Чем образована латеральная стенка аттика
Чем образована латеральная стенка аттика
Пространство включает внутренний (задний) аттик и верхнее наковальневое пространство. Внутренний аттик ограничен снаружи задней поверхностью тела наковальни и головки молоточка и их верхними суспензорными связками. Верхней границей аттика служит крыша барабанной полости. Внутренняя стенка частично образована выступом наружного полукружного канала и каменистой костью. Нижнюю границу пространства можно условно провести по выступу барабанного отдела канала лицевого нерва.
Взаимоотношение структур внутреннего аттика. Головка молоточка и тело наковальни чаще занимают вертикальное положение и в 80% случаев образуют наружную стенку внутреннего аттика. Расстояние от головки молоточка до внутренней стенки аттика — от 1 до 3 мм. Мы отмечали, что косточки могут глубоко «вклиниваться» в аттик и достигать его внутренней поверхности.
По наблюдениям D. Savic (1985), в 50 % случаев на внутренней стенке аттика располагается выступ наружного полукружного канала, в 38% — его передняя треть, а в 11% — передние 2/3 выступа. Другая часть выступа наружного канала продолжается в антрум.
Расстояние между наковальней и выступом наружного полукружного канала — от 1 до 3 мм. Между наковальней и выступом наружного полукружного канала в 73% случаев мы находили костную перегородку толщиной от 0,5 до 2,5 мм. У пациентов с секреторным и фиброзирующим средним отитом нередким явлением был непосредственный контакт короткой ножки наковальни с наружным полукружным каналом. В этих условиях осмотр и ревизия внутреннего аттика становятся практически невозможными. На расстоянии 1.5 мм от головки молоточка проходит канал лицевого нерва, что необходимо учитывать при подходе к лицевому нерву через внутренний аттик.
Анатомические связи внутреннего аттика. Верхняя стенка внутреннего аттика, или крыша аттика, спереди переходит в крышу мышечно-трубного канала, а сзади продолжается во вход в пещеру (апертура aditus) и крышу антрума. На верхней стенке проходят две щели: каменисто-чешуйчатая и каменисто-барабанная.
Над каменисто-чешуйчатой щелью осуществляется анастомоз средней и возвратной оболочечных (менингеальных) артерий. Через каменисто-чешуйчатую щель во внутренний аттик проникает ветвь средней оболочечной (менингеальной) артерии — верхняя барабанная артерия. Через каменисто-барабанную щель заходит передняя барабанная артерия, вблизи этой щели барабанную полость покидает барабанная струна.
Наружная (передняя) граница обеспечивает постоянную связь между наружным и внутренним аттиком. Граница весьма изменчива за счет характера расположения молоточка, наковальни и их верхних связок.
Медиальная поверхность внутреннего аттика представлена на рисунке. Главным анатомическим объектом служит небольшое углубление для головки молоточка объемом до 0,3 мм. Молоточковая ямка служит условной границей между передним и задним отделами медиальной поверхности внутреннего аттика. Кзади от молоточковой ямки медиальная стенка аттика плавно переходит во внутреннюю стенку входа в пещеру (aditus) и участвует в формировании его нижнего угла или порога «адитуса».
Над молоточковой ямкой начинается сеть верхних ретролабиринтных клеток, размеры которых доходят до 0,2— 0.6 мм. Клетки углубляются к верхнему полукружному каналу и выступу наружного полукружного канала и достигают уровня крыши aditus,
Кнаружи, кзади и снизу от молоточковой ямки расположен наружный надлицевой синус (sinus suprafacialis lateralis) глубиной до 0,3 мм. Мы находили надфациальный синус, уходящий под барабанный отдел лицевого канала на глубину до 4 мм.
Книзу и кпереди от молоточковой ямки лежит внутренний надлицевой синус (sinus suprafacialis medialis) глубиной от 0.5 до 2.5 мм. Возможны анатомические «сюрпризы», когда синус принимает вид костного туннеля и соединяется с каналом лицевого нерва или заканчивается под улитковым отростком.
Кпереди от молоточковой ямки медиальная поверхность внутреннего аттика сообщается с надканальным треугольником (trigonum supracanalicularis). Дорзальная поверхность треугольника переходит во внутреннюю стенку мышечно-трубного канала. Полость треугольника образует воздушное пространство над верхней пластинкой полуканала мышцы. напрягающей барабанную перепонку. Воздушная прослойка диаметром до 0,4 мм проходит на всем протяжении мышечно-трубного канала.
