Что значит серопозитивный ревматоидный артрит

Лечение

— увеличение продолжительности жизни.

Немедикаментозное лечение

Общие рекомендации

2. Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке). Гипергомоцистеинемия особенно часто развивается на фоне лечения метотрексатом и сульфасалазином и может способствовать развитию атеросклеротического поражения сосудов.

3. Поддержание идеальной массы тела.

Медикаментозное лечение

Симптоматическая терапия

Основными средствами симптоматической терапии являются НПВП, позволяющие уменьшить боль и воспаление в суставах.
Основные положения:
— НПВП не влияют на прогрессирование повреждений суставов и редко полностью подавляют клинические проявления артрита.
— Монотерапию НПВП можно проводить только в течение короткого времени (не более 6 недель) до постановки достоверного диагноза РА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с базисными противовоспалительными ЛС.
— Необходим тщательный мониторинг за переносимостью НПВП, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД.
— НПВП существенно не различаются по эффективности, поэтому выбор конкретного ЛС должен основываться на профиле безопасности и стоимости.
— Эффективность НПВП должна оцениваться в течение 2 недель приема.
— Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным НПВП, но реже вызывают поражение ЖКТ. Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения этими ингибиторами не доказана, у пациентов со склонностью к тромбообразованию эти ЛС следует применять с осторожностью.
— У пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 следует сочетать с приемом низких доз аспирина.

Глюкокортикоидная терапия
— При системном применении глюкокортикоиды обычно быстро подавляют воспаление при РА.
— Глюкокортикоидная терапия замедляет прогрессирование деструкции суставов.
— При отсутствии особых показаний доза глюкокортикоидов при РА не должна превышать 10 мг (в пересчете на преднизолон) в сутки (см. таблицу).

Пересчет ЛС на преднизолон

— Глюкокортикоиды при РА следует применять только в комбинации с базисными противовоспалительными ЛС.
— Средние/высокие дозы глюкокортикоидов применяют только при развитии тяжелых системных проявлений (ревматоидный васкулит) или для купирования некоторых побочных эффектов базисных противовоспалительных ЛС

1. Низкие дозы глюкокортикоидов: менее 15 мг в сутки (в пересчете на преднизолон).
2. Средние дозы глюкокортикоидов: 15-30 мг в сутки.
3. Высокие дозы глюкокортикоидов: более 30 мг в сутки (или более 0,5 мг/кг веса/сут).

— Назначение глюкокортикоидов осуществляет по строгим показаниям только врач-ревматолог.

Противопоказания для внутрисуставных инъекций:
— острый моноартрит (возможность бактериальной этиологии);
— любые изменения кожи вблизи места пункции;
— нестабильность опорного сустава.

Базисная противовоспалительная терапия РА
Позволяет замедлить рентгенологическое прогрессирование РА, снизить потребность в НПВП и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни.

Показания к назначению:
-высокие титры РФ;
-выраженное увеличение СОЭ;
-поражение более 20 суставов;
-внесуставные проявления.

Базисные противовоспалительные лекарственные средства:

— Парентеральные препараты золота (натрия ауротиомалат)
Препарат вводят в/м 1 раз в неделю в возрастающих дозах: 10 мг, 20 мг, 50 мг до суммарной дозы 1000 мг. Затем назначают по 50 мг каждые 2-4 нед. Лабораторное наблюдение: определение белка в моче перед каждой инъекцией, общий анализ крови (лейкоциты, эозинофилы и тромбоциты) перед каждой третьей инъекцией, биохимический анализ крови (АЛТ и ACT) перед каждой шестой инъекцией.

— Противомалярийные препараты
Дозы: гидроксихлорохин* 5-6 мг/кг / сут, хлорохин 3 мг/кг/сут. Эффект может развиться через 2-3 мес. Обязательно офтальмологическое исследование 1 раз в 6 мес. Необходимость в контрольных лабораторных исследованиях отсутствует.

— Циклоспорин*
Дозы: 3

5мг/кг/сут. Эффект обычно начинает развиваться через 1

Другие ЛС (пероральные препараты золота, азатиоприн, циклофосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин) в настоящее время применяются крайне редко из-за их низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости.

Редко применяемые ЛС:

— Азатиоприн*
Дозы: 1,5-2,5 мг/кг/ сут. Контрольные лабораторные исследования: определение Нb, количества лейкоцитов и тромбоцитов в крови, АЛТ и ACT в сыворотке через каждые 2 нед. в течение первых 2 мес., затем каждый месяц.

