слюноотделение до самой процедуры сбора. Этот запрет включает жевание чего-либо, например, пищи, жевательной резинки, конфет; курение, чистку зубов, полоскание полости рта, питье и т.п. Сам тест следует проводить в спокойном месте.
Для получения средних значений скорости слюноотделения следует провести, как минимум, два определения, примерно в одно и тоже время дня в два разных дня. Если у пациента исходные показатели были определены ранее, новые данные могут быть использованы для сравнения или как сравнительный показатель состояния слюнных желез в настоящее время. Если исходных данных нет, как это обычно бывает в большинстве случаев, скорость слюноотделения может быть сопоставлена с подходящим для данной популяции стандартом. Как и в любом другом исследовании, результаты следует интерпретировать в свете истории болезни пациента, присутствия других симптомов болезни и результатов других тестов (исследований).
4а. Оценка скорости выделения смешанной слюны
Смешанная слюна может быть собрана и количественно измерена рядом объемнометрических (волюмометрических) и гравиметрических методик. Методики сбора включают сбор слюны при самоистечении из полости рта, при сплевывании или посасыванием и сбором на тампон. Ниже будет описана комбинация волюмометрического метода с методикой сбора самоистечения и сплевывания, что легко осуществимо в стоматологической или другой медицинской клинике.
В качестве измерительного устройства применяют «Сиалометр» или хорошо калиброванный мерный цилиндр. «Сиалометр» — это специально сконструированный и повторно используемый инструмент (Pro-Flow Inc., Amityville, N.Y.), с помощью которого собирают как стимулированную слюну, так и слюну в покое в один сосуд. В противном случае используют 3 мерных цилиндра емкостью примерно на 12 мл, калиброванные с точностью 0,1 мл и 2 воронки, которые можно приобрести в химическом магазине.
Сбор смешанной слюны в состоянии покоя (нестимулированной):
Пациента усаживают, просят опустить голову и сидеть в таком положении, не глотать слюну или двигать языком и губами во время всего периода сбора слюны. Слюна аккумулируется в полости рта в течение 2 мин, затем пациента просят сплюнуть все содержимое полости рта в приемный сосуд. Процедуру сбора проводят еще 2 раза так, чтобы общее время сбора составляло 6 мин. Скорость слюноотделения, выраженная в мл/мин, составляет общий объем собранной слюны, деленный на шесть.
Сбор стимулированной смешанной слюны:
Метод с парафином. Просят пациента подержать кусочек парафина (Orion Diagnostia, Espoo., Финляндия) в полости рта до тех пор, пока он не станет мягким (около 30 с), а затем просят проглотить всю слюну, накопившуюся в полости рта. После этого просят пожевать кусочек парафина в своей обычной манере в течение 2 мин, точно засекая время; аккумулированную слюну сплевывают в приемный сосуд. Процедуру проводят еще 2 раза. Объем слюны определяют по делениям сосуда и вычисляют скорость в мл/мин.;
Метод с лимонной кислотой. 2% раствор лимонной кислоты (изготовленный в аптеке) наносят с помощью тампона на дорсо-латеральную поверхность языка через каждые 30 сек в течении периода 2 мин. Слюну накапливают, а затем сплевывают в приемный сосуд. Как и в методе с парафином, процедуру повторяют 3 раза, так что общее время сбора составляет 6 мин. Как и ранее, скорость тока выражают в мл/мин.
4в. Сбор слюны из отдельных больших слюнных желез
Околоушную слюну обычно собирают, используя модифицированную двухкамерную капсулу Carlson-Crittenden (Stone Machine Co., Colton, CA., США). Внутреннюю камеру капсулы помещают над входным отверстием Стенонова протока; внешняя камера соединена с помощью резиновой трубки с резиновой грушей, которая при сжимании создает небольшое отрицательное давление и позволяет всей капсуле зафиксироваться на окружающей слизистой оболочке. Это устройство позволяет собрать чистую околоушную слюну неинвазивным методом.
