Чем образована вертлужная впадина
Тазобедренный сустав
Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli.
Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины.
Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону.
Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава. Тазобедренный сустав имеет еще две внутрисуставные связки: упомянутую lig. transversum acetabuli и связку головки, lig. capitis femoris, которая своим основанием начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli; верхушкой своей она прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины.
Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения сосудов в головку бедренной кости. Поэтому при сохранении этой оболочки во время переломов шейки бедренной кости головка не омертвевает.
Тазобедренный сустав относится к шаровидным сочленениям ограниченного типа (чашеобразный сустав), а потому допускает движения, хотя и не столь обширные, как в свободном шаровидном суставе, вокруг трех главных осей: фронтальной, сагиттальной и вертикальной. Возможно также и круговое движение, circumductio.
Вокруг фронтальной оси происходит сгибание нижней конечности и разгибание. Самое большое из этих двух движений — это сгибание благодаря отсутствию натяжения фиброзной капсулы, которая сзади не имеет прикрепления к бедренной шейке. При согнутом колене оно больше всего (118 — 121°), так что нижняя конечность при максимальном своем сгибании может быть прижата к животу; при разогнутой в колене конечности движение меньше (84 — 87°), так как его тормозит натяжение мышц на задней стороне бедра, которые при согнутом колене бывают расслабленными.
Разгибание предварительно перед тем согнутой ноги происходит до вертикального положения. Дальнейшее движение кзади очень невелико (около 19°), так как оно тормозится натягивающейся lig. iliofemorale; когда, несмотря на это, мы разгибаем ногу еще дальше, это происходит за счет сгибания в тазобедренном суставе другой стороны. Вокруг сагиттальной оси совершается отведение ноги (или ног, когда они разводятся одновременно в латеральную сторону) и обратное движение (приведение), когда нога приближается к средней линии. Отведение возможно до 70 — 75°. Вокруг вертикальной оси происходит вращение нижней конечности внутрь и наружу, которое по своему объему равняется 90°.
Соответственно трем основным осям вращения располагаются наружные связки сустава: три продольные (ligg. iliofemorale, pubofemoral et ischio-femorale) — перпендикулярно горизонтальным осям (фронтальной и сагиттальной) и круговая (zona orbicularis), перпендикулярная вертикальной оси.
1. Lig. iliofemorale расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие данной связки у человека, она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз в 300 кг.
2. Lig. pubofemorale находится на медиально-нижней стороне сустава, протягиваясь от лобковой кости к малому вертелу, и вплетаясь в капсулу. Она задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
3. Lig. ischiofemorale начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет ла-терально над шейкой бедра и, вплетаясь в капсулу, оканчивается у переднего края большого вертела. Она задерживает вращение бедра кнутри и вместе с латеральной частью ligamentum iliofemorale тормозит приведение.
4. Zona orbicularis имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной капсулы под описанными продольными связками и охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior. Круговое расположение zona orbicularis соответствует вращательным движениям бедра.
Нужно заметить, что у живого человека связки не доходят до своего предельного натяжения, так как торможение в известной мере достигается напряжением мышц в окружности сустава.
Обилие связок, большая кривизна и конгруентность суставных поверхностей тазобедренного сустава в сравнении с плечевым делают этот сустав более ограниченным в своих движениях, чем плечевой, что связано с функцией нижней конечности, требующей большей устойчивости в этом суставе. Это ограничение и прочность сустава являются причиной и более редких, чем в плечевом суставе, вывихов.
Кровоснабжение тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав получает артериальную кровь из rete articulare, образованной ветвями a. circumflexa femoris medialis et lateralis (из a. profunda femoris) и a. obuturatoria. От последней отходит г. acetabulars, которая направляется через lig. capitis femoris к головке бедренной кости. Венозный отток происходит в глубокие вены бедра и таза — v. profunda femoris, v. femoralis, v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi limphatici inguinales profundi. Капсула сустава иннервируется из nn. obturatonus, femoralis et ischiadicus.
