Чем образована абсолютная тупость сердца
Чем образована абсолютная тупость сердца
Аортальная конфигурация формируется при всех состояниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка и его перегрузкой (аортальные пороки, артериальные гипертензии любого генеза). Признаками аортальной конфигурации являются: смещение границ относительной сердечной тупости влево в IV-V межреберьях за счет гипертрофии или дилатации левого желудочка, талия сердца на уровне III ребра подчеркнута и хорошо выражена, угол между сосудистым пучком и левым желудочком приближается к прямому. Рентгенологически сердце напоминает форму «сапога» или «сидячей утки».
Из других патологических конфигураций можно отметить своеобразную конфигурацию при выпотном перикардите – она напоминает форму трапеции. При ней вследствие скопления экссудата или транссудата в полости перикарда в вертикальном положении расширяются главным образом нижние отделы относительной сердечной тупости слева и справа. В положении лежа эти границы уменьшаются.
Определение границ абсолютной сердечной тупости
При перкуссии участка сердца, не прикрытого легкими, выслушивается тупой звук – это область абсолютной сердечной тупости, образуемая правым желудочком. Перкуссию проводят тишайшей перкуссией от границы относительной сердечной тупости кнутри, до абсолютно тупого звука. Правая определяется в IV межреберье справа от грудины, левая – в V межреберье слева от грудины, а верхняя – сверху вниз по левому краю грудины или отступив от него к наружи на 1см.
1. Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит в 4 межреберьи по левому краю грудины.
2. Левая граница находится на уровне 5-го межреберья – на 2-3 см кнутри от срединно-ключичной линии (или на 1-1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости), верхняя – на 4-м ребре.
Изменение границ относительной сердечной тупости при патологических состояниях
1. Смещение границ относительной тупости сердца вправо вызывается расширением правого желудочка (повышение давления в a. pulmonalis при митральных пороках,хронических заболеваниях бронхо-легочной системы, тромбэмболии легочной артери).
2. Смещение границы относительной тупости сердца влево на уровне IV-V межреберий происходит при расширении левого желудочка (недостаточность митрального клапана, аортальные пороки, артериальная гипертензия любого происхождения, ИБС). Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правый желудочек, оттесняя левый, иногда может сместить границу относительной тупости сердца так же влево.
3. При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечного размера; при низком стоянии диафрагмы, наоборот, поперечный размер его уменьшается.
4. Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердца в здоровую сторону, при ателектазе или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках – в больную сторону.
Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
1. при дилатации правого желудочка,
2. при сморщивании и ателектазе легких,
3. после пульмонэктомии,
4. при опухоли средостения,
5. при глубоком выдохе,
6. при экссудативном плеврите или гидротораксе слева и уплотнении краев левого легкого,
7. при экссудативном перикардите,
8. при резкой гипертрофии правого желудочка.
Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается:
1. при глубоком вдохе,
2. при низком стоянии диафрагмы,
3. при эмфиземе легких,
4. при приступе бронхиальной астмы,
5. при пневмотораксе,
6. при пневмоперикарде.
Расширение сосудистого пучка отмечается при атеросклерозе, сифилисе, а также аневризмах восходящей части и дуги аорты.
Аускультация сердца основана на том, что при сокращении сердца и колебании его основных структур (клапанов, сократительного миокарда, крупных сосудов) возникают звуки, которые в обыденной врачебной практике называют тонами сердца.
Аускультация сердца – важнейший метод диагностики многих заболеваний, особенно врожденных и приобретенных пороков сердца. Для овладения этим методом врач должен обладать хорошим музыкальным слухом, а также четко представлять и знать основные закономерности внутрисердечной гемодинамики, генез звуковых явлений в сердце, последовательность и общие правила аускультации сердца, проекцию клапанов на грудную клетку и точки их наилучшего выслушивания.
Правила аускультации. Она проводится в спокойной, комфортной обстановке, должны быть исключены шум, посторонние звуки.
1. Аускультация сердца проводится в положении больного стоя и лежа, а при необходимости – на левом, правом боку, после физической нагрузки.
2. Стетоскоп должен плотно прилегать к выслушиваемой точке.
