Чем образованы стенки кишечника
Тонкий кишечник
Анатомия и физиология
Тонкий кишечник простирается от желудка до толстого кишечника. Его начальный отдел, 12-перстную кишку, в силу ее анатомо-физиологических особенностей принято рассматривать отдельно от остального тонконого кишечника.
Эта часть начинается от 12-перстной кишки с т.н. дуоденоеюнального или двенадцатиперстно-тощего изгиба. От следующего отдела ЖКТ, толстого кишечника, тонкий кишечник отделен мышечным образованием – илеоцекальным клапаном или баугиниевой заслонкой.
Тонкий кишечник состоит из трех оболочек:
Ее поверхность покрыта мельчайшими выростами, кишечными ворсинками. Плотность ворсинок – несколько десятков на 1 мм². Здесь же имеются углубления, крипты, в которые отрываются выводные протоки пищеварительных желез. Благодаря неровному рельефу площадь слизистой увеличивается в 300-500 раз.
Расположенный в брюшной полости тонкий кишечник фиксирован к ее задней стенке посредством брыжейки – спаренных листков брюшины. По брыжейке к тонкой кишке подходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
Брыжеечная часть тонкого кишечника объединила в себе тощую кишку (лат. – jejunum), и следующую за ней подвздошную кишку (лат. – ileum). Причем на долю тощей кишки приходится 3/5, а на долю подвздошной – 2/5 от общей длины брыжеечной части. Но четких анатомических ориентиров между ними нет. По мере перехода тощей кишки в подвздошную уменьшается диаметр и толщина кишечной трубки, снижается плотность ворсинок.
Тощая кишка залегает в виде вертикальных 6-7 петель, и проецируется на околопупочную обл., и на левую нижнюю часть живота. 7-8 петель подвздошной кишки залегают вертикально, и проецируются на брюшную стенку справа. Тонкий кишечник на всем протяжении граничит с толстым кишечником и его брыжейкой, поджелудочной железой, обеими почками, мочевым, а у женщин – с маткой и придатками.
Основная функция тонкого кишечника – пищеварительная. Переваривание пищи имеет двоякий характер: полостной и пристеночный. Полостное пищеварение осуществляется под действием сока желудка, 12-перстной кишки, поджелудочной железы, желчи. Все эти вместе с пищей попадают в просвет тонкой кишки из желудка и 12-перстной кишки. При полостном пищеварении осуществляется расщепление полимеров, крупномолекулярных соединений – белков, жиров, углеводов, на более мелкие, промежуточные – олигомеры и димеры.
Железы тонкокишечной слизистой выделяют липазы, пептидазы, сахаразы, и множество других ферментов. Эти ферменты расщепляют промежуточные продукты до конечных соединений-мономеров – аминокислот, жирных кислот, глюкозы. Все эти продукты всасываются ворсинами слизистой. Так осуществляется пристеночное пищеварение. В тонком кишечнике также всасывается большинство лекарственных препаратов.
Благодаря сократительной активности (моторике) гладкой мускулатуры происходит перемешивание пищи в просвете тонкой кишки, и ее дальнейшее продвижение в сторону толстого кишечника.
Кроме переваривания и продвижения пищи тонкий кишечник осуществляет защитную функцию. В его подслизистом слое имеются белесые образования – пейеровы бляшки. Эти скопления лимфоидной ткани являются элементами иммунной системы.
Заболевания и симптомы
В клинической практике чаще всего приходится иметь дело с воспалительными заболеваниями тонкой кишки, энтеритами. Они протекают остро или хронически. Острые энтериты, как правило, обусловлены кишечными инфекциями, реже – аллергическими реакциями, пищевыми погрешностями, злоупотреблением алкоголем.
Пациентов беспокоят спастические боли в животе, метеоризм, диарея с обильным отхождением зловонного стула со слизью и остатками непереваренной пищи. Хронические энтериты, как правило, сочетаются с заболеваниями толстого кишечника (энтероколиты) и других органов системы пищеварения.
Здесь тоже отмечаются расстройства стула. Но на первый план выходят внекишечные симптомы, обусловленные мальдигестией и мальабсорбцией – ухудшением расщепления и всасывания пищевых компонентов. Из-за дефицита питательных веществ пациент теряет в весе. Кожа приобретает землистый оттенок. Нарушается обмен веществ, снижается иммунитет, развивается малокровие.
Болезнь Крона и болезнь Уиппла протекают хронически, и наряду с тонким кишечником поражают лимфатическую систему и другие отделы ЖКТ. К счастью, эти тяжелые заболевания с сомнительным прогнозом наблюдаются редко. Рак тонкого кишечника – тоже редкое заболевание.
