Чем образован сердечный толчок
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.3. Исследование сердечно-сосудистой системы
Осмотр области сердца и крупных сосудов (inspectio)
Определяются ли выпячивания (сердечный горб) или ограниченные пульсации в области сердца и других местах грудной клетки (яремная ямка, подключичные области, по краям грудины); особенности кожных покровов верхней части грудной клетки и шеи (имеется ли цианоз, расширение подкожных вен, телеангиоэктазии, сосудистые «звездочки», отечность подкожной клетчатки), отмечается ли патологическая пульсация артерий («пляска каротид») и набухание вен на шее, пульсации в эпигастральной области.
Пальпация прекордиальной области (palpatio)
Описываются локализация и особенности верхушечного толчка: сила (слабый, умеренный, резистентный), распространенность (разлитой, ограниченный), высота (высокий, низкий), смещаемость при перемене положения тела (в см), другие характеристики (положительный, отрицательный, двойной); феномен «кошачьего мурлыканья» (систолическое, диастолическое дрожание). Пульсация в надчревной области: печени, правого желудочка, брюшного отдела аорты, симптом Плеша. Пульсации в области II межреберья по краям грудины.
Перкуссия сердца и определение ширины сосудистого пучка (percussio)
Последовательно описываются результаты определения границ относительной и абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя (для большей наглядности их можно представить в виде таблицы). Затем фиксируются данные определения ширины сосудистого пучка (в см).
Аускультация сердца (auscultacio)
Описываются результаты выслушивания сердца в области верхушки, на основании мечевидного отростка, на основании сердца (II межреберье справа и слева у края грудины) и в V точке Боткина; при этом последовательно отмечаются ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный, ритм перепела, ритм галопа), количество тонов, соотношение их по звучности, характеристика I тона на верхушке (обычной звучности, усилен, ослаблен, хлопающий, глухой, «бархатный»), расщепление, раздвоение; характеристика II тона на основании сердца (звучность, акцент, расщепление, раздвоение); шумы сердца – (локализация, отношение к фазам деятельности сердца – систолический, диастолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический); характер (мягкий, дующий, грубый, скребущий); сила (интенсивный, слабый, умеренный); продолжительность (длинный, короткий, нарастающий, убывающий); места проведения шума. Определяется ли шум трения перикарда и его характер (мягкий, нежный, отчетливый, грубый). Отметить изменение характера аускультативных феноменов в зависимости от различных положений больного (вертикальное, горизонтальное). Наличие внесердечных шумов: плевроперикардиальный, кардиопульмональный.
Описываются свойства пульса на лучевой артерии: одинаков ли на обеих руках (по наполнению, напряжению и величине), частота (количество ударов в 1 минуту), ритм (правильный, неправильный), наполнение (хорошее, удовлетворительное, сниженное), напряжение (удовлетворительное, сниженное, напряжен – твердый пульс); при наличии указать другие характеристики пульса (дефицит, высота, скорость, дикротия, альтернация). Свойства стенки лучевой артерии (эластичность, состояние поверхности, извитость). Особенности пульса на артериях стопы (удовлетворительный, ослабленный), бедренной артерии (двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье); венного пульса на шее (положительный, отрицательный), капиллярного пульса (симптом Квинке, Мюллера), шум «волчка» при выслушивании яремной вены. Артериальное давление на плечевых артериях в мм рт. столба.
При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженная пульсация в области расположения верхушки сердца. В других участках прекордиальной области пульсации не определяется. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи цианотичны, в отдельных местах определяются флебэктазии. При осмотре шеи отмечается набухание яремных вен, определяется положительный венный пульс. Пульсация артерий в области шеи не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнаружи от срединноключичной линии, разлитой, при положении на левом боку смещается на 0,5 см кнаружи, положительный, средней силы, умеренно резистентный. Определяется пульсация в надчревной области, преимущественно в правой ее части. Положительный симптом Плеша. При пальпации в области яремной ямки обнаружена пульсация аорты.