Несрастающиеся переломы вертлужной впадины: операции восстановления
Вертлужная впадина, капсула, связочный аппарат, головка бедренной кости составляют тазобедренный сустав. Помимо различных болезней, при которых происходит дегенеративно-дистрофическое поражение тканей, сустав может пострадать и при переломе. Риск возникновения перелома возрастает, если имеются следующие факторы:
При несвоевременном и неграмотном лечении сросшийся даже с незначительным смещением отломков перелом в конечном итоге способен привести к инвалидизации человека, поскольку тазобедренный сустав несет большую нагрузку и отвечает за ее равномерное перераспределение на ноги. В некоторых случаях перелом срастается плохо и медленно, у пожилых людей сращение уже может и не произойти. В таком случае подвижность существенно ограничивается, часто приводит в летальному исходу из-за того, что человек оказывается прикованным к постели. Ситуацию может исправить только замена сустава на искусственный.
Вертлужная впадина: виды переломов и способы лечения
Порядка 20% случаев механического нарушения целостности тазовых костей касаются вертлужной впадины. Травмирование может произойти прямо (например, при боковом столкновении в автоаварии) и косвенно (например, при падении). В анатомическом строении вертлужной впадины выделяют переднюю, а также заднюю колонны. Первую образуют передняя часть подвздошной кости в совокупности с лонной, вторую – задняя часть подвздошной кости и седалищная кость. Задняя колонна более прочная, однако при авариях ломается чаще именно она.
Переломы могут быть:
Точно определить тип перелома можно только при помощи обзорной рентгенографии области таза. Часто при поступлении пациента с переломами рентгеновский снимок делается не слишком высокого качества, не всегда можно рассмотреть мелкие детали. Поэтому для наиболее четкой картины рекомендуется КТ (поперечная или трехмерная).
После точной диагностики при помощи КТ выявляется степень смещения тазовых костей. Если смещение минимально, то применяется тракция (вытяжение) и заживление в течение реабилитационного периода. Если же смещение существенное, а также присутствует вывих, то после вправления используется скелетное вытяжение. После вытяжения делается анализ состояния сустава: при удачном совпадении осколков производится тракция и реабилитация, при оставшемся смещении решается вопрос об оперативном вмешательстве. Если перелом в данный момент времени неоперабельный, то через 4-6 месяцев проводится эндопротезирование. В случае возможности проведения операции применяются следующие методы: артротомия, репозиция, стабильная фиксация.
Неоперабельным считается многооскольчатый перелом. При этом может возникнуть некроз головки, а также деформирующий артроз сустава. Остеосинтез не рекомендован, оптимальным вариантом является замена сустава. Свободные костные частицы необходимо удалить, поскольку они вызывают боль и деформируют суставные ткани.
Консервативное лечение возможно в следующих случаях
Если по истечении заданного периода времени сращения не происходит, то перелом считается несрастающимся. В таких случаях выходом является полная или частичная замена сустава на имплантат. При необходимости применяется дополнительный костный материал.
Данный вид операции относится к высокотехнологичным, однако доступен уже во многих городах России. Тем не менее, многие предпочитают пользоваться опытом европейских врачей, уезжая на лечение в Германию или Израиль. Качество там, без сомнения, высокое, но и цены также не всем доступны. Хорошей альтернативой является Чехия. Клиники этой страны оказывают услуги на европейском уровне, но стоимость существенно ниже, чем в той же Германии. Все хлопоты по поиску клиники, связи с врачами, оформлению документов уже многие годы берет на себя компания «Артусмед», посредством которой российские пациенты отправляются на лечение в Чехию. По сходной цене они получают не только восстановление двигательной функции суставов, но и закрепление результатов во время реабилитации на курорте.
Анатомия тазобедренного сустава
Из-за того, что человек в результате эволюции встал на две ноги, тазобедренный сустав у него является основным опорным суставом и несет значительную нагрузку при ходьбе, беге, переносе тяжестей.