Еще одна редкая патология – целиакия или глютеновая энтеропатия. Из-за врожденного дефицита ферментов не расщепляется глютен – растительный белок в составе злаков, бобовых, и некоторых других продуктов. При целиакии наряду с ухудшением пищеварения отмечаются расстройства со стороны других органов.
Непроходимость тонкого кишечника – нарушение продвижения пищи по его просвету. Причин много – паралич гладкой мускулатуры, спайки, сдавливание кишечника опухолью. Это опасное для жизни состояние проявляется резкой болью в животе, многократной рвотой, и крайне тяжелым состоянием на фоне обезвоживания и интоксикации.
Диагностика
Из лабораторных исследований на первом плане – диагностика кала. Это общий анализ (копрограмма) и кал на скрытую кровь. Если острый энтерит спровоцирован кишечной инфекцией, осуществляют бакпосев кала на питательные среды.
В общем анализе крови при воспалительных процессах в тонком кишечнике отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, а при их хроническом течении – снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина.
Биохимический анализ крови отображает изменения количества липидов, белков, электролитов, и других показателей обмена веществ.
Из аппаратных исследований традиционным является рентгенография с контрастированием. Для этого используют взвесь сульфата бария. Принятая внутрь, она попадает в тонкий кишечник спустя 15 мин. А еще через 2-5 ч. продвижение бариевой взвеси по просвету тонкого кишечника позволяет оценить его конфигурацию и оценить моторику.
Обычная обзорная рентгенография органов брюшной полости в плане диагностики тонкого кишечника малоинформативна, и может быть ценной разве что при тонкокишечной непроходимости. УЗИ для тонкого кишечника тоже не информативно.
В силу анатомических особенностей тонкой кишки ее эндоскопическая диагностика затруднительна. Провести эндоскопический прибор в тонкую кишку через пищевод и желудок, или ретроградно, через задний проход, сопряжено с техническими сложностями. Поэтому эндоскопическая диагностика тонкой кишки, интестиноскопия, не получила распространения.
Как альтернативу можно рассматривать капсульную эндоскопию. Пациент заглатывает миниатюрную капсулу, снабженную камерой и передатчиком. При продвижении по ЖКТ, капсула посылает информацию, регистрируемую компьютером. Но и этот метод используют редко из-за его дороговизны.
Хорошая альтернатива рентгену и эндоскопии – компьютерная и магнитно-резонансная томография, КТ и МРТ. Эти исследования позволяют оценить расположение и структуру тонкого кишечника.
Кишечник
Кишечник (лат. intestinum) — часть желудочно-кишечного тракта, начинающийся от привратника желудка и заканчивающаяся анусом.
Анатомия кишечника
Анатомически кишечник разделяют на тонкую кишку и толстую кишку. В свою очередь, в тонкой кишке выделяют три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Толстая кишка включает отделы: слепую, ободочную (которая состоит из восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок) и прямую кишки. Тонкая и толстая кишки разделяются илеоцекальным клапаном. От слепой кишки отходит аппендикс.
Начало и конец тонкой кишки фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости. Остальная брыжейка обеспечивает ее подвижность и положение в виде петель. С трех сторон их окаймляет ободочной кишка. Сверху — поперечная ободочная, справа — восходящая ободочная, слева — нисходящая ободочная. Кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев, поверхностный слой соприкасается с большим сальником и передней брюшной стенкой, глубокий прилегает к задней стенке.
Толстая кишка начинается от илеоцекального соединения и заканчивается прямой кишкой и заднепроходным отверстием (анусом). Илеоцекальный отдел расположен в правой подвздошной ямке и представляет собой место перехода тонкой кишки в первый отдел толстой кишки — слепую кишку. Место перехода восходящей ободочной кишки в поперечную — печеночная кривизна, а место перехода поперечной ободочной в нисходящую — селезеночная кривизна.