— Хлорамбуцил*
Дозы: 4-8 мг/сут. Эффект развивается через 2-3 мес. Лабораторный мониторинг: общий анализ крови с обязательным определением лейкоцитов и лейкоцитарной формулы 1 раз в неделю. Необходима отмена ЛС во время инфекционного заболевания.

Принципы выбора ЛС:
1. Препаратом выбора является метотрексат.
2. На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия (в качестве одного из ее компонентов обязательно применяется метотрексат) эффективнее монотерапии. Тем не менее, преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. Поэтому начинать лечение РА с комбинированной терапии в настоящее время не рекомендуется.
3. При эффективности назначенного ЛС лечение следует продолжать в течение нескольких лет. Возможно снижение дозы, если при этом не наступает ухудшения.
4. Выбор ЛС для начальной терапии в зависимости от клинической картины:
— полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота в/м;
— олигоартикулярный РА: сульфасалазин;
— палиндромный ревматизм: противомалярийные препараты, сульфасалазин, препараты золота;
— РА с системными проявлениями (васкулит): глюкокортикоиды и циклофосфамид.
5. При наличии противопоказаний для назначения НПВП, развитии побочных эффектов или их недостаточной эффективности терапию базисными противовоспалительными ЛС можно сочетать с назначением низких доз глюкокортикоидов.

Перечень основных медикаментов:

Нестероидные противовоспалительные средства
Глюкокортикоиды
1. *Гидрокортизон 2 мл, суспензия для инъекций
2. *Метилпреднизолон 40 мг, порошок для приготовления инъекционного раствора
3. Триамцинолон
4. *Бетаметазон 0,1%, мазь, крем
5. *Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, таблетка
Базисные противовоспалительные лекарственные средства
6. *Метотрексат 2,5 мг, табл.
7. Лефлуномид 10 мг, 20 мг, 100 мг табл.
8. *Сульфасалазин 500 мг, табл.
Парентеральные препараты золота
9. Натрия ауротиомалат 10 мг, 20 мг, 50 мг табл.

Противомалярийные препараты
10. Гидроксихлорохин 200 мг, табл.
11. *Хлорохин 250 мг, табл.

Иммуносупрессивные лекарственные средства
12. *Циклоспорин 25 мг, 100 мг, капс.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Пероральные препараты золота. Ауранофин
2. *Азатиоприн 50 мг, табл.
3. *Циклофосфамид 50 мг, драже
4. Хлорамбуцил 2 мг, табл.
5. *Пеницилламин, 250 мг, табл; 50 мг, 150 мг, капс.
6. *Метотрексат 2,5 мг, табл.

Источник

Что такое ревматоидный артрит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Семизаровой И. В., ревматолога со стажем в 33 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Ревматоидный артрит — это хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани, которое характеризуется повреждением суставов и системным поражением внутренних органов.

Краткое содержание статьи — в видео:

Чаще всего заболевание поражает именно суставы, но может также затрагивать другие системы (лёгкие, сердце и нервную систему). Повреждение суставов происходит вследствие хронического воспаления синовиальной оболочки — внутреннего слоя, выстилающего суставную сумку.

По мере прогрессирования болезни происходит эрозия кости и деформация суставов. Заболевание имеет аутоиммунный характер, это означает, что в организме образуются антитела против собственных тканей. В результате длительного воздействия этих антител происходит разрушение и воспаление тканей.

Причины развития ревматоидного артрита неизвестны.

Предрасполагающие факторы:

Симптомы ревматоидного артрита

Дебют ревматоидного артрита может клинически проявляться различными вариантами:

Для ранней стадии РА характерно поражение второго и третьего проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, а также положительный симптом сжатия кисти или стопы (при сжатии кисти или стопы возникает резкая боль) на уровне пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Типичным симптомом РА является веретенообразная дефигурация (изменение формы сустава, например в виде лебединой шеи или пуговичной петли) проксимальных межфланговых суставов кистей.

Одним из наиболее ранних и характерных симптомов является утренняя скованность (пациент не может согнуть и разогнуть суставы, как будто руки в тугих перчатках). Выраженность скованности чётко взаимосвязана с воспалительной активностью. При высокой активности воспалительного процесса она длится на протяжении многих часов, однако по утрам особенно выражена и всегда снижается после двигательной активности.