Тазовые кости участвуют в образовании трех сочленений: лобкового симфиза, парного крестцово-подвздошного сустава и парного тазобедренного сустава. Форму тазобедренного сустава можно представить в виде шара, расположенного в глубоком гнезде округлой формы. Лобковый симфиз и крестцово-подвздошный сустав малоподвижны, а в шаровидном (или, точнее, чашеобразном) тазобедренном суставе, обеспечивающем одновременно устойчивость тела и подвижность ноги, возможен большой объем движений.
Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. По краю впадины располагается вертлужная губа — волокнисто-хрящевое образование. Она увеличивает глубину впадины на 30%, но главная ее функция состоит в равномерной смазке суставного хряща головки бедренной кости синовиальной жидкостью (суставной). Создавая присасывающий эффект, она укрепляет тазобедренный сустав.
Внутри вертлужной впадины находится головка бедренной кости, которая связана с телом бедренной кости при помощи шейки. Часто шейку бедренной кости называют «шейкой бедра», но это жаргонизм. Несколько ниже шейки бедра находятся костные возвышения, называемые большим и малым вертелами. К ним прикрепляются мощные мышцы.
Тазобедренный сустав прикрыт мышцами ягодичной области сзади и мышцами передней группы бедра спереди. Головка бедренной кости, расположенная в ацетабулярной впадине, покрыта суставным хрящом. Суставной хрящ в тазобедренном суставе в среднем достигает 4 мм в толщину, имеет очень гладкую поверхность белесоватого цвета и плотноэластическую консистенцию. Благодаря наличию суставного хряща значительно уменьшается трение между соприкасающимися суставными поверхностями.
Чем образована вертлужная впадина
а) Определения:
• Вращательная манжета тазобедренного сустава: термин, описывающий три ягодичные мышцы:
о Могут развиваться тендинопатия и дегенеративные разрывы аналогично вращательной манжете плечевого сустава
• Трехглавая мышца бедра: термин, описывающий внутреннюю запирательную и близнецовые мышцы, которые функционируют единым блоком
2. Кровоснабжение:
• Ветви медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость, глубокие ветви верхней и нижней ягодичных артерий, артерия связки головки бедренной кости (ветвь запирательной артерии)
3. Иннервация:
• Ветви многочисленных нервов: к прямой мышце бедра, к квадратной мышце бедра, передние ветви запирательного нерва, добавочный запирательный нерв, верхний ягодичный нерв
Вид вертлужной впадины снаружи: подковообразный суставной хрящ, окружающий ямку вертлужной впадины. Ямка вертлужной впадины заполнена жировой тканью, которая носит название подушки. Губа расположена по краю вертлужной впадины и своими нижними краями сливается с поперечной связкой. Связка головки бедренной кости прикрепляется к поперечной связке.
5. Вертлужная губа:
• Фиброзно-хрящевая:
• Морфология:
о Треугольная: 66-94%:
— Снижение частоты встречаемости с увеличением возраст
о Наиболее толстая в задневерхнем отделе
о Наиболее широкая в передне-верхнем отделе
о Варианты: круглая, скошенная, отсутствует
о При отсутствии: отсутствие передней части губы и небольшие остаточные фрагменты верхней части:
— В 10-14% случаев не вызывает симптоматики
о Перекрывает суставной хрящ
• Прикрепляется к краю вертлужной впадины:
о Охватывает вертлужную впадину на 270°, отсутствует снизу:
— Нижний край сустава пересекает поперечная связка
о Формирует подковообразный валик, охватывающий передний, верхний и задний отделы вертлужной впадины
• Снизу крепится к поперечной связке вертлужной впадины:
о Губно-связочные борозды: соединение губы и связки
• Губно-хрящевая щель:
о Между суставным хрящом и губой
о В передне-верхнем и задненижнем отделах
о Вероятно является вариантом нормы
• Кровоснабжение: ветви запирательной, верхней и нижней ягодичных артерий:
о В основном поверхность капсулы
о Суставная поверхность аваскулярная:
— Ограниченная способность к регенерации
• Функция:
о Делит поверхностный и глубокий отделы сустава
о Удерживает синовиальную жидкость в глубоком отделе сустава:
— Синовиальная жидкость защищает и питает хрящ
о Препятствует наружному смещению головки бедренной кости
6. Синовиальная капсула сустава:
• Прикрепления:
о Вертлужная впадина:
— Спереди: основание вертлужной губы
— Вверху: на несколько миллиметров выше вертлужной губы
— Сзади: основание вертлужной губы или на несколько миллиметров медиальнее нее
— Снизу: поперечная связка
о Бедренная кость:
— Спереди: межвертельная линия
— Сзади: проксимальнее межвертельного гребня
• Подвздошно-гребенчатая складка: синовиальная складка по медиальному краю шейки бедренной кости
• Синовиальные складки также охватывают медиальную артерию, огибающую бедренную кость:
о Ниже круговой зоны
Вид тазобедренного сустава спереди: продольно скрученные подвздошно-бедренная и лонно-бедренная связки. Также показаны места прикрепления к передней нижней подвздошной ости и лобковой части запирательного отверстия соответственно. Седалищно-бедренная связка расположена в основном вдоль заднего отдела сустава, однако огибает шейку бедренной кости сверху и прикрепляется к ее переднему отделу. 