 |
| Расположение кишечника относительно других органов женского организма. Вид с поворотом 30 град |
Слепая кишка располагается ниже верхнего края подвздошной кишки и покрыта брюшиной со всех сторон. Там где слепая кишка не имеет полного брюшинного покрова, задняя ее стенка плотно фиксирована к забрюшинной клетчатке и подвздошной фасции. У основания аппендикса сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Он также покрыт со всех сторон покрыт брюшиной. Восходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Её правый изгиб соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, располагается интраперитонеально или мезоперитонеально. Поперечная ободочная кишка располагается интраперитонеально, начинается в правом подреберье, переходит в собственно надчревную и пупочную области, а затем достигает левого подреберья, где переходит в левый изгиб, располагающийся внутрибрюшинно. Поперечная ободочная кишка сверху граничит с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой, снизу — с петлями тонкой кишки, спереди — с передней брюшной стенкой, сзади — с двенадцатиперстной кишкой, поджелудочной железой и левой почкой, которые отделены от нее брыжейкой и париетальной брюшиной. Нисходящая ободочная кишка располагается мезоперитонеально. Она отделена от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки и большим сальником, сзади нее находятся мышцы задней брюшной стенки. Сигмовидная кишка располагается интраперитонеально и обладает значительной подвижностью.
Масса кишечника «условного человека» (с массой тела 70 кг) в норме — 1 кг. Толщина стенки кишок (за исключением прямой кишки) — 2–3 мм, при сокращении — 4–5 мм, толщина стенки прямой кишки — 2,4–8 мм. Время пребывания содержимого (химуса и кала) в кишечнике в норме — около 30 часов.
Строение стенки кишечника
Микробиота кишечника
И.И. Мечников, 1907 г.
При медикаментозном или оперативном подавление желудочной кислотопродукции, или её снижении при гипоацидных и анацидных гастритах и подобных состояниях происходит колонизация микрофлорой проксимальных отделов тонкой кишки.
В дистальных отделах тонкой кишки увеличивается количество микроорганизмов, в основном за счет увеличения их плотности непосредственно на слизистой оболочке, а не в просвете; количество аэробных и анаэробных бактерий становится равным. Основным барьером для проникновения микроорганизмов из толстой кишки является нормально функционирующий илеоцекальный клапан. Кроме того, увеличивается количество актиномицет и родственных им микроорганизмов, синтезирующих ряд витаминов и веществ, обеспечивающих повышение резистентности нормальной микрофлоры.
До момента рождения желудочно-кишечный тракт плода стерилен. Во время родов новорожденный колонизирует пищеварительный тракт через рот, проходя по родовым путям матери. Бактерии Escherichia coli и стрептококки можно обнаружить в пищеварительном тракте новорожденного через несколько часов после рождения, причем они распространяются ото рта к анусу. Различные штаммы бифидобактерий и бактероиды появляются в ЖКТ спустя 10 дней после рождения. Дети, рожденные путём кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем появившиеся естественным путем. Только у детей, находящихся на вскармливании материнским грудным молоком, в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерий, с чем связывают меньший риск развития инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Хавкин А.И., Бельмер С.В. и др.).
Толстый кишечник
Толстый кишечник (лат. – intestinum crassum) является конечным отделом ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).
Анатомия и физиология
От вышележащего тонкого кишечника толстый кишечник отделен мышечным клапаном, т.н. илеоцекальным сфинктером или баугиниевой заслонкой. Толстый кишечник расположен в нижней части или этаже брюшной полости включает в себя следующие отделы:
В сравнении с другими отделами ЖКТ толстый кишечник имеет особенности. В отличие от розового тонкого кишечника толстый имеет сероватый цвет. Снаружи он покрыт серозной соединительнотканной оболочкой. Участки ободочной кишки, а у некоторых и слепая кишка, фиксируются к стенкам брюшной полости брыжейкой. Это подвижное анатомическое образование образовано двумя листками брюшины. По брыжейке к кишечнику проходят сосуды и нервы.
Средняя мышечная оболочка представлена внутренним круговым или циркулярным слоем, и наружным продольным слоем. Перистальтические (волнообразные) сокращения этих мышц обеспечивают продвижение пищевого комка по кишечной трубке.
Но, в отличие остальных отделов ЖКТ, наружный мышечный слой здесь сплошной только в месте перехода слепой кишки в аппендикс, и в прямой кишке. А на большей части он представлен тремя лентами. Эти ленты как бы стягивают кишечную трубку. В результате на ее поверхности образуются выпячивания, гаустры. Между собой гаустры разделены поперечными бороздами. Этим бороздам соответствуют полулунные складки слизистой оболочки.
На слизистой нет ворсин, как в тонком кишечнике. Она содержит секреторные железы, выделяющие пищеварительный сок. Толстокишечный сок выделяется в покое, но его количество невелико.
Пищевое содержимое поступает в толстый кишечник из тонкого маленькими порциями в момент открытия илеоцекального сфинктера. В ответ на механическое раздражение секреция сока многократно увеличивается. В его составе находятся: амилаза, липаза, и ряд других пищеварительных ферментов. Но в целом содержание ферментов в соке толстого кишечника невелико, в 20 раз меньше, чем в соке толстого кишечника.
