Чем образованы границы сосудистого пучка
Определение границ сосудистого пучка
Границы сосудистого пучка определяются во II межреберье следующим образом (рис. 43). Палец-плессиметр ставят на II межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и, тихо перкутируя, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Затем таким же образом производят тихую перкуссию слева. Отметку делают также по наружному краю пальца-плессиметра. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4, 5—6 см.
Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.
Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухоли средостения. Увеличение тупости во II межреберье справа имеет место при расширении или аневризме аорты, слева — при расширении легочной артерии.
Нормальные контуры сердца представлены на рис. 44.
Правый контур относительной тупости сердца во II и III межреберьях образован верхней полой веной; в IV — правым предсердием. Левый контур во II межреберье сверху — левой частью дуги аорты, затем стволом легочной артерии, на уровне III ребра — ушком левого предсердия, а книзу до IV—V ребра — узкой полоской левого желудочка. Переднюю поверхность сердца образует правый желудочек.
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.3. Исследование сердечно-сосудистой системы
Осмотр области сердца и крупных сосудов (inspectio)
Определяются ли выпячивания (сердечный горб) или ограниченные пульсации в области сердца и других местах грудной клетки (яремная ямка, подключичные области, по краям грудины); особенности кожных покровов верхней части грудной клетки и шеи (имеется ли цианоз, расширение подкожных вен, телеангиоэктазии, сосудистые «звездочки», отечность подкожной клетчатки), отмечается ли патологическая пульсация артерий («пляска каротид») и набухание вен на шее, пульсации в эпигастральной области.
Пальпация прекордиальной области (palpatio)
Описываются локализация и особенности верхушечного толчка: сила (слабый, умеренный, резистентный), распространенность (разлитой, ограниченный), высота (высокий, низкий), смещаемость при перемене положения тела (в см), другие характеристики (положительный, отрицательный, двойной); феномен «кошачьего мурлыканья» (систолическое, диастолическое дрожание). Пульсация в надчревной области: печени, правого желудочка, брюшного отдела аорты, симптом Плеша. Пульсации в области II межреберья по краям грудины.
Перкуссия сердца и определение ширины сосудистого пучка (percussio)
Последовательно описываются результаты определения границ относительной и абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя (для большей наглядности их можно представить в виде таблицы). Затем фиксируются данные определения ширины сосудистого пучка (в см).
Аускультация сердца (auscultacio)
Описываются результаты выслушивания сердца в области верхушки, на основании мечевидного отростка, на основании сердца (II межреберье справа и слева у края грудины) и в V точке Боткина; при этом последовательно отмечаются ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный, ритм перепела, ритм галопа), количество тонов, соотношение их по звучности, характеристика I тона на верхушке (обычной звучности, усилен, ослаблен, хлопающий, глухой, «бархатный»), расщепление, раздвоение; характеристика II тона на основании сердца (звучность, акцент, расщепление, раздвоение); шумы сердца – (локализация, отношение к фазам деятельности сердца – систолический, диастолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический); характер (мягкий, дующий, грубый, скребущий); сила (интенсивный, слабый, умеренный); продолжительность (длинный, короткий, нарастающий, убывающий); места проведения шума. Определяется ли шум трения перикарда и его характер (мягкий, нежный, отчетливый, грубый). Отметить изменение характера аускультативных феноменов в зависимости от различных положений больного (вертикальное, горизонтальное). Наличие внесердечных шумов: плевроперикардиальный, кардиопульмональный.
Описываются свойства пульса на лучевой артерии: одинаков ли на обеих руках (по наполнению, напряжению и величине), частота (количество ударов в 1 минуту), ритм (правильный, неправильный), наполнение (хорошее, удовлетворительное, сниженное), напряжение (удовлетворительное, сниженное, напряжен – твердый пульс); при наличии указать другие характеристики пульса (дефицит, высота, скорость, дикротия, альтернация). Свойства стенки лучевой артерии (эластичность, состояние поверхности, извитость). Особенности пульса на артериях стопы (удовлетворительный, ослабленный), бедренной артерии (двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье); венного пульса на шее (положительный, отрицательный), капиллярного пульса (симптом Квинке, Мюллера), шум «волчка» при выслушивании яремной вены. Артериальное давление на плечевых артериях в мм рт. столба.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженная пульсация в области расположения верхушки сердца. В других участках прекордиальной области пульсации не определяется. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи цианотичны, в отдельных местах определяются флебэктазии. При осмотре шеи отмечается набухание яремных вен, определяется положительный венный пульс. Пульсация артерий в области шеи не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнаружи от срединноключичной линии, разлитой, при положении на левом боку смещается на 0,5 см кнаружи, положительный, средней силы, умеренно резистентный. Определяется пульсация в надчревной области, преимущественно в правой ее части. Положительный симптом Плеша. При пальпации в области яремной ямки обнаружена пульсация аорты.
