Чем обработать свищ на шве после операции
Лечение лигатурных свищей
Лигатурный свищ образуется на месте проведения оперативного вмешательства, в результате воспалительного процесса от самого шовного материала – лигатуры. Подобное воспаление может образоваться в любом месте, где проводилась операция. Лигатурный свищ послеоперационного рубца может возникнуть в разное время: от нескольких дней до нескольких лет после проведенного оперативного вмешательства.
Лигатурный свищ характеризуется следующими симптомами:
· Покраснение послеоперационного рубца
· Возникновение болезненных ощущений
· Появление нагноения и его самопроизвольный разрыв в области послеоперационного рубца
· Образование небольшого отверстия (свища) с гнойным отделимым
· Повышение температуры тела
В ряде случаев, свищ может самопроизвольно закрываться и открываться вновь, если нитка (лигатура) не отторглась или ее не удалили хирургическим путем.
Лечение лигатурного свища
Чаще всего лечение лигатурного свища послеоперационного рубца – хирургическое. Оно заключается в удалении лигатуры и нагноения. Как правило, вскрывают абсцесс и производят ревизию свищевых ходов. Оставшиеся нити удаляют, нагноение убирают и рану промывают асептическим раствором. В завершение операционный доступ ушивают.
Научно-практический центр хирургии выполняет оперативное лечение лигатурного свища любой степени тяжести. Наш центр хирургии оснащен современным хирургическим и диагностическим оборудованием. Врачи-хирурги нашего центра обладают высоким профессионализмом и владеют новейшими технологиями лечения свищей, возникающих в послеоперационный период.
Лигатурный свищ лечение
Свищи в месте хирургического шва – редкое, но неприятное осложнение, связанное с несоблюдением правил асептики и антисептики и использованием нерассасывающихся нитей. Если у пациента после оперативного вмешательства образовался лигатурный свищ лечение его должен осуществлять высококвалифицированный хирург в специализированном центре, чтобы предотвратить рецидив. Необходимо отметить, что строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима и использование современного шовного материала в ходе операций в центре Игоря Медведева сводит такие осложнения, как лигатурные свищи, к нулю. Наши специалисты также успешно занимаются лечением осложнений операций, проведенных в других медучреждениях.
Лигатура – нить, которой перевязывают сосуд, восстанавливают целостность органов и кожи. Свищ – это реакция тканей вокруг нити, приводящая к их расплавлению, несостоятельности шва, расхождению краев раны, кровотечению и т.д.
Причины лигатурных свищей:
Не всегда свищи образуются сразу, при использовании нерассасывающихся нитей он может дебютировать и через несколько месяцев и лет после вмешательства!
Чем опасны лигатурные свищи?
Поскольку нить в случае свища становится источником хронической инфекции, свищ приводит к интоксикации организма, нарушению иммунных реакций, в раннем периоде – к нагноению раны и несостоятельности швов.
Лечение лигатурных свищей
Если у пациента длительно существующий лигатурный свищ лечение его проводится хирургическим путем, то же самое можно сказать в случае осложнений со стороны раны (нагноение, расхождение швов). При этом лигатуры снимаются, края раны освежаются, удаляются фиброзно измененные ткани, избыточные грануляции и накладываются новые швы, с использованием стерильного атравматического синтетического материала с разными сроками рассасывания.
Иссечение свища в просвет кишки
Историческая справка
В 80-х годах 17 века короля Франции Людовика XIV посетил острый парапроктит. Пару лет придворные медицинские умы пытали несчастного монарха клистирами (согласно непроверенным историческим документам, сделали их более 2 тысяч за полгода), мазями и припарками, в соответствии с тогдашними веяниями прогрессивной научной мысли. Когда в результате измученный король уже не мог сидеть и попахивало от него так, что с этой проблемой не справлялась вся парфюмерная промышленность города Парижа, королевские медики, которым, видимо, доходчиво объяснили, что палач тоже кое-что знает о человеческой анатомии, технично спихнули проблему на известного в городе цирюльника-хирурга Шарля-Франсуа Феликса. В силу отсутствия высшего образования, несчастный не нашел нужных слов и аргументов, чтобы отмазаться от этого самоубийственного мероприятия, и смог только выпросить полгода отсрочки на отработку техники операции, так как до этого подобного во Франции никто не делал.
