Чем образован треугольник киллиана
Ценкеровский (глоточно-пищеводный) дивертикул
… независимо от наличия симптоматики и размеров дивертикула всем пациентам показано лечение.
Глоточно-пищеводные дивертикулы являются дивертикулами дистального отдела задней стенки глотки и имеющие округлую или слегка удлиненную (в виде мешка) форму, иногда с небольшим сужением в области перешейка.
Этиология и патогенез. Первичным нарушением, ведущим к формированию дивертикула Ценкера, является неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера, которое на фоне повышения внутрипищеводного давления во время акта глотания, то есть глоточной перистальтики и на фоне неполноценности соединительнотканного аппарата мышц глотки предрасполагает к появлению грыжевидного выпячивания слизистой оболочки в месте соединения волокон перстне-глоточной мышцы с косыми волокнами нижнего глоточного констриктор (треугольник Киллиана). Существуют предположения о наличии взаимосвязи между ценкеровскими дивертикулами и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Стадии возникновения и развития ценкеровских (глоточно-пищеводных) дивертикулов: I стадия: выпячивание слизистой оболочки пищевода через слабые участки мышечной оболочки пищевода; II стадия: формирование шарообразного дивертикулярного мешка, распространяющегося книзу и кзади между пищеводом и позвоночником; III стадия: увеличение размеров дивертикула, в результате чего он может опускаться в средостение. Ценкеровский дивертикул обычно развивается на 7–8-м десятилетии жизни пациента, соотношение мужчин и женщин составляет 2:1.
Клиническая картина главным образом зависит от размеров дивертикула и наступивших осложнений. Выделяют триаду симптомов больших глоточно-пищеводных дивертикулов: (1) регургитация застоявшейся пищи, (2) постоянное наличие в глотке слизи, (3) бурлящий шум при надавливании на глотку. Незначительное выпячивание слизистой оболочки обычно клинически ничем не проявляется. По мере увеличения дивертикула появляется небольшая боль, легкая дисфагия, кашель, тошнота, неприятный запах изо рта. В стадии полностью сформировавшегося дивертикула симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии, нарушается акт глотания. Это заставляет больного есть медленно, придавая вынужденное положение голове и шее. Иногда после питья и еды может наступить регургитация. В третьей стадии заболевания наиболее сильно выражены явления дисфагии, регургитации, кашель, легочные осложнения. Больные сдавливают шею руками или массируют ее, периодически наблюдается срыгивание застоявшихся пищевых масс. Опорожнение дивертикула приносит облегчение. Вследствие аспирации возникают легочные осложнения. В этой стадии заболевания отмечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева с шумом плеска (симптом Купера). При сдавлении трахеи наблюдается затрудненное дыхание, сдавление возвратного нерва вызывает охриплость голоса, а компрессия венозных стволов вызывает затруднение венозного оттока от шеи и головы.
Осложнения. Нераспознанное заболевание может быть причиной тяжелых осложнений, таких как перфорация во время постановки назогастрального зонда и при эндоскопических манипуляциях. Перфорация ценкеровского дивертикула, как правило приводит к развитию медиастинита. Во время тех же эндоскопических мероприятий ценкеровский дивертикул в ряде случаев может затруднять поведение интубации пищевода. (!) Большие дивертикулы также могут нарушать анатомические взаимоотношения в гипофарингеальной области. Как редкое явление описывается малигнизация ценкеровского дивертикула.
Диагностика основана на данных клинической картины, подтвержденных проведением контрастной бариевой эзофагографии, которое проводится преимущественно в боковой проекции. Следует заметить, что эндоскопическое исследование рекомендуется проводить только после рентгенологического исследования при подозрении на рак, полип или свищ.
Лечение глоточно-пищеводного дивертикула показано всем пациентам независимо от наличия симптоматики и размеров дивертикула. (1) Консервативное лечение заключается в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном его дренаже, приеме растительного масла. (2) Хирургическое лечение: стандартным методом лечения является открытая хирургическая резекция дивертикула с рассечением перстне-глоточной мышцы; мелкие дивертикулы могут быть излечены путем одного лишь рассечения перстне-глоточной мышцы (преимуществом последнего подхода является то, что полость пищевода не вскрывается, тем самым минимизируется риск развития послеоперационных свищей). Также используются: дивертикулопексия (метод, основанный на подтягивании и фиксации дивертикула в краниальном направлении) и эндоскопические методы лечения (разрушение перегородки между полостью дивертикула и просветом пищевода посредством CO2-лазера, электрокоагуляции, сшивающих устройств).