При перкуссии сердца определено следующее расположение границ относительной и абсолютной сердечной тупости:
Длинник сердца – 13 см, поперечник – 10 см.
Ширина сосудистого пучка составляет 7 см.
При выслушивании сердца в горизонтальном положении на верхушке: ритм сердца неправильный, выслушиваются два тона, первый тон по звучности незначительно превалирует над вторым, покрыт коротким, мягкого тембра систолическим шумом, не проводящимся в левую подмышечную область. При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не отличается от данных аускультации на верхушке. При аускультации у основания сердца на фоне неправильного ритма определяется два тона, второй тон громче первого, определяется акцент второго тона на аорте, здесь же определяется нарастающий, грубого тембра систолический шум, отчетливо проводящийся в правую подключичную область. На легочной артерии II тон ослаблен (по сравнению с над аортой) и расщеплен. Шумы не прослушиваются. В V точке Боткина мелодия сердца не отличается от таковой на верхушке сердца.
При аускультации сердца в вертикальном положении определяется усиление систолического шума над аортой, положительный симптом Сиротинина-Куковерова. Экстракардиальные шумы не выслушиваются. Пульс одинаковый на обеих руках, аритмичный, 96 в 1 минуту, неравномерного наполнения и напряжения. Дефицит пульса – 12 ударов в 1 минуту. Сосудистая стенка резистентна, местами извита, эластична. При аускультации сосудов шеи и бедра патологических звуковых феноменов не обнаружено. Пульсация артерий тыла стопы несколько ослаблена. Артериальное давление на плечевой артерии – 175/105 мм рт. столба.
Недостаточность аортального клапана
Аортальная недостаточность характеризуется неполным смыканием створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ.
Изолированная недостаточность аортального клапана встречается в 4% случаев всех пороков сердца и еще в 10% — она сочетается с поражениями других клапанов. Мужчины страдают недостаточностью клапана аорты значительно чаще.
Наиболее частые причины:
— Ревматизм (около 70% случаев заболевания) ;
К более редким причинам этого порока относятся:
— системная красная волчанка (волчаночный эндокардит Либмана–Сакса)
— ревматоидный артрит и др.
Следует иметь в виду возможность возникновения относительной недостаточности аортального клапана в результате резкого расширения аорты и фиброзного кольца клапана при следующих заболеваниях:
Недостаточность клапана аорты приводит к возврату значительной части крови (регургитация), выброшенной в аорту, назад, в левый желудочек во время диастолы.
Таким образом, в период диастолы левый желудочек наполняется в результате как поступления крови из левого предсердия, так и аортального рефлюкса, что приводит к увеличению конечного диастолического объема и диастолического давления в полости левого желудочка. Вследствие этого, левый желудочек увеличивается и значительно гипертрофируется (конечный диастолический объем левого желудочка может достигать 440 мл, при норме 60- 130 мл).
Изменения гемодинамики при аортальной недостаточности:
Митрализация порока
— створки клапана не изменены, но полностью не смыкаются во время систолы желудочка.
— изменения развиваются в поздних стадиях заболевания, при возникновении систолической дисфункции ЛЖ и резко выраженной миогенной дилатации желудочка.
— регургитация крови из ЛЖ в ЛП, расширению последнего и значительному усугублению застоя в малом круге кровообращения.
Основные гемодинамические последствия недостаточности аортального клапана:
1) Компенсаторная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия + дилатация), возникающая в самом начале формирования порока.
2) Признаки левожелудочковой систолической недостаточности, застоя крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензии, развивающихся при декомпенсации порока.
3) Некоторые особенности кровенаполнения артериальной сосудистой системы большого круга кровообращения:
— повышенное систолическое АД;
— пониженное диастолическое АД;
— нарушение перфузии периферических органов и тканей за счет относительного снижения эффективного сердечного выброса и склонности к периферической вазоконстрикции.
4) Относительная недостаточность коронарного кровотока.
Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
— Увеличение диастолического наполнения ЛЖ кровью приводит к объемной перегрузке этого отдела сердца и увеличению КДО желудочка. В результате развивается выраженная эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (гипертрофия миокарда + дилатация полости желудочка) — главный механизм компенсации данного порока. В течение длительного времени увеличение силы сокращения ЛЖ, которое обусловлено возросшей мышечной массой желудочка и включением механизма Старлинга, обеспечивает изгнание возросшего объема крови. Еще одним своеобразным компенсаторным механизмом является характерная для аортальной недостаточности тахикардия, ведущая к укорочению диастолы и некоторому ограничению регургитации крови из аорты.
Сердечная декомпенсация
Со временем происходит снижение систолической функции ЛЖ и, несмотря на продолжающийся рост КДО желудочка, его ударный объем больше не увеличивается или даже уменьшается. В результате повышается КДД в ЛЖ, давление наполнения и, соответственно, давление в ЛП и венах малого круга кровообращения. Таким образом, застой крови в легких при возникновении систолической дисфункции ЛЖ (левожелудочковая недостаточность) — второе гемодинамическое следствие недостаточности аортального клапана. В дальнейшем, при прогрессировании нарушений сократительной способности ЛЖ, развивается стойкая легочная гипертензия и гипертрофия, а в редких случаях, и недостаточность ПЖ. В этой связи следует заметить, что при декомпенсации недостаточности аортального клапана, так же как при декомпенсации аортального стеноза, всегда преобладают клинические проявления левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом круге кровообращения, тогда как признаки правожелудочковой недостаточности выражены слабо или (чаще) отсутствуют совсем.
Особенности кровенаполнения артериальной сосудистой системы большого круга кровообращения:
Это возникает в результате значительного увеличения УО ЛЖ (повышение систолического АД) и быстрого возврата части крови в ЛЖ (“опустошение” артериальной системы), сопровождающегося падением диастолического АД.
«Фиксированный» сердечный выброс
В течение длительного времени ЛЖ может обеспечивать изгнание в аорту увеличенного систолического объема крови, который полностью компенсирует избыточное диастолическое наполнение ЛЖ. Однако при физической нагрузке, т. е. в условиях еще большей интенсификации кровообращения, компенсаторно увеличенной насосной функции ЛЖ оказывается недостаточно для того, чтобы «справиться» с еще больше возросшей объемной перегрузкой желудочка, и происходит относительное снижение сердечного выброса.
Недостаточность коронарного кровообращения, причины
Низкое диастолическое давление в аорте. Наполнение коронарного сосудистого русла ЛЖ происходит во время диастолы, когда падает внутримиокардиальное напряжение и диастолическое давление в полости ЛЖ и быстро возрастает градиент давления между аортой (около 70–80 мм рт. ст. ) и полостью ЛЖ (5–10 мм рт. ст). Это приводит к уменьшению аортально-левожелудочкового градиента, и коронарный кровоток значительно падает. Выраженная дилатация желудочка сопровождается увеличением внутримиокардиального напряжения его стенки. В результате резко возрастают работа ЛЖ и потребность миокарда в кислороде, которая не обеспечивается полностью коронарными сосудами, функционирующими в неблагоприятных с гемодинамической точки зрения условиях.
Клинические проявления
— Ощущение усиленной пульсации в области шеи, в голове, а также усиление сердечных ударов («ощущаю свое сердце»)
— Боли в сердце (стенокардия).
Боли в сердце могут возникать у больных с выраженным дефектом аортального клапана задолго до наступления признаков декомпенсации ЛЖ. Боли локализуются обычно за грудиной, но нередко отличаются по своему характеру от типичной стенокардии. Они не так часто связаны с физической нагрузкой или эмоциональным напряжением, как приступы стенокардии у больных ИБС. Боли нередко возникают в покое и носят давящий или сжимающий характер, продолжаются обычно достаточно долго и не всегда купируются нитроглицерином. Приступы ночной стенокардии, сопровождаются обильным потоотделением. Типичные ангинозные приступы у больных с недостаточностью аортального клапана, как правило, свидетельствуют о наличии сопутствующей ИБС и атеросклеротического сужения коронарных сосудов.