Был описан простой метод, позволяющий стоматологу легко собрать слюну подчелюстных и (или) подъязычных желез. Область Вартоновых протоков изолируется марлей, а устья Стеноновых протоков закрываются. Стимулированная слюна или слюна в состоянии покоя, собирающаяся в течении известного периода времени, аспирируется пластмассовой микропипеткой. Скорость тока выражается в мл/мин/пар подчелюстных и (или) подъязычных желез.
Определение скорости отделения слюны малыми слюнными железами:
Слюна может быть получена и из малых слюнных желез нижней губы или неба. Малые железы просушиваются и изолируются валиками из марли или ваты. Через 2 мин (при сборе слюны в состоянии покоя) жидкость, выделенную из отверстия одной или нескольких желез, собирают полоской фильтровальной бумаги (Perio-Paper). Эта полоска фильтровальной бумаги затем помещается в устройство «Periotron», которое электронным способом определяет объем жидкости, адсорбированной на полоске. Для сбора стимулированной слюны малых желез, язык смазывают 2% раствором лимонной кислоты, как описано выше. Результаты выражают в мкл/мин. (Электронные весы Periotron и полоски Perio-Paper можно приобрести у компании Pro-Flow Inc., Amityville, N.Y., CIF). Поскольку количество желез и площадь поверхности, с которой производится забор, варьируют, величина скорости отделения секрета является величиной полуколичественной.
Таблица 3. Симптомы, связанные с ксеростомией
| 1. Симптомы в полости рта, связанные с гипофункцией слюнных желез | |
| А. Главные симптомы | Сухость полости рта (ксеростомия) |
| Частая жажда | |
| Трудности с глотанием (дисфагия) | |
| Трудности с речью (дисфония) | |
| Трудности с едой сухой пищи | |
| Необходимость часто пить (потягивать) воду во время еды | |
| Трудности с ношением съемных зубных протезов | |
| Частое принятие мер по поддержанию влажной полости рта | |
| Б. Другие симптомы Ощущение жжения и покалывания, особенно на языке | Необычные вкусовые ощущения (дисгезия) |
| Присутствие пищевой жидкости на столике у кровати ночью | |
| Трещины, раны, язвы на губах, включая уголки рта | |
| 2. Внеротовые симптомы, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнных желез | |
| Симптомы | Сухая глотка |
| Глаза: неясное видение; ощущения жжения, зуда; ощущение попадания мелкого и крупного песка в глаза; регулярное применение глазных капель | |
| Влагалище: сухость, зуд, жжение, рецидивирующий вагинит | |
| Сухая кожа | |
| Частые запоры | |
| Сухость в носу | |
Таблица 4. Клинические признаки, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнных желез
| № | Клинические признаки |
| 1 | Потеря блеска слизистой оболочки полости рта |
| 2 | Сухость слизистой оболочки полости рта |
| 3 | Ощущение истонченности и бледности слизистой полости рта |
| 4 | Появление фиссур и долек на спинке языка |
| 5 | Ангулярный хейлит/хейлоз |
| 6 | Кандидоз, особенно на языке и небе |
| 7 | Кариес зубов: увеличение интенсивности, локализация на поверхностях, обычно резистентных к поражению |
| 8 | Более вязкая и тягучая смешанная слюна |
| 9 | Трудность получения («выдаивания») слюны из протоков больших слюнных желез |
| 10 | Припухлость слюнных желез |
5а. Популяционные исследования скорости слюноотделения
Многочисленные изучения скорости слюноотделения на популяционных уровнях были проведены в различных странах и в основном на контингенте здоровых лиц. В состоянии покоя скорость выделения смешанной слюны в среднем колеблется от 0,3 до 0,4 мл/мин, стимуляция жеванием парафина увеличивает данный показатель до 1 — 2 мл/мин. Наиболее существенным открытием во всех исследованиях является удивительная вариабельность скорости слюноотделения, как в состоянии покоя, так и при стимулировании.