Вид сзади: продольно скрученная седалищно-бедренная связка. Наружная запирательная сумка выпячивается из сустава по нижнему краю седалищно-бедренной связки.
Места прикрепления мышц и связок к наружной поверхности тазовой кости. Обратите внимание на относительно небольшую область начала сухожилия длинной приводящей мышцы. Короткая приводящая мышца расположена непосредственно под длинной приводящей мышцей. Тонкая мышца начинается латеральнее короткой приводящей мышцы. Большая приводящая мышца имеет широкое начало и две головки. Волокна, берущие начало от тела лобковой кости, иногда называются малой приводящей мышцей и имеют горизонтальную направленность. Волокна, начинающиеся от седалищного бугра, направлены вертикально к среднему и дистальному отделам бедренной кости. 
Места прикрепления мышц и связок к внутренней поверхности таза.
8. Мышцы тазобедренного сустава:
• Ягодичные мышцы: большая, средняя и малая:
о Часто называются вращательной манжетой тазобедренного сустава
о Большая ягодичная мышца:
— Начало: задняя ягодичная линия подвздошной кости, задняя поверхность крестца и копчика, крестцово-бугорная связка
— Прикрепление: подвздошно-большеберцовый тракт, ягодичная бугристость бедренной кости
— Иннервация: нижний ягодичный нерв
— Функция: разгибание, отведение и наружная ротация бедра
о Средняя ягодичная мышца:
— Начало: задняя поверхность подвздошной кости
— Прикрепление: задневерхняя, латеральная поверхности большого вертела
— Иннервация: верхний ягодичный нерв
— Функция: отведение и внутренняя ротация бедра
о Малая ягодичная мышца:
— Начало: задняя поверхность подвздошной кости
— Прикрепление: передняя поверхность большого вертела
— Иннервация: верхний ягодичный нерв
— Функция: отведение и внутренняя ротация бедра
• Глубокие задние мышцы тазобедренного сустава:
о Грушевидная мышца:
— Начало: передняя поверхность крестца, крестцово-бугорная связка
— Прикрепление: большой вертел
— Иннервация: S1, S2
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Верхняя близнецовая мышца:
— Начало: седалищная ость
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: нерв к внутренней запирательной мышце
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Нижняя близнецовая мышца:
— Начало: седалищный бугор
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: нерв к квадратной мышце бедра
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Внутренняя запирательная мышца:
— Начало: внутренняя поверхность запирательных отверстия и мембраны
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: L5, S1, S2 (НЕ запирательный нерв)
— Функция: наружная ротация, слабое отведение бедра
о Наружная запирательная мышца:
— Начало: наружная поверхность запирательных отверстия и мембраны
— Прикрепление: грушевидная ямка
— Иннервация: запирательный нерв
— Функция: наружная ротация бедра
о Квадратная мышца бедра:
— Начало: латеральная часть седалищного бугра
— Прикрепление: квадратная линия, межвертельный гребень бедренной кости
— Иннервация: L4, L5, S1
— Функция: наружная ротация бедра
9. Сумки тазобедренного сустава:
• Подвздошно-поясничная сумка: между мышцей и капсулой тазобедренного сустава
о В 10-14% сообщается с тазобедренным суставом
• Наружная запирательная сумка: выпячивание между круговой зоной и седалищно-бедренными связками
• Сумка большого вертела: между латеральным краем вертела и большой ягодичной мышцей
в) Список литературы:
1. Tan V et at: Contribution of acetabular labrum to articulating surface area and femoral head coverage in adult hip joints: an anatomic study in cadavera. Am J Orthop. 30(11):809-12, 2001
2. Abe I et al: Acetabular labrum: abnormal findings at MR imaging in asymptomatic hips. Radiology. 216(2):576-81, 2000
3. Cotten A et al: Acetabular labrum: MRI in asymptomatic volunteers. J Comput Assist Tomogr. 22(1): 1—7, 1998.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.6.2019
Публикации в СМИ
Вывих бедра врожденный
Частота — свыше 3% всех ортопедических заболеваний. У девочек регистрируют чаще. В 10 раз чаще наблюдают у детей, родившихся в ягодичном предлежании. Односторонний вывих бедра отмечают в 7 раз чаще, чем двусторонний.
