Каждое легкое располагается в изолированной плевральной полости.
Полость плевры, cavitas pleuralis, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, pleura, состоящей из висцеральной плевры, pleura visceralis, и париетальной плевры, pleura parietalis.
Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга.
Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
Париетальная плевра своей наружной поверхностью срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и смочена небольшим количеством серозной жидкости, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками во время дыхательных движений.
Между париетальной плеврой и внутренней поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией, fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки, называемой подплевральной.
В грудной полости имеются три совершенно обособленных серозных мешка — по одному для каждого легкого и один, средний, для сердца. Серозная оболочка легкого называется плеврой, pleura. Она состоит из двух листков: плевры висцеральной, pleura visceralis, и плевры париетальной, пристеночной, pleura parietalis.
Плевра висцеральная, или легочная, pleura pulmonalis, покрывает само легкое и настолько плотно срастается с веществом легкого, что не может быть снята без нарушения целости ткани; она заходит в борозды легкого и таким образом отделяет доли легкого друг от друга. На острых краях легких встречаются ворсинкообразные выпячивания плевры. Охватывая легкое со всех сторон, легочная плевра на корне легкого непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к диафрагме.
Пристеночная плевра, pleura parietalis, представляет наружный листок серозного мешка легких. Своей наружной поверхностью пристеночная плевра срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена непосредственно к висцеральной плевре. Внутренняя поверхность плевры покрыта мезотелием и, будучи смочена небольшим количеством серозной жидкости, представляется блестящей, благодаря чему уменьшается трение между двумя плевральными листками, висцеральным и париетальным, во время дыхательных движений.
Плевра играет важнейшую роль в процессах транссудации (выведения) и резорбции (всасывания), нормальные соотношения между которыми резко нарушаются при болезненных процессах органов грудной полости.
При макроскопической однородности и аналогичной гистологической структуре париетальная и висцеральная плевры выполняют различную функцию, что связано, очевидно, с их различным эмбриологическим происхождением. Висцеральная плевра, в которой резко преобладают кровеносные сосуды над лимфатическими, выполняет главным образом функцию выведения. Париетальная плевра, имеющая в своем реберном отделе специфические аппараты всасывания из серозных полостей и преобладание лимфатических сосудов над кровеносными, осуществляет функцию резорбции. Щелевидное пространство между прилегающими друг к другу париетальным и висцеральным листками носит название плевральной полости, cavitas pleuralis. У здорового человека плевральная полость макроскопически невидима.
В состоянии покоя она содержит 1—2 мл жидкости, которая капиллярным слоем разделяет соприкасающиеся поверхности плевральных листков. Благодаря этой жидкости происходит сцепление двух поверхностей, находящихся под действием противоположных сил: инспираторного растяжения грудной клетки и эластической тяги легочной ткани. Наличие этих двух противоположных сил: с одной стороны эластического натяжения легочной ткани, с другой — растяжения стенки грудной клетки, создает отрицательное давление в полости плевры, которое является, таким образом, не давлением какого-то газа, а возникает благодаря действию упомянутых сил. При вскрытии грудной клетки полость плевры искусственно увеличивается, так как легкие спадаются благодаря уравновешиванию атмосферного давления как на наружную поверхность, так и изнутри, со стороны бронхов.
Пристеночная плевра представляет собой один сплошной мешок, окружающий легкое, но в целях описания она подразделяется на отделы: pleura costalis, diaphragmatica и mediastinalis. Кроме того, верхнюю часть каждого плеврального мешка выделяют под названием купола плевры, cupula pleurae. Купол плевры одевает верхушку соответствующего легкого и выстоит из грудной клетки в области шеи на 3 — 4 см выше переднего конца I ребра. С латеральной стороны купол плевры ограничивают mm. sca-leni anterior et medius, медиально и спереди лежат а. и v. subclaviae, медиально и сзади — трахея и пищевод. Pleura costalis — самый обширный отдел пристеночной плевры, покрывает изнутри ребра и межреберные промежутки. Под реберной плеврой, между ней и грудной стенкой, имеется тонкая фиброзная оболочка, fascia endothoracica, которая особенно сильно выражена в области плеврального купола.
Pleura diaphragmatica покрывает верхнюю поверхность диафрагмы, за исключением срединной части, где к диафрагме прилежит непосредственно перикард. Pleura mediastinalis расположена в переднезаднем направлении, идет от задней поверхности грудины и боковой поверхности позвоночного столба к корню легкого и ограничивает латерально органы средостения. Сзади на позвоночнике и впереди на грудине медиастинальная плевра переходит непосредственно в реберную плевру, внизу у основания перикарда — в диафрагмальную плевру, а на корне легкого — в висцеральный листок.
Правый и левый плевральные мешки ( полости ) не совсем симметричны. Правый плевральный мешок несколько короче и шире левого. Асимметрия наблюдается также в очертаниях передних краев мешков.
Верхушки плевральных мешков, как это было указано, выстоят из верхнего отверстия грудной клетки и доходят до головки I ребра (эта точка соответствует приблизительно остистому отростку VII шейного позвонка, прощупываемому на живом) или на 3—4 см выше переднего конца I ребра.
Задняя граница плевральных мешков ( полости ), соответствуя линии перехода реберной плевры в медиастинальную, довольно постоянна, она тянется вдоль позвоночного столба и оканчивается на головках XII ребер.