В развёрнутой и финальной стадиях заболевания появляются типичные для РА деструкции, деформации и анкилозы (заращение сустава, отсутствие движений в нём).

Коленные суставы: сгибательная и вальгусная (колени сводятся внутрь) деформация, киста Бейкера (подколенная или коленная киста).

Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация (отклонение большого пальца к другим пальцам стопы), деформация большого пальца.

Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, иногда осложняющиеся сдавлением спинного мозга или позвоночной артерии.

Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия (пациент не может глотать), рецидивирующий бронхит.

Связочный аппарат и синовиальные сумки: теносиновит (воспаление оболочек сухожилия) в области кисти и лучезапястного сустава; бурсит (воспаление в синовиальной сумке), чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Для РА характерны разнообразные внесуставные и системные проявления.

Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудение вплоть до истощения (вес меньше 40 кг), субфебрильная лихорадка.

При РА нередко встречается поражение лёгких. Оно проявляется:

Кожный синдром имеет множество проявлений. Типичным внесуставным признаком являются ревматоидные узелки (костные образования на суставах размером с горошину или грецкий орех), которые располагаются под кожей чаще всего на разгибательной поверхности локтевых суставов, при атипичном расположении могут появляться на ахилловом сухожилии, роговице, в сухожилиях.

Кожными проявлениями ревматоидного артрита считают и развитие различных патологий:

Поражения периферической нервной системы объясняются сдавлением нервных стволов или их сосудистым поражением. Для ревматоидного артрита характерны компрессионные нейропатии: синдром запястного канала (длительная боль, онемение пальцев кисти), тарзального канала (боль в области голеностопного сустава, чувство ползания мурашек по руке) и т. д. Компрессия нервных стволов проявляется болями, чувством ползания мурашек, онемением, регионарной атрофией мышц. Возможно и поражение периферических нервов, которое проявляется чувствительными или чувствительно-двигательными нарушениями.

Патология глаз является одним из характерных проявлений ревматоидного артрита. Часто возникает эписклерит (воспаление тканей глаза), который очень редко сопровождается тяжёлым течением или исходом в перфорирующую склеромаляцию (размягчение ткани) с образованием отверстий в роговице и энуклеацией (удалением ядра).

При склерите (воспалении склеры глаза) и склерокератите (воспалении склеры и роговицы глаза) появляется выраженная боль и покраснение склеры. Характерен для этого заболевания и синдром сухого глаза, который является следствием скопления лимфоцитов в слёзных железах и обычно рассматривается в рамках синдрома Шегрена.

Патология почек проявляется диффузным гломерулонефритом (поражением клубочкового аппарата почек), распространённым амилоидозом (скоплением белка амилоида) с преимущественным поражением почек или лекарственной нефропатией (повреждением ткани и клубочкового аппарата почек). Последняя обусловлена приёмом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например диклофенака, или комбинированных анальгетиков с фенацетином, что приводит к развитию интерстициального нефрита (воспаления в межуточной ткани почек).

Система крови реагирует на аутоиммунный воспалительный процесс развитием анемии, тромбоцитоза (увеличения содержания в крови тромбоцитов), нейтропении (снижения количества нейтрофилов). Возможны также вторичные, лекарственно обусловленные осложнения:

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может быть представлено вторичным амилоидозом, аутоиммунным гепатитом, но наиболее часто выявляется эрозивное поражение вследствие приёма НПВС или глюкокортикостероидов.

У пациентов с высокой активностью ревматоидного артрита может развиваться васкулит:

Эндокринные проявления — в связи с аутоиммунным характером заболевания одновременно могут развиваться аутоиммунный тиреоидит (хроническое заболевание щитовидной железы, при котором происходит постепенное разрушение клеток), синдром Шегрена.

Выделяют также редкие особые клинические формы течения ревматоидного артрита:

Синдром Фелти характеризуется таким симптомокомплексом: нейтропения, спленомегалия, гепатомегалия, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шегрена), гиперпигментация кожи нижних конечностей, высокий риск инфекционных осложнений. Этот синдром развивается у больных с длительным течением РА.

Патогенез ревматоидного артрита

В норме синовиальная оболочка имеет толщину всего несколько клеток, она вырабатывает синовиальную жидкость, которая смазывает и питает сустав. Механизм развития ревматоидного артрита можно представить следующим образом.

Классификация и стадии развития ревматоидного артрита

Классификация МКБ-Х

Рабочая классификация ревматоидного артрита (проект 2002)

Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05).

Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0).