3. Выслушивание сердца производится чаще всего стетоскопом, который дает возможность изолировать все звуки, получаемые при аускультации в определенной точке. Значительно реже может применяться непосредственная аускультация.
4. Выслушивание должно проводиться в разные фазы дыхания. Обязательно выслушивать сердце в фазе задержки дыхания, на вдохе и выдохе, чтобы исключить влияние дыхательных шумов на аускультативную картину сердца.
5. Клапаны сердца выслушивают в порядке убывания частоты их поражения. При этом надо помнить, что места анатомической проекции клапанов на грудную клетку не совпадают с точками их выслушивания (рис.36). В частности:
• Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева, а точкой его выслушивания является верхушка сердца.
• Аортальный клапан проецируется на средину грудины на уровне прикрепления 3-х рёбер к грудине, но выслушивается во II межреберье у правого края грудины.
• Проекция клапана легочной артерии и точка его выслушивания совпадает и находится во втором межреберье у левого края грудины.
• Трикуспидальный клапан проецируется на середине расстояния между местом прикрепления III ребра к грудине слева и 5 ребра справа, а точка его наилучшего выслушивания – у основания мечевидного отростка.
Рис. 36. Точки проекции и выслушивания клапанов сердца: 1- митрального; 2- клапана аорты; 3- клапана легочной артерии; 4- трехстворчатого клапана.
В первую очередь выслушивают митральный клапан – на верхушке сердца. Потом клапан аорты – 2 межреберье справа у края грудины. Затем клапан легочного ствола – 2 межреберье слева у края грудины и трёхстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный) – основание мечевидного отростка грудины. 5 точка – точка Боткина-Эрба находится в третьем межреберьи слева у края грудины. Это дополнительная точка выслушивания аортального клапана. Точка Боткина-Эрба была предложена особенно для раннего выявления недостаточности аортального клапана.
6. Если в основных точках выслушиваются какие-либо шумы, то тогда следует выслушивать всю область сердца.
У здоровых людей выслушиваются два тона. I тон возникает в начале систолы, поэтому его называют систолическим. II тон возникает в начале диастолы, поэтому его называют диастолическим.
I тон состоит из 3-х компонентов: клапанного, мышечного и сосудистого. Последовательность формирования этих компонентов становится понятной при фазовом анализе систолы левого желудочка. Как известно она состоит из фаз асинхронного, изометрического напряжения и фазы изгнания. В фазу асинхронного сокращения лишь отдельные мышечные волокна приходят в тоническое состояние, поэтому возможное влияние этой фазы на формирование I тона незначительное. Важнейшее значение имеет наступающая затем фаза изометрического напряжения, когда фактически весь сократительный миокард приходит в тонус. При этом резко возрастает давление в желудочках, а также возникает градиент (разница) давления между желудочками и предсердиями. Так как давление в желудочках выше, то происходит закрытие атриовентрикулярных клапанов – возникает важнейший компонент I тона – клапанный. Одновременно в эту фазу частично формируется и мышечный компонент. В следующее мгновение наступает фаза изгнания, в которую формируется окончательно мышечный компонент (в результате сокращения левого и правого желудочка), а также сосудистый компонент I тона (колебание начальных отделов аорты и легочной артерии во время выброса крови из желудочков). Важнейшее значение в формировании полноценного I тока имеет «период замкнутых клапанов», который наблюдается в фазу изометрического напряжения. При этом атриовентрикулярные клапаны уже закрыты, а полулунные клапаны аорты и легочного ствола еще не открылись. Возникающая замкнутая система приводит к значительному повышению внутрижелудочкового давления, росту потенциальной энергии желудочков, которая потом реализуется в громком, сильном I тоне. При отсутствии «периода замкнутых клапанов» I тон ослабевает.