Передняя граница плевральных мешков ( полости ) на обеих сторонах идет от верхушки легкого к грудино-ключичному сочленению. Далее на правой стороне край плеврального мешка идет от грудино-ключичного сочленения к средней линии близ соединения рукоятки с телом грудины, отсюда спускается по прямой линии и на уровне VI—VII ребер или processus xiphoideus загибается вправо, переходя в нижнюю границу плеврального мешка.
На левой стороне передний край плеврального мешка от грудино-ключичного сочленения тоже идет косо и вниз к средней линии, но на меньшем протяжении, чем справа. На уровне IV ребра он отклоняется латерально, оставляя расположенный здесь треугольный участок перикарда не покрытым плеврой. Затем передняя граница левого плеврального мешка спускается параллельно краю грудины до хряща VI ребра, где отклоняется латерально вниз, переходя в нижнюю границу.
Нижняя граница плевральных мешков ( полости ) представляет собой линию перехода реберной плевры в диафрагмальную. На правой стороне она пересекает по linea mammillaris VII ребро, по linea axillaris media — IX ребро и затем идет горизонтально, пересекая X и XI ребра, к месту встречи нижнего и заднего краев на головке XII ребра. На левой стороне нижняя граница плевры несколько ниже, чем на правой. Границы легких не во всех местах совпадают с границами плевральных мешков. Положение верхушек легких и задних их краев вполне соответствует границам обеих плевр.
Передний край правого легкого также совпадает с плевральной границей. Такое соответствие переднего края левого легкого с плеврой наблюдается только до уровня четвертого межреберного промежутка. Здесь край левого легкого, образуя сердечную вырезку, отступает влево от плевральной границы. Нижние границы легких проходят значительно выше нижних границ обеих плевр. Нижняя граница правого легкого идет спереди позади VI ребра, по linea mammillaris подходит к нижнему краю VI ребра, по linea axillaris media пересекает VIII ребро, по linea scapularis — X ребро и у позвоночника подходит к верхнему краю XI ребра.
Граница левого легкого несколько ниже. В тех местах, где легочные края не совпадают с плевральными границами, между ними остаются ограниченные двумя париетальными листками плевры запасные пространства, называемые синусами плевры, recessus pleurales. В них легкое заходит только в момент самого глубокого вдоха. Наибольшее запасное пространство, recessus costodiaphragmaticus, находится на той и другой стороне вдоль нижней границы плевры между диафрагмой и грудной клеткой — здесь нижние края легких не доходят до границы плевры.
Другое, меньших размеров, запасное пространство имеется у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки между pleura costalis и pleura mediastinalis. Оно называется recessus costomediastinalis. Образующаяся при воспалении плевры (плеврит) жидкость (воспалительный выпот) скапливается прежде всего в плевральных синусах. Плевральные синусы, будучи частью плевральной полости, вместе с тем отличаются от нее. Плевральная полость — это пространство между висцеральным и париетальным листками плевры. Плевральные синусы — это запасные пространства плевральной полости, находящиеся между двумя париетальными листками плевры.
а) Нормальная анатомия: • Париетальный листок • Висцеральный листок • Щели: о Междолевые щели: — Правая большая щель — Малая щель — Левая большая щель о Добавочные щели: — Непарная щель — Левая малая щель — Верхняя добавочная щель — Нижняя добавочная щель
б) Структура плевры: • Единый слой эпителиальных клеток и подлежащей соединительной ткани • Висцеральный листок плевры прилегает к поверхностям легких • Париетальный листок плевры является продолжением висцерального листка: о Покрывает стенку грудной клетки, диафрагму и поверхность средостения • Висцеральный и париетальный листки плевры образуют правую и левую плевральные полости: о Потенциальные пространства, содержащие небольшое количество плевральной жидкости • Суммарная толщина висцерального и париетального листков плевры и содержащего жидкость плеврального пространства составляет Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется слабо визуализируемая тонкая изогнутая тень, лежащая поверх заднелатеральной поверхности правого VII ребра и являющаяся нормальной малой щелью. Большие щели не визуализируются.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: характерная для этой проекции частичная визуализация малой и обеих больших (косых) щелей. Задняя поверхность малой щели изгибается вниз и пересекается с правой большой щелью.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корня легкого: определяется малая щель, идущая позади ее пересечения с правой большой щелью. Левая большая щель (изображена спереди от этого пересечения) обычно идет более круто, чем правая большая щель и начинается сзади на уровне тела IV грудного позвонка. Правая большая щель обычно начинается на уровне тела V грудного позвонка.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется межреберный тяж, визуализируемый в виде тонкой линейной тени (1-2 мм в толщину) по ходу внутренних краев межреберных пространств. Тяж соединяет внутренние поверхности ребер и образован двумя листками плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и внутренней межреберной мышцей. Тяж не визуализируется на внутренних поверхностях ребер, поскольку здесь отсутствует межреберная мышца. Тяж виден лучше в околопозвоночной области, в особенности улиц, страдающих ожирением.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: в верхнем отделе грудной полости определяются правая и левая большие щели в виде тонких изогнутых структур, передние поверхности которых имеют ход от прямого до чуть изогнутого.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются средние отделы больших щелей вблизи уровня корня легкого, имеющие почти прямую форму.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижнего отдела грудной полости определяется измененный контур больших щелей и выпуклость передних поверхностей обеих больших щелей. Такое изменение формы по ходу вертикальной оси большой щели описывается как строение по типу «пропеллера». Изменения в такой нормальной конфигурации могут наблюдаться при потере объема.