При перкуссии сердца определено следующее расположение границ относительной и абсолютной сердечной тупости:
Длинник сердца – 13 см, поперечник – 10 см.
Ширина сосудистого пучка составляет 7 см.
При выслушивании сердца в горизонтальном положении на верхушке: ритм сердца неправильный, выслушиваются два тона, первый тон по звучности незначительно превалирует над вторым, покрыт коротким, мягкого тембра систолическим шумом, не проводящимся в левую подмышечную область. При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не отличается от данных аускультации на верхушке. При аускультации у основания сердца на фоне неправильного ритма определяется два тона, второй тон громче первого, определяется акцент второго тона на аорте, здесь же определяется нарастающий, грубого тембра систолический шум, отчетливо проводящийся в правую подключичную область. На легочной артерии II тон ослаблен (по сравнению с над аортой) и расщеплен. Шумы не прослушиваются. В V точке Боткина мелодия сердца не отличается от таковой на верхушке сердца.
При аускультации сердца в вертикальном положении определяется усиление систолического шума над аортой, положительный симптом Сиротинина-Куковерова. Экстракардиальные шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, 96 в 1 минуту, неравномерного наполнения и напряжения. Дефицит пульса – 12 ударов в 1 минуту. Сосудистая стенка резистентна, местами извита, эластична. При аускультации сосудов шеи и бедра патологических звуковых феноменов не обнаружено. Пульсация артерий тыла стопы несколько ослаблена. Артериальное давление на плечевой артерии – 175/105 мм рт. столба.
Чем образованы границы сосудистого пучка
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАНИЦ СЕРДЦА И ШИРИНЫ СОСУДИСТОГО ПУЧКА
При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.
Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно, выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые в этой последовательности и определяют.
Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости.
Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости).
Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.
Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована, главным образом, прилегающим непосредственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образована левым желудочком.
Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкуторных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы — правого желудочка; верхней — левого предсердия; левой — левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.
Снизу к сердцу прилежит «полулунное пространство» Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева — селезенкой и снизу — левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный «пузырь» желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.
В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости — тихие перкуторные удары.
Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты на грудной клетке: правой границы — пальпацией краев грудины; верхней — подсчетом ребер; левой — измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии. При этом следует помнить, что перкуторная граница соответствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясного звука.
Правую границу сердца обычно определяют на уровне IV межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уровень определения правой границы сердца лежит в достаточно широкой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу). Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 30а).
Клинический опыт показывает, что расстояние от IV межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная печеночная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца. Расширение границы печени вверх наблюдается исключительно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется, главным образом, нижняя граница зоны печеночной тупости. Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.
Для определения правой границы палец-плессиметр устанавливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в IV межреберье. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5-1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 30б). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины.
Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притупленного звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины.
При выявлении расширения правой границы сердца перкуссию проводят аналогичным образом на уровне V межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.
Верхняя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 30в). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответствует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.
Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно определяется верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят V межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необходимости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу.
Определять левую границу сердца сложно, т. к. приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмышечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной поверхностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т.е. строго перпендикулярно тыльной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкуторных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5-1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 30г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельствует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне V межреберья на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка.
Для того, чтобы определить степень подвижности сердца в грудной клетке, целесообразно повторить исследование правой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.
Равномерное расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости вправо свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, а вверх — о дилатации левого предсердия. При гипертрофии и дилатации левого желудочка расширяется левая граница сердца. Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка. Одновременное расширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков.
При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа. Однако в этом случае наиболее выраженное расширение правой границы сердца определяется не в IV, а в V межреберье. Кроме того, при значительном выпоте в полость перикарда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.
На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыхания. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное сужение границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение.
Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолютной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и приводят к смещению средостения, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения.
При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смещается в здоровую сторону. В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмотораксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит — при пневмотораксе.
При проведении перкуссии в горизонтальном положении больного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2-3 см.
Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии границы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ при левостороннем его расположении.
Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга лежала во II межреберье.
Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном положении и смещая его после каждой пары ударов на 0,5-1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 31).
В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудистого пучка наблюдается, главным образом, при расширении аорты, которая составляет основную его часть.