Перкуссия сердца
Онлайн-конференция
«Современная профориентация педагогов
и родителей, перспективы рынка труда
и особенности личности подростка»
Свидетельство и скидка на обучение каждому участнику
Описание презентации по отдельным слайдам:
Описание слайда:
Описание слайда:
План лекции
Правила перкуссии
Границы относительной сердечной тупости
Границы абсолютной сердечной тупости
Определение сосудистого пучка, конфигурации, поперечника сердца
Причины изменения границ сердца
Описание слайда:
Цели перкуссии сердца:
Определение величины сердца,
его конфигурации,
размеров сосудистого пучка
относительную сердечную тупость – участок, соответствующий истинным размерам сердца прикрытый легкими (притупленный перкуторный звук)
Описание слайда:
Правила перкуссии
Положение больного должно быть удобным: для тяжелобольных лежа, в других случаях стоя с опущенными вдоль туловища руками
Положение врача должно быть удобным для обследования больного; как правило используют пальце-пальцевую перкуссию
Палец-плессиметр плотно прижат к грудной клетке, расположен параллельно ожидаемой границе. Идут от легких к сердцу, границу отмечают по отношению к ясному перкуторному звуку
Описание слайда:
Границы ОСТ
Границы относительной сердечной тупости – истинные границы сердца.
Прикрыты легкими
При перкуссии определяется притупленный перкуторный звук
Описание слайда:
Границы АСТ
Участок сердца не прикрытый легкими
При перкуссии над ним определяется тупой перкуторный звук
Описание слайда:
Правила перкуссии
При определении границ относительной тупости сердца применяют тихую перкуссию, при определении границ абсолютной тупости – тишайшую
Перкуссию проводят в следующем порядке: правая, левая, верхняя границы ОТС, конфигурация сердца, границы АТС, размеры сосудистого пучка
Описание слайда:
Границы относительной сердечной тупости
Правая
Левая
Верхняя
Описание слайда:
Правую границу ОСТ перкутируют на одно ребро выше найденной нижней границы легкого (обычно в IV межреберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью.
Образована правым предсердием (ПП)
В норме правая граница относительной тупости сердца расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.
Описание слайда:
Левую границу ОСТ, определяют после предварительного прощупывания верхушечного толчка, обычно в V межреберье, двигаясь от передней подмышечной линии по направлению к сердцу.
Образована левым желудочком (ЛЖ)
Левая граница находится на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком.
Описание слайда:
Верхнюю границу ОСТ, определяют, перкутируя сверху вниз, отступя на 1 см кнаружи от левой грудинной линии (но не по левой парастернальной линии!).
Образована ушком левого предсердия
Верхняя граница в норме располагается на уровне III ребра.
Описание слайда:
Определение конфигурации сердца.
Описание слайда:
Правый контур сердца образован
II м/р – аорта
III м/р – верхняя полая вена
IV м/р – правое предсердие
Описание слайда:
Описание слайда:
Нормальная конфигурация сердца.
1 — контуры относительной тупости; 2 — абсолютная тупость;
3 — талия сердца.
Когда угол между сосудистым пучком и левым желудочком тупой
Этот угол называется сердечной талией
Описание слайда:
Митральная конфигурация сердца
Для митральной конфигурации характерно сглаживание талии сердца, вследствие дилатации левого предсердия (при митральных пороках сердца)
Описание слайда:
Аортальная конфигурация сердца
При аортальной конфигурации сердца наблюдается подчеркнутая талия сердца, за счет дилатации левого желудочка (при аортальных пороках сердца)
Описание слайда:
Определение границ абсолютной тупости сердца
Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости.
Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному к более громкому перкуторному звуку.
Описание слайда:
Описание слайда:
Описание слайда:
Измерение поперечника сердца
Для измерения поперечника сердца определяют расстояние от правой и левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии
Описание слайда:
Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца
Описание слайда:
Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение)
Описание слайда:
Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(продолжение)
Описание слайда:
Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца(окончание)
Описание слайда:
Описание слайда:
Спасибо за внимание!
Если Вы считаете, что материал нарушает авторские права либо по каким-то другим причинам должен быть удален с сайта, Вы можете оставить жалобу на материал.
Курс повышения квалификации
Охрана труда
Курс профессиональной переподготовки
Библиотечно-библиографические и информационные знания в педагогическом процессе
Курс профессиональной переподготовки
Охрана труда
Ищем педагогов в команду «Инфоурок»
Найдите материал к любому уроку, указав свой предмет (категорию), класс, учебник и тему:
также Вы можете выбрать тип материала:
Общая информация
Похожие материалы
По пьесе А.Н Островского «Гроза»
Мозаичные работы Михаила Васильевича Ломоносова
Изобразительное искусство барокко
Чехов и Левитан
Проверочная работа по Изобразительному искусству
История русского танца
Рококо
Русская культура XVI века
Не нашли то что искали?