Этиология — недоразвитие тазобедренного сустава (дисплазия).
Классификация. Различают 3 степени недоразвития тазобедренного сустава • 1 — предвывих (скошенность вертлужной впадины, позднее появление ядер окостенения в головке бедренной кости, выраженная антеторсия, головка центрирована в суставе) • 2 — подвывих (головка бедра смещена кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе; центр головки не соответствует центру вертлужной впадины) • 3 — вывих со смещением головки бедра вверх (головка бедра смещается ещё больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины, головка бедренной кости вне суставной впадины за пределами лимба).
Клиническая картина
• У детей младшего возраста •• Асимметрия ягодичных складок — ягодично-бедренные и подколенные складки при вывихе и подвывихе располагаются выше, чем на здоровой ножке •• Укорочение нижней конечности •• Наружная ротация нижней конечности, особенно во время сна •• Cимптом Маркса–Ортолани (cимптом соскальзывания, или щелчка) — характерный щелчок соскальзывания головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бёдер •• Симптом Дюпюитрена — свободное перемещение головки как вверх, так и вниз •• Ограничение отведения бедра. У детей первых месяцев жизни отведение должно быть не менее 70–90° •• Тест Барлоу — смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).
• У детей в возрасте старше 1 года •• Ребёнок начинает ходить позже, чем здоровые сверстники (к 14 мес) •• При одностороннем вывихе — неустойчивая походка, хромота; при двустороннем вывихе — переваливающаяся походка (утиная) •• Усиление поясничного лордоза •• Симптом Тренделенбурга — наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки, наклон ребёнка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается •• Симптом Шассеньяка — увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе •• Не пальпируется головка бедренной кости в бедренном треугольнике кнутри от сосудистого пучка •• Большой вертел находится выше линии Розера–Нелатона.
Рентгенография показана для подтверждения диагноза. Интерпретация рентгенограмм новорождённых трудна, т.к. до 3–6 мес жизни головка бедренной кости и вертлужная впадина состоят из хряща и на снимке не видны. Учитывают медиальные и латеральные выступы шейки бедра, взаимоотношения верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Для рентгенологической диагностики применяют несколько схем • Увеличение угла Хильгенрейнера, образованного горизонтальной линией, соединяющей оба Y-образных хряща, и линией, идущей вдоль края вертлужной впадины • Триада Путти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения • Схема Путти — перпендикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врождённом вывихе отмечают смещение точки пересечения в латеральную сторону • Нарушение линии Шентона, которая в норме проходит по верхневнутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе. До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимают медиальный выступ шейки бедра.
Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни)
• С момента рождения применяют широкое пеленание: между ног ребёнка, согнутых в коленных и тазобедренных суставах и при отведении конечности на 60–80° подкладывают 2 пелёнки, сложенные в виде прокладки шириной до 20 см и в этом положении ножки ребёнка фиксируют третьей пелёнкой.