Нами установлено, что с увеличением глубины надлицевых синусов, а также верхних ретролабиринтных клеток, усиливается пневматизация медиальной стенки аттика. Повышенная пневматизация стенки аттика способствует длительным латентным процессам воспаления в клетках, проходящих над верхней поверхностью улитки, преддверия и кпереди от верхнего и наружного полукружных каналов. Указанная группа клеток образует верхний лабиринтный тракт. Нижней границей внутреннего аттика служит тимпанальная диафрагма.
Чем образована латеральная стенка аттика
В самом заднем отделе аттик переходит в антрум. Место этого перехода, т. е. aditus ad antrum, или порог антрума, представляет собой короткий (3—4 мм) и сравнительно широкий (2,5—3 мм) коридор. Воспалительно набухшая слизистая оболочка адитуса может почти полностью или совсем закрыть сообщение с антрумом.
Верхняя стенка адитуса является продолжением крыши аттика и постепенно переходит в крышу антрума. Латеральная стенка адитуса образована чешуей височной кости, переходящей в латеральную стенку аттика. Медиальная стенка аттика образована выступом ампулы наружного полукружного канала. Нижнемедиальная сторона адитуса, так называемый порог, образована выступом канала лицевого нерва, прикрытым сзади и сверху ампулярным выступом.
Позади заднего края отверстия адитуса дно антрума опускается так, что барабанная полость и антрум, имеющие общую крышу, внизу разделяются довольно высоким порогом. В адитус заходит короткий отросток наковальни.
Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением (через евстахиеву трубу) слизистой оболочки носоглотки, но она значительно тоньше. Она переходит в слизистую оболочку антрума и клеток сосцевидного отростка. Слизистая оболочка покрыта однослойным плоским эпителием, за исключением устья евстахиевой трубы и дна барабанной полости, которые выстланы переходным кубическим эпителием.
Под эпителием имеется рыхлая соединительная ткань, весьма плотно прилежащая к кости и являющаяся ее периостом. Поэтому слизистую оболочку иногда называют мукопериостом. Соединительная ткань содержит сосуды и нервы и сходна с субэпителиальной тканью других полостей среднего уха. В отдельных местах слизистой оболочки встречаются железы.
Слизистая оболочка со стенок барабанной полости переходит на ее содержимое, окружая цепь слуховых косточек, окутывая соединительнотканные тяжи, идущие от стенок барабанной полости к слуховым косточкам и включающие связки косточек, образуя оболочки сухожилий внутри-ушных мышц и покрывая барабанную струну.
Отходя от стенок барабанной полости, слизистая оболочка образует в основном в аттике многочисленные складки, карманы и бухты.
Слуховые косточки — молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes)—сочленяются между собой и анатомически и функционально являются единой цепью, тянущейся от барабанной перепонки к овальному окну. Главная масса слуховых косточек располагается в аттике. Молоточек имеет удлиненную головку, снабженную на задневнутренней поверхности седлообразной суставной впадиной, покрытой хрящом.
Для сочленения с телом наковальни головка переходит в шейку, а последняя— в рукоятку, как бы вплетенную в барабанную перепонку. Из двух отростков один, так называемый длинный (processus Folianus), существует лишь у новорожденного и в наиболее раннем периоде жизни, в дальнейшем же он является рудиментом в виде короткого шипа, отходящего от передней поверхности шейки и направляющегося в передней складке барабанной перепонки к глазеровой щели: второй отросток—короткий, отходящий от верхнего конца рукоятки и выпячивающий кнаружи верхнюю часть барабанной перепонки и спаянный с нею, является важным опознавательным пунктом при отоскопии.
Чем образована латеральная стенка аттика
В барабанной полости насчитывается более 150 микротопографических образований. Вполне естественно, что не все микроструктуры среднего уха учтены и отражены в Международной анатомической номенклатуре и классификации.
В руководствах по анатомии выделяют два этажа барабанной полости — верхний и нижний. Отоларингологи рассматривают три этажа барабанной полости. Верхний этаж находится выше уровня латерального отростка молоточка, средний — между латеральным отростком молоточка и нижним краем барабанной перепонки, нижний этаж располагается под нижней границей барабанной перепонки. Отиатры и отохирурги говорят о пяти пространствах барабанной полости — эпитимланум, протимпаиум, мезотимпаиум, гипотимпакум и ретротимпанум.