Невелико и количество всосавшихся компонентов пищи. Здесь в небольшом количестве усваиваются те компоненты пищи, которые не всосались в тонком кишечнике. Основная функция толстого кишечника заключается во всасывании воды из пищевого комка, и в формировании каловых масс в суточном количестве от 150 г и более.
При питании растительной пищей кала образуется больше, чем при питании продуктами животного происхождения. Растительная пища содержит большое количество неперевариваемых волокон, которые впитывают в себя кишечные токсины. Конечный отдел ЖКТ, прямая кишка, служит резервуаром для каловых масс. Акт дефекации контролируется мышечными клапанами – внутренним и наружным сфинктером.
На работу толстого кишечника в значительной степени влияет содержащаяся в нем микрофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями, бактероидами.
Основные функции физиологической кишечной микрофлоры:
Наряду с микрофлорой иммунную защиту обеспечивают расположенные в слизистой оболочке скопления лимфоидной ткани, лимфатические фолликулы.
Заболевания и симптомы
Заболевания толстого кишечника:
Типичные симптомы хронических заболеваний:
Кишечная непроходимость и другие остро протекающие заболевания характеризуются тяжелым общим состоянием пациента. Возможен перитонит (воспаление брюшины) с резкими болями и напряжением мышц брюшной стенки. Интоксикация сопровождается тошнотой, рвотой. При кишечной непроходимости рвота может принимать каловый характер.
Хронические заболевания толстого кишечника, как правило, протекают на фоне дисбактериоза с исхуданием, малокровием, авитаминозами, и снижением иммунитета.
Диагностика
Диагностика толстого кишечника начинается с пальцевого исследования заднего прохода. Далее приступают к лабораторным и инструментальным исследованиям. Среди инструментальных исследований диагностически ценной является эндоскопия толстого кишечника – ректороманоскопия и колоноскопия. При ректороманоскопии врач осматривает прямую и сигмовидную кишку, а при колоноскопии – весь толстый кишечник.
Ирригоскопия – это рентгенологическая диагностика толстого кишечника после наполнения через задний проход контрастной бариевой взвесью. Обзорная рентгенография органов брюшной полости без использования контраста информативна при кишечной непроходимости. На рентгенограмме видны т.н. чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости в просвете кишечника. Это специфический для непроходимости кишечника признак.
Из лабораторных анализов основное место занимает диагностика кала. В зависимости от поставленных задач кал берут на:
Вспомогательную роль играет общий и биохимический анализ крови, иммунодиагностика и посев крови на питательные среды.
Техника выполнения колоноскопии
Техника выполнения колоноскопии. Анатомия, эндоскопические ориентиры и особенности.
1, 75-2 м. Для толстой кишки характерны многочисленные бухтообразные выпячивания — гаустры, которых нет в тонкой кишке.
По Международной анатомической номенклатуре выделяют 3 отдела толстой кишки:
2. Ободочная (восходящая ободочная, поперечная ободочная, нисходящая ободочная и сигмовидная).
Поперечный размер отделов ободочной кишки, расположенных выше сигмовидной, составляет в среднем 5, 5-6 см, а сигмовидной кишки — 3, 5-4 см. Слепая кишка имеет длину от 3 до 10 см и ширину 5-9 см. Сигмовидная кишки располагается интраперитонеально, имеет длинную брыжейку и длину от 15 до 67 см.
В норме цвет ободочной кишки сероватый в отличие от розоватого оттенка тонкой кишки.
Толстая кишка имеет 3 фиксированных отдела:
2. Нисходящая ободочная кишка (в 45% случаев имеет более или менее выраженную брыжейку).
3. Восходящая ободочная кишка (в 4, 8% имеет брыжейку и становится подвижной).
Выделяют 4 основных отдела прямой кишки:
2. Нижнеампулярный отдел (от 3 до 6 см от нижнего края заднего прохода).
3. Среднеампулярный (от 7 до 11 см от нижнего края заднего прохода).
4. Верхнеампулярный (от 12 до 15 см от нижнего края заднего прохода).
Прямая кишка имеет несколько изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях, повторяющих ход крестца и копчика. При проведении ректороманоскопии наиболее важными представляются два изгиба в сагиттальной и один во фронтальной плоскости.