Пределы скорости базового слюноотделения для смешанной слюны составляют от 0,08 до 1,83 мл/мин, что соответствует 23-кратному колебанию. Скорость стимулированного слюноотделения может изменяться от 0,2 до 3,7 мл/мин., что составляет почти 30-кратное перекрытие. И, несмотря на такой диапазон скорости слюноотделения, в целом не отмечено индивидуальных субъективных жалоб и объективных признаков дисфункции слюнных желез, приведенных в таблицах 3 и 4.
Таким образом, становится ясным, что нормальные функции органов и тканей полости рта могут быть обеспечены очень широкими колебаниями слюноотделения.
Учитывая такую гетерогенность показателей скорости слюноотделения, очень трудно оценить функциональное состояние слюнных желез по единичному определению скорости слюноотделения. При отсутствии жалоб и признаков трудно сказать, что у конкретного пациента имеет место какое-то нарушение слюнных желез. Тем более, следует проявлять осторожность при сопоставлении данных единичного измерения скорости слюноотделения со средним значением (стандартом) для популяции.
Значительно более надежным показателем стоматологического здоровья пациента является измерение во временной динамике скорости слюноотделения. Если бы клиницисты регулярно (как рутинное мероприятие) производили оценку объема производства слюны у всех своих пациентов, они смогли бы знать нормальную скорость слюноотделения индивидуально и, благодаря этому, диагностировать снижение этого показателя у конкретного человека. Это позволило бы раньше начать лечение с тем, чтобы предупредить или уменьшить разрушительные последствия дисфункций слюнных желез.
5в. Взаимоотношение между скоростью слюноотделения и ощущением сухости в полости рта
В эксперименте на здоровых добровольцах (Dawes, 1987 г.) с помощью антихолинергических препаратов подавлял выделение слюны и наблюдал следующее: симптом сухости в полости рта появлялся при снижении скорости слюноотделения до примерно 50% от уровня до эксперимента. Один подопытный (с высокой скоростью слюноотделения в состоянии покоя в 0,6 мл/мин.) жаловался на появление сухости в полости рта при падении данного показателя до 0,3 мл/мин. Другой человек (с более низким исходным уровнем 0,2 мл/мин.) замечал, что рот становится сухим тогда, когда скорость слюноотделения падала до 0,1 мл/мин.
При работе с пациентами с неизвестными скоростями слюноотделения клиницисту следует использовать любую доступную информацию, которая может показать функциональное состояние слюнных желез пациента. Показателями отклонения от нормы могут быть некоторые симптомы или признаки, как сухости полости рта, так и пониженного слюноотделения. Поскольку, как это было указано выше, многочисленные популяционные исследования дали средние цифры скорости слюноотделения в районе 0,3 — 0,4 мл/мин. кажется разумным (в соответствии с данными Dawes) обращать внимание на те случаи, когда она снижается ниже 0,15 мл/мин.
Для стимулированной слюны, при средних статистических цифрах около 1-2 мл/мин., следует проявлять настороженность при скоростях ниже 0,5 мл/мин. Менее жесткие стандарты следует использовать для дифференцирования нормальных и патологических состояний – это популяционно полученные минимальные значения. Для смешанной слюны скорость слюноотделения в состоянии покоя будет около 0,1 мл/мин., для стимулированной слюны — около O,5 мл/мин.
РАЗДЕЛ 6. ДИАГНОСТИКА КСЕРОТОМИИ И ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Наиболее часто встречающимся нарушением слюноотделения является пониженная секреция (гипофункция). Наличие гипофункции очень важно. Оно может указывать на побочное действие лекарственного лечения или на системное заболевание. Истинное снижение слюноотделения может не только отрицательно сказаться на качестве жизни данного человека и состоянии его полости рта, но также и отражать патологические изменения в слюнных железах.
Иногда сообщаются жалобы на предположительное избыточное слюноотделение (гиперфункцию). Индивидуумы, предъявляющие такие жалобы, в типичных случаях объективно не имеют скоростей слюноотделения, существенно превышающих нормальные цифры. Зачастую, такие жалобы отражают трудности (проблемы) в ротомоторной координации, включая пониженный тонус мышц вокруг ротового отверстия и пониженную способность к глотанию.