Симптомы:
— усиленная пульсация сонных артерий (“пляска каротид”), а также видимая на глаз пульсация в области всех поверхностно расположенных крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бедренной, артерии тыла стопы и др. ) ;
— симптом де Мюссе — ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла (в систолу и диастолу) ;
— симптом Квинке («капиллярный пульс», «прекапиллярный пульс») — попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при достаточно интенсивном надавливании на его верхушку. У здорового человека при таком надавливании как в систолу, так и в диастолу сохраняется бледная окраска ногтевого ложа. Сходный вариант «прекапиллярного пульса» Квинке выявляется при надавливании на губы предметным стеклом;
— симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;
— симптом Мюллера — пульсация мягкого неба.
Пальпация и перкуссия сердца:
— Усиление верхушечного толчка
— Систолическое дрожание на основании сердца
— Диастолическое дрожание в прекардиальной области
— Характерна аортальная конфигурация с подчеркнутой «талией» сердца.
— При «митрализации» порока, может произойти сглаживание «талии» сердца.
Аускультация сердца:
Сосудистые аускультативные феномены:
Артериальное давление:
— повышение систолического давления
— снижение диастолического АД
Инструментальная диагностика:
При недостаточности аортального клапана на ЭКГ определяются:
— Признаки выраженной гипертрофии ЛЖ без его систолической перегрузки, т. е. без изменения конечной части желудочкового комплекса.
— Депрессия сегмента RS–Т и сглаженность или инверсия Т наблюдаются только в период декомпенсации порока и развития сердечной недостаточности.
— При «митрализации» аортальной недостаточности, помимо признаков гипертрофии ЛЖ, на ЭКГ могут появляться признаки гипертрофии левого предсердия (Р-mitrale)
Рентгеновское исследование: В прямой проекции уже на самых ранних стадиях развития заболевания определяется значительное удлинение нижней дуги левого контура сердца и смещение верхушки сердца влево и вниз. При этом угол между сосудистым пучком и контуром ЛЖ становится менее тупым, а “талия” сердца — более подчеркнутой (“аортальная” конфигурация сердца). В левой передней косой проекции происходит сужение ретрокардиального пространства. Помимо описанных рентгенологических признаков, у больных аортальной недостаточностью определяется расширение восходящей части аорты. Наконец, декомпенсация порока сопровождается появлением признаков венозного застоя крови в легких.
Эхокардиография: Конечный диастолический размер левого желудочка увеличен. Определяется гиперкинезия задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Регистрируется высокочастотный флаттер (дрожание) передней створки митрального клапана, межжелудочковой перегородки, а иногда и задней створки во время диастолы. Митральный клапан закрывается преждевременно, а в период его открытия амплитуда движения створок уменьшена.
Катетеризация сердца: При катетеризации сердца и проведении соответствующих инвазивных исследований у больных аортальной недостаточностью определяют увеличение сердечного выброса, КДД в ЛЖ и объем регургитации. Последний показатель рассчитывают в процентах по отношению к ударному объему. Объем регургитации достаточно хорошо характеризует степень недостаточности аортального клапана.
Лечение:
1. Медикаментозное лечение:
2. Эндоваскулярные методы:
3. Хирургическое лечение: Иногда возможна пластика аортального клапана. Она предпочтительна в том случае, если аортальная недостаточность вызвана пролапсом двустворчатого или трехстворчатого аортального клапана. При перфорации створки клапана, вызванной инфекционным эндокардитом, возможна ее пластика с помощью перикардиальной заплаты.
Прогноз
Пальпация области сердца. Верхушечный толчок
Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).
Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).
Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).
При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.
В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.
Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.
При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.
При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.
Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).
Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.
Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).
Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.
Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.
Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.
Осмотр и пальпация области сердца
Сердце у животных менее доступно для исследования, чем у человека, тем не менее путем планомерного и целенаправленного исследования, с учетом физиологических данных, вполне возможно оценить работу сердца как в норме, так и при патологических состояниях.