Эпитимпанум, или аттик, — это верхнее, надбарабанное пространство. Снаружи пространство ограничено расслабленной частью барабанной перепонки, сверху находится крыша барабанной полости, изнутри — внутренняя стенка аттика. Нижняя граница аттика образована дупликатурой слизистой оболочки — тимпанальной диафрагмой. Все пространство делится на наружный (передний) и внутренний (задний) аттик.
Карман Пруссака сзади сообщается с верхним наковальневым пространством и через вход в пещеру (апертуру адитуса) — с сосцевидным отростком; снизу, через задний карман Трельча. пространство Пруссака имеет связь с задним отделом барабанной полости.
Переднее сообщение кармана Пруссака происходит по двум путям. Передний верхний путь проходит от головки молоточка к переднему аттику и надтрубному (сулратубарному) синусу. Передний нижний путь пролегает через передний карман Трельча к тимпанальному устью слуховой трубы.
Карман Кретгмана снаружи ограничен наружной стенкой аттика. Нижней границей кармана служит наружная связка молоточка; задняя граница кармана — это передняя поверхность молоточка, наковальни и их верхних связок. Карманы наружного аттика удобны для развития в них кистевидных погружных холестеатом.
Анатомические связи наружного аттика. Наружный аттик связан со средним пространством барабанной полости через переднее тимпанальное соустье, но в 31% случаев это сообщение может отсутствовать. Связь же между наружным и внутренним аттиком постоянна. Она осуществляется над поверхностью головки молоточка, тела наковальни и их верхних связок.
Карманы Трельга. Передний карман Трельча представляет собой промежуток между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой, задний карман — участок между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой.
На уровне нижней границы заднего кармана проходит нерв — барабанная струна. Кверху через нижнее наковальневое пространство задний карман Трельча сообщается с антрумом, а снизу — с задним пространством барабанной полости.
Чем образована латеральная стенка аттика
Латеральная (наружная) стенка аттика, отделяющая его от наруж ного слухового прохода, образована шрапнеллевой мембраной с ее карманами и над нею костью от рпвиниевой вырезки до крыши барабанной полости. Эта кость есть не что иное, как нижняя пластинка чентун височной костп или внутренняя часть верхней стенки костного наружного слу хового прохода. Верхняя стенка аттика—это крыша барабанной полости.
Медиальная (внутренняя) стенка аттика является наружной стенкой капсулы лабиринта. Эта стенка имеет плотность слоновой кости. Нижней границей медиальной стенки аттика является валик лицевого нерва, над которым выделяется белый гладкий выступ наружного полукружного канала. В атом месте, кзади, аттик сообщается с антрумом через aditus ad antrum, дном которого п являются указанные образования.
Передняя стенка аттика—над устьем евстахиевой трубы—очень коротка. В аттике находится главная масса слуховых косточек—головка и шейка молоточка п тело наковальни с их связками и складками слизистой оболочки. Если удалить содержимое аттика, то последний широко сообщается с собственпо барабанной полостью.
В обычных же условиях указанное сообщение очень узко, а при воспалительном процессе с набуханием слизистой оболочки и особенно образованием холестеатомы и совсем может отсутствовать.
Карманы слизистой оболочки па впутренней поверхности шрапнеллевой мембраны уже описаны. Передний мельче и сверху полностью закрыт, задний же глубже и сверху, в передней своей части, через отверстие в задней молоточковой складке сообщается с еще одним кармапом—пространством Пруссака. Это пространство ограничено снаружи шраппеллевой мембраной, изнутри—шейкой молоточка, сверху—наружной связкой молоточка (lig. mallei externum s. laterale), снизу—коротким отростком молоточка.
В наружной связке молоточка имеется отверстие, сообщающее пруссаково пространство с наружным отделом аттика. Головка молоточка и тело наковальни, занимающие аттик, разграничивают последпий на наружный и внутренний отделы. В тех случаях, когда имеется непостоянная молоточково-наковальневая складка, протягивающаяся от крыши аттика к головке молоточка и телу наковальни, указанное разделение выражено отчетливее.