Чем образован треугольник киллиана
Рис. 27. Рентгенограмма пищевода при его послеожоговом рубцовом сужении. На снимке видны супрастенотическое расширение конической формы и протяженная стриктура средне– и нижнегрудного отделов пищевода.
Вход в стриктуру может располагаться как по центру, так и эксцентрично. Важной задачей эндоскопии является диагностика ожогового поражения глотки, что серьезно влияет на планирование объема операции. Участки рубцовых изменений могут чередоваться с непораженными, что бывает при двойных и множественных стриктурах. У больных с наложенной гастростомой для полноценного исследования пищевода применяют, помимо обычной, ретроградную эзофагоскопию.
При пептических РСП пищевод выше стриктуры обычно расширен, содержит пену, слизь, остатки пищи. Слизистая в области сужения частично или полностью разрушена. Стенки пищевода ригидны, на сохранившейся слизистой – изъязвления, покрытые некротическими тканями и пленками фибрина. Слизистая часто рыхлая и при малейшем контакте с эндоскопом кровоточит, хотя может выглядеть и малоизмененной.
Рис. 28. Рентгенограмма пищевода при короткой пептической стриктуре на почве ГПОД. Пищевод укорочен, часть кардиального отдела желудка находится в заднем средостении. (Приводится по: Е.М. Каган. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода. М., 1968)
Пищеводные анастомозы чаще бывают сужены циркулярно. Реже соустье имеет неправильную форму за счет большего вовлечения в процесс одной из стенок. Супрастенотическое расширение обычно не выражено. Явления застойного эзофагита выявляются только при значительных сужениях. Как правило, стриктуры пищеводных соустий короткие (5-10 мм), реже – протяженные.
Дифференциальная диагностика
Лечение
Рис. 29 Бужи Savary-Gilliard с внутренним каналом для насаживания бужа на струну-направитель. (Приводится по: Э.А. Годжелло, Ю.И. Галлингер. Эндоскопическое лечение стриктур пищеводных анастомозов. М., 2006)
Возможно введение бужа под прямым контролем эндоскопа. Такой способ эффективен и безопасен для расширения коротких стриктур (например, стриктур пищеводных анастомозов). Для бужирования протяженных РСП он менее надежен, поскольку контролировать ход бужа через продленное сужение эндоскопическим путем почти невозможно.
В современных условиях применяют бужирование по направляющей струне специальными бужами, имеющими канал для проведения струны – типа Savary-Gilliard и им подобными (рис. 29).
Вначале металлическую струну с атравматическим пружинным наконечником проводят за область сужения под контролем эндоскопа. Затем нанизывают буж на струну-направитель и осторожно продвигают буж через стриктуру (рис. 30).
Рис. 30. Бужирование РСП по струне-направителю. Через стриктуру проводятся: А – струна (под контролем эндоскопа);
Б – кончик бужа; В – средняя часть бужа. (Приводится по: Т. Rice «Dilation of Peptic Esophageal Strictures», Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery, Vol. 2, No. 1 (February), 199: pp 100–116)
После небольшой экспозиции буж извлекают и проводят бужирование расширителем большего размера.
Рис. 31. Ретроградное форсированное бужирование пищевода. Кончик бужа пришит к направляющей нити. Тягой за нить осуществляют интраоперационное проведение бужа через гастротомическое отверстие… (Приводится с изменениями по: Г.Л. Ратнер, В. И. Белоконева. Ожоги пищевода и их последствия. М., 1982)
На следующий день выполняют контрольную рентгеноскопию пищевода для уточнения эффективности бужирования и исключения перфорации. Через 2–3 дня можно приступить к повторному бужированию.
Наконец, при множественных и протяженных стриктурах применяют метод бужирования за направляющую нить. Первое бужирование требует выполнения небольшой лапаротомии. Выполняется гастротомия, из желудка извлекают направляющую струну и заменяют ее прочной нитью (капрон № 4–5). Этой нитью прошивают кончик бужа. Затем производят ретроградное бужирование (рис. 31) и после необходимой экспозиции буж извлекают. Нить выводят наружу через желудок и переднюю брюшную стенку, желудочную стенку фиксируют к париетальной брюшине вокруг нити по типу гастростомы по Кадеру.
По окончании процедуры верхний конец нити выводят через нос. Тем самым сохраняется возможность для выполнения повторных бужирований (после выведения нити через рот и фиксации к ней бужа последний проводят ортоградно).