Феликс приступил к решению проблемы с присущим хирургам гуманизмом и бережным отношением к человеческой жизни: со всей Франции по приказу короля к нему повезли «добровольцев» из числа каторжников и крестьян, на которых он оттачивал свое хирургическое мастерство. Когда ближайшее кладбище тихо пополнилось примерно 70 новыми безымянными могилами, подготовительный этап был закончен: разработаны сама методика рассечения свища и набор инструментов, включающий хирургический зонд, ректальный винтовой ретрактор и специальный скальпель (все это до сих пор хранится в Музее истории медицины в Париже), что позволило снизить летальность и улучшить результаты до приемлемых цифр.
И вот 18 ноября 1686 года операция, наконец, состоялась. Она заняла 2 часа (!), проводилась без анестезии, и участвовали в ней 3 ассистента: двое держали венценосного пациента, а третий отвлекал разговорами (почти анестезиолог 🙂 ). Вскоре выяснилось, что свищ иссечен не до конца, и 7 декабря пришлось проводить повторную операцию. Людовик XIV выжил и выздоровел, и, что более удивительно, хирург тоже остался жив. Более того, благодарный монарх пожаловал Феликсу титул (он стал дворянином де Тасси), поместье и кучу денег. Несмотря на живодерские подходы к приобретению хирургического опыта, новоявленный дворянин повел себя вполне благородно, и дополнительно испросил привилегий для всех коллег, которые король одобрил, вопреки протестам придворных эскулапов: хирурги образовали отдельную гильдию, их приравняли к докторам и дали право набирать учеников.
Из интересных дополнительных подробностей, по случаю выздоровления короля в капелле Сен-Сир был исполнен гимн «Боже, храни короля», который так понравился английским послам, что они, пользуясь отсутствием в те времена прав на интеллектуальную собственность, стибрили его, и теперь это гимн Великобритании. Шарль-Франсуа де Тасси, после полученной моральной травмы, завязал с хирургией, никогда больше не прикасался к скальпелю и держался подальше от королевского двора. Свищ прямой кишки стал «модной болезнью», а иссечение свища в просвет кишки стали называть «королевской операцией», и новоиспеченная гильдия хирургов хорошо на ней заработала.
В чем суть операции иссечения (рассечения) свища в просвет кишки?
Техника проведения иссечения (рассечения) свища в просвет кишки
Есть несколько вариантов техники исполнения этой операции:
Согласно медицинской статистике (с которой я абсолютно согласен) разницы в результатах при применении той или иной техники нет. Выбор определяется предпочтениями оперирующего хирурга и особенностями топографии свищевого хода в каждом конкретном случае.
При рассечении свища (см. рисунок выше) диагностический этап проводится точно также, но на втором этапе по зонду проводится не иссечение, а вскрытие просвета свища на всем протяжении, от наружного отверстия к внутреннему. Далее проводят ревизию открытого свищевого хода, и если в процессе обнаруживаются связанная со свищем гнойная полость, она дополнительно вскрывается и дренируется. Дно свища вычищается ложкой Фолькмана, а боковые стенки иссекаются для придания ране стандартной каплевидной (клиновидной) формы.
Общее время проведения иссечения либо рассечения свища в просвет кишки составляет около 10-20 минут. Никаких особых проблем с выполнением операции под местной анестезией нет, хотя я предпочитаю все манипуляции на свищах проводить под общей анестезией, так как заболевание очень коварное, и несмотря на тщательное дооперационное обследование, нарваться на «сюрпризы» во время операции можно всегда, что может потребовать более длительного или более травматичного вмешательства, которое при местном обезболивании будет для пациента очень неприятным.