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется анатомическое строение малой щели, визуализируемой в виде тонкой линейной тени, идущей через весь средний отдел правой половины грудной клетки, начинающейся вблизи подмышечного отдела правого VI ребра с медиальным концом в области междолевой артерии. Обратите внимание, что линейная тень ни разу не пересекает сосуды корня легкого.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяются передний и задний отделы малой щели, характерным образом плавно сгибающейся вниз.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется малая щель в виде двух близко расположенных линейных теней, идущих почти параллельно. Изогнутая форма обусловливает частую визуализацию малой щели в виде двойной линии на рентгенограммах в прямой проекции при контакте пучка рентгеновских лучей с тангенциальными структурами щели в двух областях по ее ходу.Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой пучкообразной тени по типу матового стекла.Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой тени с четкими границами. Обратите внимание на неполную малую щель, способствующую паренхиматозному сообщению и коллатеральному току воздуха между верхней и средней долями правого легкого.Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде относительно бессосудистой области, имеющей приблизительно треугольную форму.КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: нормальное анатомическое строение щелей в корональной плоскости. Начало малой щели наблюдается вблизи подмышечного отдела правого VI ребра. Большие щели ориентированы чуть косо.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: вблизи уровня корней легких медиально определяется конец малой щели вблизи правой междолевой артерии и разделение ей верхней и средней долей правого легкого. Правая большая щель разделяет нижнюю долю правого легкого и верхнюю и среднюю доли правого легкого; левая большая щель разделяет верхнюю и нижнюю доли левого легкого.КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: определяется начало правой большой щели сзади на уровне тела позвонка Т5 начало левой большой щели на уровне тела позвонка Т4. На заднем корональном срезе средняя доля уже не визуализируется.
Париетальный листок плевры
а) Определение: • Покрывает неорганные поверхности; образует выстилку грудной полости • Реберная часть идет вдоль ребер и межреберных пространств: о Диафрагмальная часть покрывает диафрагму о Средостенная часть покрывает средостение
б) Кровоснабжение и кровоотток: • Кровоснабжается от прилегающей стенки грудной клетки (межреберные, внутренние грудные и диафрагмальные артерии) • Кровоотток осуществляется в бронхиальные вены (отток крови от диафрагмальной плевры осуществляется в нижнюю полую вену и плечеголовной ствол)
в) Иннервация: • Межреберные нервы (реберная и периферическая диафрагмальная части плевры) и диафрагмальные нервы (средостенная и центральная диафрагмальная части плевры) • При раздражениии реберной или периферической диафрагмальной части плевры боль иррадиирует по ходу межреберных нервов в грудную или брюшную стенку • При раздражении средостенной или центральной диафрагмальной части плевры боль иррадиирует в нижние отделы шеи или плечи
а) Слои: • Слой мезотелиальных клеток, тонкий слой соединительной ткани, основной слой соединительной ткани, сосудистый слой, ограничивающая легочная мембрана (соединенная с основным слоем коллагеновыми и эластическими волокнами): о На гистологических препаратах определяется один слой плоских мезотелиальных клеток, отделенный базальной пластинкой от лежащей ниже собственной пластинки, состоящей из рыхлой соединительной ткани
б) Кровоснабжение и кровоотток: • Кровоснабжается артериями большого круга кровообращения, кровь оттекает в легочные и бронхиальные вены • Лимфоотток осуществляется в глубокое легочное сплетение в междолевых и околобронхиальных пространствах к корням легких
в) Иннервация: • Висцеральные афферентные нервы проходят вдоль бронхиальных сосудов; болевая чувствительность отсутствует
Плевральные складки
а) Легочная связка: • Образована средостенной частью плевры, идущей вниз в виде двойного слоя ниже корня
б) Реберно-диафрагмальные углубления: • Плевра идет в каудальном направлении ниже нижней границы легкого • Реберная и диафрагмальная части плевры разделены узкой щелью-реберно-диафрагмальным углублением • Опускается приблизительно на 5 см ниже нижней границы легкого при спокойном вдохе; каудальный конец достигает 12-го ребра в заднемедиальной части
На рисунке показаны неполные большие щели с двух сторон, идущие внутрь от легочных поверхностей, но не достигающие корня легкого. Висцеральный листок плевры образует складку в области медиального конца каждой неполной щели.Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется неполная правая большая щель и полная левая большая щель. В этом случае неполная правая большая щель обеспечивает сообщение между тканями верхней и нижней долей правого легкого.КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется добавочная левая малая щель, расположенная спереди от нормальной левой большой щели.КТ с контрастированием (легочное окно), сагиттальный срез: в правой половине грудной клетки определяются нормальные малая и большая правые щели. Также ниже и позади малой щели наблюдается верхняя добавочная щель.Изображение составлено из двух аксиальных срезов на уровне основания правого легкого, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно): определяется нижняя добавочная щель, визуализируемая в виде слегка изогнутой линейной тени, разделяющей медиальный базальный сегмент и остальные базальные сегменты нижней доли правого легкого.На рисунке показана картина при нормальной миграции первичной задней кардинальной вены к трахеобронхиальному углу с формированием нормальной непарной вены.Ранняя миграция непарной вены вниз от верхушки правого легкого с образованием добавочной непарной щели, состоящей’из четырех листков плевры.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяется добавочная непарная щель, визуализируемая в виде изогнутой тени, идущей вниз и медиально от верхушки правого легкого. Каплевидная тень на нижнем конце щели является непарной дугой. Обратите внимание на отсутствие непарной дуги в правом трахеобронхиальном углу.