Многие технические детали бужирования могут существенно различаться у разных исполнителей и в разных клиниках. Так, обезболивание может быть местным (орошение глотки спреем лидокаина) или общим (внутривенный или эндотрахеальный наркоз). Экспозиция бужа варьирует от нескольких минут до часа и более. Используются разные схемы поддерживающего бужирования и т. д. Но в большинстве случаев лечение послеожоговых РСП довольно длительное и занимает от 6 месяцев до нескольких лет. Эндоскопическое наблюдение следует проводить пожизненно – ввиду опасности возникновения раковой опухоли на фоне стриктуры.
Рис. 32. Фундопликация по Ниссену. (Приводится по: А. А. Шалимов и соавт. Хирургия пищевода. М., 1975)
В последние годы в качестве альтернативы бужированию применяют баллонную дилатацию РСП. Результаты лечения примерно соответствуют таковым при бужировании, однако стоимость его значительно выше ввиду необходимости использования дорогостоящего расходного оборудования. Это обстоятельство существенно ограничивает широкое внедрение в практику данного метода лечения РСП.
Антирефлюксные операции. Применяются для лечения пептических стриктур пищевода. Как правило, используются различные виды фундопликации и эзофагофундорафии. В нашей стране наиболее распространена фундопликация типа Ниссена. При этом формируют манжетку из стенок желудка, сшиваемых вокруг пищевода. Образующийся в области кардии клапан функционирует как антирефлюксный барьер (рис. 32).
За рубежом популярны, кроме того, операции Белеи, Хилла, Коллиса, Дора, Тупе. Эти вмешательства устраняют ГПОД, препятствуют желудочно-пищеводному рефлюксу и в ряде случаев позволяют избежать развития осложнений, характерных для фундопликации по Ниссену (избыточная функция фундопликационной манжеты, с чем связаны затруднение или невозможность срыгивания и рвоты). При этих операциях выполняется парциальная фундопликация, заключающаяся не в полном окутывании пищевода стенками желудка, а в частичной фиксации дна желудка кпереди от пищевода (операция Дора) или кзади от него (операция Тупе). Основные этапы операции Белеи – мобилизация пищевода трансторакальным доступом, формирование фундопликационной манжеты на 240♦ и фиксация ее специальными швами к абдоминальной поверхности диафрагмы с дальнейшим ушиванием пищеводного отверстия диафрагмы до нормальных размеров.
Идея операции Коллиса заключается в удлинении абдоминальной части пищевода за счет создания желудочной трубки из правой половины желудка (т. е. части его, прилегающей к малой кривизне). При этом часть желудка низводится из грудной полости в брюшную, воссоздается острый угол Гиса (рис. 33). В современной практике эта операция применяется при сочетании рефлюкс-эзофагита или пептической стриктуры с вторичным укорочением пищевода и, как правило, сочетается с каким-либо вариантом фундопликации (операции Коллиса-Ниссена и Коллиса-Белси).
Тем самым купируется эзофагит и восстанавливается проходимость пищевода.
При необходимости после антирефлюксных операций делают поддерживающее бужирование. Обязательным элементом терапии рефлюкс-эзофагита является медикаментозное лечение (антациды, антисекреторные средства – обычно Н2-блокаторы гистаминорецепторов и блокаторы протонной помпы, прокинетики, антихелико-бактерные препараты и др.).
Резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой (ЭП) и шунтирующая ЭП. При неэффективности или невозможности бужирования, неудаче антирефлюксных операций показана резекция пищевода. Пораженный пищевод необходимо (при наличии технических возможностей и если позволяет состояние больного) удалить. Это позволяет радикально устранить риск озлокачествления в области стриктуры и использовать заднее средостение для проведения желудочного или кишечного трансплантата. Функциональные результаты заднемедиастинальных ЭП существенно лучше, чем загрудинных и тем более антестернальных. Оптимальным объемом операции является субтотальная резекция или экстирпация пищевода. У пациентов с высоким хирургическим риском допустимо не удалять собственный пищевод, а выполнять шунтирующую ЭП желудочным или кишечным трансплантатом. Главный недостаток резекционной операции – высокая травматичность.