У здоровых людей слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному каналу — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки называют заднепроходными (анальными, морганьевыми) столбами, между которыми находятся заднепроходные (анальные, морганьевые крипты) пазухи, ограниченные снизу полулунными заднепроходными заслонками. Из складок, имеющих поперечное направление, наиболее выражены три, находящиеся в ампулярной части кишки.
Верхняя и нижняя складки расположены на левой полуокружности прямой кишки, а средняя — на правой.
Выделяют линию Хилтона (однослойный эпителий толстой кишки меняется на многослойный ороговевающий анального канала) — аналог Z-линии пищевода (по отношению к ней определяются наружные и внутренние геморроидальные узлы).
Ориентиры при фиброколоноскопии:
1. Баугиниева заслонка
3. Послеоперационные ориентиры.
1. Устье червеобразного отростка в виде «пупка» и культя после аппендэктомии.
2. Схождение теней в виде «гусиной лапки».
3. «Зайчик» от света на брюшной стенке.
Встречается несколько вариантов баугиниевой заслонки (дубликатура слизистой, закрывающая выход тонкой кишки в толстую):
1) Козырьковая (80%), когда верхняя складка выступает над нижней, угол между осью слепой и тонкой кишкой около и менее 90°, не всегда видим отверстие баугиниевой заслонки (верхняя губа закрывает).
2) Щелевидная или полуоткрытая (15%) — угол более тупой, часто зияет.
3) Инвагинационный тип (в виде хобота, пролабирует терминальный отдел подвздошной кишки, обычно у детей) — к 12-14 годам превращается в 1-й или 2-й варианты.
За баугиниевой заслонкой необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на предмет выявления (обнаружения):
Сфинктеры толстой кишки — это физиологические сужения ее просвета, обусловленные наличием в этих местах так называемых сфинктеров толстой кишки, возникших в результате гипертрофии циркулярного мышечного слоя.
Эти образования расположены:
1. В месте впадения подвздошной кишки в толстую (сфинктер Варолиуса).
2. На границе слепой и восходящей кишки (сфинктер Бузи).
3. На границе средней и верхней трети восходящей кишки (сфинктер Гирша. )
4. На границе правой и средней трети поперечной ободочной кишки (сфинктер Кеннона-Бема).
5. Посередине поперечной ободочной кишки (сфинктер Хорста. )
6. В левом (селезеночном) изгибе ободочной кишки (левый сфинктер Кеннона).
7. В области нижней границы левого изгиба (сфинктер Пайра-Штрауса).
8. В месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную (сфинктер Балли).
9. В средней трети сигмовидной кишки (сфинктер Росси-Мутье).
10. В дистальной трети сигмовидной кишки (сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье).
Клиническое значение сфинктеров толстой кишки в том, что при некоторых патологических состояниях наступает их спастическое сокращение, сопровождающееся сильными болевыми ощущениями.
Анатомические особенности толстой кишки, которые могут повлиять на проведение колоноскопии:
• Врожденные: долихоколон, мегаколон, аномалии развития толстой кишки (общая брыжейка, незавершенный поворот и т. д. ) ;
• Приобретенные: массивный спаечный процесс после операции или воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, внутренние и наружные грыжи, в т. ч. послеоперационные, воспалительные конгломераты в брюшной полости.
Нормальная слизистая оболочка толстой кишки имеет серо-розовый цвет, блестящая, с просвечивающими немногочисленными сосудами.
К толстой кишке относится конечный отдел пищеварительного тракта: от слепой кишки до заднего прохода, завершающего прямую кишку. Однако в связи с особым анатомическим положением прямой кишки и обилием самых разнообразных болезней, ее поражающих, хирурги уже давно выделяют болезни прямой кишки в самостоятельный раздел. Поэтому здесь будут представлены анатомо-физиологические сведения только об ободочной кишке. Такое деление мотивировано и с анатомических, и с физиологических, и с клинических позиций.