Междолевые щели
а) Общая характеристика: • Полные щели проходят от поверхности легкого до корня • Неполные щели не достигают корня легкого: о Обеспечивают паренхиматозные сообщения и коллатеральное перемещение воздуха между прилегающими долями о Часто встречаемости 12,5-73% (большие щели); 60-90% (малые щели); справа встречаются чаще, чем слева
б) Большие (косые) щели: • Начинаются сзади вблизи тела позвонка Т5; левая большая щель начинается вблизи Т4 у 75% лиц • Оканчиваются по ходу передней диафрагмальной плевральной поверхности на 3-4 см позади передней грудной стенки • Правая большая щель отделяет верхнюю долю правого легкого и среднюю долю от нижней доли правого легкого • Левая большая щель разделяет верхнюю долю левого легкого и нижнюю долю левого легкого • Изменения контура от верхней части (вогнутая передняя поверхность) до нижней (выпуклая передняя поверхность); называют формой «пропеллера»
в) Малая (горизонтальная) щель: • Разделяет верхнюю поверхность средней доли и верхнюю долю правого легкого; неполная у > 80% лиц
Добавочные щели
а) Общая характеристика: • Щели различной глубины на передней поверхности легких; встречается у 22-32% лиц
б) Непарная щель: • Справа • Обусловлена нарушением нормальной миграции непарной вены к трахеобронхиальному углу • Впячивание висцерального и париетального листков плевры образует щель (четыре слоя плевры) на медиальной поверхности верхушки правого легкого
в) Левая малая щель: • Разделяет язычок и остальную верхнюю долю левого легкого • Встречается у 8-18% лиц, но редко определяется при рентгенографии грудной клетки в ЗП проекции (частота 1,6%)
г) Верхняя добавочная щель: • Разделяет верхний сегмент нижней доли и базальные сегменты • Ориентирована горизонтально или косо
д) Нижняя добавочная щель: • Не до конца отделяет медиальный базальный сегмент от остальных базальных сегментов нижней доли: о Обусловливает симптом околодиафрагмального шипа при ателектазе • Чаще встречается справа, чем слева • Встречается на 5-10% рентгенограмм органов грудной клетки, 16-21 % КТ органов грудной клетки и на 30-50% анатомических препаратов
Визуализация плевры
а) Рентгенография плевры: • Большие щели: о В норме на рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции не определяются о Фрагменты больших щелей обычно визуализируются на рентгенограммах в боковой проекции о Определяются как продолжение соответствующей половины диафрагмы • Малая щель: о Визуализируется на 50-80% рентгенограмм органов грудной клетки в ЗП проекции в виде горизонтальной линейной тени на уровне или вблизи IV ребра о Границы вариабельны о Соприкасается с боковой стенкой грудной клетки вблизи подмышечной части правого VI ребра о Передняя и латеральная части слегка изгибаются вниз о Медиальный конец расположен вблизи междолевой легочной артерии; никогда не пересекает сосуды корня легкого • Непарная щель: о Тонкая тень в виде изогнутой линии, идущая от верхушки правого легкого до корня о Нижний конец имеет характерную форму «слезы» (непарная дуга) • Левая малая щель: о Тонкая линейная тень о Краниальнее и более косо по отношению к малой щели • Верхняя добавочная щель: о На рентгенограммах органов грудной клетки в ЗП проекции проецируется ниже и медиальнее малой щели • Нижняя добавочная щель: о Тонкая линейная тень, идущая косо от медиального отдела половины диафрагмы к корню легкого на рентгенограммах грудной клетки в ЗП проекции о В некоторых случаях наблюдается на рентгенограммах грудной клетки в боковой проекции
б) КТ плевры: • В норме плевра не визуализируется на КТ/КТ с высоким разрешением • Межреберная полоса: о Тонкая линейная тень (1-2 мм в толщину) у здоровых лиц о Накладывается на межреберные пространства; соединяет внутренние поверхности ребер о Образована двумя слоями плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и наиболее внутренним слоем межреберных мышц о Исчезает на внутренних поверхностях ребер (отсутствует внутренний слой межреберных мышц); может имитироваться межреберными венами в паравертебральной области • Большие щели: о Тонкие линейные тени о Изогнуты в верхнем и нижнем отделах грудной клетки (вогнутая и выгнутая передние поверхности, соответственно) о Могут формировать тени в виде тонких пучков из матового стекла, если проходят косо относительно аксиальной плоскости • Малая щель: о Вариабельный внешний вид: — Тонкая изогнутая тень — Тень в виде матового стекла — Область, свободная от сосудов (форма близка ктреугольной)
в) УЗИ: • Наиболее важное исследование при визуализации аномалий плевры • Позволяет дифференцировать солидные объемные образования плевры от жидкостных • Оценка эхогенности и формы (может меняться при дыхании) скоплений жидкости, визуализация эхогенной линии висцерального листка плевры • Неэхогенный выпот обычно являются транссудатом; эхогенный выпот с перегородками обычно является экссудатом