Рис. 33. Схема операции Коллиса: А – положение желудка до операции; Б – на желудок наложены жомы; В – рассеченные стенки желудка сшиты; Г – вновь созданное дно желудка низведено в брюшную полость. (Приводится по: Б. В. Петровский и соавт. Хирургия диафрагм. М., 1965)
Однако во многих специализированных клиниках процент осложнений и летальных исходов после ЭП сведен к минимуму. Так, послеоперационная летальность у больных неопухолевыми заболеваниями пищевода на современном этапе не превышает 3–5%. Функциональные исходы ЭП, как правило, хорошие. Пациенты после успешной операции избавляются от необходимости частых госпитализаций, курсов бужирования и перестают быть «привязанными» к клинике, поскольку бужирования до этого им выполняли многократно.
Дивертикулы пищевода
Классификация
Этиология и патогенез
Рис. 34. Схема развития дивертикула Ценкера.
I – строение мышечной оболочки глотки и проксимальной части пищевода:
1 – m. thyreopharyngeus; 2 – треугольник Киллиана; 3 – m. cricopharyngeus;
4 – треугольник Лаймера, виден циркулярный слой мышечной оболочки пищевода;
5 – пищевод; 6 – трахея; II – этапы развития дивертикула Ценкера.
(Приводится по: В.Х. Василенко и соавт. Болезни пищевода. М., 1971)
Нерасслабление этой мышцы при глотании приводит к повышению давления в глотке и выпячиванию ее задней стенки в виде дивертикула. Поскольку сзади от глоточно-пищеводного перехода находятся тела шейных позвонков, растущий дивертикул раздвигает мягкие ткани слева или справа от пищевода и может выходить под боковые мышцы шеи, к надключичной области.
Гораздо реже дивертикул образуется в другом слабом месте задней стенки пищевода – треугольнике Лаймера, ограниченном сверху m. cricopharyngeus, а по бокам – пучками продольных мышечных волокон устья пищевода (рис. 34).
Надо заметить, что эпонимика (от греч. eponymos – дающий чему-либо свое имя) области глоточно-пищеводного перехода окончательно не устоялась. Так, ряд авторов называют верхний крикофарингеальный треугольник (Киллиана) треугольником Ланье-
Гаккермана (дивертикулы Киллиана-Джеймисона выходят на шею через одноименный треугольник по переднелатеральной поверхности пищевода чуть ниже крикофарингеальной мышцы), а нижний крикофарингеальный (Лаймера) именуют еще и треугольником Лаймера-Гаккермана. Использование схожих названий вносит некоторую путаницу в понимание рассматриваемого вопроса.
Бифуркационные дивертикулы чаще всего развиваются по тракционному механизму и являются следствием хронического воспаления в окружающих тканях (например, при туберкулезном лимфадените).
Эпифренальные дивертикулы возникают при растяжении врожденно слабых мест мышечной стенки пищевода под влиянием повышенного внутрипищеводного давления. По-видимому, в ряде случаев они образуются на фоне нарушения функции НПС (кардиоспазм). Иногда эпифренальный дивертикул возникает после операции Геллера (эзофагокардиомиотомии) по поводу кардиоспазма.
Чем образован треугольник киллиана
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Глоточно-пищеводный дивертикул, задний гипофарингеальный дивертикул, задний дивертикул гортаноглотки
2. Определение:
• Выпячивание слизистой оболочки в области треугольника Киллиана, являющегося «слабым» участком, расположенным между поперечными волокнами перстневидно-глоточной мышцы и косыми волокнами нижнего констриктора глотки
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Визуализация мешковидного выпячивания задней стенки шейного сегмента пищевода, заполненного бариевой взвесью
• Локализация:
о Глоточно-пищеводный переход:
— Между мышечными волокнами в области треугольника Киллиана
— По средней линии со стороны задней стенки в области глоточно-пищеводного перехода сразу же над перстневидно-глоточной мышцей на уровне 5-6 шейного позвонков:
Треугольник Киллиана ограничен волокнами нижнего констриктора глотки и перстневидно-глоточного сфинктера
— «Слабая» область в глотке имеется у 1/3 пациентов
• Размер:
о Средняя величина дивертикула составляет 2,5 см о Размер выпячивания стенки может колебаться от 0,5 до 8 см
• Внешний вид:
о Мешковидное выбухание со стороны задней стенки нижних отделов глотки, ворота которого открываются выше перстневидно-глоточной мышцы
• Дивертикул Ценкера не является истинным:
о В стенке дивертикула нет мышц, присутствуют только слизистая оболочка и подслизистая основа
• Практически у всех пациентов имеется сопутствующее нарушение перистальтики пищевода, часто в сочетании с ГПОД и ГЭРБ
• Если при рентгеновском исследовании с бариевой взвесью определяется хотя бы минимальная неровность контура Ценкеровского дивертикула, это является достаточным основанием, чтобы заподозрить воспалительный или неопластический процесс
(Слева) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии, определяется типичный дивертикул Ценкера в виде «слепого» выпячивания стенки в области перехода глотки в пищевод (приблизительно на уровне 5-6 шейных позвонков). Пищевод смещен в сторону, его просвет сдавлен заполненным дивертикулом.