Толстая кишка. Особенности и кровоснабжение
Толстая кишка существенно отличается от тонкой (рис. 69), что связано с изменением основных Функций: в толстой кишке завершаются процессы всасывания (в основном воды) и осуществляется формирование каловых масс. По сравнению с тонкой толстая кишка (intestinum crassum) большего диаметра (4-5 см, а слепая — 7-8 см), имеет продольные мышечные ленты (tenia), гаустрации (циркулярные перетяжки) и жировые подвески (appendices epiploicae). Длина толстой кишки около 150-200 см. Могут быть и существенные индивидуальные отклонения от этих средних цифр. Толстая кишка имеет голубовато-пепельный цвет. Продольные мышечные пучки толстой кишки собраны в виде трех лент, шириной 3-4 мм (teniae coli), которые идут вдоль кишки: tenia libera- свободная, tenia mesocolica- брыжеечная лента и tenia omentalis — сальниковая лента. Название этих лент объясняется анатомическим положением. Первая из них располагается по внутренней поверхности толстой кишки, а на поперечной ободочной эта лента является нижней, свободной от сальника, поэтому и называется свободной. Вторая идет по задней поверхности кишки. На поперечной и сигмовидной кишках в этом месте прикрепляются брыжейки; отсюда и название — брыжеечная. Третья полоса идет по передней поверхности кишки; от нее в области поперечной ободочной кишки берет начало большой сальник, поэтому ее и называют сальниковой. Между лентами в стенке кишки циркулярно располагаются равномерные выпячивания (haustrae coli), отделенные одно от другого поперечными бороздами, которые со стороны просвета кишки имеют вид полулунных складок (plicaese milunarescoli). Lanz (1910) объясняет возникновение лент активной концентрацией мышечных пучков в связи с повышенными требованиями к толстой кишке; гаустры удерживают более плотное кишечное содержимое, передвигающееся с большим трудом от одного сегмента к другому, а полулунные складки выполняют функцию, подобную венным клапанам. На стенке толстой кишки (кроме слепой) имеются жировые складки брюшины — жировые подвески или придатки (appendices epiploicae), которые на поперечной ободочной кишке идут в один ряд, а на остальном протяжении — в два ряда. У тучных людей жировые подвески резко выражены, сливаются между собой и образуют общую массивную жировую складку, затрудняющую оперативное вмешательство.
Форма и слои толстой кишки
Ободочная кишка состоит из четырех частей: слепой, восходящей, нисходящей и сигмовидной. Толстая кишка как бы охватывает со всех сторон тонкую, причем слепая и восходящая располагаются справа, поперечная сверху и частично спереди, Нисходящая слева, а сигмовидная слева и частично снизу (рис. 70).
Слепая кишка (intestinum cecum s. typhlon) описана в главе V«Основ частной хирургии» (том 1). Восходящая ободочная кишка является продолжением слепой и начинается от места впадения подвздошной кишки. Она покрыта брюшиной спереди и с боков, а сзади лишена брюшинного покрова, то есть занимает мезоперитонеальное положение. Задней поверхностью восходящая ободочная кишка соприкасается с верхним отделом Мочеточника, с почкой и в самых верхних отделах с правой долей печени. Около печени кишка делает изгиб влево и впереди (flexura hepatica), фиксируется в этом положении связками (lig. hepatocolicum, lig. nefrocolicum) и переходит в поперечную ободочную кишку.
Поперечная ободочная кишка (colon transversum) занимает интраперитонеальное положение и имеет большую брыжейку (mesocolon transversum), отделяющую вместе с кишкой верхний этаж живота от нижнего. Книзу от поперечной ободочной кишки, перекрывая ее, свисает большой сальник (omentum majus), играющий большую роль в осуществлении защиты органов живота при повреждениях и воспалительных процессах. Способность сальника ограничивать очаги воспаления, приближаться к местам разрывов и перфораций органов и припаиваться к стенке желудка при наличии предперфоративной язвы, то есть вмешиваться в развивающиеся «беспорядки» в брюшной полости, послужила основанием для хирургов прошлого века называть сальник полисменом брюшной полости.
Кверху от кишки к большой кривизне желудка идет желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Ha поперечной ободочной кишке она имеет общее прикрепление с большим сальником (по сальниковой ленте), который фактически является ее продолжением. Место прикрепления большого сальника и желудочно-ободочной связки к кишке почти бессосудистое.
Функциональные и Анатомические сфинктеры толстой кишки
Брыжейка поперечной ободочной кишки в среднем отделе достигает в длину 10-15 см, а по краям, приближаясь к изгибам кишки, становится короче и исчезает вовсе. Корень брыжейки идет в поперечном направлении, частично прикрывает двенадцатиперстную кишку, нижний край поджелудочной железы и верхний полюс левой почки.
Поперечная кишка идет от печеночного угла влево несколько книзу, а затем вверх и кзади, направляясь к левому подреберью, где она образует селезеночный изгиб (flexura lienalis) и переходит в нисходящую ободочную кишку. Селезеночный угол располагается выше печеночного (на уровне VIII межреберного промежутка) и фиксирован диафрагмально-ободочной связкой (lig. phrenicocolicum).
Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) занимает крайне левое положение задней стенки живота, лежит мезоперитонеально. В длину, как и восходящая, составляет около 20-23 см; на уровне гребня подвздошной кости переходит в сигмовидную кишку. В нисходящей ободочной кишке число гаустраций и их выраженность меньше, чем в вышележащих отделах.
Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) располагается интраперитонеально, имеет брыжейку, в длину достигает от 20 до 60-70 см. Она образует две петли. Отводящее колено второй петли направляется вправо и вниз в малый таз и на уровне III крестцового позвонка переходит в прямую кишку. Корень брыжейки сигмовидной кишки, делая изгибы, идет косо слева направо и вниз по направлению в малый таз. На своем пути она пересекает левые подвздошные сосуды и мочеточник. Заканчивается брыжейка на уровне III крестцового позвонка, переходя в очень короткую брыжейку прямой кишки. Длина брыжейки (как и сигмовидной кишки) широко варьирует.
Мышечная оболочка толстой кишки состоит из двух слоев: внутреннего и наружного — продольного. Продольные пучки большей массой своей собраны в три ленты. Слизистая оболочка на всем протяжении соответственно поперечным бороздам образует полулунные складки (plicae serailunares), она состоит из эпителиального покрова, основной мембраны, соединительнотканной прослойки и мышечной пластинки. Между мышечной и слизистой оболочками располагается — подслизистая. Слизистая оболочка содержит железы, одиночные лимфатические фолликулы; ворсинок не имеет.
Кровоснабжение толстой ободочной кишки обеспечивается двумя источниками: верхней и нижней брыжеечными артериями. Слепая, восходящая и половина поперечной ободочной кишок получают кровь из ветвей верхней брыжеечной артерии (отходит от аорты на уровне головки поджелудочной железы):
1) средней ободочной артерии (a. colica media — идет к поперечной ободочной кишке и делится около нее на две ветви);
2) правой ободочной артерии (a. colica dextra; берет начало от верхней брыжеечной или от средней ободочной артерии и идет к восходящей кишке); 3) подвздошно-ободочной артерии (a. ileocolica), питающей илеоцекальный угол и частично восходящую кишку. Все названные артерии анастомозируют между собой близ стенки кишки (см. рис. 70).
Левая половина толстой кишки получает артериальную кровь из нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), которая берет начало из аорты на уровне верхнего края третьего поясничного позвонка. Нижняя брыжеечная артерия дает три ветви: 1) левую ободочную артерию (a. colica sinistra), которая делится на нисходящую (анастомозирует с восходящей ветвью сигмовидной артерии) и восходящую (анастомозирует с левой ветвью средней ободочной артерии); 2) сигмовидную артерию (a. sigmoidea) (идет в толщу брыжейки сигмовидной кишки и, образуя аркады, анастомозирует с левой ободочной и с верхней прямокишечной артериями); сигмовидных артерий часто бывает несколько; 3) верхнюю геморроидальную артерию (a. haemorroidalis superior), которая одну ветвь отдаст на питание нижних отделов сигмовидной кишки и анастомозирует с ветвью сигмовидной артерии, образуя непрерывную аркаду, а вторую — к прямой кишке. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, впадающим в конечном итоге в систему v. portae.
Лимфатические сосуды начинаются в слизистой и подслизистой оболочках, направляются к брыжеечному или забрюшинному краю толстой кишки и вливаются во внестеночные лимфатические сосуды, которые идут параллельно кишке или сопровождают кровеносные сосуды, В слепой кишке (и частично в восходящей, где еще продолжаются процессы пищеварения), лимфатических сосудов значительно больше, чем в других отделах толстой кишки. Мощная система лимфооттока из толстой кишки проходит четыре барьера лимфатических узлов: 1) надободочные или эпиколические узлы (Lnn. epicolici) — находятся на заднем или брыжеечном краю кишки (по стенке); 2) околоободочные или параболические узлы (Lnn. paracolici) — находятся по ходу аркады краевых сосудов около кишки; 3) промежуточные или межуточные лимфатические узлы (Lnn. intermedii) — находятся у начала главных ветвей брыжеечных сосудов или примерно на средине расстояния между кишечной стенкой и главным коллектором лимфатических узлов; 4) главный коллектор или центральные лимфатические узлы-располагаются у начала брыжеечных артерий (входят в группу парааортальных лимфатических узлов). Лимфоотток из поперечной ободочной и левой половины толстой кишки имеет аналогичные принципы с той лишь разницей, что отток из поперечной ободочной кишки частично осуществляется через сосуды сальника и желудочно-ободочной связки, а основной отток из левой половины толстой кишки идет в группу лимфатических узлов, расположенных у корня нижней брыжеечной артерии. М. С. Фрауги (1948), Д. А. Жданов (1952) обнаружили наличие анастомозом лимфатических сосудов с системой нижней полой вены, что объясняет возможность лимфо-гематогенного метастазирования опухолей толстой кишки (Г. М. Гуревич, 1933; Б. Л. Бронштейн, 1956; и др.).