Границами наружного отдела аттика, находящегося над пруссаковым пространством, являются: сверху крыша барабанной полости, снаружи—латеральная костная стенка аттика, изнутри—наружная поверхность головки молоточка и тела наковальни, снизу—наружная связка молоточка, отделяющая рассматриваемое пространство от пространства Пруссака. Наружный отдел аттика немецкие авторы называют Hammer-Amboss-Schuppenraum, или вершинной бухтой (recessus culminis Merkel). Это пространство в свою очередь перегорожено наружной наковально-молоточковой складкой на верхний отдел, сообщающийся с антрумом, и нижний, граничащий непосредственно с пруссаковым пространством.
Чем образована латеральная стенка аттика
Особое преимущество при аттико-антротомии обусловлено и тем обстоятельством, что барабанная полость остается пощаженной; это значительно упрощает и сокращает послеоперационное лечение. Евстахиева труба играет в этих случаях меньшую роль в реинфекции, а слизистая оболочка барабанной полости благодаря удалению очага постоянной инфекции, лежащего в надбарабанном пространстве, может прийти к норме.
Для технического выполнения операции имеет значение анатомическая величина аттика: по Байеру, аттик бывает высокий, средний и малый. Анатомическую величину аттика узнаем на операционном столе по толщине края скулового отростка и по латеральной стенке аттика: широкий скуловой отросток, широкая латеральная стенка аттика, вертикально спускающаяся вниз, соответствуют высокому аттику; широкий скуловой отросток, но более горизонтальное положение латеральной стенки характерны для аттика средней величины; узкий скуловой отросток и горизонтальное положение латеральной стенки наблюдаются при малом аттике.
Техника аттико-антротомии
После вскрытия антрума долотом сносят задние и наружные клетки скулового отростка спереди и назад, при этом вскрывают задний отдел аттика. Ориентируются положением темпоральной линии, под которой постепенно очищают скуловой отросток. Затем послойно сносят небольшую часть задней стенки слухового прохода и часть прилегающей латеральной стенки аттика. Параллельно legmen antri узким долотом, соответствующим по ширине скуловому отростку, врезаются спереди назад и постепенно выдалбливают углубление.
Если имеется узкий аттик, при котором наковальня и головка молоточка непосредственно прилегают к tegmen tympani, надо быть весьма осторожным, чтобы не люксироватъ наковальню. При дугообразном положении linea temporalis следует думать о низком стоянии tegmen и dura mater средней черепной ямки. Надо обратить внимание также на угол, под которым отходит скуловой отросток: чем он острее, тем глубже лежит dura mater. Это важно знать, чтобы не обнажать твердой мозговой оболочки, что затрудняет дальнейший ход операции.
Когда задняя часть аттика уже вскрыта и хорошо виден горизонтальный полукружный канал, аттик закрывают кусочком марли для того, чтобы сдалбливаемые кусочки кости не попадали в барабанную полость и легко удалялись при смене марлевого тампона. Латеральную стенку аттика снимают небольшими стружками спереди назад, чтобы можно было хорошо обозреть весь аттик.
При этом показывается сочленение наковальни с головкой молоточка. Если при смене марлевых тампонов маленькие костные осколки попадают в аттик, их нужно весьма осторожно удалить тупым крючочком и тоненькой лабиринтной ложечкой спереди назад.
Если передняя бухта аттика недостаточно открывается, заднюю стенку слухового прохода и латеральную стенку аттика сносят еще больше. При большом и среднем аттике вскрытие передней бухты затруднений не представляет; при узком аттике приходится оперировать лабиринтными долотами всегда параллельно tegmen и по направлению к антруму. Не следует ставить долота непосредственно на стенку аттика; при этом может не только треснуть tegmen, но и сместиться легко подвижная наковальня. Если аттик хорошо обозрим и видно, что слуховые косточки покрыты слизистой оболочкой или грануляциями, последние выскабливаются спереди назад к antrum, причем ложечка удерживается вплотную к tegmen.
При хронических гнойных эпитимпанитах с холестеатомой или безтаковой необходимо широко раскрыть весь аттик, удалив при этом латеральную стенку его и обнажив краевой дефект или перфорацию в шрапнеллевой мембране. При краевом дефекте реже имеется холестеатсма;. большей частью в таких случаях обнаруживается остит в области aditus. ad antrum, пороговых клеток и на задневерхней стенке костной части слухового прохода. При дефекте в области шрапнеллевой мембраны процесс почти всегда локализуется в передней бухте аттика и большей частью имеется холестеатома; кариес захватывает и латеральную стенку аттика: в области дефекта в pars flaccida, a aditus и антрум менее поражены.