(Справа) На рентгенограмме, полученной чуть позже, определяется, что дивертикул остается заполненным контрастом и после прохождения бариевой взвеси, просвет пищевода до сих пор сдавлен извне заполненным дивертикулом.
2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография органов грудной клетки:
о Может определяться уровень «жидкость-газ» в проекции верхнего средостения
• Рентгеноскопия с бариевой взвесью:
о В передней проекции:
— Мешковидное выпячивание, заполненное контрастом, расположенное ниже уровня гортаноглотки
— Большие дивертикулы могут спускаться в нижележащие отделы средостения
о В боковой или косой проекции:
— Мешковидное выбухание, заполненное бариевой взвесью, позади шейного сегмента пищевода
— «Ворота» дивертикула находятся со стороны задней стенки нижних отделов глотки над перстневидно-глоточной мышцей
— Наблюдается выбухание или утолщение перстневидно-глоточной мышцы
— В результате давления извне возникает сужение просвета проксимальных отделов пищевода:
Сужение имеет повторяющийся характер, появляется после прохождения контрастного вещества по пищеводу
— Может наблюдаться назофарингеальная регургитация
о Во время проглатывания бариевой взвеси:
— Дивертикул Ценкера выглядит как выпячивание задней стенки нижних отделов глотки, расположенное над выбухающей кпереди перстневидно-глоточной мышцей в области глоточно-пищеводного перехода
о В состоянии покоя:
— Дивертикул, заполненный контрастом, находится ниже уровня перстневидно-глоточной мышцы и сзади от шейного сегмента пищевода
— Большие дивертикулы могут смещаться влево или сдавливать пищевод в шейном сегменте
о После проглатывания контраста:
— Прохождение бариевой взвеси в обратном направлении из дивертикула в нижние отделы полости глотки
о Дивертикул Ценкера необходимо дифференцировать от псевдодивертикула:
— Псевдодивертикул Ценкера: контраст, не прошедший в пищевод во время перистальтической волны, и оставшийся в полости глотки из-за выбухания перстневидно-глоточной мышцы либо преждевременного закрытия верхнего пищеводного сфинктера
— Не распространяется кзади за пределы контура шейного сегмента пищевода
— После прохождения перистальтической волны при задержке дыхания, контраст попадает в пищевод и псевдодивертикул Ценкера исчезает
3. Рекомендации по визуализации:
• Рентгеноскопия глотки и пищевода с выполнением рентгенограмм
• С использованием прямой, боковой и косой проекций
• Исследование в боковой проекции во время задержки дыхания:
о С целью исключения псевдодивертикула Ценкера
(Слева) При рентгенографии органов грудной клетки, выполненной пожилой женщине после попытки введения зонда для энтерального питания, определяется тень извитой формы в проекции средостения.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной после проглатывания бариевой взвеси, у этой же пациентки визуализируется большой дивертикул, спускающийся далеко вниз.
в) Дифференциальная диагностика дивертикула Ценкера:
1. Дивертикул Киллиана-Джеймисона:
• Преходящее или периодическое выбухание переднебоковой стенки шейного сегмента пищевода в треугольнике Киллиана-Джеймисона (боковой дивертикул шейного сегмента пищевода)
• Морфология:
о Дивертикул имеет вытянутую или округлую форму, гладкую, ровную поверхность
• Локализация:
о В области переднебоковой стенки шейного сегмента пищевода (в «слабой» зоне треугольной формы):
— Непосредственно под перстневидно-глоточной мышцей
• Диаметр грыжевого выпячивания составляет 3-20 мм
• Встречается реже, чем дивертикул Ценкера, имеет меньшие размеры
• Реже обусловливает развитие симптоматики
• Реже осложняется аспирацией содержимого дивертикула, не так часто сочетается с гастроэзофагеальным рефлюксом по сравнению с дивертикулом Ценкера
• Рентгеноскопия с бариевой взвесью:
о В прямой проекции:
— Выглядит как неглубокое выпячивание стенки с широким основанием
— Располагается в области боковой стенки верхних отделов пищевода
— Поздно заполняется при проглатывании бариевой взвеси; после проглатывания длительно опорожняется
о В боковой проекции:
— Визуализируется заполненное взвесью сульфата бария мешковидное выпячивание стенки
— Шейка дивертикула Киллиана-Джеймисона открывается ниже уровня перстневидно-глоточной мышцы
— Шейка дивертикула Ценкера открывается со стороны задней стенки в области глоточно-пищеводного перехода над перстневидно-глоточной мышцей на уровне 5-6 шейных позвонков; дивертикул располагается сзади по отношению к шейному сегменту пищевода
3. Эпидермолиз и пемфигоид:
• Стриктура на фоне расширения проксимальных отделов шейного сегмента пищевода
• Мембраны в шейном сегменте пищевода рядом с перстневидно-глоточной мышцей или ниже ее
• Стриктуры или мембраны проксимальных отделов пищевода у детей или подростков в совокупности с данными анамнеза позволяют предположить правильный диагноз
(Слева) На рентгенограмме в боковой проекции у этой же пациентки визуализируется дивертикул большого размера, расположенный в области перехода глотки в желудок, который смещает кпереди пищевод и трахею.