Иннервация толстой кишки осуществляется верхним брыжеечным сплетением (plexus mesentericus superior) и нижним брыжеечным сплетением (plexus mesentericus inferior). Нижнее брыжеечное сплетение является в основном симпатическим. В стенке кишки имеются подслизистые, мышечные и подсерозные нервные сплетения и многочисленные нервные окончания (интерорецепторы). Все названные нервные элементы тесно связаны между собой и функционируют единой системой.
Основной функцией толстой кишки является всасывание воды и формирование каловых масс. Всасывание воды и завершение процессов пищеварения происходит в слепой и восходящей кишках.
Из подвздошной кишки вскоре после приема пищи под влиянием висцеро-висцеральных рефлексов каждые 1/2- 1 минуты в слепую кишку порциями по 10-15 мл поступают жидкие пищевые массы. Роль регулирующего клапана выполняет баугиниева заслонка. При наполнении слепой кишки заслонка плотно закрывается и в нормальных условиях исключает забрасывание содержимого слепой кишки в подвздошную.
В слепую кишку поступает в основном переваренная пища, за исключением растительной клетчатки, около 10% азотистых веществ и около 3% жира. Переваривание в слепой и восходящей кишках обеспечивается ферментами, поступившими из тонкой кишки. Под влиянием бактерий наступает сбраживание и расщепление растительной клетчатки (после чего она подвергается действию кишечных ферментов и частично всасывается) и гниение белков — происходит расщепление аминокислот и других белковых продуктов.
В верхних отделах восходящей кишки шлаки уплотняются, в поперечной ободочной начинается, а в сигмовидной завершается формирование каловых масс. До 30-40% каловых масс составляют бактерии. В левой половине толстой кишки пищеварение прекращается и лишь осуществляется всасывание небольших количеств жидкости. В окончательной переработке шлаков и формировании каловых масс большую роль играет обильная флора толстой кишки, вызывающая гниение и брожение кишечного содержимого. Важным моментом в этих процессах является выделение ядовитых и канцерогенных веществ (индол, скатол, пиридин, фенол и другие), которые частично всасываются в кровь, поступают в печень и нейтрализуются.
Двигательная функция толстой кишки отличается от моторной функции тонкой кишки. Толстой кишке свойственны антиперистальтические движения, которые хорошо выражены в слепой кишке и постепенно ослабевают в дистальных отделах.
Как видно, толстая кишка выполняет лишь незначительную роль органа пищеварения. Основная ее функция заключается в формировании шлаков в каловые массы и выделении их наружу. Это надо учитывать при изучении патогенеза болезней толстой кишки. Так, нарушение всасывания в слепой и восходящей ободочной кишках приводит к поносим и потере больших количеств воды. При изучении патогенеза болезней надо учитывать ширину просвета кишки, консистенцию кала и огромное количество микробов в нем. Знание анатомо-физиологических особенностей толстой кишки позволяет без специального изучения клинических особенностей течения рака толстой кишки сделать ряд выводов: 1) образование опухоли в правой половине толстой кишки долго не будет вызывать нарушения проходимости (жидкое содержимое и более широкий просвет) и рано вызовет симптоматику непроходимости при локализации в левой половине (просвет уже, каловые массы плотные); 2) рак слепой кишки в связи с нарушением всасывательной функции будет сопровождаться поносами; 3) рак левой половины толстой кишки будет вызывать запоры; 4) обильная микрофлора получает доступ в толщу кишечной стенки, а потому может осложнять опухолевый процесс воспалительным, что клинически проявляется увеличением размеров опухоли (за счет воспалительной инфильтрации) и повышением температуры.
Определенное клиническое значение имеют так называемые функциональные (Кенно — Беме, Пайер — Штрауса, Бали, Росси) и анатомические (Бузи, Гирша, Мутье) типы сфинктером толстой кишки (рис. 71). Особое значение они имеют в рентгенологическое диагностике (Л. П. Симбирцева, 1964).
Большое влияние на функцию желудочно-кишечного тракта оказывает илеоцекальный замыкательный аппарат, рефлекторно воздействующий на все органы брюшной полости, что тоже надо учитывать в трактовке патогенеза и клиники болезней толстой кишки.