Воспользуйтесь поиском по нашей базе из
5373235 материалов.
Вам будут интересны эти курсы:
Оставьте свой комментарий
Авторизуйтесь, чтобы задавать вопросы.
Путин поручил не считать выплаты за классное руководство в средней зарплате
Время чтения: 1 минута
В Москве новогодние утренники в школах и детсадах пройдут без родителей
Время чтения: 1 минута
Учителям истории предлагают предоставить право бесплатно посещать музеи
Время чтения: 2 минуты
Минпросвещения намерено расширить программу ускоренного обучения рабочим профессиям
Время чтения: 2 минуты
Учителям предлагают 1,5 миллиона рублей за переезд в Златоуст
Время чтения: 1 минута
Госдума приняла закон об использовании онлайн-ресурсов в школах
Время чтения: 2 минуты
Подарочные сертификаты
Ответственность за разрешение любых спорных моментов, касающихся самих материалов и их содержания, берут на себя пользователи, разместившие материал на сайте. Однако администрация сайта готова оказать всяческую поддержку в решении любых вопросов, связанных с работой и содержанием сайта. Если Вы заметили, что на данном сайте незаконно используются материалы, сообщите об этом администрации сайта через форму обратной связи.
Все материалы, размещенные на сайте, созданы авторами сайта либо размещены пользователями сайта и представлены на сайте исключительно для ознакомления. Авторские права на материалы принадлежат их законным авторам. Частичное или полное копирование материалов сайта без письменного разрешения администрации сайта запрещено! Мнение администрации может не совпадать с точкой зрения авторов.
Лекция по медицине на тему: Перкуссия сердца
Онлайн-конференция
«Современная профориентация педагогов
и родителей, перспективы рынка труда
и особенности личности подростка»
Свидетельство и скидка на обучение каждому участнику
Перкуссия или выстукивание сердца предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка. Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.
При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук, называемый зоной абсолютной тупости сердца. Окружающие сердце с обеих сторон и сверху лёгкие содержат звук и при перкуссии дают ясный лёгочный звук. Сердце справа и слева частично прикрыто лёгкими. Поэтому при перкуссии над этой частью сердца возникает притупленный перкуторный звук. Притупление, получаемое на границе, отделяющей воздушную лёгочную ткань от безвоздушной ткани сердца, называется относительной, или глубокой, тупостью сердца.
Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного. Однако необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела. Обычно перкуссию сердца проводят при положении больного стоя или сидя с опущенными руками, при обычном спокойном дыхании. У тяжело больных перкуссию можно проводить в горизонтальном положении тела больного. При перкуссии врач должен занять такое положение, которое позволяет ему удобно ставить палец-плессиметр и наносить перкуторные удары. При перкуссии сердца обычно пользуются опосредованной перкуссией пальцем по пальцу. Чаще всего используется перкуссия по Сокольскому. При определении границ абсолютной тупости сердца часто используется тишайшая пороговая перкуссия по Гольдшейдеру (Гольдшайдеру) с постановкой пальца по Плешу. Некоторые клиницисты, особенно в педиатрической практике, пользуются перкуссией по Образцову или по Яновскому.
При выстукивании сердца палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности грудной клетки параллельно ожидаемой границе сердца. Перкуторные удары должны быть средней силы и направляться строго в сагиттальном направлении. Обычно перкуссию проводят в направлении от ясного лёгочного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу, хотя некоторые клиницисты предпочитают выстукивать от тупого звука к ясному. Во всех случаях отметка границы производится по краю пальца, обращённого в сторону ясного лёгочного звука, т.е. в сторону, обращённую к лёгким.
При перкуссии границ сердца определяют сначала правую, затем левую, затем верхнюю границы его.