Исследование начинают с осмотра и пальпации сердечной области, которые целесообразно производить одновременно как методы, дополняющие друг друга. Крупные животные исследуются в стоячем положении, а мелкие, например собаки, могут исследоваться в сидячем положении, на столе. Левая передняя конечность отводится назад или выносится вперед и сгибается в карпальном суставе.
У крупных животных исследование начинается вначале осмотром левой стороны грудной клетки, а затем пальпацией для определения сердечного толчка и болезненности, после чего в том же порядке исследуется и правая сторона. Если нога не отведена, то рука подводится под мускулатуру лопатки. Пальпация проводится левой рукой, в то время как правая рука накладывается на холку или спину животного. У мелких животных осмотр и пальпация могут производиться одновременно с обеих сторон. Для этого становятся спереди от сидящего животного и производят осмотр и пальпацию вентральной и боковых поверхностей грудной клетки в области сердца.
Сердечный толчок
Сердечным толчком называется небольшое периодическое выпячивание грудной стенки в области сердца, синхронное систоле желудочков.
Кардиографические и клинические наблюдения показывают, что сердечный толчок возникает в период напряжения желудочковой мышцы, до открытия полулунных клапанов и изгнания крови в аорту. Сердечный толчок совпадает с первым тоном и чуть предшествует пульсу сонных артерий. Таким образом, механизм возникновения сердечного толчка нельзя сравнивать о отдачей ружья после выстрела, как это пытались делать некоторые. Наиболее правильным будет взгляд, что сердечный толчок возникает вследствие изменения поперечного диаметра сердца во время фазы напряжения. В начале систолы сердце округляется и давит своей боковой стороной на грудную клетку. Сердечный толчок происходит в период замкнутых клапанов, когда парусные клапаны только что захлопнулись, а полулунные еще не открылись, и связывается с нарастающим внутрижелудочковым давлением.
Выпячивание грудной клетки при соприкосновении с ней боковой поверхности левого желудочка получило название диффузного сердечного толчка, в отличие от верхушечного толчка у собаки, возникающего вследствие соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой. С началом фазы изгнания крови уменьшающееся в объеме сердце несколько отходит от поверхности грудной клетки, и выпячивание исчезает, выравнивается атмосферным давлением.
При осмотре грудной клетки лошадей удается отметить выпячивание ее в области 3—6-го межреберья, с наибольшей интенсивностью в пятом межреберном пространстве. У лошадей плохой упитанности выпячивание обнаруживается хорошо, в то время как у животных хорошей упитанности удается только отметить, и то при хорошем освещении, легкое колебание шерсти, синхронное сердечному толчку.
У жвачных животных сердечный толчок обнаруживается на уровне локтя в области 3—5-го межреберного пространства. Наибольшая интенсивность в четвертом межреберье.
У собаки сердечный толчок находится в области 4—7-го межреберий С Наибольшей интенсивностью в пятом межреберном пространстве.
Пальпация дает наиболее полное представление не только о локализации сердечного толчка, но и об его силе и продолжительности. Кроме того, пальпация дает возможность выявить повышенную чувствительность в области сердца и осязаемые шумы. Эффективность исследования зависит от формы грудной клетки, состояния питания животного и силы сердечных сокращений. При известном навыке и сравнительном исследовании животных легко удается обнаружить отклонения от нормы со стороны сердечного толчка. При исследовании необходимо учитывать то, что у животных плохой упитанности и имеющих узкую грудь, сердечный толчок определяется лучше, чем у животных, имеющих мощную грудную клетку и массивную мускулатуру. С левой стороны сердечный толчок сильнее, чем с правой. При боковом положении сила сердечного толчка ослаблена.
При патологических состояниях сердечный толчок претерпевает ряд существенных изменений.
Смещение сердечного толчка.