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхнего отдела правой половины грудной клетки: определяется воздух в правой плевральной полости, что согласуется с пневмотораксом. Обратите внимание на линию висцерального листка плевры и отсутствие признаков легкого на его периферии.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется крупный правосторонний напряженный пневмоторакс, обусловивший спадание правого легкого и смещение трахеи и верхнего отдела средостения влево.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется слоистый плевральный выпот, перекрывающий половину диафрагмы на той же стороне. В этом случае можно предположить наличие как минимум 500 мл плевральной жидкости.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется формирование слоев выпота сзади в нижней части левой плевральной полости. Скопление жидкости имеет выгнутый/менисковидный передний край.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правой половины грудной клетки: у пациента с недавно перенесенной остановкой сердца определяется очаговая тень в среднем отделе правой половины грудной клетки, имеющая как четкую, так и размытую (неполную) границы, что говорит о внепаренхиматозном поражении.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется тень лентовидной формы. После диуреза и терапии возникшей ранее остановки сердца тень полностью исчезла, что является признаком внещелевого скопления жидкости или псевдоопухоли.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента страдающего раком легкого, ранее получавшего лучевую терапию, определяется значительный отграниченный плевральный выпот. Обратите внимание на лучевой фиброз в прилегающем легком.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента с эмпиемой определяется симптом разделения плевры на фоне инкапсулированного скопления жидкости по заднелатеральной поверхности правой нижней плевральной полости. Накапливающие контраст гладкие утолщенные листки плевры «разделяются» и заключают в себя аномальное скопление жидкости. Обратите внимание на газ в плевральной полости, наличие которого говорит о бронхоплевральной фистуле.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента, контактировавшего с асбестом 20 лет назад, определяется множество кальцифицированных бляшкообразныхх теней с нечеткими границами, лежащими поверх ребер и расположенных по ходу диафрагмальной части плевры. У части этих теней границы выглядят неполными. Также наблюдается плотный вертикальный пучок из кальцифицированных бляшек в правой околопозвоночной области.КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента на уровне дуги аорты определяется множество разобщенных областей утолщения плевры по типу бляшек с признаками кальцификации. Создается впечатление, что несколько бляшек расположены по ходу внутренней поверхности ребер и визуализируются в виде утолщений реберной части париетального листка плевры.КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяются кальцифицированные плевральные бляшки по ходу диафрагмальной части плевры с двух сторон.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента с левосторонней туберкулезной эмпиемой в анамнезе определяется выраженное утолщение и кальцификация плевры в латеральном отделе левой половины грудной полости.КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение и кальцификация плевры, окружающей небольшое хроническое скопление плевральной жидкости, что говорит о наличии фиброторакса.Различные варианты формы и строения плевральных объемных образований, включая обусловленные инкапсулированными скоплениями жидкости. Плевральные объемные образования по ходу щелей могут быть веретенообразными, а возникшие по ходу поверхностей периферической плевры могут представлять собой симметричные или асимметричные лентовидные структуры с притупленными или острыми углами на границе с прилегающей плеврой. Паренхиматозные образования могут инвазировать прилегающую плевру.Рисунок составлен из изображений, полученных при рентгенографии грудной клетки в ЗП (слева) и боковой проекциях (урезаны) и бесконтрастной КТ в аксиальной плоскости (легочное окно) (справа): в той же области определяется характерная лентовидная форма плеврального объемного образования с притупленными краями на границе объемного образования и прилегающей плевры. При прохождении пучка рентгеновских лучей через объемное образование такой формы он формирует ортогональные рентгенографические изображения, часто имеющие вид теней с неполными границами.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: у пациента с локализованной фиброзной опухолью плевры определяется новообразование, визуализируемое в виде дольчатого мягкотканного объемного образованиями с четкими границами, визуализируемыми при рентгенографии в прямой проекции.Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется плевральное объемное образование, визуализируемое в виде дольчатого образования в заднем отделе левой половины грудной клетки. В этой проекции визуализируются передняя, верхняя и нижняя границы образования, а задняя границы перекрыта.КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у этого же пациента определяется дольчатое однородное плевральное объемное образование в заднем отделе левой половины грудной клетки, согласующееся с подтвержденной при биопсии локализованной фиброзной опухолью плевры.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: с двух сторон грудной клетки определяется множество циркулярных дольчатых плевральных теней с поражением обеих половин грудной клетки по ходу поверхности средостенной части плевры.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется протяженное узловое утолщение плевры, согласующееся с солидными метастазами в плевре.Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется множество дольчатых плевральных теней, циркулярно окружающих правое легкое и идущих по ходу средостенной поверхности плевры.КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяется правосторонний плевральный выпот и распространенное циркулярное и узловое утолщение плевры в правой половине грудной клетки. По данным биопсии подтверждена злокачественная плевральная мезотелиома. В дифференциальный диагноз включаются солидные метастазы в плевре, лимфома и инвазивная тимома.