Определение границ относительной тупости сердца
Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка в направлении сверху вниз образован верхней полой веной до верхнего края 3 ребра, далее вниз – правым предсердием. Левый контур относительной тупости сердца образован левой частью дуги аорты, затем – лёгочным стволом, на уровне 3 ребра – ушком левого предсердия, далее вниз – узкой полосой левого желудочка. Таким образом, расширение каждой из границ относительной тупости сердца отражает увеличение определённых камер сердца: правой границы – расширение правого предсердия, левой границы – левого желудочка, верхней границы – левого предсердия. Увеличение размеров правого желудочка при оценке границ относительной тупости сердца выявить невозможно, поскольку он образует переднюю поверхность сердца.
Начинают определение правой границы относительной тупости сердца с определения верхней границы относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого), т.е. высоты стояния правого купола диафрагмы. Перкуссию проводят по правой средне – ключичной линии от 3 межреберья вниз до появления тупого перкуторного звука. Верхняя граница относительной печёночной тупости (или нижней границы правого лёгкого) располагается в норме на уровне 5 ребра. Затем палец – плессиметр поворачивают под прямым углом (параллельно предполагаемой границе сердца), ставят на 1 ребро выше найденного края лёгкого и начинают перкутировать по межреберью по направлению к правому краю грудины. Внимательно следят за характером получаемого перкуторного звука, т. е. за переходом от ясного лёгочного звука к притупленному. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по краю пальца, обращённому к ясному лёгочному звуку. Эта отметка соответствует правой границе относительной тупости сердца. У здорового человека она расположена на 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье и образована правым предсердием.
При определении верхней границы относительной тупости сердца палец – плессиметр располагают на 1 – 1,5 см отступя от левой грудинной линии (от левого края грудины) параллельно рёбрам. Перкуссию начинают в 1 межреберье и передвигают палец – плессиметр вниз до притупления звука. Отметку делают по верхнему краю пальца в сторону ясного перкуторного звука. В здорового человека эта граница проходит по 3 ребру и образована ушком левого предсердия.
Нижнюю границу сердца перкуторно не определяют, так как сердце здесь соприкасается с диафрагмой и печенью.
Определив границы относительной тупости сердца, измеряют поперечник сердца сантиметровой лентой. Поперечник сердца определяется как сумма перпендикуляров к передней срединной лини от наиболее удалённых точек правой и левой границ сердца. В норме расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии составляет 3 – 4 см, от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии – 8 – 9 см. Соответственно поперечник относительной тупости сердца составляет 11 – 13 см.
В практике определяют и длинник сердца. Длинником сердца называется расстояние от правого сердечно – сосудистого угла (место пересечения границы сердечной тупости с нижним краем 3 ребра) до верхушки сердца (левая граница относительной тупости сердца). В норме у здорового человека длинник сердца составляет 13 – 15 см.
Кроме длинника и поперечника контура сердца раньше определяли ещё его ширину и высоту. Шириной сердца называют сумму перпендикуляров к длиннику сердца от наиболее удалённой точки верхне – левого контура (место перехода сосудистого пучка в левую границу сердца) и от печёночно – сердечного угла. Высота сердца слагается из 2 отрезков: 1 – от самой высокой точки верхней границы до основания мечевидного отростка и 2 – от основания мечевидного отростка до нижнего контура сердца. Поскольку нижний контур определить нельзя, то вторую составляющую принимают равной 1/3 от первой.
Границы сердца могут меняться как в связи с рядом физиологических обстоятельств, так и в связи с некоторыми патологическими состояниями. Площадь абсолютной тупости сердца увеличится при рубцевании, сморщивании или воспалительном уплотнении передних краёв лёгких, при экссудативном плеврите, больших опухолях заднего средостения. Увеличение размеров относительной тупости сердца встречается и при высоком стоянии диафрагмы у гиперстеников, больных с метеоризмом и асцитом, у беременных. При этом сердце занимает горизонтальную позицию и ближе прилежит к передней грудной стенке. Увеличение размеров относительной тупости сердца, связанное с увеличением размеров самого сердца, чаще всего происходит при расширении (дилятации) камер сердца. Оно лишь в малой степени зависит от увеличения толщины (гипертрофии) миокарда. Одна лишь гипертрофия мышцы сердца обычно не может обусловить расширения размеров относительной тупости сердца, так как столь незначительное увеличение размеров сердца не может быть достоверно определено с помощью перкуссии.
