Чем обезболить собаку после операции
Уход за животным до и после операции
Уход за животным до и после операции
Эта статья посвящена уходу за животными до и, особенно, после хирургической операции, так как этот уход требует больших усилий и ответственности. Часть информации по уходу за животными приемлема и в других ситуациях.
Большинство хирургических операций проводят под общим наркозом. Действительно, употребление анестетиков связано с определенным риском, а хирургическое вмешательство одинаково болезненно для людей и для животных. Но если призвать на помощь здравый смысл, все это оказывается не так уж страшно. Хирургия домашних животных достигла уже определенных высот, но всегда остается риск пребывания под общим наркозом.
Анестезия должна проводиться на голодный желудок. Это снижает опасность тошноты во время анестезионного сна. Возможно, перед операцией врач предложит вашему животному пройти полное обследование, особенно тщательно нужно исследовать состояние сердца и легких. В сомнительных случаях нужно сделать анализ крови для проверки работы почек и печени. Во многих случаях, у большинства животных, особенно молодых и клинически здоровых, таковой необходимости нет. В большинстве случаев такие исследования касаются животных группы риска (старые, с сопутствующими хроническими заболеваниями). При обнаружении каких-либо нарушений нужно пересмотреть способ проведения анестезии, чтобы не навредить организму.
Для успешного выздоровления требуется правильный уход до и после операции.
Часто собаки и кошки плохие пациенты для хирургов, потому что, в отличие от людей, не осознают это событие, и в послеоперационном периоде не будут выполнять тех рекомендаций, которые люди всегда стремятся выполнить с большим усердием, дабы избежать послеоперационных осложнений. Некоторые особи имеют низкую болевую чувствительность, поэтому в первые два — три дня после операции они чувствуют себя нормально.
Обязательно расскажите ветеринарному врачу, как животное переносит наркоз (если он использовался раннее), особенно если были проблемы.
Если животное принимает какие-либо лекарства, узнайте у ветеринара, нужно ли прекратить их прием.
Если в состоянии животного произошли какие-то изменения (появилась рвота, понос и т.д.) или имеются другие проблемы, то обязательно сообщите об этом врачу. Если животное не вакцинировано, что считаем недопустимым, то сообщите об этом врачу: возможно доктор посоветует Вам вначале завакцинировать животное, и лишь через определенное время (не менее двух недель после последнего введения вакцины) вернуться к вопросу об оперативном вмешательстве (разумеется, это касается случаев плановых операций), при вашем отказе от вакцинации или срочных/экстренных случаях рекомендуем ввести животному сыворотку против инфекционных болезней, так риск инфицирования у животного в послеоперационном периоде и при контакте с другими животными на улице и в клинике резко возрастает.
В день операции. Это ответственный период и требует от владельца внимательности, пунктуальности и спокойствия. Обратите внимание на следующие пункты:
1. Не опаздывайте на операцию.
2. Сообщите номер телефона, по которому Вас можно найти в течение дня или во время проведения операции, или по ее окончании, если Вы не присутствуете в клинике.
3. Помните, что с операционного поля будут выбриты все волосы. Поэтому если Вы вскоре хотите выставлять свое животное, предупредите об этом. Но помните, что здоровье животного должно быть для Вас на первом месте.
4. Животному могут сделать предварительный укол специальных препаратов для уменьшения побочных эффектов наркоза и возможных осложнений (так называемая премедикация) или корректировки состояния животного, и Вас попросят подождать, пока лекарство подействует.
Во время подготовки животного к операции убедительная просьба не проявлять своего волнения, нервозности, тревоги, избегать суеты – помните, что животное чувствует Вас и попадает под влияние Вашего настроения! Кроме того, это мешает и доктору, отвлекая его и не позволяя полностью сосредоточиться на выполнение своей задачи.
После операции внимательно выслушайте все комментарии врача о ходе операции и ее результате, а так же подробные инструкции по дальнейшему уходу, лечению, содержанию (в том числе о физических нагрузках) и кормлению (дача воды, пищи, диетические моменты). Спросите, когда наступит улучшение в состоянии, когда необходим повторный прием, выясните дату снятия швов (стоимость снятия швов и послеоперационного обследования должна входить в стоимость операции. Уточните это). Все непонятные вопросы выясняйте сразу! В случае необходимости при возникновении затруднений, осложнений в домашних условиях, не стесняйтесь проконсультироваться с врачом по телефону. Не предпринимайте каких-либо самостоятельных решений и действий, если они не были обговорены и согласованы с врачом.
Время, необходимое животным для выхода из общего наркоза, индивидуально для каждой из особей (от получаса до нескольких часов). Они должны находиться под наблюдением, пока полностью не придут в сознание и начнут ходить без затруднений (если нет патологий, ограничивающих движения).
Они должны находиться под наблюдением, пока полностью не придут в сознание.
Транспортировка. Обратите внимание на следующие моменты:
— В машине должно быть тепло, но хорошо проветрено.