Аномалии визуализации
а) Плевральный выпот:
• Подразделяется на транссудат и экссудат: о Основывается на составе жидкости, полученной при торакоцентезе о Определяется по критериям Лайта: — Транссудат не ассоциирован с поражениями плевры: Патология внутренних органов: сердечная недостаточность, поражения перикарда, цирроз, беременность, гипоальбумиемия, отек и почечная недостаточность — Экссудат является признаком наличия поражения плевры: Пневмония, эмпиема, туберкулез, новообразования, эмболия легочной артерии и коллагеноз сосудов
• Рентгенография: о Тупой реберно-диафрагмальный угол (очаговая тень, верхняя граница в виде мениска): — Рентгенография в ЗП проекции: увеличение латерального реберно-диафрагмального угла сочетается со скоплением как минимум 200 мл плевральной жидкости — Рентгенография в боковой проекции: увеличение заднего реберно-диафрагмального угла сочетается со скоплением как минимум 75 мл плевральной жидкости — Рентгенография в положении лежа на боку: определение жидкости > 10 мл о Мелкие и средние выпоты визуализируются в виде теней с верхней границей в виде мениска: — Латеральная поверхность расположена краниальнее медиальной части — При объеме > 500 мл закрывает диафрагму о Крупные выпоты могут затенять половину грудной полости, смещать средостение и выворачивать диафрагму о Рентгенография в положении лежа на спине: увеличение плотности пораженной половины диафрагмы, тень в виде покрова, апикальная шапочка, утолщениеоколопозвоночной полосы о Подлегочный выпот: — Скопление жидкости в подлегочном плевральном пространстве — Латеральное смещение купола или пика псевдодиафрагмы на рентгенограммах в ЗП проекции — Уплощение, приподнятость подлегочной поверхности заднего отдела легкого на рентгенограммах в боковой проекции; уплощение нижнего контура легкого спереди от большой щели; изогнутость щели вниз под острым углом (напоминает форму гибралтарской скалы) — Левосторонний подлегочный выпот на расстоянии >2 см между основанием легкого и верхней границей желудочного воздушного пузыря о Псевдоопухоль: — Щелевая или междолевая плевральная жидкость — Наиболее часто ассоциирована с декомпенсацией заболевания сердца — Характерна для состояния после лечения остановки сердца; спонтанное разрешение — Очаговая тень в виде эллипса/ленты в междолевой щели; чаще всего поражается малая щель — Периферические края тени обычно имеют вид конуса, поскольку они сливаются с пораженной щелью о Скопления жидкости ассоциированы сэкссудативным плевральным выпотом; отграничены плевральными сращениями: — Зафиксированные неподвижные тени в виде объемных образований; обычно имеют вид эллипса или ленты — Обычно четко определяются на рентгенограммах органов грудной клетки, если поверхность тангенциальна (параллельна) рентгеновскому лучу; при визуализации в анфас границы определяются нечетко — Осумкованная плевральная жидкость может формировать симптом неполной границы о Эмпиема: — Инфицированный плевральный выпот — Ассоциирована с пневмонией — Осумкованность — Уровень воздух/жидкость в осумкованном выпоте является признаком эмпиемы с бронхоплевральной фистулой
• КТ: о Не позволяет дифференцировать экссудат и транссудат о Чаще всего на КТ плотность выпота близка к плотности воды (20-30 ЕХ) вне зависимости от этиологии; разброс от 0 до 100 ЕХ о Мелкие выпоты изначально расположены в задней части реберно-диафрагмального углубления; сохраняют вогнутый/ме-нисковидный передний край о Крупные выпоты растекаются в переднем и краниальном направлении; могут распространяться на щели о Эмпиема: — Скопление жидкости эллипсоидной или лентовидной формы — Часто отграничено гладкими однородными толстыми висцеральным и париетальным листками плевры (симптом «разделенной плевры») — Толстая плевра может накапливать контрастное вещество; воздух или уровни воздух-жидкость в плевральном выпоте является признаком бронхоплевральной фистулы при отсутствии ранее проведенных вмешательств — Расположение не зависит от гравитации, выражена граница с прилегающим легким — Сдавление/смещение прилегающего легкого и сосудов
• УЗИ: о Анэхогенный выпот может быть транссудативным или экссудативным о Перегородки являются признаком экссудативного выпота
б) Пневмоторакс: • Скопление воздуха или газа в плевральной полости: о Спонтанный (ассоциирован с буллами) о Первичный (не обусловлен заболеванием легкого) о Вторичный (обусловлен заболеванием легкого) • Рентгенографические признаки варьируют в зависимости от степени потери объема, наличия напряженности (давление в плевре превышает давление в альвеолах) и укладки пациента • Тонкая линейная тень является наружным краем висцерального листка плевры; отделена от париетального листка плевры и стенки грудной клетки областью просветления, в которой отсутствуют сосуды; наблюдается на верхушках легкого в положении пациента стоя • Просветление достигает реберно-диафрагмального углубления у пациентов в положении лежа на спине (симптом глубокой борозды)
в) Утолщение плевры: • Очаговое утолщение: о Плевральные бляшки возникают через 15-20 лет после контакта с асбестом: — Множественные скопления неклеточного коллагена на париетальном листке плевры (реберная, диафрагмальная и средостенная части плевры) — Картина при визуализации: Разобщенные области утолщения плевры, преимущественно по ходу VI—VIII ребер, на париетальном листке плевры в области куполов диафрагмы и по ходу средостенной части плевры; верхушки и реберно-диафрагмальные борозда не поражаются Кальцифицированные или некальцифицированные о Локализованная фиброзная опухоль: одиночное лентовидное, круглое или дольчатое новообразование; доброкачественное (80%) или злокачественное • Диффузное утолщение: о Злокачественное: метастатическое поражение, мезотелиома, лимфома о Доброкачественное: фиброторакс