Термин «ксеростомия» относится к ощущению пациентом сухости в полости рта. Пациенты, тем не менее, редко включают это ощущение в перечень жалоб. Это может отражать убеждение, что ситуация тривиальна. Однако, если спросить напрямую, страдает ли человек от сухости полости рта и связанных с ней симптомов, каждый четвертый (один из четверых) ответит «да». Из таких лиц 70 — 80% составляют женщины. Есть некоторые подтверждения мнения, что частота ксеростомии повышается с возрастом. В одном исследовании нашли, что около 40% лиц старше 50 лет страдает ксеростомией, и только 14% лиц в возрасте от 18 до 24 лет подвержены ей.
Диагноз гипофункции слюнных желез основывается на:
6а. Ксеростомия и связанные с ней ротовые и внеротовые функции
Ксеростомия редко является единственным симптомом. Обычно с ней связано ряд симптомов как внутри полости рта, так и вне ее (см. табл. 3).
Ротовые симптомы, которые часто связаны с ксеростомией, включают повышенную жажду, повышенное потребление жидкости, особенно во время еды, частое применение средств, поддерживающих полость рта влажной, то есть жевание резинки и потребление кислых конфет, трудности при разговоре.
Иногда пациенты жалуются на жжение, зуд в полости рта («синдром горящего рта»), на инфекцию полости рта, на трудности ношения съемных протезов, на ненормальные вкусовые ощущения, на иногда болезненное увеличение слюнной железы.
Очень важными внеротовыми симптомами являются:
Многие из этих симптомов могут также отмечаться у пациентов без ксеростомии, но они значительно чаще присутствуют у лиц, страдающих ксеростомией. На одного пациента с ксеростомией в среднем приходится 3,2 симптома, а на больного без ксеростомии — всего 0,8 симптома.
За редкими исключениями, например, у дышащих ртом и пациентов после лучевой терапии, эти симптомы отражают наличие генерализованного обезвоживания.
Ротовые симптомы связаны со снижением функционирования слюнных желез. Внеротовые симптомы связаны с уменьшением экзокринной секреции в других частях организма.
Однако, какие бы симптомы не имели место – ротовые (например, ксеростомия), или внеротовые (например, сухость влагалища), вызывающей их причиной наиболее вероятно является генерализованная экзокринная гипофункция.
6в. Клинические признаки, связанные с ксеростомией и гипофункцией слюнной железы
Сухость, выстилающих ротовую полость тканей, является бросающейся в глаза чертой гипофункции слюнной железы. Слизистая полости рта может выглядеть истонченной и бледной, потерявшей свои блеск и яркость, при касании быть сухой. Язык или зеркало могут прилипать к мягким тканям.
Также важно увеличение заболеваемости кариесом зубов; наличие ротовой инфекции, особенно кандидомикоза; образование фиссур и долек на спинке языка и, иногда, губ: ангулярный хейлоз; и иногда припухание слюнных желез (см. табл.4). Попытка выдавить слюну из железы может оказаться безуспешной.
Типичным является появление новых кариозных поражений, они развиваются быстро — за недели и месяцы вместо нескольких лет. Топографически они появляются в нетипичных для кариеса местах — например, на нижних передних зубах, вокруг недавно поставленных пломб, в пришеечных зонах и на режущих краях зубов.
Кандидомикоз проявляется в виде гладких красных пятен или диффузных участков ярко красного цвета (эритематозная или атрофическая формы), или от белого до серовато-бежевого цвета удаляемых бляшек (псевдомембранозная форма), или белого цвета неудаляемых при поскабливании бляшек (гиперпластическая форма). Такие формы часто появляются на спинке языка и небе.
Присутствие грибка рода Кандид на поверхности слизистой оболочки и в слюне легко подтверждается с помощью «погружного предметного стекла», описанного в разделе 9.
У пациентов с ксеростомией может проявляться также значительное разнообразие внеротовых клинических признаков.
