Что значит наблюдение амбулаторно
Что значит наблюдение амбулаторно
Доктор Питер
Кому и когда нужна амбулаторная онкология
Можно ли без отрыва от дома лечиться в онкологическом стационаре? Борис Каспаров, к.м.н., заведующий Клинико-диагностическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, рассказал «Доктору Питеру» о том, как стационар-замещающие технологии могут облегчить жизнь пациентам.
— Борис Сергеевич, под словосочетанием «амбулаторная онкология» мы подразумеваем помощь пациентам с установленным диагнозом в районной поликлинике. Как и зачем амбулаторная помощь оказывается в стационаре?
И лечиться можно в условиях, когда пациент живет дома, но регулярно посещает клинику. Большинство исследований и даже процедур, назначенных врачом, можно сделать амбулаторно.
Есть еще одна важная часть амбулаторной помощи — паллиативная: когда человека уже нельзя вылечить, ему необходимо создать условия, в которых он без страданий проживет оставшуюся часть жизни.
— Но ведь такие пациенты чаще всего лежат в клинике?
— Что нужно, чтобы лечение, которое раньше проводилось только в стационаре, теперь могло быть доступно амбулаторно?
— Есть такое понятие «стационар-замещающие технологии». Они позволяют делать то, что раньше делалось в стационаре, амбулаторно. Например, у нас есть целое отделение малой хирургии, где мы проводим процедуры, которые не требуют круглосуточного наблюдения медперсонала: малые гинекологические вмешательства, иссечения в онкодерматологии. Кроме хирургических вмешательств, есть много других процедур: фотодинамическая терапия новообразований кожи (вводится фотосенсибилизирующий химиопрепарат, в разы усиливающий воздействие света, который «убивает» раковые клетки), криодеструкция (охлаждение тканей до предельно низких температур). Есть новообразования, которые невозможно прооперировать, но можно уменьшить их криодеструкцией и таким образом снять боль.
У нас есть пациенты, которые даже не говорят родственникам, что болеют и проходят химиотерапию, — ничего не заметно благодаря использованию параллельно с химиотерапией холодовых шлемов для профилактики аллопеции (выпадения волос).
В амбулаторных условиях можно выполнять и химиотерапию — так называемую краткосрочную.
— Считается, что в Петербурге есть где лечиться, но нет клиник, где можно реабилитироваться после лечения. Точнее, есть, но их всего две…
— Третья — у нас, в НМИЦ онкологии. У нас есть целое амбулаторное отделение, где мы занимаемся реабилитацией пациентов после хирургических операций, после лучевой терапии, корректируем лимфедему (лимфатический отек руки) после хирургического лечения рака молочной железы, недержание — после вмешательств на органах малого таза, и так далее.
— Все же получается, что амбулаторная онкология нужна прежде всего тем, кто уже прошел полноценный курс лечения. Тем временем к вам приезжают люди, которым даже окончательный диагноз еще не установили.
— С одной стороны, НМИЦ онкологии им. Петрова — учреждение четвёртого уровня, то есть должен оказывать высокотехнологичную помощь. В идеале это означает, что мы должны заниматься только теми, кому не могут помочь на первых трех уровнях. Первый уровень — терапевт, он что-то заподозрил и послал человека к районному онкологу. Тот делает то, что нужно на своем уровне: назначает специальные исследования. Дальше, если диагноз поставлен или нужно его уточнить, человек направляется в онкодиспансер, там его диагностируют, определяют тактику лечения и, собственно, лечат — хирургия, химиотерапия или лучевая терапия (или все сразу). А вот если пациенту требуется что-то более сложное, чего в онкодиспансере нет, — тогда его направляют к нам. В этом случае пациент уже обследован, диагноз поставлен, определены вопросы и запросы — понятно, что хотят от нас получить.
Но это идеальная ситуация — так должно быть. В жизни в 99% случаях из регионов пациенты приезжают к нам частично или вообще не обследованные. Со снимком МРТ сомнительного качества, на котором «что-то нашли». Иногда приезжают те, кого ни диагностика, ни лечение, которые доступны в регионе, никак не устраивают ни по срокам, ни по качеству. В регионах МРТ или ПЭТ-КТ можно ждать месяцами, а человек с подозрением на онкологическое заболевание не может ждать так долго. Так и получается, что к нам идут делать «сразу всё»: и диагностироваться, и лечиться.