— Перевозите животное в специальном контейнере.
— Для предотвращения переохлаждения и послеоперационного шока держите животное на теплой подстилке и укройте его одеялом (полотенцем, пеленкой).
— Помните, что, оказавшись в знакомой обстановке, животное может глубоко заснуть.
Послеоперационный уход. Включает в себя следующее:
1. Сделайте животному удобную постель в теплом, тихом и сухом месте. Ни в коем случае не используйте возвышенные места во избежание падения животного! Используйте детскую клеенку или впитывающие пеленки, потому что после операции могут быть непроизвольные мочеиспускания во сне.
При выходе из наркоза возможна дрожь, в этом случае рекомендуется дать внутрь несколько капель «Корвалола» (Валокордин) с водой, но допустимость этого и дозу уточните у доктора.
3. Желательного первые 6-8 часов после операции животное не кормить, а первые порции корма значительно уменьшить в объеме для минимизации возможности возникновения рвоты, что нередко бывает после наркоза. Каждые три-четыре часа давайте небольшое количество легко усваиваемой пищи (состав рациона, лечебная диета обговаривается врачом!), если, конечно, ветеринарный врач не запретил, кормите помалу, но часто.
Возможно, врач посоветует Вам на послеоперационный период воспользоваться добавкой энергетической витаминной пасты в дозе согласно инструкции для более быстрого восстановления аппетита и сил животного.
4. Следите за дефекацией (стулом) и мочеиспусканием в первые 24 — 48 часов после операции. Если у животного возникли задержки стула и мочи, обратитесь к ветеринарному врачу. Будьте готовы помочь животному в дефекации и мочеиспускании после операции, поддерживая его.
5. Обработка швов проводится ежедневно (1 или 2 раза в день) до их снятия, дату которого обозначит врач (от 8 до 12 дней). Препарат или препараты для обработки шва Вам подберет Ваш доктор.
6. Не забывайте про гигиеническую обработку носа/ноздрей, мордочки, зубов, области глаз специальными лосьонами, кипяченой водой или/и отваром ромашки или другими средствами, рекомендованные Вашим доктором.
7. После кастрации/стерилизации кошек при кормлении их кормами промышленного производства через 2-3 нед. после операции у взрослых или по достижению возраста 1 года у котят возможен перевод животного на корм супер-премиум класса для стерилизованных (кастрированных) животных с профилактикой мочекаменной болезни. Учитывая возможный быстрый набор массы тела у кастрированных животных, необходимо следить за весом/упитанностью животного через оптимальное дозирование суточной порции корма. Постарайтесь увеличить подвижность животного за счет постоянных игр с ним. Рекомендуем отслеживать динамику веса, и при необходимости корректировать рацион.
Есть ряд ситуаций, о которых нужно немедленно сообщить ветеринару:
1. Глубокий обморок. Тяжелое затрудненное дыхание.
2. Холодные подушечки лап, бледные губы и десны.
3. В течение 24 часов после операции животное не может полностью прийти в сознание и начать двигаться.
4. Постоянная отрыжка и рвота, желудок не удерживает даже небольшого количества воды (одно – двукратная рвота возможна в течение первых часов после операции при выходе из наркоза, поэтому поить и кормить в это время животное не стоит).
6. Сильное опухание и покраснение хирургической раны, неприятный запах. Тоже касается видимых частей тела (конечностей) ниже мест бинтования, наложения гипсовых повязок, установленных периферических венозных катетеров.
9. Аллергические реакции (сыпь и волдыри), опухание рта, морды и глотки.
10. Удаление швов самим животным.
11. Интенсивное кровотечение из операционной раны.
Если ветеринар насыпал таблетки/порошки в пакетик, то при необходимости пересыпьте их в чистый сухой пузырек и приклейте этикетку с названием лекарства и дозировкой.
Если у Вас несколько домашних животных, то помните, кому какие лекарства Вы даете.
Контроль потребления воды. После операции часто животные могут быть обезвожены, они сильно хотят пить, но большое количество воды может вызвать рвоту. Уберите все сосуды с водой из комнаты, где находится животное. Давайте жидкость вначале дозировано, небольшими порциями (разумеется, если в этом есть необходимость и врачом не предписано иначе). Если через два часа рвоты не появится, то количество воды можно увеличить, а в дальнейшем животное может пить сколько хочет. В некоторых случаях ограничения по потреблению воды могут отсутствовать.
Если собака не может поднимать голову, воду можно давать из шприца без иглы.
Повязки. Если у животного перевязана конечность, повязка все время должна содержаться в чистоте, даже когда животное выходит на улицу. Для этого сверху надевают пластиковый пакетик и укрепляют его липкой лентой. Когда собака вернется домой, сразу снимите пакет и уберите его. Эластичные бинты могут быть опасны для животных, поэтому никогда не укрепляйте пакет таким бинтом, но в некоторых случаях и только по рекомендации врача их можно использовать. Следите, чтобы повязка не намокала. Если животному установлен на периферических венах катетер (как правило, это лапы), то следите за кожей вокруг катетера, а в случае возникновения покраснения, отека, боли, подтекания, кровотечения срочно сообщите врачу. Важно не позволять животному «интересоваться» этим местом, и следить, чтобы катетер был надежно забинтован или, при необходимости, укреплен еще пластырем поверх повязки (но не туго!).