Показания к иссечению (рассечению) свища в просвет кишки
Методика иссечения либо рассечения свища в просвет кишки применима только к низким свищам, т.е., согласно классификации Паркса, интрасфинктерным и транссфинктерным свищам с вовлечением в процесс небольших порций сфинктерного аппарата (согласно большинству учебных пособий, не более 30%). Согласно медицинской статистике, такие свищи составляют до 75% от всех свищей прямой кишки, поэтому данная операция выполняется в подавляющем большинстве случаев.
Предоперационное обследование перед иссечением свища прямой кишки
Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, как и все пациенты со свищами прямой кишки. Кроме исследования свища зондом, прокрашивания, аноскопии и ректоскопии, мы обычно проводим ТРУЗИ для уточнения наличия гнойных затеков и дополнительных свищевых ходов.
Подготовка к операции иссечения свища в просвет кишки
В отличие от операций по поводу высоких сложных свищей прямой кишки, данное вмешательство в большинстве случаев не требует длительной дополнительной подготовки. Собственно предоперационная подготовка, которая проводится накануне операции, стандартная, и описана на нашем сайте в разделе «Подготовка к осмотру».
Послеоперационное ведение пациентов после иссечения свища прямой кишки
К сожалению, наша система государственной медицины не заточена под «офисную» хирургию, поэтому в Санкт-Петербургском центре колопроктологии для проведения иссечения свища в просвет кишки мы госпитализируем пациентов на 5-6 дней, но по чисто организационным причинам.
В настоящее время мы начали подготовку к расширению нашего врачебного офиса, надеемся, что осенью 2019 года уже будет возможность предложить данное вмешательство в оптимальном режиме: утром операция, несколько часов наблюдения и выписка домой, с несколькими визитами в клинику в течение 1-1,5 месяцев после операции и телефоном для экстренной связи с хирургом.
Результаты иссечения свища в просвет кишки
По статистике, операции иссечения и рассечения свища в просвет кишки успешны в 90-95% случаев. 5-10% рецидивов связаны, прежде всего, с недостатками техники проведения. Так, мои последние неудачи в обоих случаях были связаны с тем, что я во время операции не заметил небольшие гнойные затеки по ходу свища. Соответственно, после заживления ран остались рецидивные неполные свищи, потребовавшие повторной операции.
Осложнения иссечения свища в просвет кишки
Выводы и советы
Остальная информация чисто организационная. В Северной столице никаких проблем с получением помощи по ОМС применительно к иссечению простых свищей в просвет кишки нет. Обращаетесь к хирургу по месту жительства, он направляет вас на отборочную комиссию в Центр колопроктологии, обследуетесь и записываетесь на плановую операцию. Как и во всем, что касается государственной медицины, теряете энное количество времени (суммарно 1,5-3 месяца) и нервов, но получаете качественное и бесплатное лечение.
С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.
Свищ аппендикса (K38.3)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Период протекания
Минимальный инкубационный период (дней): 2
Максимальный инкубационный период (дней): не указан
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В связи стем, что свищ аппендикса является частным случаем кишечного свища, к нему (с известными оговорками) может быть применена общая классификация свищей кишечника.
1. По этиологии:
— врожденные;
— приобретенные (послеоперационные, травматические, лечебные и др.).
2. По строению свищевого отверстия и канала:
— губовидные;
— трубчатые.
3. По расположению свищевого отверстия:
— наружные;
— внутренние.
4. По числу свищевых отверстий:
— одиночные;
— множественные.
5. По пассажу кишечного содержимого:
— полные;
— неполные.
6. По характеру выделений из свища:
— слизистые;
— смешанные.
7. По наличию или отсутствию осложнений:
— осложненные;
— неосложненные.
По локализации (сообщению) различают следующие аппендикулярные свищи:
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Распространенность аппендикулярных свищей:
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Диагностика
В случае развития патологии до проведения аппендэктомии диагностика возможна с помощью КТ, МРТ. Диагностика с помощью УЗИ затруднена, так как в острой фазе выявляется в основном локальный абсцесс или инфильтрат.