При расширении камер (полостей) сердца происходит смещение границ сердечной тупости в разных направлениях. Смещение относительной тупости сердца право вызвано расширением правого предсердия. В меньшей степени это связано с расширением правого желудочка сердца, смещающего вправо правое предсердие. Такое увеличение размеров относительной тупости сердца вправо может быть при стенозе (сужении) отверстия трикуспидального клапана, недостаточности трикуспидального клапана, стенозе устья лёгочной артерии, при поздних стадиях стеноза митрального клапана, приводящих к гипертензии в малом круге кровообращения, а также при других состояниях, приводящих к лёгочной типертонии.
Смещение границ относительной тупости сердца влево происходит при дилятации и гипертрофии левого желудочка сердца. Это встречается у больных аортальными пороками сердца, на начальных стадиях недостаточности митрального клапана, общем атеросклерозе, у больных гипертонической болезнью и при других заболеваниях, приводящих к артериальной гипертонии в большом круге кровообращения. При значительном увеличении размеров правого желудочка сердца также может отмечаться смещение границ относительной тупости сердца влево за счёт оттеснения левого желудочка влево и кзади.
Смещение границы относительной тупости сердца вверх вызвано обычно значительным расширением левого предсердия. Это может быть при сужении (стенозе) отверстия митрального клапана, а также при недостаточности митрального клапана. Увеличение границ относительной тупости сердца в обе стороны выявляется при поражениях мышцы сердца – миокардиосклероз, острый и хронический миокардит.
Увеличение границ сердца во все стороны наблюдается при одновременном увеличении левого и правого желудочков сердца и левого предсердия. Это может быть при комбинированных клапанных пороках сердца, когда поражаются несколько клапанов сердца и имеются явления декомпенсации сердца. Такое изменение границ сердца называется «бычье сердце» ( cor bovinum ).
Увеличение относительной тупости сердца во все стороны может быть и при скоплении жидкости в полости перикарда. При этом форма сердечной тупости приобретает форму усечённого треугольника или трапеции, обращённых основанием вниз.
Уменьшение размеров относительной тупости сердца часто встречается при опущении диафрагмы, энтероптозе, эмфиземе лёгких, пневмотораксе. В этих случаях сердце не только смещается вниз, но и принимает более вертикальное положение, называемое висячее или капельное сердце.
Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердечной тупости в здоровую сторону. При развитии ателектаза или при сморщивании лёгкого, при плевроперикардиальных спайках происходит смещение границ тупости сердца в больную сторону.
Определение конфигурации сердечной тупости, или контура сердца, проводят перкутируя строго по межреберьям, начиная со второго межреберья справа и слева и передвигаясь последовательно до 5 – 6 межреберий. Палец плессиметр располагают перпендикулярно межреберьям или параллельно предполагаемой границе сердца. Отметку найденного притупления отмечают по краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем соединяют полученные точки сплошными линиями и получают правый и левый контуры сердечной тупости.
Границы контура сердечной тупости по отношению к передней срединной линии тела располагаются у здорового нормостеника средних размеров следующим образом. Правая граница контура сердечной тупости во 2 и 3 межреберьях отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 4 межреберье – на 4 см. Левая граница контура сердечной тупости во 2 межреберье отстоит от передней срединной линии на 3 см, в 3 межреберье – на 4 см, в 4 и 5 межреберьях – на 9 см.
Митральная конфигурация сердца встречается при митральных пороках сердца – недостаточности митрального клапана и далеко зашедшей стадии стеноза митрального клапана. Она характеризуется увеличением левого предсердия сердца. При митральной конфигурации сердца происходит сглаживание или даже выбухание талии сердца за счёт резкого увеличения левого предсердия.
Аортальная конфигурация сердца встречается у больных аортальными пороками сердца – недостаточность аортального клапана и стеноз устья аорты, а также при выраженной гипертонической болезни. Она характеризуется значительным изолированным увеличением левого желудочка. Талия сердца при этом становится подчёркнутой, угол, образующий её, приближается к прямому. Конфигурацию сердечной тупости при этом сравнивают с формой сапога или и позой сидящей утки.