Необходимо обратить Ваше внимание на послеоперационный уход для котов после острой задержки мочи при мочекаменной болезни, которым был поставлен на несколько дней мочевой катетер. Таким животным обязательно ношение защитного воротника! Памперсы для котов (или новорожденных, размер согласно весу животного, с вырезом отверстия для хвоста) необходимо менять после каждого промывания катетера. Промывать катетер необходимо до тех пор, пока из него не будет выходить прозрачный раствор (технику промывания Вам покажет врач). Разовая доза около 10-20 мл раствора на одно введение, несколько раз, общий объем раствора – от 50 до 300 мл (зависит от прозрачности промывающего раствора после извлечения ее из мочевого пузыря). Состав раствора (100 мл): вода теплая кипяченная или любой стерильный физиологический раствор (натрия хлорида, Рингера) – 80 мл + 1% раствор Диоксидина (Фармоксидина) – 20 мл. В других случаях врач может назначить и другие растворы для промывания (Фурацилин, Риванол, Актенисепт). В некоторых случаях после промывания этим раствором врач порекомендует Вам ввести в мочевой пузырь через катетер на 30-40 минут 5-10 мл «КотЭрвина» (после введения препарата закрыть катетер заглушкой, после истечения указанного времени ОБЯЗАТЕЛЬНО открыть катетер для свободного оттока мочи). Катетер обычно снимается через 3-4 дня. Владельцу крайне необходимо следить за мочеиспусканием (при надетом памперсе он должен тяжелеть от поступающей в него мочи), а при отсутствии такового или неполноценного выхода мочи необходимо срочно обратиться к врачу!
Если животное начинают беспокоить швы, то наложите повязку на переднюю лапу, чтобы отвлечь внимание. Для защиты швов наденьте защитный воротник, но перед этим проконсультируйтесь с ветеринаром. С воротником животное не может достать зубами ни одну часть тела, но важно обеспечить отсутствие затруднений у животного при кормлении и употреблении воды (периодическое снятие воротника для кормления и поения животного под вашим контролем или правильная установка с водой и кормом миски, неглубокой, небольшой по диаметру, не мешающей потреблению их содержимого, или/и на подставке). Для защиты швов часто применяют и послеоперационные попоны, «сапожки». Некоторые животные непримиримо относятся к любым новым «атрибутам» на своем теле, поэтому следите, чтобы они их не сняли, не разгрызли; часто животному необходимо некоторое время, чтобы привыкнуть к защитным приспособлениям, поэтому будьте терпеливы и ни в коем случае не пытайтесь идти на поводу у животного, удалив попону или воротник раньше предписанного врачом времени, и даже снятие Вами на короткое время защитного приспособления, может способствовать самотравмированию животным операционной раны и швов с последующим возникновением осложнений в этой области.
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.
Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).
Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).
Группа
Препараты
Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП
Диклофенак
Кетопрофен (Кетонал ®)
Кеторолак (Кеторол ®)
75 мг (150 мг суточная), в/м
50 мг (200 мг), в/м
30 мг (90 мг), в/м
Неопиоидные анальгетики, прочие
1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные
5-10 мг (50 мг), в/в, в/м
20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые
100 мг (400 мг), в/в, в/м
Лидокаин 2%
Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5%
Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%
(800 мг суточная) *
(400 мг суточная) *
(670 мг суточная) *
*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.
Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:
— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;
— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;
— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.
Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).
Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.
Хирургическое вмешательство
Продолжительность обезболивания, часы
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости
Операции на тазобедренном суставе
Операции на конечностях
Лапароскопические операции среднего объема
Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.
1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.
2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:
а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.
б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное
3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:
а) нестероидные противоспалительные препараты
б) ацетаминофен (парацетамол)
4. Методы регионарной анестезии:
а) эпидуральное введение опиоидов;
б) нестероидные противовоспалительные препараты;
5. Нефармакологические методы:
6. Сочетанное использование представленных методов
Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.
Опиоидные анальгетики.
Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).
С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.
Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.
Препарат
Дозировка и пути введения
Относительная анальгетическая активность
Побочные эффекты
Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала
Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов. По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.
Неопиоидные анальгетики.
Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).
Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.
Класс
Препараты
Особенности терапии
Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов
Применяется как адъювант при введении опиоидов.
Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания
При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты
Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.
Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз
Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС
Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики
Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.
Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины
Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.
Сонливость, головокружение, психические расстройства
Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.
Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.
Парацетамол.
Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.
Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.
Местные анестетики.
Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.
Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.
Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).
С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.
Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.
В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.
Мультимодальная периоперационная анальгезия.
Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).
Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.