— Нам обещают, что когда заработает национальная программа «онкология», специализированная эффективная помощь будет доступна в любом уголке страны. Если МРТ и ПЭТ-КТ можно купить, то где взять специалистов?
— Национальный медицинский исследовательский центр должен не только лечить, но и учить. Регулярно ездим с циклами лекций по Северо-Западу (были уже в Вологде, Архангельске), готовимся к выездам в Южный и Северо-Кавказский федеральные округа. Наш цикл будет постоянно обновляться. Мы будем стараться сделать всё, чтобы и в регионах качественная и своевременная помощь стала доступной.
Уже сейчас готовимся к научно-практической конференции по амбулаторной онкологии, которая состоится в следующем ноябре в Петербурге. Будет небольшой лекционный цикл, от лидеров мнений, которые специализируются на амбулаторной химиотерапии, на стационар-замещающих технологиях, на лечении сопутствующих заболеваний. Будут циклы по реабилитации.
Условия и формы оказания медицинской помощи установленые законом № 323-ФЗ
Условия и формы оказания медицинской помощи установленые законом № 323-ФЗ
Медицинская помощь в РФ оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.
Виды медицинской помощи
В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий от 24 декабря 2019 г. № 1822-ПП жителям Москвы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная
доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная.
2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь.
4. Паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная
первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную, паллиативная
специализированная медицинская помощь.
5. Медицинская реабилитация.
Выделяют следующие виды медицинской помощи:
Оказывается бесплатно в плановой и неотложной формах в поликлиниках и в условиях дневного стационара, женских консультациях, кожно-венерологических диспансерах (кроме венерических заболеваний), стоматологических поликлиниках, травматологических пунктах включая:
— посещения участковых врачей, в том числе на дому,
— консультации врачей-специалистов и диагностические исследования,
— диспансеризацию и профилактическую помощь.
Первичная медико-санитарная помощь делится на:
Первичную доврачебную медико-санитарную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием;
Первичную врачебная медико-санитарную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичную специализированную медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощи.
Показания и объемы диагностических и лечебных мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией в соответствии с требованиями, установленными стандартами и порядками оказания медицинской помощи).
2. Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная, оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Оказывается бесплатно.
Согласно ст. 39 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» право на бесплатную скорую медпомощь имеют не только граждане Российской Федерации, но и все прочие лица, находящиеся на территории России.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
оказывается также в амбулаторных и стационарных условиях выездными
экстренными консультативными бригадами скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи в случае невозможности оказания
данного вида медицинской помощи в соответствующей медицинской организации.
При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь
оказывается бесплатно медицинскими организациями государственной системы здравоохранения города Москвы, а также иными медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы, в части оказания указанного вида медицинской помощи.
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
3. Специализированная (стационарная) медицинская помощь Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Предельный срок ожидания плановой госпитализации – не более 30 календарных дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).
При оказании медицинской помощи пациенту в стационаре предоставляются лекарственные препараты, включенные в Формулярный перечень лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в соответствии с базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования на 2019).
К этому же виду относится и высокотехнологичная медпомощь. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. С дополнительной информацией для жителей города Москвы об организации и порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи можно ознакомиться здесь. ( распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы от 16.10.2013 N 1153-р).
4. Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, и в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Паллиативная медицинская помощь жителям города Москвы оказывается бесплатно Государственным бюджетным учреждением здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы», отделениями (кабинетами) паллиативной помощи медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы, в том числе на койках сестринского ухода, а также выездными патронажными службами.
Информирование о пациенте, нуждающемся в паллиативной первичной
медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому, медицинской организацией, оказывающей в стационарных условиях специализированную медицинскую помощь, в том числе паллиативную, выявившей такого пациента до осуществления его выписки, медицинской организации, к которой этот пациент прикреплен в целях получения первичной медико-санитарной помощи, и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи Департамента здравоохранения города Москвы».
5. Медицинская реабилитация как необходимый этап лечения оказывается бесплатно в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и стационарных условиях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
Формы и условия оказания медицинской помощи определяются также Положениями об организации оказания соответствующих видов медицинской помощи.