Происходит оно вследствие давления на сердце опухолей, жидкости, скопившейся в плевральной полости, увеличения в объеме органов, расположенных в брюшной полости, и т. д. Смещение сердечного толчка возможно также при увеличении сердца в объеме. Смещение может быть вперед, назад, вверх и влево.
Смещение вперед, в оральном направлении, встречается чаще всего. В основе этого смещения лежит давление со стороны органов, расположенных в брюшной полости, оттесняющих вперед диафрагму. Из процессов можно назвать острое расширение желудка газами и пищевыми массами, метеоризм кишечника, диафрагмальные грыжи. Смещение вверх встречается совместно с другими формами смещения и может быть при опухолях или абсцессах, расположенных под сердцем. Смещение в каудальном направлении отмечается очень редко и обусловливается развитием опухолей впереди сердца. Причиной смещения сердечного толчка вправо является односторонняя эмфизема легкого или односторонний экссудативный плеврит.
Усиление сердечного толчка.
Усиленный сердечный толчок одновременно становится и распространенным, охватывающим несколько межреберий, а иногда ощущается далеко за пределами сердечной области. Резкое усиление толчка обнаруживается над серединой грудной клетки, а иногда вдоль позвоночника. Усиление его совпадает с усилением сердечных тонов.
Высшая степень усиления характеризуется сотрясением грудной клетки, которое совпадает с сердечным толчком. Такой толчок называется стучащим. Стучащий сердечный толчок обнаруживается в начальной стадии развития перикардита и эндокардита, при сердцебиениях и при инфекционной анемии лошадей.
Ослабление сердечного толчка. Сердечный толчок бывает ослабленным или не ощущается совсем в случаях удаления сердца от грудной клетки, например при эмфизематозном расширении легкого, наличии плевритического экссудата и скоплении жидкости в сердечной сорочке. Отсутствие сердечного толчка является высшей степенью расстройства и встречается при экссудативном перикардите крупного рогатого скота, коллапсе и агональном состоянии. С ослаблением сердечного толчка отмечается ослабление сердечных тонов и изменения свойств пульса. Чаще это бывает при ослаблении сердечной деятельности.
Ненормальный ход сердечного толчка. Периодическое западание межреберных мышц в области сердца, синхронное систоле желудочков, носит название отрицательного сердечного толчка. Оно указывает на отсутствие фазы напряжения и появляется, когда истечение крови наступает одновременно с систолическим сокращением. Это может быть при неспособности к замыканию атриовентрикулярных клапанов или при недостаточности полулунных клапанов (Марек), а также при сращении пристеночной плевры с сердечной сорочкой.
Чувствительность области сердца к давлению. Болезненность области сердца к давлению при пальпации и особенно при перкуссии отмечается при острой форме перикардита. Клинически это проявляется тем, что животное уклоняется от исследования сердца, стонет, бьет ногой, делает попытку укусить или ударить рогами.
В противоположность плевриту, болезненность со стороны сердца ограничивается только сердечной областью.
Осязаемые шумы. Вибрация клапанов при эндокардите, шум трения при перикардите вызывают вибрацию грудной клетки в области сердца, которая по своему характеру напоминает дрожание грудной клетки у мурлыкающей кошки. Это дрожание грудной клетки, осязаемое при пальпации, и получило название Fremitus cardialis или кошачьего мурлыканья Fremissiment cataire.
Сердечные шумы воспринимаются пальпацией в виде дрожания только в том случае, если колебания варьируют в пределах 100—200 в секунду. Шумы сердца при частоте колебаний выше 640, как бы сильны они ни были, не создают дрожания. При малой частоте колебаний внутрисердечные вибрации не в состоянии дать звука.
Особенно ценным симптомом кошачье мурлыканье считается для стеноза аорты и атриовентрикулярного отверстия левого сердца, создающие очень низкие шумы, вследствие малой частоты колебаний. Эти шумы бывают на границе слышимости. При пороках клапанов шумы связаны с определенными фазами деятельности сердца. Местом выраженного дрожания грудной клетки является пункт наилучшей слышимости сердечных шумов.