Глазные изменения включают ксерофтальмию, кератоконъюнктивиты, пониженное слезоотделение и аккумулирование вязких секретов в конъюнктивальном мешке. Вовлечение экзокринных желез может вести к фарингитам и ларингитам, персистирующей хрипоте, сухому кашлю и к трудности с речью.
Сухость носа может вызвать образование корок, носовые кровотечения и потерю остроты обоняния. Снижение образования слюны, также как и других секретов желудочно-кишечного тракта, может привести к рефлюксэзофагитам, изжоге и запору.
6в. Исследование функции слюнной железы
Для исследования функции слюнной железы может быть применено несколько методов. Сюда включаются сиалометрия, сцинтиграфия слюнных желез, сиалография, микробиологические и сиалохимические исследования, а также биопсия губы.
Сиалометрия позволяет количественно определить скорость слюноотделения. Методика настолько проста, что легко может быть применена стоматологом в его кабинете. Она была уже подробно описана в разделе 4.
Сцинтиграфия слюнных желез позволяет измерить включение, концентрирование и секрецию слюнными железами радионуклида, например Тс-пертехнетата, введенного внутривенно. Методика представляет хорошую возможность для определения функциональной активности слюнных желез, но обычно проводится в стационарных условиях.
Сиалография, иногда проводимая совместно с электронным сканированием, требует ретроградного введения рентгеноплотного вещества (красителя) в слюнную железу; анализ может быть проведен в динамике различными методиками создания и преобразования изображения. Этот метод особенно полезен в случаях непроходимости протоков слюнных желез.
Эта методика также проводится в условиях стационара. Микробиологические тесты на наличие мутирующего стрептококка, ацидофильной лактобактерии и гриба вида Кандида сейчас доступны в форме простого метода «погружного предметного стекла» (см. раздел 9).
Сиалохимические методы дают возможность определить концентрации различных компонентов слюны, например, уровни электролитов или белков, а также присутствие лекарств и гормонов. Это требует специальной лаборатории, такой же, как в структуре отдела биологии полости рта в стоматологических школах или факультетах; такие тесты лучше проводить на слюне из отдельных слюнных желез. Некоторые тесты, как буферная емкость, могут быть проведены «погружным» методом.
Биопсию малых слюнных желез обычно проводят на нижней губе с целью определения активности отдельно взятой железы, что важно знать в случае возникновения синдрома Съегрена и вовлечения в него слюнных желез. Сама биопсия может быть проведена стоматологом в своем кабинете, но для диагноза нужна патоморфологическая лаборатория.
РАЗДЕЛ 7. ПРИЧИНЫ ГИПОФУНКЦИИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И КСЕРОСТОМИИ
Слюнные железы извлекают жидкую часть своего секрета из циркулирующей крови. Эта жидкость с электролитами и небольшими органическими молекулами модифицируется железами и, совместно с синтезированными железистыми клетками макромолекулами, секретируется в полость рта. Выделение слюны происходит в ответ на нервный импульс. Какие-либо нарушения в доставке крови к железам, нарушения в секреторном аппарате или в прохождении нервного импульса, разрешающего секрецию, могут привести к снижению выработки слюны.
Сухость полости рта начинает ощущаться тогда, когда скорость слюноотделения снижается до примерно половины от нормального значения скорости для данного субъекта. Для того, чтобы слюноотделение покоя упало до такого уровня, необходимо нарушение более чем одной железы.
Потеря активности одной железой, что бывает при опухолях железы или сиалолитиазе, не приводит к сухости полости рта.
Таким образом, ксеростомия является результатом гипофункции нескольких слюнных желез (мультигландулярная гипофункция); она вызывается системными заболеваниями и состояниями или лекарствами, используемыми для их лечения.
Ксеростомия часто является результатом приема ксерогенных курсовых препаратов, терапевтических курсов облучения и некоторых системных состояний. Возраст и пониженное жевание могут также внести свой вклад в чувство сухости полости рта (табл. 5).
Таблица 5. Главные причины гипофункции слюнных желез и ксеростомии