• Консервативное лечение: подушка Фрейка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК (отведение ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола; вращательные движения бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведённых ножках; упражнения делают 6–7 р/сут [при каждом пеленании ребёнка], по 15–20 упражнений в один сеанс).
• При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2–3 г.
• Виды операций •• Операция открытого вправления с артропластикой •• Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава •• Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций •• Аллоартропластика •• Паллиативные операции.
МКБ-10 • Q65 Врождённые деформации бедра
Код вставки на сайт
Вывих бедра врожденный
Частота — свыше 3% всех ортопедических заболеваний. У девочек регистрируют чаще. В 10 раз чаще наблюдают у детей, родившихся в ягодичном предлежании. Односторонний вывих бедра отмечают в 7 раз чаще, чем двусторонний.
Этиология — недоразвитие тазобедренного сустава (дисплазия).
Классификация. Различают 3 степени недоразвития тазобедренного сустава • 1 — предвывих (скошенность вертлужной впадины, позднее появление ядер окостенения в головке бедренной кости, выраженная антеторсия, головка центрирована в суставе) • 2 — подвывих (головка бедра смещена кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе; центр головки не соответствует центру вертлужной впадины) • 3 — вывих со смещением головки бедра вверх (головка бедра смещается ещё больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины, головка бедренной кости вне суставной впадины за пределами лимба).
Клиническая картина
• У детей младшего возраста •• Асимметрия ягодичных складок — ягодично-бедренные и подколенные складки при вывихе и подвывихе располагаются выше, чем на здоровой ножке •• Укорочение нижней конечности •• Наружная ротация нижней конечности, особенно во время сна •• Cимптом Маркса–Ортолани (cимптом соскальзывания, или щелчка) — характерный щелчок соскальзывания головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бёдер •• Симптом Дюпюитрена — свободное перемещение головки как вверх, так и вниз •• Ограничение отведения бедра. У детей первых месяцев жизни отведение должно быть не менее 70–90° •• Тест Барлоу — смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).
• У детей в возрасте старше 1 года •• Ребёнок начинает ходить позже, чем здоровые сверстники (к 14 мес) •• При одностороннем вывихе — неустойчивая походка, хромота; при двустороннем вывихе — переваливающаяся походка (утиная) •• Усиление поясничного лордоза •• Симптом Тренделенбурга — наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки, наклон ребёнка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается •• Симптом Шассеньяка — увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе •• Не пальпируется головка бедренной кости в бедренном треугольнике кнутри от сосудистого пучка •• Большой вертел находится выше линии Розера–Нелатона.
Рентгенография показана для подтверждения диагноза. Интерпретация рентгенограмм новорождённых трудна, т.к. до 3–6 мес жизни головка бедренной кости и вертлужная впадина состоят из хряща и на снимке не видны. Учитывают медиальные и латеральные выступы шейки бедра, взаимоотношения верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Для рентгенологической диагностики применяют несколько схем • Увеличение угла Хильгенрейнера, образованного горизонтальной линией, соединяющей оба Y-образных хряща, и линией, идущей вдоль края вертлужной впадины • Триада Путти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения • Схема Путти — перпендикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врождённом вывихе отмечают смещение точки пересечения в латеральную сторону • Нарушение линии Шентона, которая в норме проходит по верхневнутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе. До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимают медиальный выступ шейки бедра.
Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни)
• С момента рождения применяют широкое пеленание: между ног ребёнка, согнутых в коленных и тазобедренных суставах и при отведении конечности на 60–80° подкладывают 2 пелёнки, сложенные в виде прокладки шириной до 20 см и в этом положении ножки ребёнка фиксируют третьей пелёнкой.
• Консервативное лечение: подушка Фрейка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК (отведение ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола; вращательные движения бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведённых ножках; упражнения делают 6–7 р/сут [при каждом пеленании ребёнка], по 15–20 упражнений в один сеанс).
• При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2–3 г.
• Виды операций •• Операция открытого вправления с артропластикой •• Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава •• Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций •• Аллоартропластика •• Паллиативные операции.
МКБ-10 • Q65 Врождённые деформации бедра