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется слабо визуализируемая тонкая изогнутая тень, лежащая поверх заднелатеральной поверхности правого VII ребра и являющаяся нормальной малой щелью. Большие щели не визуализируются. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: характерная для этой проекции частичная визуализация малой и обеих больших (косых) щелей. Задняя поверхность малой щели изгибается вниз и пересекается с правой большой щелью. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции, изображение урезано до корня легкого: определяется малая щель, идущая позади ее пересечения с правой большой щелью. Левая большая щель (изображена спереди от этого пересечения) обычно идет более круто, чем правая большая щель и начинается сзади на уровне тела IV грудного позвонка. Правая большая щель обычно начинается на уровне тела V грудного позвонка. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: определяется межреберный тяж, визуализируемый в виде тонкой линейной тени (1-2 мм в толщину) по ходу внутренних краев межреберных пространств. Тяж соединяет внутренние поверхности ребер и образован двумя листками плевры, внеплевральной жировой тканью, внутригрудной фасцией и внутренней межреберной мышцей. Тяж не визуализируется на внутренних поверхностях ребер, поскольку здесь отсутствует межреберная мышца. Тяж виден лучше в околопозвоночной области, в особенности улиц, страдающих ожирением. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: в верхнем отделе грудной полости определяются правая и левая большие щели в виде тонких изогнутых структур, передние поверхности которых имеют ход от прямого до чуть изогнутого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: определяются средние отделы больших щелей вблизи уровня корня легкого, имеющие почти прямую форму. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: на уровне нижнего отдела грудной полости определяется измененный контур больших щелей и выпуклость передних поверхностей обеих больших щелей. Такое изменение формы по ходу вертикальной оси большой щели описывается как строение по типу «пропеллера». Изменения в такой нормальной конфигурации могут наблюдаться при потере объема. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется анатомическое строение малой щели, визуализируемой в виде тонкой линейной тени, идущей через весь средний отдел правой половины грудной клетки, начинающейся вблизи подмышечного отдела правого VI ребра с медиальным концом в области междолевой артерии. Обратите внимание, что линейная тень ни разу не пересекает сосуды корня легкого. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: определяются передний и задний отделы малой щели, характерным образом плавно сгибающейся вниз. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правого легкого: определяется малая щель в виде двух близко расположенных линейных теней, идущих почти параллельно. Изогнутая форма обусловливает частую визуализацию малой щели в виде двойной линии на рентгенограммах в прямой проекции при контакте пучка рентгеновских лучей с тангенциальными структурами щели в двух областях по ее ходу. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой пучкообразной тени по типу матового стекла. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде изогнутой тени с четкими границами. Обратите внимание на неполную малую щель, способствующую паренхиматозному сообщению и коллатеральному току воздуха между верхней и средней долями правого легкого. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется малая щель, визуализируемая в виде относительно бессосудистой области, имеющей приблизительно треугольную форму. 
КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: нормальное анатомическое строение щелей в корональной плоскости. Начало малой щели наблюдается вблизи подмышечного отдела правого VI ребра. Большие щели ориентированы чуть косо. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез: вблизи уровня корней легких медиально определяется конец малой щели вблизи правой междолевой артерии и разделение ей верхней и средней долей правого легкого. Правая большая щель разделяет нижнюю долю правого легкого и верхнюю и среднюю доли правого легкого; левая большая щель разделяет верхнюю и нижнюю доли левого легкого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), корональный срез: определяется начало правой большой щели сзади на уровне тела позвонка Т5 начало левой большой щели на уровне тела позвонка Т4. На заднем корональном срезе средняя доля уже не визуализируется.
На рисунке показаны неполные большие щели с двух сторон, идущие внутрь от легочных поверхностей, но не достигающие корня легкого. Висцеральный листок плевры образует складку в области медиального конца каждой неполной щели. 
Бесконтрастная КТ (легочное окно), аксиальный срез: определяется неполная правая большая щель и полная левая большая щель. В этом случае неполная правая большая щель обеспечивает сообщение между тканями верхней и нижней долей правого легкого. 
КТ с контрастированием (легочное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется добавочная левая малая щель, расположенная спереди от нормальной левой большой щели. 
КТ с контрастированием (легочное окно), сагиттальный срез: в правой половине грудной клетки определяются нормальные малая и большая правые щели. Также ниже и позади малой щели наблюдается верхняя добавочная щель. 
Изображение составлено из двух аксиальных срезов на уровне основания правого легкого, полученных при КТ с контрастированием (легочное окно): определяется нижняя добавочная щель, визуализируемая в виде слегка изогнутой линейной тени, разделяющей медиальный базальный сегмент и остальные базальные сегменты нижней доли правого легкого. 
На рисунке показана картина при нормальной миграции первичной задней кардинальной вены к трахеобронхиальному углу с формированием нормальной непарной вены. 
Ранняя миграция непарной вены вниз от верхушки правого легкого с образованием добавочной непарной щели, состоящей’из четырех листков плевры. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхней доли правого легкого: определяется добавочная непарная щель, визуализируемая в виде изогнутой тени, идущей вниз и медиально от верхушки правого легкого. Каплевидная тень на нижнем конце щели является непарной дугой. Обратите внимание на отсутствие непарной дуги в правом трахеобронхиальном углу.