(Справа) На рентгенограмме, полученной во время рентгеноскопии у пожилого мужчины с жалобами на боль после попытки введения зонда для энтерального питания, определяется скопление газа и водорастворимого контраста позади тени пищевода и в проекции средостения. Полоска контрастного вещества находится параллельно стенке проксимальных отделов пищевода. У пациента была подтверждена перфорация дивертикула Ценкера.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Дисфункция перстневидно-глоточной мышцы (ахалазия, спазм, преждевременное закрытие сфинктера), повышение внутрипросветного давления
о Спазм, дискоординация, нарушение расслабления верхнего пищеводного сфинктера (ахалазия)
о Другие факторы, способствующие развитию дивертикула Ценкера:
— Гастроэзофагеальный рефлюкс
— Рефлюкс-эзофагит
— ГПОД
— Спазм пищевода, ахалазия
• Сопутствующие патологические изменения:
о Гастроэзофагеальный рефлюкс
о Рефлюкс-эзофагит, ГПОД
• Дивертикул Ценкера не является истинным:
о Т.к. его стенка состоит только из слизистой оболочки и подслизистой основы
о Мышечная ткань отсутствует
2. Макроскопические хирургические особенности:
• Выпячивание задней стенки нижних отделов глотки с широкой или узкой шейкой
3. Микроскопия:
• Слизистая оболочка и подслизистая основа гортаноглотки
• Отсутствие мышечной ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления дивертикула Ценкера:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Дисфагия, нарушение прохождения содержимого в верхние отделы пищевода
о Регургитация, аспирация пищи, попавшей в дивертикул
о Неприятный запах изо рта, ощущение нехватки воздуха, охриплость голоса, наличие объемного образования в области шеи
о У некоторых пациентов наблюдается бессимптомное течение
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще у пожилых людей
о В 50% случаев дивертикул Ценкера выявляется в 70-80 лет
• Пол:
о Чаще у мужчин
• Эпидемиология:
о Распространенность: выявляется у 1% пациентов с дисфагией
о В целом среди населения распространенность составляет два случая на 100000 человек
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Аспирационная пневмония (в 30% случаев)
о Бронхиты, возникновение бронхоэктазов, формирование абсцесса легкого
о Дивертикулит, изъязвление стенки дивертикула, образование свищевого хода
о Имеется риск перфорации стенки дивертикула при эндоскопической процедуре или введении назогастрального зонда
о Риск развития рака (в 0,3% случаев)
• Сопутствующие патологические изменения:
о Пищевод Барретта в 15-20% случаев
• Прогноз:
о После оперативного лечения обычно благоприятный
о Неблагоприятный при развитии злокачественной опухоли
4. Лечение дивертикула Ценкера:
• Если дивертикул имеет небольшие размеры и не провоцирует развитие симптоматики, лечение не требуется
• При больших дивертикулах, дающих (или не дающих) симптоматику:
о Дивертикулотомия открытым способом или эндоскопическое лечение, в некоторых случаях в сочетании с перстневидно-глоточной миотомией
• Лечение основного заболевания, приводящего к нарушению моторики пищевода
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Дифференциальный диагноз с дивертикулом Киллиана-Джеймисона
2. Советы по интерпретации изображений:
• После хирургического лечения дивертикула Ценкера может обнаруживаться остаточное выпячивание стенки
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2020