Диагноз дооперационного свища выставляется в основном интраоперационно при экстренной аппендэктомии. При отсроченной аппендэктомии, после стихания воспалительного процесса, точность диагностики КТ и МРТ значительно повышается, особенно при использовании контрастирования.
В послеоперационный период ценными могут оказаться также рентгеноконтрастные исследования:
— исследование кишечника с барием при аппендикулярно-кишечных свищах;
— исследование с водорастворимыми контрастными веществами при маточных, мочеточниковых, пузырных свищах (гистеросальпингография, экскреторная урография, ретроградная цистография);
— фистулография при наружных свищах.
Лабораторная диагностика
Изменения непостоянны и делятся на несколько групп:
2. Признаки локальной инфекции (цистит, пиелонефрит, эндометрит, сальпингит):
— изменения в общем анализе мочи;
— изменения в мазках из влагалища.
Чем обработать свищ на шве после операции
КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ — изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается с окружающей средой или с другим полым органом.[2]
После оперативных вмешательств на кишечник происходит локальное нарушение циркуляции крови, что приводит к гипоксии, затем ишемии и в конечном итоге к некрозу данного участка.
На сегодняшний день наиболее часто свищевой ход возникает в послеоперационный период резекции кишечника. Не менее важную роль в развитии данной патологии играют такие послеоперационные осложнения как несостоятельность кишечных швов, скопление гноя между петлями тонкой кишки после операции по поводу перитонита, кишечная непроходимость после операции на кишечник.
На данный момент классификаций кишечных свищей несколько. Наиболее полной и востребованной является классификация П.Д. Колченогова (1957), приведенная ниже.
По этиологии кишечные свищи могут быть: врожденные и приобретенные.
По местоположению свищевого отверстия: наружные, внутренние и комбинированные.
По расположению свищевого хода: желудочные, тонкокишечные и толстокишечные.
По выделяемому содержимому из органов: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые.
По наличию осложнений: осложненные и неосложненные.
Спаечная болезнь кишечника также чаще всего возникает в послеоперационный период. Эта проблема в хирургии не утратила актуальность по сей день. У этой патологии нет специфических симптомов, часто она может длительное время протекать и вовсе безсимптомно и впервые быть обнаруженной после колоноскопии.
Существует множество вариантов классификаций спаечной болезни. В классификации Симоняна К.С. (1966г), Женчевского Р.А. (1989г) описывается стадии развития спаечного процесса в кишечнике. Напалков П.Н.(1977г) спаечный процесс классифицирует по стадиям развития и морфологическим изменениям кишечника.Балаценко Д.Н. приводит классификацию по объему патологического процесса. Объединив все вышеуказанные классификации можно прийти к следующему выводу:
По причине возникновения: Врожденные и приобретенные;
По объему патологического процесса: ограниченные, распространенные и сплошные;
По уровню возникновения: высокая (тонкокишечные спайки), низкая( толстокишечные спайки);
1 стадия: Болевой синдром без задержки стула или с неустойчивым стулом и диареей;
2 стадия: Болевой синдром с задержкой стула;
3 стадия: Рубцово-спаечная обтурация и странгуляция кишечника.
Лечение в каждой стадии будет отличаться.В первой стадии можно применить консервативну терапию; во второй стации назначается стационарный режим, консервативную терапия и плановое оперативное вмешательство; в третей стадии экстренное хирургическое вмешательство.[3]
Причины возникновения спаечной болезни:
Приводим клиническое наблюдение пациентки после левосторонней гемиколэктомии и экстирпации матки.
Жалобы при поступлении: общая слабость, боли в ране в эпигастральной области, отделяемое из свищей кишечного содержимого, повышение температуры тела до 38 градусов.
Состояние тяжелое, пациентка в сознании. Кожные покровы бледно-серого цвета, сухая. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. АД 100/70 мм.рт.ст. ЧСС 96 ударов в мин.