В течение длительного времени для установления достоверного диагноза РА использовались критерии 1987 года.

Пересмотренные диагностические критерии РА (ARA 1987):

Достоверный диагноз РА устанавливают при наличии четырёх из семи вышеперечисленных критериев, причём первые четыре должны существовать не менее шести недель.

Наличие 6 из 10 баллов указывает на определённый РА.

В 2007 году Ассоциации ревматологов России приняла новую классификацию РА, включающую несколько разделов.

Основной диагноз:

Клиническая стадия:

Активность болезни:

Внесуставные (системные) проявления:

Инструментальная характеристика:

Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП). Цитруллинированный пептид — это белок, который вырабатывается в результате обменных процессов в организме. В норме цитруллин полностью выводится из организма. При развитии РА концентрация ЦЦП повышается, иммунная система воспринимает его как чужеродный и начинает вырабатывать к нему антитела.

Функциональный класс:

Осложнения ревматоидного артрита

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит [2] :

Ранняя диагностика подразумевает исследование уровня АЦЦП:

Инструментальные методы диагностики, рекомендуемые для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит:

Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями: остеоартроз, системная красная волчанка, подагра, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, реактивный артрит, бактериальный эндокардит, септический артрит, вирусные артриты, системная склеродермия, идиопатические воспалительные миопатии, смешанное заболевание соединительной ткани, болезнь Лайма, амилоидоз, саркоидоз, рецидивирующий полихондрит, фибромиалгия.

Лечение ревматоидного артрита

Treat to Target (T2T) — лечение до достижения цели (рекомендации EULAR)

Общие рекомендации:

Медикаментозное лечение

Базисная терапия ревматоидного артрита

Метотрексат — один из основных препаратов терапии РА. Цитотоксический препарат из группы антиметаболитов. По структуре аналог фолиевой кислоты. Каждому пациенту с РА при отсутствии явных противопоказаний должна быть назначена терапия метотрексатом.

Метотрексат является препаратом выбора при активном ревматоидном артрите, как на ранней, так и в развёрнутой и поздней стадиях. Этот препарат обладает значительной терапевтической широтой и возможностью индивидуального подбора дозировок, эффективные дозы находятся в диапазоне 15-30 мг/нед, в среднем — 20 мг/нед.

Основные нежелательные явления: М-эрозивный стоматит, эрозивный гастрит, диспепсия, геморрагический энтероколит, гепатоцеллюлярный синдром, нефротоксичность, обструктивная мочекислая нефропатия.

Лефлуномид («Арава») — антивоспалительное, иммуномодулирующее, антипролиферативное действие. Специально был разработан для лечения РА.

Биологическая терапия РА

Введение ГИБП (генно-инженерных биологических препаратов) стало главным прорывом в лечении ревматических заболеваний. ГИПБ представляют собой искусственные антитела (белки из группы иммуноглобулинов). С появлением биологических препаратов появилась возможность достичь длительной и стойкой ремиссии у больных с ревматоидным артритом. В настоящее время ГИБП разделены на группы по их механизму действия:

Побочные эффекты. Биологические препараты помимо положительных свойств обладают и отрицательными:

Класс малых молекул

Симптоматическая терапия

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты. Их особенность — быстрое наступление терапевтического эффекта, активное подавление боли и воспаления (диклофенак, «Нимесил», «Найз», «Аркоксия» и др.)

ГКС — глюкокортикостероиды. Применяются в следующих случаях:

Локальная терапия ГКС — внутрисуставно и периартикулярно: бетаметазона дипропионат-дипроспан; триамцинолона ацетонид («Кеналог»); гидрокортизон ацетат.

Немедикаментозное лечение

Лечебная физкультура и трудотерапия (специальные упражнения, имитирующие движения в процессе самообслуживания, направленные на восстановление моторики) полезны больным РА.

Прогноз. Профилактика

Прогноз

Показатели смертности у больных РА увеличиваются: средняя продолжительность жизни снижается на 8-15 лет. Около 40 % пациентов в течение трёх лет становятся нетрудоспособными. Примерно у 80 % в течение 20 лет развивается нетрудоспособность средней и тяжёлой степени и в 25 % случаев требуется обширное протезирование суставов.

Факторы неблагоприятного прогноза: женский пол, положительный РФ, поражение плюснефаланговых суставов в начале заболевания.

Профилактика

Источник

• ← Что значит серопозитивный и серонегативный ревматоидный артрит
• Что значит серотониновое голодание →