Условия оказания медицинской помощи
В рамках Территориальной программы обеспечивается оказание медицинской помощи в следующих условиях:
Вне медицинской организации, в том числе в специализированном
транспортном средстве и во временных быстровозводимых конструкциях:
— по месту вызова выездной бригады скорой, в том числе скорой
специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации;
— по месту проведения профилактических прививок населению в местах, определенных Департаментом здравоохранения города Москвы для организации проведения профилактических мероприятий, в целях предупреждения заболеваемости населения гриппом;
— по месту проведения определяемых Департаментом здравоохранения города Москвы мероприятий (включая отдельные диагностические исследования) в местах, определенных Департаментом здравоохранения города Москвы для организации проведения таких мероприятий.
— Амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника.
— В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).
— Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Формы оказания медицинской помощи
Формами оказания медицинской помощи являются:
Плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Экстренная и неотложная медицинская помощь
Экстренная медицинская помощь оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Необходимо отметить, что чёткое разграничение форм и условий оказания медицинской помощи устранило существующую ранее терминологическую неопределенность в данном вопросе. Однако в виду отсутствия нормативных критериев разделения экстренной и неотложной медицинской помощи, у медицинских работников на практике возникает ряд проблем с определением наличия угрозы для жизни пациента и, как следствие, невозможность точного отнесения оказываемой помощи к той или иной форме.
В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие указанную помощь в неотложной форме.
Приложение. Порядок проведения диспансерного наблюдения
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 21 декабря 2012 г. N 1344н
Порядок проведения диспансерного наблюдения
ГАРАНТ:
См. Порядок проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденный приказом Минздрава России от 29 марта 2019 г. N 173н
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы проведения медицинскими организациями диспансерного наблюдения взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше).
Настоящий Порядок не применяется в случаях, если нормативными правовыми актами Российской Федерации установлен иной порядок проведения диспансерного наблюдения при отдельных заболеваниях (состояниях).
2. Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц*.
3. Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также в отношении граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).
2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);
3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики;
4) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
5. Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний) и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724), иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями**, с учетом состояния здоровья гражданина, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).
При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником, указанным в подпунктах 1 и 5 пункта 4 настоящего Порядка, учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния) гражданина, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения гражданина в стационарных условиях.
6. Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом, включая рекомендуемые длительность и периодичность диспансерного наблюдения, определены в приложении к настоящему Порядку.
В случае если гражданин определен в группу диспансерного наблюдения врачом-специалистом по профилю заболевания гражданина и такой врач-специалист в медицинской организации, в которой гражданин получает первичную медико-санитарную помощь, отсутствует, врач-терапевт направляет гражданина для проведения диспансерного наблюдения врачом-специалистом другой медицинской организации, в том числе специализированного вида, оказывающей первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю заболевания гражданина.
7. Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляет диспансерное наблюдение за гражданами, отнесенными по результатам диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) к III группе состояния здоровья, а также за гражданами, отнесенными ко II группе состояния здоровья, и имеющими высокий или очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.
8. Медицинский работник, указанный в пункте 4 настоящего Порядка, при проведении диспансерного наблюдения:
1) ведет учет граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
2) информирует гражданина о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения;
3) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий;
4) в случае невозможности посещения гражданином, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.
9. Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, включает:
1) оценку состояния гражданина, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование;
2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;
3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
4) проведение краткого профилактического консультирования;
5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в медицинскую организацию, оказывающую специализированную (высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента);
6) разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи.
Врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья также осуществляет коррекцию факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (курение табака, избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность, нерациональное питание, пагубное потребление алкоголя).
10. Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются:
1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);
2) достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния);
3) устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.
12. Врач-терапевт, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или здравпункта осуществляет учет и анализ результатов проведения диспансерного наблюдения обслуживаемого населения на основании сведений, содержащихся в контрольных картах диспансерного наблюдения.
13. Заместитель руководителя (иное уполномоченное должностное лицо) медицинской организации организует обобщение и проводит анализ результатов диспансерного наблюдения населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, в целях оптимизации планирования и повышения эффективности диспансерного наблюдения.
14. Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются:
1) уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
2) уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний;
3) отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
4) снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
5) уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под диспансерным наблюдением;
6) снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под диспансерным наблюдением.
* Часть 5 статьи 46 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
** Часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».