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до верхнего отдела правой половины грудной клетки: определяется воздух в правой плевральной полости, что согласуется с пневмотораксом. Обратите внимание на линию висцерального листка плевры и отсутствие признаков легкого на его периферии. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется крупный правосторонний напряженный пневмоторакс, обусловивший спадание правого легкого и смещение трахеи и верхнего отдела средостения влево. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется слоистый плевральный выпот, перекрывающий половину диафрагмы на той же стороне. В этом случае можно предположить наличие как минимум 500 мл плевральной жидкости. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется формирование слоев выпота сзади в нижней части левой плевральной полости. Скопление жидкости имеет выгнутый/менисковидный передний край. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до правой половины грудной клетки: у пациента с недавно перенесенной остановкой сердца определяется очаговая тень в среднем отделе правой половины грудной клетки, имеющая как четкую, так и размытую (неполную) границы, что говорит о внепаренхиматозном поражении. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется тень лентовидной формы. После диуреза и терапии возникшей ранее остановки сердца тень полностью исчезла, что является признаком внещелевого скопления жидкости или псевдоопухоли. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента страдающего раком легкого, ранее получавшего лучевую терапию, определяется значительный отграниченный плевральный выпот. Обратите внимание на лучевой фиброз в прилегающем легком. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у пациента с эмпиемой определяется симптом разделения плевры на фоне инкапсулированного скопления жидкости по заднелатеральной поверхности правой нижней плевральной полости. Накапливающие контраст гладкие утолщенные листки плевры «разделяются» и заключают в себя аномальное скопление жидкости. Обратите внимание на газ в плевральной полости, наличие которого говорит о бронхоплевральной фистуле. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента, контактировавшего с асбестом 20 лет назад, определяется множество кальцифицированных бляшкообразныхх теней с нечеткими границами, лежащими поверх ребер и расположенных по ходу диафрагмальной части плевры. У части этих теней границы выглядят неполными. Также наблюдается плотный вертикальный пучок из кальцифицированных бляшек в правой околопозвоночной области. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента на уровне дуги аорты определяется множество разобщенных областей утолщения плевры по типу бляшек с признаками кальцификации. Создается впечатление, что несколько бляшек расположены по ходу внутренней поверхности ребер и визуализируются в виде утолщений реберной части париетального листка плевры. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяются кальцифицированные плевральные бляшки по ходу диафрагмальной части плевры с двух сторон. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: у пациента с левосторонней туберкулезной эмпиемой в анамнезе определяется выраженное утолщение и кальцификация плевры в латеральном отделе левой половины грудной полости. 
КТ с контрастированием (костное окно), аксиальный срез: у этого же пациента определяется утолщение и кальцификация плевры, окружающей небольшое хроническое скопление плевральной жидкости, что говорит о наличии фиброторакса. 
Различные варианты формы и строения плевральных объемных образований, включая обусловленные инкапсулированными скоплениями жидкости. Плевральные объемные образования по ходу щелей могут быть веретенообразными, а возникшие по ходу поверхностей периферической плевры могут представлять собой симметричные или асимметричные лентовидные структуры с притупленными или острыми углами на границе с прилегающей плеврой. Паренхиматозные образования могут инвазировать прилегающую плевру. 
Рисунок составлен из изображений, полученных при рентгенографии грудной клетки в ЗП (слева) и боковой проекциях (урезаны) и бесконтрастной КТ в аксиальной плоскости (легочное окно) (справа): в той же области определяется характерная лентовидная форма плеврального объемного образования с притупленными краями на границе объемного образования и прилегающей плевры. При прохождении пучка рентгеновских лучей через объемное образование такой формы он формирует ортогональные рентгенографические изображения, часто имеющие вид теней с неполными границами. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции, изображение урезано до левой половины грудной клетки: у пациента с локализованной фиброзной опухолью плевры определяется новообразование, визуализируемое в виде дольчатого мягкотканного объемного образованиями с четкими границами, визуализируемыми при рентгенографии в прямой проекции. 
Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции: у этого же пациента определяется плевральное объемное образование, визуализируемое в виде дольчатого образования в заднем отделе левой половины грудной клетки. В этой проекции визуализируются передняя, верхняя и нижняя границы образования, а задняя границы перекрыта. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно): у этого же пациента определяется дольчатое однородное плевральное объемное образование в заднем отделе левой половины грудной клетки, согласующееся с подтвержденной при биопсии локализованной фиброзной опухолью плевры. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: с двух сторон грудной клетки определяется множество циркулярных дольчатых плевральных теней с поражением обеих половин грудной клетки по ходу поверхности средостенной части плевры. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез, изображение урезано до левой половины грудной клетки: определяется протяженное узловое утолщение плевры, согласующееся с солидными метастазами в плевре. 
Рентгенография органов грудной клетки в ЗП проекции: определяется множество дольчатых плевральных теней, циркулярно окружающих правое легкое и идущих по ходу средостенной поверхности плевры. 
КТ с контрастированием (мягкотканное окно), аксиальный срез: у того же пациента определяется правосторонний плевральный выпот и распространенное циркулярное и узловое утолщение плевры в правой половине грудной клетки. По данным биопсии подтверждена злокачественная плевральная мезотелиома. В дифференциальный диагноз включаются солидные метастазы в плевре, лимфома и инвазивная тимома.