Подкожно-жировая клетчатка умеренного питания. Живот мягкий, болезненный в местах эрозии околокишечного свища в области эпигастрия. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Перистальтика выслушивается в правом подреберье и в области послеоперационной раны, определяется инфильтрат без четких границ. В левой подвздошной области сформировано свищевое отверстие. В эпигастрии по средней линии рана 3.5*1.5 см с геморрагическим кишечным обильным жидким отделяемым, зловонного запаха. Эвакуировано до 800 мл отсосом. Рана промыта водным хлоргексидином.
За время пребывания в стационаре проведены анализы крови, мочи, кала, мокроты, отделяемого из раны, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, магнитно-резонансная томография, рентгенография органов грудной клетки, фистульная холангиограмма.
В общем анализе крови количество эритроцитов снижено (RBC-2.7*10^12\л), гемоглобин (HGB-60 г\л) снижен, в коагулограмме повышено содержание фибриногена(10 г\л), в биохимическом анализе крови высокое содержание мочевины(18,2 ммоль\л), количество общего белка понижено(40,0 г\л). В общем анализе мочи протеинурия (30 мг\л). В анализе мокроты обнаружены бактерии стафилококка. Заключение рентгенографии органов грудной клетки: Гиповентиляция базальных отделов легких.
Поставлен окончательный клинический диагноз –
Основное заболевание: Несформированный толстокишечный свищ, колостома.
Сопутствующие заболевания: анемия средней степени тяжести.
Проведено следующее консервативное лечение: режим стационарный, диета №1, глюкоза 5% по 500 мл. 1 раз в день внутривенно, раствор Рингера 1000 мл. 1 раз в день внутривенно, цифтриаксон 200,0 внутримышечно 2 раза в день, кеторол 1,0 внутримышечно 1 раз в день.
Хирургическое лечение: санация брюшной полости, дренирование. Катетеризация магистрального венозного сосуда. Проведена трансфузия.
Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода, возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.
По полученным данным исследования, мы пришли к выводу, что кишечные свищи, как тяжелое осложнение, возникают чаще по поводу несостоятельности кишечных швов после операции. Поэтому большое значение имеет в клинической практике профилактика и качественное наблюдение за больными после абдоминальных операций.
Клинический случай по спаечной болезни.
Больной Х, 61 год, мужского пола, поступил в хирургическое отделение 1 РКБ с жалобами на общую слабость, тупые боли в эпигастральной области, иррадиирущие по всей поверхности живота, схваткообразные, стихающие на несколько минут, по интенсивности сильные. Беспокоят вздутие живота, тошнота и рвота, задержка стула в течение недели.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное. Пульс= 80уд/мин. АД= 130/60 мм.рт.ст. Живот равномерно умеренно вздут, мягкий, умеренно болезненный в пупочной области и левой фланке. Проба Шварца: непроходимость в желудке и проксимальных отделах тощей кишки. При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Над растянутыми кишечными петлями определяется высокий тимпанит. Толчкообразные движения руки над растянутыми кишечными петлями вызывают шум плеска, что свидетельствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа. При аускультации выслушивается периодическая усиленная перистальтика кишечника.
За время пребывания в стационаре проведены лабораторно- инструментальные исследования: анализ крови, мочи, обзорная рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиография.
В общем анализе крови количество эритроцитов снижено (RBC-3.4*10^12\л), гемоглобин (HGB-104 г\л) снижен, выявлена тромбоцитопения, в коагулограмме повышено содержание фибриногена(5,46 г\л), ПТИ (46000%), ПТВ (23,600сек), МНО(1,830), D-димер(1.510,400 мкг/л) в биохимическом анализе крови высокое содержание мочевины(11,2 ммоль\л), количество общего белка понижено(49,0 г\л). В общем анализе мочи лейкоцитоз (6-7 в поле зрения, моча мутная).
Поставлен окончательный клинический диагноз –
Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости. Спаечная частичная тонкокишечная непроходимость
Сопутствующие заболевания: постгеморрагическая анемия 2 ст.,Генерализованный атеросклероз аорты и её ветвей. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 3ст.Гипертоническа болезнь 2стадия 2 степени. ХСН-0.
Хирургическое лечение: лапаротомия, рассечение спаек, интубация кишечника.