После определения границ относительной тупости сердца приступают к определению границ абсолютной тупости сердца, т.е. к области сердца не прикрытой лёгкими. Она образована правым желудочком сердца. Термин «абсолютная тупость» вводит начинающих исследователей в заблуждение, поскольку они ищут действительно абсолютную тупость, какую выявляют, например, на бедре. Сердце же и там, где не покрыто лёгкими, даёт не абсолютно тупой звук, а тупой с примесью тимпанита. Это вызвано тем, что оно окружено содержащими воздух лёгкими, а снизу граничит с содержащими газ желудком и толстой кишкой. При перкуссии этой области определяется абсолютно тупой перкуторный звук. При определении размеров абсолютной тупости сердца используют те же принципы, что и при определении границ относительной тупости сердца, однако используют тихую или даже тишайшую перкуссию по Голдшейдеру с постановкой пальца по Плешу.
Вначале определяют левую, затем правую, затем верхнюю границы абсолютной тупости сердца. Отметку найденной границы делают по наружному краю пальца, от тупого звука в сторону притупленного перкуторного звука. В норме правая граница абсолютной тупости сердца справа идёт по левому краю грудины. Левая граница абсолютной тупости сердца обычно отстоит от левой границы относительной тупости сердца кнутри на 1 – 1,5 см. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в норме располагается по нижнему краю хряща 4 ребра слева.
Если необходимо, то границы абсолютной тупости сердца можно определять и с помощью осязательной перкуссии Образцова, когда для определения границ, не содержащих воздуха органов, пользуются не только слухом, сколько осязанием большего или меньшего сопротивления, большей или меньшей плотности подлежащих тканей.
При работе желательно определять границы сердечной тупости не только в 3 местах (правую, левую и верхнюю границы), а систематически выстукивать всю тупость и нарисовать её контур на коже больного демографом.
Расширение границ абсолютной тупости сердца от указанных границ у здорового человека свидетельствует об увеличении правого желудочка сердца. Однако она будет увеличиваться и при накоплении жидкости в полости перикарда. При этом может произойти совпадение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Кроме того, увеличение размеров абсолютной тупости сердца может произойти и при внесердечной патологии, например при сморщивании лёгких, прикрывающих сердце.
Уменьшение размеров абсолютной тупости сердца в физиологических условиях отмечается при глубоком вдохе. Патологическое уменьшение размеров абсолютной тупости сердца отмечается у больных с эмфиземой лёгких. У них происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца вплоть до полного её исчезновения с заменой на коробочный звук. У больных с приступом бронхиальной астмы, с пневмотораксом, с пневмоперикардом, с подкожной эмфиземой в области сердца, при низком стоянии диафрагмы так же происходит уменьшение размеров абсолютной тупости сердца.
Определение границ сосудистого пучка. Перкуторное определение границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводится на уровне рукоятки грудины в 2 межреберье справа и слева от её краёв. Палец-плессиметр ставят во 2 межреберье по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости. При перкуссии пользуются тихой перкуссией. Палец-плессиметр постепенно передвигают на 0,5 – 1 см по направлению к правому краю рукоятки грудины до появления притупленного звука. На месте найденного притупления делают отметку по наружному краю пальца в сторону ясного лёгочного звука. Затем таким же образом проводят перкуссию слева и находят левый край сосудистого пучка. Расстояние между границами найденного притупления измеряют сантиметровой лентой. В норме ширина сосудистого пучка составляет 4 – 5 см. Обычно притупление перкуторного звука от сосудистого пучка получается только на самой грудине. При расширении аорты притупление перкуторного звука выходит за контур грудины. При расширении восходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за правый край грудины во 2 межреберье. При расширении нисходящей части аорты притупление перкуторного звука выходит за левый контур грудины. Удлинение аорты даёт притупление перкуторного звука по обе стороны грудины. В случае расширения лёгочной артерии притупление перкуторного звука обнаруживается слева от грудины во 2 межреберье или ниже этого уровня.